Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000

DEUXIÈME PARTIE
-
ASSURANCE MALADIE

I. LE GOUVERNEMENT SEMBLE POUVOIR SE PASSER DU PARLEMENT

Première difficulté majeure à laquelle est confronté le Gouvernement : les effets de la croissance économique et de l'augmentation des prélèvements masquent mal le dérapage des dépenses d'assurance maladie en 1998 et 1999.

L'augmentation des recettes, pourtant, a été massive : la branche maladie du régime général percevra, en 2000, 50 milliards de francs supplémentaires par rapport à 1998 et a reçu, en 1999, 25 milliards de plus qu'en 1998.

Cette augmentation massive des recettes traduit les effets de la croissance économique, mais aussi de l'augmentation des prélèvements : pour la seule opération de substitution de CSG maladie aux cotisations, le gain de l'ensemble des régimes maladie a représenté 9,3 milliards de francs en 1999 et sera de 9,4 milliards de francs en 2000.

Pourtant les déficits de la branche maladie demeurent très élevés : selon la Commission des comptes, en effet, le déficit de la branche maladie du régime général s'est élevé, en 1998, à 15,9 milliards de francs et, en 1999, à 12,1 milliards de francs. En 2000, il représenterait, toujours selon les comptes tendanciels de la Commission des comptes, 3,7 milliards de francs.

(en milliards de francs)

CNAMTS maladie

1997

%

1998

%

1999

%

2000

%

Recettes

558,8

6

577,4

3,3

602

4,3

630,7

4,8

Dépenses

573,2

1,8

593,3

3,5

614

3,5

634,4

3,3

Variation du fonds de roulement

- 14,4

- 15,9

- 12,1

- 3,7

Source : Commission des comptes

En fait, après l'inflexion notable de la croissance des dépenses d'assurance maladie constatée en 1997 (à la suite du plan Juppé, les dépenses n'ont progressé que de 1,7 % en 1997), les chiffres constatés par la Commission des comptes montrent que le rythme annuel de progression des dépenses s'élève désormais à 3,5 %.

Ce rythme est trois fois plus élevé que celui que s'était engagé à faire respecter le Gouvernement dans le plan pluriannuel de finances publiques présenté en décembre 1998.

Ce dérapage des dépenses peut être apprécié en ce qui concerne l'agrégat le plus significatif, car il résulte d'un vote du Parlement : l'ONDAM.

Les chiffres publiés par la Commission des comptes montrent cette dérive :

Objectifs fixés dans les lois de financement et réalisations

(en milliards de francs)

1997

1998

1999

Objectif loi de financement

- en milliards de francs

600,2

613,8

629,9

- en évolution (%)

1,7 %

2,3 %

2 ,6 %

Réalisation

599,5

623,6

643*

Ecart entre réalisation et objectifs en milliards de francs

- 0,7

+ 9,8

+ 13,1*

Variation constatée par rapport à l'année précédente

1,5 %

4 %

3,1 %*

* Prévisions

Source : Commission des comptes

Dans la loi de financement pour 1999, comme dans le projet de loi de financement pour 2000, aucune réponse n'a été apportée par le Gouvernement à la constitution de nouvelles dettes pour l'assurance maladie, notamment en termes de financement du déficit.

A. LA DÉRIVE DES DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE FAIT PERDRE DE SA SUBSTANCE AU VOTE DE L'ONDAM PAR LE PARLEMENT

Dans l'esprit du constituant et du législateur organique qui ont institué les lois de financement de la sécurité sociale, le vote de l'ONDAM ne correspondait pas à l'ouverture d'un volume limitatif de crédits : les assurés sociaux devaient pouvoir être remboursés de leurs dépenses en cas de dépassement de l'objectif voté par le Parlement.

Ce vote n'en avait pas moins une portée normative, une série de mécanismes responsabilisants découlant du vote du Parlement et le traduisant dans des dispositifs conventionnels entre l'Etat et l'assurance maladie, puis entre l'assurance maladie et les professionnels et établissements de santé, devait permettre le respect de l'ONDAM.

En cas de dépassement prévisionnel de l'ONDAM, le constituant et le législateur organique avaient prévu que des lois de financement rectificatives devaient acter ce dépassement et proposer des mesures correctrices.

Or, depuis l'entrée en fonctions du Gouvernement, aucun projet de loi de financement rectificatif n'a été déposé devant le Parlement. Dans les projets de loi de financement annuels, le Gouvernement propose seulement au Parlement d'adopter un nouvel ONDAM, en " faisant comme si " il ne s'était rien passé, comme si les déficits ne devenaient pas des dettes. Le vote du Parlement perd de sa substance.

On rappellera que l'ONDAM, qui vise à retracer les dépenses liées à l'activité des professionnels et établissements de santé dans tous les régimes obligatoires de base, comprend :

- les prestations en nature et en espèces des risques assurance maladie et accidents du travail correspondant au remboursement de dépenses de soins de santé ;

- les seules prestations en nature correspondant à de tels remboursements pour le risque maternité.

L'ONDAM ne comprend, ni les prestations en espèces du risque maternité, ni les prestations en espèces d'incapacité permanente du risque accidents du travail.

Il se décompose en quatre agrégats :

- l'objectif " soins de ville ", c'est-à-dire les honoraires, les prescriptions et les indemnités journalières maladie ;

- l'objectif " établissements sanitaires " correspondant à l'activité des établissements sous dotation globale (et les hôpitaux militaires) ;

- l'objectif " établissements médico-sociaux ", qui correspond à l'activité de ces établissements pour personnes âgées, handicapées ou enfants inadaptés ;

- l'objectif " cliniques privées " correspondant à l'activité des établissements sous objectif quantifié national et celle des établissements privés qui n'entrent pas dans le champ de cet OQN.

1. L'ONDAM 1998 a été dépassé de près de 10 milliards de francs

L'ONDAM 1998 avait été fixé par le Parlement à 613,8 milliards de francs, en progression de 2,3 % par rapport à 1997. En réalisation, les dépenses entrant dans le champ de l'ONDAM se sont élevées à 623,6 milliards de francs, soit 9,8 milliards de plus que l'objectif voté par le Parlement.

ONDAM 1998

(en milliards de francs et en pourcentage)

1997 comptes

1998 objectif

1998 comptes

Evolution 98/97

I. Métropole

585,9

598,8

608,7

3,9

I.1. Soins de ville

261,3

267,5

276,2

5,7

I.2. Etablissements

324,6

331,3

332,6

2,5

I.2.1. Etablissements sanitaires

243,5

248,4

247,5

1,6

I.2.2. Médico-social

40,4

41,5

43 0

6,4

I. 2.3. Cliniques

40,6

41,4

42 0

3,4

II. Français à l'étranger

0,9

0,9

1,2

36,7

III. DOM

12,7

13,3

13,6

7,5

Marge manoeuvre (écart entre ONDAM et somme des objectifs sectoriels)

0,886

Objectif national ou réalisation nationale

599,5

613,8

623,6

4

Source : Direction de la sécurité sociale

Les progressions sectorielles les plus élevées, par rapport au taux moyen attendu de 2,3 %, ont ainsi concerné les établissements médico-sociaux (+ 6,4 %), les soins de ville (+ 5,7 %) et les cliniques privées (+ 3,4 %). En revanche, les dépenses des établissements sanitaires ont progressé moins que ce taux attendu avec une augmentation de seulement 1,6 %.

Pour les établissements médico-sociaux, le dépassement doit être apprécié par rapport à un objectif 1998 (3,12 %) supérieur au taux moyen de progression de l'ONDAM.

Il concerne surtout les établissements accueillant des enfants inadaptés et des adultes handicapés, et est dû pour moitié à des transferts du secteur sanitaire et des soins de ville vers le secteur médico-social.

Pour les soins de ville, la Commission des comptes a observé que le montant du dépassement constaté, soit 8,7 milliards de francs, s'est réparti en fractions à peu près égales entre les dépenses médicales et les autres soins de ville, c'est-à-dire celles qui correspondent à l'activité :

- des chirurgiens-dentistes et sages femmes,

- des médecins salariés des centres de santé,

- des prescripteurs non libéraux.

L'ensemble de ces dépenses qualifiées d'" autres soins de ville " a progressé de 11,2 % en 1998. En leur sein, les dépenses des prescripteurs non libéraux ont progressé de 36 %.

Ces taux de progression très élevés, pour des dépenses qui ne représentent qu'un cinquième des dépenses réalisées en ville, ont entraîné un dépassement de l'objectif d'environ 4 milliards de francs.

Le reste du dépassement est imputable aux dépenses résultant de l'activité des médecins libéraux (honoraires et prescriptions).

Les taux d'évolution fournis par la Commission des comptes sont les suivants :


Généralistes

3,8

Honoraires

4,1

Prescriptions

3,7

Spécialistes

5,1

Honoraires

3,3

Prescriptions

7,7

Ensemble

4,2

Honoraires

3,7

Prescriptions

4,5

Tous les postes recensés dans ce tableau ont eu une progression supérieure à l'objectif. Mais les progressions les plus significatives ont été celles des prescriptions des médecins spécialistes (+ 7,7 %) et celles des honoraires des médecins généralistes (+ 4,1 %).

La forte progression des prescriptions de l'ensemble des médecins libéraux (+ 4,5 %) et la très forte croissance des prescriptions des médecins hospitaliers exécutées en ville (+ 36 %) ont notamment entraîné une augmentation de 8,1 % des dépenses de médicaments pour le régime général.

Enfin, le dépassement du poste cliniques privées doit être apprécié par rapport au taux de progression de 1,85 % autorisé en début d'année. Il s'est élevé, en réalisation, à 1,97 %.

2. L'ONDAM 1999 sera dépassé de 13,1 milliards de francs

L'ONDAM 1999 a été fixé à 629,9 milliards de francs par la loi de financement de la sécurité sociale, en progression de 2,6 % par rapport à l'ONDAM 1998. Anticipant le rebasage décidé par le Gouvernement dans ce projet de loi de financement pour 2000, la Commission des comptes affirme que " si, pour déterminer l'objectif 1999, on avait appliqué le taux de 2,6 % à la réalisation 1998, le dépassement ne serait cependant que de 3,3 milliards de francs au lieu des 9,8 milliards de francs enregistrés en 1998 ".

Cette affirmation est exacte, et l'on pourrait aussi bien dire, si l'on voulait à tout prix démontrer que la situation s'améliore, que si l'on avait fixé un objectif 1999 supérieur de 13,1 milliards de francs à celui qui a été voté par le Parlement, aucun dépassement n'aurait été constaté en fin d'année...

La réalité est que les dépenses d'assurance maladie du régime général ont progressé, en 1999, de 3,5 %, et que ce taux élevé est identique au taux constaté en 1998.

Il n'y a donc, ni aggravation, ni amélioration de la situation, simplement le maintien d'un taux de progression très élevé des dépenses.

Les prévisions de la Commission des comptes pour l'année 1999 se fondent sur les données fournies pour les six premiers mois de l'année par la CNAMTS, la MSA et la CANAM. La Commission estime que le dépassement de 13,1 milliards de francs de l'objectif sera essentiellement imputable à celui des soins de ville, qui serait de 13 milliards de francs.

• Les soins de ville

Pour l'année 1999, le montant de l'objectif des dépenses de soins de ville -métropole- a été fixé à 274,7 milliards de francs pour l'ensemble des régimes d'assurance maladie.

Des changements d'affectation de certaines dépenses au sein des différentes enveloppes qui composent l'objectif national de dépenses d'assurance maladie ont nécessité la révision à la hausse de 730 millions de francs du montant de la base 1998 de l'objectif des dépenses de soins de ville, soit 268,2 milliards de francs.

Les transferts de champ qui ont affecté l'objectif de soins de ville, en 1999, concernent les postes de dépenses suivants :

- les dépenses d'oxigénothérapie qui ont été intégrées à compter du 1 er janvier 1999 dans les dépenses de soins de ville ;

- 11 médicaments destinés à des patients ambulatoires sont sortis de la réserve hospitalière et le financement de ces médicaments a été comptabilisé, à compter du 1 er janvier 1999, au sein de l'enveloppe " soins de ville " ;

- les Centres d'action médico-sociale précoce, dont l'activité était préalablement retracée au sein de l'ONDAM dans les dépenses de soins de ville ont été, à compter du 1 er janvier 1999, intégrés dans l'enveloppe des dépenses médico-sociales ;

- certains établissements de santé privés, en raison de leur admission au service public hospitalier, sont désormais financés par le système de la dotation globale et les dépenses prises en charge par l'assurance maladie sont donc intégrées dans l'enveloppe des dépenses hospitalières. Seules les dépenses d'honoraires et de prescriptions liées à l'activité précédant le passage de ces établissements en dotation globale ont donc été comptabilisées dans l'enveloppe des soins de ville.

Il est difficile, à l'intérieur des dépenses de soins de ville, de comparer les résultats par profession aux objectifs qui auraient dû être fixés pour 1999 : il n'y en a pas eu.

En ce qui concerne les dépenses médicales, chaque année, une annexe aux conventions médicales fixe, pour les médecins généralistes d'une part, pour les médecins spécialistes d'autre part, l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses de l'année. Cet objectif porte sur les dépenses remboursables engendrées par l'activité des médecins libéraux de l'ensemble des régimes d'assurance maladie. Le périmètre concerné est précisé en annexe de l'avenant annuel à la convention d'objectifs et de gestion conclue entre l'Etat et la CNAMTS.

Cependant, s'agissant des médecins généralistes, il n'existe pas à ce jour d'annexe à la convention nationale approuvée par l'arrêté du 4 décembre 1998, publiée au JO du 5 décembre 1998, puis partiellement annulée sur décision du Conseil d'Etat en date du 14 avril 1999, fixant un objectif des dépenses médicales pour l'année 1999.

Et, pour les médecins spécialistes, en l'absence de convention médicale, le règlement conventionnel minimal pris par arrêté du 13 novembre 1998 publié au JO du 14 novembre 1998 actuellement en vigueur n'a pas défini d'objectif de dépenses pour l'année 1999.

En ce qui concerne les autres dépenses de soins de ville, c'est-à-dire essentiellement les honoraires et prescriptions des dentistes et des sages-femmes libéraux, de prescripteurs salariés des centres de santé ainsi que les prestations exécutées en ville prescrites par des médecins hospitaliers, aucun objectif n'a été fixé, à ce jour, pour l'année 1999.

Les prévisions de la Commission des comptes, pour les dépenses médicales, sont les suivantes :

Régime général

(en milliards de francs et en pourcentage)

Généralistes

Spécialistes

1998

1999

Evolution

1998

1999

Evolution

Honoraires

23,9

24,2

1,4 %

36,5

36,9

+ 1,1 %

Prescriptions

92,3

96,7

4,8 %

26,6

28,1

+ 5,1 %

• Les cliniques privées

Les prévisions de la Commission des comptes, pour 1999, font état d'un dépassement de l'objectif de 367 millions de francs : il n'est pas encore possible de savoir si ce léger dépassement est imputable aux cliniques sous OQN ou concerne les établissements hors OQN.

Le bon résultat des cliniques privées s'explique par une faible croissance des volumes (+ 1,5 % environ) compensée par la baisse des tarifs décidée par le Gouvernement à la suite du dépassement constaté en 1998.

Cette baisse a été d'1,95 % pour les cliniques entrant dans le champ de l'OQN.

L'objectif des cliniques privées était, pour 1999, de 41,3 milliards de francs, dont 39,7 milliards de francs pour les établissements sous OQN.

• Les établissements sous dotation globale

Selon la Commission des comptes, les dépenses des hôpitaux publics sous dotation globale enregistreraient un moindre versement de 548 millions de francs, par rapport à un objectif de 245 milliards de francs. Les dépenses augmenteraient ainsi, en 1999, de 2,4 % par rapport à celles constatées en 1998 (qui étaient déjà en retrait de 700 millions de francs par rapport à l'objectif pour 1998).

Le moindre versement de 548 millions de francs s'explique par une moindre déformation de la structure des recettes que celle qui avait été initialement prévue : la part des dépenses prises en charge par les assurés sociaux a augmenté plus que prévu.

• Les établissements médico-sociaux

En 1999, les dépenses de l'assurance maladie résultant de l'activité des établissements médico-sociaux s'élèveront à 44,7 milliards de francs, soit 0,8 milliard de francs de plus que l'objectif initialement fixé.

Le taux de progression des dépenses entre 1998 et 1999 serait de 4 %, contre 6,4 % entre 1998 et 1997.

ONDAM 1999 tous régimes

(en milliards de francs et en pourcentage)

1998

Objectif 1999

Prévision Réalisation/ Dépenses 1999

Ecart Prévision/ Objectif

1999/
1998

TOTAL

623,6

629,9

643,0

13,1

3,1 %

I - Soins de ville

276,2

274,7

287,7

13,0

4,2 %

II - Etablissements

332,6

339,2

339,9

0,6

2,2 %

Hôpitaux publics

247,5

254,0

253,5

- 0,5

2,4 %

Cliniques

42,0

41,3

41,6

0,4

- 0,9 %

Médico-social

43,0

43,9

44,7

0,8

4,0 %

III - Français à l'étranger

1,2

0,9

1,2

0,3

1,3 %

IV - DOM

13,6

13,9

14,3

0,4

4,8 %

V - Marge de manoeuvre

1,2

- 1,2

Ces dépassements importants constatés en 1998 et 1999, qui demeurent sans conséquence si ce n'est la constitution de dettes non financées, font perdre de sa substance au vote du Parlement.

3. En " rebasant " l'ONDAM 2000, le Gouvernement veut dissimuler les dérapages intervenus depuis deux ans et reléguer l'ONDAM au rang de simple " hypothèse économique "

Silencieux sur le financement des déficits passés, le Gouvernement présente dans le projet de loi un ONDAM qualifié de " rebasé ".

Derrière ce terme technocratique, il faut voir la dissimulation des déficits passés et une " remise des compteurs à zéro ".

Après une progression autorisée par le Parlement des dépenses d'assurance maladie de 2,3 % en 1998 et de 2,6 % en 1999, le Gouvernement indique en effet, dans l'exposé des motifs sous l'article 28 du présent projet de loi, que l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie 2000 est " en progression de 2,5 % par rapport aux dépenses attendues pour 1999 ".

Cette série de pourcentages ne laisse apparaître aucun échec et ressemble à une série d'objectifs raisonnables dans un contexte de croissance économique : 2,3 %, 2,6 %, 2,5 % ; on pourrait croire à un " fine tuning " d'une politique menée avec constance.

Or, si le taux de progression de l'objectif 2000 est calculé par rapport aux prévisions de réalisations 1999, les taux de 1998 et de 1999 l'étaient par rapport aux objectifs fixés pour l'année précédente...

En réalité, si l'on utilisait la même méthode de calcul, le taux pour 2000 serait ainsi de 4,5 % et non de 2,5 %.

Votre Commission ne s'oppose pas, bien entendu, au principe d'une " remise des compteurs à zéro ", mais elle estime qu'une telle opération doit s'accompagner, non seulement de mesures tendant à financer les déficits et, surtout, de mesures correctrices de nature à inverser la tendance.

Malheureusement, le présent projet de loi ne fait ni l'un, ni l'autre.

Et les propos tenus devant votre Commission par le ministre de l'emploi et de la solidarité, affirmant que les objectifs des années suivantes seraient eux aussi calculés par rapport aux réalisations et comparant le vote de l'ONDAM par le Parlement au choix d'une hypothèse économique, comme l'indice des prix, sont source de grande inquiétude : ils remettent en cause l'esprit de la réforme constitutionnelle et organique de 1996. Or, trois ans après son vote, cette réforme eut au contraire mérité d'être confirmée et consolidée.