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2. La remise en cause du traitement hormonal substitutif

La publication des résultats d'enquêtes de grande ampleur réalisées principalement aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne35(*) a entraîné des interrogations, puis une remise en cause du caractère presque systématique des troubles de la ménopause et de la prévention de l'ostéoporose. On estimait en effet pour la France, qu'en août 2003, 30 % à 50 % des femmes âgées entre 48 et 64 ans suivaient un THS (traitement hormonal substitutif). D'autres bénéfices avaient été progressivement attribués, un peu vite semble-t-il, à ces traitements. Or, si certains avantages ont été confirmés, la mise en évidence de nouveaux risques de cancer (sein notamment, endomètre) et d'accidents cardiaques et circulatoires ont amené la plupart des autorités sanitaires des pays concernés à réévaluer le rapport bénéfice/risque des THS.

La question se complique du fait que ces études ayant été réalisées hors de France, le caractère transposable des conclusions n'est pas évident car, là encore, les pratiques peuvent varier sensiblement et, en outre, les doutes ont renforcé les préconisations qui différencient la France de la situation américaine :

- plus faible dosage des produits ;

- durée limitée du traitement (le plus souvent trois ans) ; objectif de limitation systématique à l'âge de 60 ans ;

- exclusion systématique de femmes présentant un seul facteur de risque.

Les controverses très vives qui ont eu lieu aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne sur ce sujet se retrouvent en France, mais selon des termes différents. Ce qui peut être souligné ici, c'est la position difficile dans laquelle l'AFSSAPS s'est retrouvée. Ainsi, celle-ci a eu à faire face à la publication (Le Monde du 8 février 2003) d'un appel émanant d'une partie des membres d'un de ses comités d'experts qui estimaient « que les recommandations de l'Agence ne reflétaient ni notre opinion, ni la nature des débats et discussions qui se sont déroulés lors d'une réunion multidisciplinaire en octobre 2003. Nous invitons les médecins prescripteurs à consulter les recommandations de l'association française pour l'étude de la ménopause, plus conformes et plus adaptées à la situation actuelle » (cité par le rapport des experts des quatre inspections générales).

Sur une question où les certitudes scientifiques sont en cours de constitution et où, de l'avis de certains, on s'attend à une diminution importante des prescriptions par crainte de poursuites judicaires contre les médecins, on se contentera de citer la conclusion des experts des inspections générales (rapport des experts page 107). Elle pose avec franchise à la fois les données spécifiques de cette question sous l'angle médico-social, et précise les limites ontologiques de la pharmacovigilance, et donc des agences sanitaires :

« Conclusion

Cette affaire pose plus largement le problème de la sécurité sanitaire des produits « politiquement corrects ». Fruits d'une sorte de conquête en partie féministe pour retarder les conséquences de la ménopause, ces produits ont - un peu rapidement et sur la base d'études de faible niveau de preuve - été considérés comme inoffensifs, voire comme ayant des effets protection sur le risque cardio-vasculaire, sur la démence sénile ou sur le cancer du colon. Aujourd'hui, en dehors de l'indication relative aux troubles du climatère, il n'est pas certain que ces produits aient de réels bénéfices, ni n'améliorent la qualité de vie des femmes traitées, mais il est devenu clair qu'ils favorisent le risque de cancer du sein, peut être aussi celui de l'ovaire, vraisemblablement aussi le risque cardio-vasculaire et celui de démence sénile. La question n'est pas tranchée vis-à-vis de la protection contre le cancer colo-rectal.

Cependant ces produits sont toujours sur le marché, sans doute parce qu'il aurait été considéré comme un séisme social de retirer brutalement des produits prescrits chez 30 à 50 % d'une tranche d'âge de la population féminine française. Probablement disparaîtront-ils complètement de la prescription au fil du temps après avoir causé des dégâts lourds en terme de sur morbidité et surmortalité par cancer (plus de 20 000 cas supplémentaires de cancers du sein attendus chez les femmes britanniques de 50 à 64 ans à cause de l'usage des THS durant la dernière décennie) et de maladies cardiovasculaires.

Cette affaire illustre le caractère inapproprié dans ce cas du modèle de la pharmacovigilance fondé sur la notification spontanée. Seules des études épidémiologiques et des vastes essais randomisés post-AMM conduits par de très grandes équipes scientifiques ont été capables de faire la lumière sur ce problème. Ces équipes ont été co-financées par le National Heart Lung and Blood Institute des NIH et des laboratoires pharmaceutiques aux USA, par le Cancer Research UK et le MRC au Royaume Uni, par l'INSERM, la FRM et des laboratoires pharmaceutiques en France, et non par des équipes issues d'agences de sécurité sanitaire ou des systèmes de veille sanitaire. Ni la FDA, ni l'EMEA, ni l'AFSSAPS ne peuvent s'enorgueillir d'avoir participé au financement de ces récentes études.

Dans une certaine mesure, on peut reconnaître que ces résultats obtenus vis-à-vis des THS justifient la pratique récemment introduite en France de proposer des études post-AMM pour encadrer le lancement de nouveaux produits, tout en soulignant l'importance de les confier à des consortiums à haute valeur ajoutée sur le plan scientifique ».

* 35 Enquête américaine conduite par la Women's Health Initiative et en Grande-Bretagne sous le nom de Women Million Study.