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Le risque épidémique (tome 1, rapport)

 

DEUXIÈME PARTIE : L'ACTION DES POUVOIRS PUBLICS

Le Préfet du Pas-de-Calais disait , en parlant de son impuissance, face à la crise de légionellose de l'hiver 2004 à Lens :

« Si ça servait à quelque chose, je serais prêt à envoyer des cars de CRS avec des filets à papillons pour attraper les polluants dans l'air » 70

Cette boutade illustre le désarroi devant lequel les pouvoirs publics peuvent être placés en cas de survenue d'une crise sanitaire et de la nécessité pour eux de s'y préparer.

D'autant que la principale difficulté pour appréhender le risque au niveau mondial, comme au niveau européen, est son aspect transversal : sont concernés la santé mais également l'agriculture, l'économie mondiale (le SRAS a coûté 50 milliards de dollars aux économies ; la fièvre aphteuse 30 milliards de dollars ; la « vache folle » 12 à 13 milliards de dollars et la grippe aviaire coûte déjà 10 milliards de dollars), les transports, la sécurité....

CHAPITRE I :
LA SURVEILLANCE

« Le risque épidémique n'est pas l'apanage des agents microbiens transmissibles car il existe aussi une menace épidémique face à de nombreux facteurs de risque environnementaux, industriels et même comportementaux. Face à certaines situations, il n'est donc pas du tout évident de discerner immédiatement l'origine infectieuse d'un événement potentiellement épidémique... » 71.

Section 1 :
Une nécessité mondiale

Les alertes périodiques devant de nouvelles épidémies, la dernière en date étant la fièvre de Marburg, illustrent régulièrement la nécessité de disposer d'un système mondial de veille et d'alerte sanitaire.

Cette prise de conscience de la nécessité de développer des outils mondiaux de lutte contre le risque épidémique est ancienne mais, comme l'a souligné M. Guénaël RODIER, Directeur du Département « surveillance et réponse aux épidémies », de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), lors de l'audition du 16 février dernier, « il a fallu attendre 1995 pour que la communauté internationale demande à l'OMS de consacrer l'un de ses départements aux maladies et aux épidémies émergentes. C'était un changement de stratégie par rapport à la tradition de toujours associer une maladie connue et un programme (tuberculose, paludisme, etc.). Pour la première fois, un département s'intéresse au dynamisme microbien en général et essaie de repérer ce qui peut survenir ...Il a fallu attendre presque quinze ans pour que l'on comprenne qu'il fallait bien sûr des programmes spécifiques mais que le monde microbien était dynamique et qu'il fallait regarder autour de soi en ayant des activités de surveillance au-delà des maladies très connues ».

Le « Global Health Security Action Group », est une initiative du G7 et du Mexique, qui à l'origine s'intéressait beaucoup au bio terrorisme sous l'angle de la variole. Il se polarise aujourd'hui sur la grippe en termes de grande menace internationale et ce n'est qu'en 2005 que l'Union européenne a mis en place une agence spécialisée à Stockholm : l'Agence européenne de surveillance des maladies. Une tâche majeure l'attend : construire un système de surveillance européen avec l'Europe des 25 (et bientôt plus). Il faudra, là aussi, aboutir à une cohérence des systèmes d'information. Le défi est très important compte tenu des développements extrêmement divers de ces systèmes de sécurité sanitaire dans les différents membres de l'Union européenne.

A) Une surveillance internationale est indispensable en matière de risque épidémique

Elle s'exerce principalement à trois niveaux :

- Les maladies épidémiques bien connues : il existe aujourd'hui des dispositifs d'alerte extrêmement bien rodés, par exemple pour la grippe. Un réseau international de laboratoires et de centres nationaux de référence collecte les souches qui circulent et permet ainsi d'obtenir un vaccin différent chaque année aussi bien dans l'hémisphère Nord que dans l'hémisphère Sud. Chaque maladie dispose souvent de son propre réseau, plus ou moins solide, au plan international.

- Etre capable de faire face au risque épidémique accidentel illustré par le récent envoi, par un laboratoire américain, de souches de virus grippaux susceptibles de provoquer une épidémie.

Il est important de souligner qu'au-delà de cette affaire extrêmement médiatisée, des laboratoires a priori performants sont de plus en plus confrontés à des accidents de bio sécurité. Les derniers cas de SRAS en sont un bon exemple. « Les activités de surveillance, voire de recherche, connaissent un accroissement considérable. Beaucoup de choses sont aujourd'hui possibles à petite échelle du fait de la miniaturisation des biotechnologies. Il existe également un accroissement de la circulation d'agents infectieux pour les besoins du diagnostic ou de la recherche. Au plan international, la mondialisation-globalisation entraîne une augmentation des échanges en tout genre, donc des risques inhérents à ces échanges » 72.

- Le risque lié à l'apparition de nouveaux virus, SRAS, grippe aviaire, fièvres hémorragiques ; l'expérience de ces dernières années, montre que la surveillance est bien faite même si nous ne disposons pas d'une assurance absolue.

Depuis cinq ans, l'OMS a créé le réseau mondial d'alerte et de réponse aux épidémies qui s'appuie sur environ 120 institutions. Il permet d'obtenir très rapidement la collaboration d'experts après une demande d'assistance.

Cette organisation a également mis sur pied des stocks de vaccins qui lui sont propres, en quantité cependant relativement modeste, qui concernent par exemple la méningite, la fièvre jaune, la variole et la poliomyélite (pour la période de post-éradication).

Si le stock de l'OMS est peut important en volume (par exemple pour la variole), les pays s'engagent à mettre une partie de leur stock national à la disposition de l'organisation. Cela concerne aujourd'hui peu de pays mais cette dimension internationale justifie que, par exemple, les stocks de vaccins contre la variole constitués par le Gouvernement soient supérieurs aux seuls besoins nationaux.

Il convient toutefois de faire une réserve car tous les pays ne disposent pas de capacité d'expertise en matière de surveillance et surtout de capacité de réponse. Or un pays en voie de développement ne peut pas s'investir sur la mise au point d'un système d'alerte s'il n'est pas assuré de pouvoir répondre par ses moyens propres ou par ceux de la solidarité internationale à une alerte.

B) La réforme du règlement sanitaire international est une nécessité.

La philosophie générale du règlement sanitaire international est claire : assurer le maximum de sécurité contre la propagation des maladies infectieuses d'un pays à l'autre avec un minimum d'entraves au trafic mondial.

Dans cette perspective, le système actuel est totalement périmé. Il existe un consensus international pour considérer que le règlement sanitaire international en vigueur aujourd'hui, qui date de 1969 (mais n'a été introduit en France que par un décret de 1989), est complètement obsolète pour diverses raisons.

Il traite du choléra, de la peste et de la fièvre jaune mais pas de l'ensemble des agents infectieux majeurs

D'autre part, c'est un document qui se suffit aujourd'hui à lui-même et qui n'a pas d'aspect opérationnel. L'OMS propose d'en réviser les points-clés et un groupe de travail intergouvernemental qui regroupe 150 pays a débuté ses travaux.

Nous retrouvons ici la nécessité, déjà évoquée en matière de surveillance à propos des expériences conduites en Guyane, de parvenir à s'extraire d'une liste limitée de maladies pour avoir une approche syndromique : dans cette perspective les pays ne devraient plus déclarer des maladies déjà constatées mais signaler à l'OMS un certain nombre d'événements en fonction de leur gravité, de leur potentiel épidémique et des moyens d'y faire face.

L'incident largement relaté par la presse de la diffusion à plusieurs milliers de laboratoires de virus grippaux illustre la nécessité de définir au niveau mondial des exigences de qualification et de suivi spécifique des personnels exerçant leur travail en milieu biologique à risque. Le très lourd tribu en termes de mortalité payé par ces personnes, par exemple à l'occasion des fièvres épidémiques, démontre tragiquement cette exigence.

« Le premier point-clé est que le champ d'application sera a priori beaucoup plus large ...Il s'intéressera aux urgences de santé publique à portée internationale. Cela peut regrouper beaucoup de choses. Il faut savoir que lorsqu'il y a une urgence de santé publique parce qu'un symptôme se déclenche quelque part, on ne sait pas forcément d'emblée s'il s'agit d'un agent infectieux ou non, d'un agent chimique ou d'autre chose.

« Le deuxième point-clé est que le règlement sera opérationnel, c'est-à-dire qu'il s'appuiera sur des opérations à l'OMS et dans les pays. Chaque pays devra avoir un point focal d'interface opérationnelle avec l'OMS pour faire face à des urgences. Cela a été un peu testé au moment du SRAS puisque nous avions déjà quelques points focaux.

« Enfin, il s'agira de placer les événements dans leur contexte et d'apporter des réponses sur mesure en s'appuyant sur une expertise internationale. Un cas de choléra en Afrique subsaharienne n'est pas la même chose qu'un cas de choléra à Genève. On peut retrouver des cas de paludisme à Paris. Aujourd'hui, tout se mélange mais il n'y a pas toujours un potentiel de catastrophe. »

Ces capacités dans les pays seront une exigence du règlement sanitaire international. J'en profite pour mentionner que l'OMS dispose à Lyon d'un bureau dédié au renforcement de la capacité dans les pays. Si l'OMS effectue déjà cette surveillance sur les activités génériques, de plus en plus de pays le font également. La première de ces activités génériques est le renseignement épidémique. C'est un peu nouveau. Ainsi que cela a été dit précédemment, on ne peut pas tout surveiller alors il faut veiller à recueillir l'information qui existe déjà (celle apportée par les acteurs de la communauté tels que les journalistes) et la vérifier avec les pays concernés. Il existe aujourd'hui un réseau considérable de journalistes sur la planète dont le métier est de rapporter rapidement des événements. Je les en remercie parce que cela nous est utile. Ces événements ne sont pas toujours bien étiquetés mais, même dans le milieu du journalisme, il y a de plus en plus d'experts dans le domaine de la santé. Les médias représentent aujourd'hui 40 % des premières sources d'information dans le domaine du renseignement épidémique. Il ne faut pas non plus oublier le secteur privé qui est présent dans quasiment tous les pays, même les pays en développement, et qui représente environ 30 % des sources d'information. En Inde, plus de 50 % des soins de santé sont proposés par le secteur privé. Dans certaines régions telles que l'Afrique subsaharienne, les ONG sont très présentes. Par ailleurs, le secteur public représente environ un tiers des soins de santé. Le réseau propre de l'OMS est constitué de 6 bureaux régionaux et de 141 bureaux dans les pays. Tout cela nous permet de récolter une information que nous vérifions ensuite avec les états membres. Entre 2001 et 2004, nous avons reçu plusieurs milliers de rapports. 1 315 ont fait l'objet de vérifications auprès des états membres et 849 ont été totalement évalués. Une réponse a été fournie par l'OMS

La réforme du règlement sanitaire international
(Extrait de l'intervention de M. Rodier - audition publique OPECST du 16 février 2005)

Section 2 :
Le système français de veille sanitaire

Des progrès considérables ont été réalisés

La création au cours de l'été 1992 du Réseau national de santé publique, puis sa transformation en Institut de veille sanitaire en juillet 1998 ont permis à la France de se doter d'un outil performant d'alerte sur les risques épidémiques, qui n'en est encore qu'au début de sa montée en puissance. Les problèmes d'alerte rencontrés lors de la canicule de 2003 ont montré de manière dramatique la nécessité qu'il y avait à poursuivre ce travail, même si les résultats sont, dans bien des domaines, spectaculaires.

A) L'Institut de veille sanitaire

L'Institut de veille sanitaire a été créé par la loi de sécurité sanitaire de 1998 afin de mettre en place des outils de surveillance que nécessite l'observation permanente de l'état de santé de la population.

La loi a précisé les missions de l'InVS en signalant que celui-ci devait développer ces outils de surveillance et d'observation mais également d'alerte, les deux fonctions étant étroitement liées.

Code de la santé publique : Article  L1413-2  modifié
Créé par Ordonnance n°2000-548 du 15 juin 2000 (JORF 22 juin 2000).

Un Institut de veille sanitaire, établissement public de l'Etat, placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé, est chargé :

1° D'effectuer la surveillance et l'observation permanente de l'état de santé de la population, en s'appuyant notamment sur ses correspondants publics et privés, participant à un réseau national de santé publique, dans le but :

- de participer au recueil et au traitement des données sur l'état de santé de la population à des fins épidémiologiques ;

- de rassembler, analyser et actualiser les connaissances sur les risques sanitaires, leurs causes et leurs évolutions ;

- de détecter tout événement modifiant ou susceptible d'altérer l'état de santé de la population ;

2° D'alerter les pouvoirs publics, notamment l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé mentionnée à l'article L. 5311-1, et l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments mentionnée à l'article L. 1323-1, en cas de menace pour la santé publique, quelle qu'en soit l'origine, et de leur recommander toute mesure ou action appropriée ;

3° De mener à bien toute action nécessaire pour identifier les causes d'une modification de l'état de santé de la population, notamment en situation d'urgence.

Comme l'a souligné le Directeur général de l'InVS : « On devrait tout surveiller, c'est la loi. Tout surveiller partout et tout le temps est évidemment une gageure particulièrement complexe. Il faudrait non seulement surveiller tout ce que l'on pense devoir surveiller mais également tout ce que l'on ne sait pas que l'on doit surveiller. Ce propos, peut-être un peu caricatural mais réel, montre que nous avons besoin de mettre en place des outils qui doivent être adaptés à ce que l'on pense devoir surveiller. Il n'existe pas un outil qui surveille tout, partout et tout le temps. Il n'existe pas un médicament qui soigne toutes les maladies. La panacée n'existe pas. L'outil de surveillance adaptable à tous les risques n'existe pas non plus. Il faut donc modéliser des problèmes et construire un certain nombre d'outils de surveillance. »

Cette surveillance n'est pas récente, Le réseau national de santé publique a précédé l'INVS et le système de la déclaration obligatoire est ancien.

B) Le système de la déclaration obligatoire de certaines maladies

25 maladies infectieuses et une maladie non infectieuse, le saturnisme, doivent être déclarées par les soignants lorsqu'ils sont en présence d'un cas.

Pour le Directeur général de l'InVS, cet outil doit évoluer:  « Il y a deux ans, l'Institut de veille sanitaire a élargi la liste des maladies à déclaration obligatoire, en liaison avec les pouvoirs publics, pour y inclure ce dont nous débattons aujourd'hui : le risque du bio terrorisme. Elle a ainsi ajouté la variole, le charbon et un certain nombre d'autres risques émergents ainsi que des maladies importantes qui, jusqu'à présent, ne figuraient pas dans la liste des déclarations obligatoires (la séropositivité VIH et les hépatites B).

« Ce système de la déclaration obligatoire est-il véritablement satisfaisant? La réponse peut être mitigée parce que l'exhaustivité à laquelle il prétend n'est pas toujours présente et la mise en place de ces outils de surveillance nécessite évidemment l'adhésion des professionnels de la santé. C'est très bien de construire des outils mais si les personnes ne peuvent pas, ne savent pas ou n'ont pas le temps de s'en servir, cela ne fonctionne pas. Il est constaté que l'adhésion, en particulier des médecins, à ces systèmes de notification n'est pas parfaite. Pour la déclaration du VIH, il y a environ 30 % de sous-déclaration de l'affection. Pour la tuberculose, qui nécessite pourtant des interventions face à des risques de contagiosité, la sous-déclaration peut atteindre 40 à 50 %. Cela pose question sur la bonne capacité de ce système à répondre à son objectif. »

Vos rapporteurs ne peuvent qu'adhérer à ce constat et souhaiter que le Ministère de la santé se penche sur les moyens les plus efficaces pour obtenir des taux de déclaration obligatoire plus satisfaisants.

En effet, le système de la déclaration obligatoire des maladies ne répond pas à tous les besoins.

Il est nécessaire de construire des réseaux de surveillance qui soient adaptés aux types de pathologies que l'on souhaite surveiller. Si on veut surveiller les infections nosocomiales, on les surveillera dans les hôpitaux et ce sera évidemment plutôt un réseau hospitalier. Si on veut surveiller une maladie comme la grippe, il faut évidemment des réseaux de médecins libéraux pour tracer l'évolution de cette épidémie puisque la grippe se rencontre surtout en médecine libérale. C'est le rôle qui a été tenu à la fois par les réseaux des médecins sentinelles et les réseaux GROG.

C) La nécessité d'une alerte précoce de l'épidémie

L'exemple du SRAS a montré qu'il ne fallait pas surveiller uniquement des maladies connues mais, également des situations épidémiques symptomatiques qui sont atypiques ou qui posent problème.

« De ce point de vue, l'épidémie de pneumopathie en Chine a été extrêmement importante. On constatait qu'il se passait quelque chose d'anormal qui avait initialement été attribué à une épidémie de chlamydiae par les autorités chinoises. Il paraissait toutefois extrêmement bizarre que des pneumopathies à chlamydiae prennent ce caractère épidémique et il s'agissait effectivement d'un agent nouveau, d'un coronavirus agent du SRAS. Ceci démontre que l'on ne peut pas surveiller uniquement des maladies ou des agents pathogènes connus mais qu'il faut aussi être capable de mettre en place des outils de surveillance de syndromes qui posent problème parce qu'ils sont atypiques et que leur développement soulève des questions nouvelles ».

Un des problèmes auxquels sont confrontés les pouvoirs publics est celui de la rapidité de l'alerte. Or, le délai pour effectuer le diagnostic exact d'une maladie épidémique à laquelle les médecins ne sont pas familiarisés peut être de plusieurs jours si des examens de biologie sont nécessaires. Une des priorités de la santé publique aujourd'hui doit être de raccourcir ce délai.

Pour vos rapporteurs, deux voies méritent d'être explorées à cette fin :

La première est celle de la mise en place d'un réseau de médecins généralistes pouvant donner l'alerte en cas de multiplication de symptômes anormaux, avant que le diagnostic n'ait été posé.

De ce point de vue, la situation est loin d'être satisfaisante du fait de l'incapacité française à avoir des systèmes d'informatique hospitaliers harmonisés entre eux pour pouvoir faire remonter une information rapide et bien entendu anonyme sur les situations auxquelles peuvent être confrontés les services d'urgence.

« Afin de surveiller l'évolution de la situation sanitaire sans forcément connaître l'agent que nous voulons surveiller, l'Institut de veille sanitaire a tenté de mettre en place un système qui surveille les flux de patients dans les services d'urgence en France. On se souvient de la canicule et des importants problèmes rencontrés pour mesurer l'ampleur du phénomène qui atteignait les services d'urgence. Nous avons alors réalisé un important travail de recensement de l'état des systèmes informatiques dans les hôpitaux et constaté que la compatibilité des systèmes entre eux est une catastrophe. Les rendre cohérents est une difficulté majeure. Pour l'instant, nous sommes parvenus à élaborer un système avec seulement 32 hôpitaux. Ce n'est pas un score admirable mais c'est déjà très intéressant. Lors du développement de l'épidémie de grippe que nous avons connue la semaine dernière, nous avons pu voir surgir une suractivité dans les services d'urgence qui était mesurable par ces systèmes d'information. Il est important de souligner que nous ne saurons pas gérer l'émergence de phénomènes de grande ampleur sans avoir véritablement des outils informatisés de transmission qui soient sécurisés et respectent la confidentialité des données. C'est un défi majeur. »

Source : M. Gilles Brücker - audition publique OPECST du 16 février 2005

La menace bio terroriste a conduit à inscrire dans la loi l'obligation pour tout professionnel de signaler sans délai tout phénomène qui lui paraît anormal, soit par son caractère sémiologiquement inhabituel, soit par une conjonction dans un temps bref également tout à fait inhabituelle. Ce système de signalement, issu de la loi du 11 août 2004, repose sur la responsabilité des professionnels de santé. Il va dans le bon sens mais il est trop tôt pour porter un jugement.

« Art. L. 1413-15.du code de la santé publique - Les services de l'Etat et les collectivités territoriales, leurs établissements publics, les établissements de santé publics et privés, le service de santé des armées, les établissements et services sociaux et médico-sociaux, les services de secours ainsi que tout professionnel de santé sont tenus de signaler sans délai au représentant de l'Etat dans le département les menaces imminentes pour la santé de la population dont ils ont connaissance ainsi que les situations dans lesquelles une présomption sérieuse de menace sanitaire grave leur paraît constituée. Le représentant de l'Etat porte immédiatement ce signalement à la connaissance de l'Institut de veille sanitaire. »

La deuxième piste est de développer la mise au point de méthodes d'analyse à partir de l'ADN qui sont infiniment plus rapides que les méthodes de culture des souches virales ou bactériennes.

D) Les centres nationaux de référence

La surveillance repose également sur des centres nationaux de référence, au nombre de 47 (avec un certain nombre de laboratoires associés). Ce sont des laboratoires spécialisés capables d'apporter une expertise scientifique approfondie sur un certain nombre de microorganismes.

Ils permettent de remonter à l'origine d'un phénomène épidémique ou potentiellement épidémique (par exemple pour les listérioses) ou d'identifier des souches avec certitudes (par exemple les légionelles).

Ce dispositif correspond à un investissement de 8,2 millions d'euros de la part de l'État. Cet investissement, même s'il a considérablement augmenté ces dernières années, 73 compte tenu de la nécessité de multiplier ces centres dédiés à des bactéries ou à des agents viraux particuliers, est notoirement insuffisant par rapport au travail nécessaire, en particulier pour que la France se dote des outils de recherche en génétique nécessaires.

L'importance de la surveillance des milieux : l'exemple de l'Ifremer

L'Ifremer participe, au titre de ses missions institutionnelles, à l'observation et à la surveillance de la mer côtière. Cette surveillance s'exerce sur différents domaines :

- la microbiologie sanitaire,

- le phytoplancton et les phycotoxines (toxines algales),

- la qualité générale du milieu, et son état d'enrichissement et d'eutrophisation,

- la contamination chimique (les « polluants ») et ses effets sur le milieu vivant,

- la surveillance de la qualité du milieu marin s'appuie essentiellement sur trois composantes :

- le réseau de contrôle microbiologique (REMI),

- le réseau de surveillance du phytoplancton et des phycotoxines (REPHY),

- le réseau national d'observation de la qualité du milieu marin (RNO),

Le REMY et le REPHY sont entièrement pris en charge par l'Ifremer. Le RNO est financé par le ministère de l'écologie et du développement durable (MEDD). La gestion en est confiée à l'Ifremer.

Par ailleurs, l'Ifremer participe au développement et à la mise en oeuvre de réseaux d'emprise régionale. Par exemple, un réseau expérimental de bouées instrumentées MAREL a été déployé en baie de Seine. La station MAREL implantée à Honfleur fonctionne depuis fin 1996. Trois autres stations ont été mouillées en 1998 et 1999.

Enfin, des activités de surveillance plus spécialisée sur la physiologie et la pathologie des coquillages sont menées au sein de la Direction des Ressources Vivantes (DRV) :

- le réseau de suivi de la croissance de l'huître creuse (REMORA),

- le réseau pathologie des mollusques (REPAMO)

L'Ifremer consacre chaque année environ 5 millions d'euros à l'ensemble de ces activités de surveillance.

E) L'importance des outils régionaux

La loi du 13 août 2004 a mis en place des outils qui vont probablement conduire à un pilotage régional plus poussé des politiques de santé, en particulier en renforçant le rôle des SROS (schémas régionaux d'organisation sanitaire).

Notre système d'alerte et de veille sanitaire n'a pas encore intégré cette dimension. Il demeure relativement centralisé. Vos rapporteurs estiment que l'InVS doit être le chef de file d'un système performant de veille et d'alerte qui doit s'assurer de la cohérence du système d'ensemble sans pour autant prétendre tout piloter.

Dans ce schéma les Directions départementales des affaires sociales (DDASS) ont un rôle majeur à jouer. Vos rapporteurs ont rencontrés plusieurs DDASS qui sont aujourd'hui confrontées à une augmentation considérable du nombre de leurs missions, dépensent par exemple une énergie considérable pour la mise en place du plan variole, sans que leurs moyens ne suivent. Si nous voulons une épidémiologie de qualité le renforcement des moyens des DDASS constitue une impérieuse nécessité.

Vos rapporteurs ont été frappés de constater que lorsqu'ils sont confrontés à une TIAC, les services vétérinaires disposent d'un budget pour des analyses d'aliments soupçonnés ; or, les services de certaines DDASS ne disposent pas de budget pour analyser les selles du malade...

D'autant que les régions présentent des spécificités en matière de santé, d'analyse des besoins et de surveillance des maladies infectieuses (par exemple il existe de grandes disparités régionales en matière de tuberculose), il serait regrettable que le souci légitime de cohérence du système de veille et d'alerte n'implique pas une mobilisation des collectivités territoriales. Leur action alliée à celle conduite par les DDASS ne peut qu'aller dans le sens d'une amélioration des performances.

En outre, vos rapporteurs sont convaincus que la performance des réseaux de surveillance repose sur des professionnels motivés car associés à la gestion du réseau, ce qui est plus facile au niveau régional.

F) La surveillance doit reposer sur les professionnels de santé

Les groupes régionaux d'observation de la grippe, constituent un exemple intéressant de système d'observation reposant sur les professionnels.

Au départ ils se sont intéressés à la seule grippe, qui est une maladie virale épidémique connue, mais également très imprévisible puisque les virus en cause changent chaque année. Toutefois, leur champ de compétence a pu être occasionnellement étendu à d'autres maladies virales respiratoires, par exemple pour la gestion de l'épidémie de SRAS.

La seule surveillance de la grippe, qui existait avant 1984, reposait sur l'hôpital et portait donc sur un petit nombre de cas hospitalisés, c'est-à-dire sur les cas les plus graves, a montré ses limites.

Les GROG ont constitué une réponse qui constitue un bon exemple de la participation des acteurs de terrain à un réseau spécifique de surveillance. Les médecins de ville étaient les premiers et sont les plus proches de la population face à ce type d'épidémie.

Les GROG sont un réseau pluridisciplinaire qui regroupe aujourd'hui plus de 500 médecins généralistes, des pédiatres, des médecins militaires, des médecins de services d'urgence, des pharmaciens d'officines, répartis dans toutes les régions françaises.

« La mise en place immédiate d'une collaboration très originale avec les centres nationaux de référence et la possibilité pour les médecins généralistes de faire des prélèvements analysés dans des laboratoires très spécialisés ont permis de faire du GROG un réseau d'alerte spécifique pour la grippe qui permet de caractériser très tôt l'arrivée du virus sur le territoire, de valider l'adéquation avec le vaccin et de participer au choix de l'élaboration des vaccins qui est effectuée à l'OMS chaque année. De même que les petites rivières font les grands fleuves, le recueil coordonné et l'analyse d'informations très ciblées émanant de ces observateurs - qui paraissent peut-être un peu isolés (le médecin généraliste dans son cabinet, le pharmacien dans son officine) mais qui ont aussi l'avantage d'être disséminés sur le territoire et d'être au contact de la population - permettent d'avoir une vision très claire de ce qui se passe. Ainsi, depuis vingt ans, le travail des vigies GROG, qui est coordonné à l'échelon régional et à l'échelon national, a permis d'annoncer de façon fiable l'arrivée des épidémies de grippe et a donc participé activement au choix de l'OMS pour l'élaboration du vaccin en passant par l'intermédiaire des centres de référence « grippe » 74.

Incontestablement ce réseau constitue un outil d'alerte précieux, face à des menaces épidémiques de virus respiratoires attendus ou inattendus (par exemple le SRAS).

Toutefois deux problèmes doivent être soulignés :

- Il ne faut pas indéfiniment créer des réseaux de surveillance pathologie par pathologie, risque par risque, sous peine de se retrouver rapidement dans une situation de grande confusion. Le nombre de réseaux réalisant de la surveillance épidémiologique doit être structuré autour de quelques grands types de pathologies.

L'action de l'Union Européenne

Les maladies transmissibles comme la tuberculose, la rougeole et la grippe, constituent un risque grave pour la santé humaine et représentent environ un tiers des décès dans le monde. Les maladies transmissibles ne respectent pas les frontières nationales et peuvent se répandre rapidement si des mesures ne sont pas prises pour les combattre. De nouvelles maladies émergent, tel le SIDA, et d'autres développent des résistances aux médicaments, comme par exemple la tuberculose multirésistante et le staphylocoque doré (Staphylococcus aureus) méticillino-résistant. De plus, de nouveaux développements scientifiques sur le rôle des agents infectieux dans des maladies chroniques comme le cancer, les cardiopathies ou les allergies, sont en cours d'étude.

En réponse à ces divers problèmes, le réseau communautaire de surveillance des maladies transmissibles a été mis en service 1999 ( décision 2119/98/CE du Parlement européen et du Conseil). Ce réseau s'appuie sur les travaux réalisés avec les États membres et repose sur deux piliers:

Source : Commission européenne

- Les activités des médecins libéraux au service de la santé publique doivent être reconnues et intégrées dans les conventions conclues avec les organismes d'assurance maladie. Cette activité de vigie des médecins est d'utilité publique et doit être traitée comme telle.