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Le risque épidémique (tome 1, rapport)

 

CHAPITRE II : LA PRÉVENTION

Section 1 :
L'information

A) L'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES)

Le principal outil d'intervention de l'Etat dans ce domaine est l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES), établissement public administratif créé par la loi du 4 mars 2002, à partir du comité français d'éducation pour la santé, qui était une association de la loi de 1901. Cet organisme remplit quatre fonctions de base :

- Des métiers de communication axés sur les campagnes de santé publique

- Une activité scientifique qui se manifeste en particulier à travers des études

- Une activité de contact à travers la téléphonie sociale (par exemple Sida info service)

- Une importante activité d'information vis-à-vis des médecins

L'INPES est un important acteur de l'achat d'espaces publicitaires auquel il consacre 35 millions d'euros sur un budget total de 100 millions d'euros et édite 63 millions de documents tous supports confondus.

A la suite de la canicule de 2003, le ministère de la santé a élargi le champ de l'INPES à la sécurité sanitaire ; de ce fait, cet organisme participe à la gestion des crises: par exemple l'information des passagers sur les dangers du SRAS ou de la grippe aviaire.

Vos rapporteurs estiment que cet aspect de ses tâches est fondamental. En cas de crise sanitaire, il est évident que l'action auprès des populations est tout à fait fondamentale afin que ces dernières ne soient pas gagnées par la psychose.

Art. L. 1417-1 du code de la santé publique

- Un établissement public de l'Etat dénommé Institut national de prévention et d'éducation pour la santé a pour missions :

« 1° De mettre en oeuvre, pour le compte de l'Etat et de ses établissements publics, les programmes de santé publique prévus par l'article L. 1411-6 ;

« 2° D'exercer une fonction d'expertise et de conseil en matière de prévention et de promotion de la santé ;

« 3° D'assurer le développement de l'éducation pour la santé sur l'ensemble du territoire ;

« 4° De participer, à la demande du ministre chargé de la santé, à la gestion des situations urgentes ou exceptionnelles ayant des conséquences sanitaires collectives, notamment en participant à la diffusion de messages sanitaires en situation d'urgence ;

« 5° D'établir les programmes de formation à l'éducation à la santé, selon des modalités définies par décret.

« Cet établissement est placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé et concourt à la politique de santé publique.

« L'institut apporte son concours à la mise en oeuvre des programmes régionaux de l'Etat».

Les limites de l'action de l'INPES sont en grande partie liées aux moyens humains de cette agence qui, si elle dispose d'un budget important, emploie des effectifs réduits, de l'ordre d'une centaine de personnes.

De ce fait, l'INPES peut difficilement être présent sur le terrain et doit nouer des partenariats avec les professionnels de santé et des acteurs importants tels que l'Education Nationale. Sur les questions propres aux risques et épidémies, il est important de souligner que 20 à 25 % du budget de cet organisme est consacré à la lutte contre le VIH, qui constitue le premier poste budgétaire devant le tabac ; les autres maladies infectieuses comportant une action forte de prévention et d'information sont les hépatites B et C.

B) Les difficultés de la communication.

Trois difficultés ont été relevées par vos rapporteurs en matière de communication sanitaire : la prévention vers des publics ciblés, la communication d'urgence et l'échec de la communication en matière de vaccinations.

Les difficultés de la prévention dans le domaine du VIH constituent un bon exemple des difficultés qu'il peut y avoir à faire passer un message de prévention auprès de la population à risque : avec le VIH, nous sommes confrontés à une situation endémique et à un palier en termes de prévention qui implique de travailler à nouveau sur les populations à risque en France métropolitaine 75.

« La prévention dans le domaine du VIH est bien sûr très singulière. Du fait de ce que je viens de dire sur les populations particulièrement concernées, nous avons une double contrainte très difficile en termes de prévention : parvenir à la fois à cibler les populations les plus concernées pour maximaliser l'efficacité préventive et à s'adresser de façon indifférenciée à l'ensemble de la population, en particulier pour minimiser les risques de discrimination et de stigmatisation.

La politique de prévention du Sida a été une rupture avec les modes antérieurs de pensée et avec les mécanismes antérieurs de gestion des épidémies et des maladies infectieuses. Nous avons en quelque sorte assisté à une minimisation du contrôle et de l'obligation au profit de l'incitation au changement des comportements individuels avec une participation active des associations, des organisations non-gouvernementales et la mise en place de dispositifs spécifiques au VIH distincts des dispositifs généraux de prévention et de soins. Dans ce cas particulier, le Sida a été une fois de plus ce que Daniel DEFERRE avait appelé « le réformateur social ». Je voulais souligner cette cassure dans les modes habituels de prévention des maladies infectieuses. »

Source : Michel Kazatchine, Directeur général de l'ANRS, audition publique OPECST du 16 février 2005

En outre, il existe des problèmes particuliers liés à l'immigration qui implique des actions ciblées vis-à-vis des personnes qui maîtrisent mal la langue française et la nécessité de nouer des liens étroits avec les associations afin que les messages atteignent des communautés plus ciblées.

Un problème juridique a été relevé par vos rapporteurs : la notion de situation sanitaire d'urgence absolue.

Les pouvoirs publics, devant un danger grave et imminent touchant à la santé publique, peuvent avoir besoin de lancer en urgence une campagne d'information. Il semble, selon les informations communiquées à vos rapporteurs, qu'un contrôleur financier ait refusé de valider l'engagement d'une campagne sur l'ESB lors de la crise de « la vache folle », programmée en urgence et donc sans appel d'offre. Il serait sans doute utile d'essayer de mettre au point des procédures particulières qui permettraient aux responsables de l'INPES de pouvoir répondre à l'urgence sans trop s'éloigner des règles de la comptabilité publique.

Il faut relever que, pour l'INPES, le sujet actuellement le plus difficile en matière de communication est certainement celui de la vaccination.

Les controverses relatives aux effets de la vaccination contre l'hépatite B ont beaucoup nuit aux messages sur la nécessité de cette vaccination, en mettant en exergue les dangers inhérents à cet acte qui sont pourtant extrêmement limités.

Il est très inquiétant que le taux de couverture vaccinale se détériore.

Section 2 :
La vaccination

La première remarque que souhaitent formuler vos rapporteurs est le fait que la vaccination ne constitue pas seulement un acte de protection individuelle mais constitue une manière de protéger efficacement une collectivité et une population en interrompant la circulation d'un agent microbien.

A) La vaccination est une nécessité de santé publique

« A ce titre, le fait d'atteindre un taux de couverture suffisant (proche de 100 %) peut permettre d'éradiquer (c'est-à-dire de faire disparaître de la surface de la planète) un certain nombre de maladies infectieuses dont le réservoir est exclusivement humain. On cite souvent l'exemple de la variole parce que c'est le seul dont on dispose mais aussi « ancien » et ressassé qu'il soit, il constitue l'exemple d'une magnifique réussite. Il ne faut pas oublier que l'éradication de la poliomyélite et de la rougeole est totalement à portée de main. Il suffit de développer la couverture vaccinale et de dépasser largement le taux de couverture de 90 % qui stagne dans certaines zones géographiques de France. Il faut également être conscient que lorsque la vaccination se généralise mais n'atteint pas un taux de couverture suffisant, elle est susceptible de modifier l'épidémiologie d'un certain nombre de maladies et de favoriser l'émergence de formes graves, comme on peut par exemple le craindre vis-à-vis de la rougeole » 76.

La prévention du risque infectieux passe d'abord par la vaccination qui, en France, est obligatoire pour un certain nombre de maladies.

Les controverses sur les dangers inhérents à la vaccination sont normales mais doivent être posées dans les bons termes :

Il ne faut pas nier le danger représenté par certains vaccins, l'exemple le plus connu était le vaccin contre la variole. Il convient de noter qu'aujourd'hui l'accident thérapeutique peut être indemnisé, ce qui est normal lorsqu'un individu se soumet à une obligation légale.

Il faut convenir que le danger présenté par les vaccins, qui n'est jamais nul, ne doit pas être supérieur à l'intérêt qu'en retire la société en termes de protection. Pour cela vos rapporteurs avancent la proposition que le caractère obligatoire d'une vaccination soit revu tous les cinq ans au cours d'un débat public permettant d'associer toutes les parties intéressées.

Les insuffisances de la couverture vaccinale : L'exemple de la rougeole

Le niveau de couverture vaccinale à atteindre pour interrompre la transmission du virus de la rougeole a été estimé à au moins 95% avec deux doses. Certains pays ont atteint cet objectif et ont ainsi montré la faisabilité d'interrompre la transmission du virus. A titre d'exemple, la Finlande n'enregistre déjà plus de cas autochtone de rougeole depuis 1996 et le taux de couverture vaccinale contre la rougeole, égal à 81% en 1986, s'est élevé à plus de 96% dès 1991 avec deux doses.

Le nombre total de cas déclarés dans la région européenne de l'OMS est passé de 304 184 cas en 1991 à environ 67 759 en 2001, dont plus de 16 000 pour l'Europe de l'Ouest. Cette même année, 22 cas de rougeole étaient notifiés en France, à travers le réseau de médecins sentinelles développé à l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm U444), correspondant à une incidence extrapolée de 8 460 cas qui ne sont pas inclus par l'OMS dans le total.

Depuis l'introduction du vaccin contre la rougeole dans le calendrier vaccinal en France, en 1983, l'incidence de la rougeole a considérablement diminué. Cependant, des épisodes récents, notamment en région Provence-Alpes-Côtes d'Azur, ont montré une circulation active du virus dans certains départements français de faible couverture vaccinale. La proportion de sujets réceptifs (susceptibles) à la rougeole dans la population représente un obstacle à l'atteinte des objectifs d'élimination de la rougeole en France. De plus, les modalités de surveillance ne sont plus adaptées à la situation épidémiologique actuelle. Le Conseil supérieur de l'hygiène publique de France (CSHPF) a constitué en 2004 un groupe de travail chargé d'élaborer un plan national d'élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale.

Source : InVS

B) La polémique sur la vaccination relative à l'hépatite B

En France, les polémiques sur l'impact de l'hépatite B ont constitué un catalyseur important qui a changé l'image des vaccins.

Il nous faut en tirer les leçons en soulignant que cette polémique est une affaire purement franco-française et qu'aucune mise en cause de ce type n'est intervenue dans les autres pays occidentaux.

Il existe une centaine d'actions civiles et une action pénale en cours engagées par des personnes qui s'estiment victimes de ce vaccin qui aurait provoqué des scléroses en plaques.

Il n'appartient pas à vos rapporteurs de trancher ce débat mais le lien de causalité entre l'administration du vaccin contre l'hépatite B semble ne poser aucun problème lorsqu'il est administré à des enfants. Le rapport d'orientation « vaccination contre le virus de l'hépatite B et sclérose en plaques : état des lieux », rédigé le 24 novembre 2004 par une commission présidée par le professeur Marc Brodin, a confirmé les recommandations préconisant la vaccination des nourrissons 77 .

Le lien de causalité entre le vaccin contre l'hépatite B et les troubles constatés n'apparaît pas évident aux experts consultés.

Vos rapporteurs sont interrogatifs car il semblerait, si leurs informations sont exactes, qu'aucun pays étranger n'ait constaté l'apparition de ce problème.

Ceci étant, ils partagent l'émotion des victimes et leur volonté légitime de rechercher une cause à leurs souffrances. Nous ne pouvons que regretter l'absence de capacité d'expertise crédible aux yeux des victimes, qui compromet la communication des pouvoirs publics sur la vaccination. Celle-ci est une nécessité impérieuse de santé publique.

Vos rapporteurs proposent, afin d'éviter que l'on demande à la justice de trancher des questions scientifiques, ce qui n'est pas son rôle, qu'une expertise collective de l'INSERM associant une majorité d'experts internationaux soit diligentée sur ce sujet pour compléter les travaux nombreux déjà conduits sur cette question.

Source : BEH ,° 28-29/2004

Section 3 :
L'hygiène

Le risque épidémique est, pour beaucoup, lié aux conditions de vie et, en particulier, à l'hygiène dont l'apprentissage dès le plus jeune âge constitue une impérieuse nécessité.

Le Docteur Coquin a parfaitement rappelé ce point lors de l'audition publique du 16 février dernier :

« Il faut constamment rappeler ces règles. En milieu hospitalier, elles visent à lutter contre les infections nosocomiales. À cet égard, il ne s'agit pas seulement de rappeler des règles d'hygiène primaires telles que le lavage des mains que l'on a trop tendance à oublier, y compris dans un milieu qui devrait être parfaitement conscient du risque de transmission par les mains du risque infectieux.

« Il s'agit également d'apprendre aux professionnels de santé à se servir de certains outils tels que, par exemple, les masques respiratoires lorsqu'ils ont à gérer certains patients. Dans certaines circonstances, ces masques peuvent revêtir une importance toute particulière pour protéger les personnels de santé mais également éviter la diffusion de certaines épidémies.

« Ces règles d'hygiène s'appliquent également dans la vie quotidienne. Vous avez vraisemblablement noté que depuis l'année dernière, nous avons axé une campagne de prévention du risque épidémique lié au virus respiratoire syncytial sur les règles d'hygiène que les parents de petits enfants et les professionnels en charge de tout petits dans les lieux d'accueil spécialisés devaient respecter face à certaines autres infections respiratoires dont ils pouvaient être atteints afin d'éviter la transmissibilité inter-humaine de ce type de pathologie.

« Il faut également savoir que ces règles d'hygiène se déclinent dans le milieu industriel, qu'il s'agisse de l'agroalimentaire ou d'installations à risque comme les tours aéroréfrigérantes ou les dispositifs de traitement et de conditionnement de l'air. »

Mais encore faut-il pouvoir respecter les règles d'hygiène les plus élémentaires. Il est frappant de constater que, dans les cantines scolaires, l'organisation du circuit interdit de fait aux enfants de se laver les mains avant de passer à table. Il n'est pas facile d'imposer à plusieurs centaines d'enfants de passer par un point d'eau pour des raisons de temps, de coût et d'organisation. Pourtant, le repas est aussi un temps éducatif et il appartient aux collectivités de fournir aux enfants la possibilité de réaliser ce geste élémentaire d'hygiène.

Dans ce domaine, il est également important de ne pas sous-estimer l'action d'intégration culturelle vis-à-vis des populations défavorisées auxquelles il convient de faire partager progressivement et sans stigmatisation sociale un idéal hygiéniste européen vieux de deux siècles mais que nous avons acquis petit à petit.

Un problème particulier : les déchets médicaux

Alors que les déchets infectieux des hôpitaux sont repérés, triés et traités, nous voyons se multiplier la diffusion de déchets isolés des patients à domicile. Il y a de plus en plus d'accidents dus à des aiguilles de seringue souillées dans les centres de tri où prolifèrent aussi des pansements.

En matière d'aiguilles, les fabricants devraient fournir avec le matériel un petit « sarcophage ». Pour le reste, les préfets devraient veiller à la mise en place d'une filière spécifique pour l'élimination de ces déchets domestiques contaminés

Section 4 :
L'architecture hospitalière

L'architecture hospitalière doit prendre en compte deux problèmes en matière de maladies infectieuses : la nécessité de disposer de chambres d'isolement des patients et de circuits dédiés aux malades contagieux.

Il est apparu à vos rapporteurs qu'un certain nombre de lacunes pouvaient être listées, liées en partie au remplacement d'une architecture à base de pavillons, dont l'un pouvait facilement être isolé, par une architecture sous la forme de tour qui rend plus difficile la séparation des malades contagieux.

La première lacune a trait à la réception des malades aux services d'urgence où il est peu fréquent de pouvoir disposer d'une structure d'accueil vers laquelle on peut orienter un malade à l'encontre duquel existe un soupçon de contagiosité.

Cela constituerait probablement un gaspillage de disposer en permanence d'une telle structure mais il serait important que tous les hôpitaux se dotent d'un plan permettant, en cas de crise sanitaire, d'aménager un circuit dédié aux malades réputés contagieux.

D'autre part, la construction ou l'aménagement d'un plus grand nombre de chambres pouvant être isolées est une nécessité pour faire face à des épidémies qui toucheraient quelques centaines de personnes.