b) Les réformes destinées à optimiser le système
Le retour à la démocratie au début des années quatre-vingt met en lumière la crise financière et structurelle au sein de laquelle se débattent les obras sociales . Afin d'assurer un meilleur encadrement du secteur, les pouvoirs publics affirment la distinction entre le secteur de la santé et les obras sociales en créant le système national de santé ( Sistema Nacional de Salud ) tandis que l'INOS est remplacé par une administration nationale de la santé ( Administracion Nacional del Seguro de Salud - ANSAAL) au sein de laquelle les représentants de l'Etat disposent de la majorité des sièges dans les organes dirigeants.
Sous l'influence de la Banque mondiale, et après une première crise économique, de nouvelles réformes sont engagées au cours des années quatre-vingt-dix afin d'optimiser le fonctionnement des obras sociales d'une part, et du système d'assurance maladie, d'autre part. Elles répondent à quatre objectifs : l'introduction d'une dose de concurrence entre les différentes structures, la création d'un niveau minimal de prise en charge des assurés, l'harmonisation des règles de financement et l'introduction de nouvelles modalités de régulation.
Pour des raisons historiques, les affiliés étaient jusqu'alors captifs de l'obra sociale opérant dans leur secteur d'activité. A partir de 1993, les assurés sociaux appartenant à une obra sociale nationale se sont vu reconnaître la possibilité de s'affilier à la structure nationale de leur choix. Cette option n'a véritablement été effective qu'à compter de 1997. Entre 1998 et 2003, près d'un million d'assurés sociaux, hors retraités, ont fait valoir ce droit, soit environ 17 % des personnes concernées.
L'objectif était d' introduire une forme de concurrence entre les opérateurs afin de les contraindre à améliorer leur gestion ainsi que le niveau des prestations fournies aux assurés. Cette réforme est toutefois restée d'une ampleur limitée puisqu'elle n'a concerné que la catégorie des obras sociales nationales.
Dans un même mouvement, les autorités publiques ont mis en place un système de double appartenance. Les actifs exerçant pour le compte de plusieurs employeurs cotisent désormais à une caisse unique s'apparentant à une caisse pivot ou à un guichet unique.
Dans un souci d'harmonisation, le législateur a souhaité, en 1996, que les obras sociales offrent à chaque assuré social un panier de biens et services minimum ( Programa Medico Obligatoria - PMO).
En 1996, le Gouvernement a transformé l'ANSSAL en Superintendencia de Servicios de Salud ou SSS, structure chargée d'assurer la coordination entre les 285 OSN placées sous son autorité, de garantir la régulation du système et le respect de la législation par les OSN et de superviser le recouvrement des cotisations.
Les obras sociales sont principalement financées par des cotisations salariales (3 %) et patronales (6 %). Une contribution spécifique (10 % du montant des ressources perçues par chaque OS, 15 % pour celles des cadres) est versée au fonds de solidarité et de péréquation ( Fondo Solidario de Redistribucion - FSR). Toutefois, les mécanismes de redistribution du système sont insuffisants pour corriger les inégalités de ressources entre les caisses. Il n'existe pas de péréquation entre les obras sociales nationales et le PAMI alors qu'ils sont tous placés sous la tutelle du système national de sécurité sociale, ni entre les structures nationales et régionales.
Conséquence de cette architecture institutionnelle et de sa relative pesanteur administrative, les trois opérateurs en charge de l'assurance maladie connaissent des problèmes financiers récurrents. Entre 1995 et 2001, le PAMI a reçu des problèmes de trésorerie, sa dette accumulée est proche de deux milliards de pesos ; les OSN présentaient une dette de près d'un milliard de pesos et trente-huit d'entre elles ont fait l'objet de mesures de protection judiciaire en raison de leur incapacité à honorer leurs dettes. Ces dernières années, sous l'effet de la crise, les ressources des OSN ont chuté de près de 20 %, et même de 40 % pour le PAMI, du fait de la réduction de la population active.
Depuis 2003, de nouvelles modifications ont été introduites dans le fonctionnement du système pour assurer son fonctionnement. Notamment, une cotisation supplémentaire est due pour chaque membre de la famille de l'assuré.