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Santé : qui doit payer ? Une contribution au débat sur les transferts de charges entre l'assurance maladie, les complémentaires et les ménages

 

2. Les transferts de financement induits

Les transferts de charge entre financeurs peuvent également être induits par des mesures structurelles, relatives à la logique de financement et de tarification des prestations par l'AMO. Ces mesures sont insuffisamment prises en compte par le ministère et la CNAMTS. La Cour s'est efforcée de les intégrer et de les valoriser autant que possible.

a) Les rémunérations des médecins
(1) L'extension des rémunérations forfaitaires des médecins : un transfert de charges sur l'AMO

Les rémunérations forfaitaires des médecins, financées à 100 % par l'assurance maladie, sont en croissance, en particulier dans le cadre de la permanence des soins et du parcours de soins coordonné40(*) : c'est en raison de ce transfert induit que la CNAMTS a proposé, parmi les mesures d'économie déclenchées par l'avis du comité d'alerte de septembre 2007, la mise en place d'une contribution de 200 M€ à la charge des AMC, mais celle-ci n'a pas été retenue.

Comme ce mode de paiement constitue l'une des perspectives de changement de la rémunération des médecins généralistes, il conviendrait qu'une véritable réflexion soit menée sur le sujet, en concertation avec les AMC. La répartition du financement ne doit pas se limiter à une question conjoncturelle de montants transférés, mais être repensée en fonction des nouvelles logiques de financement des prestataires et des prestations.

Dispositions de la LFSS 2008

La LFSS 2008 propose la mise en place, sur un mode expérimental dans un premier temps, de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé.

Cette expérimentation, conçue comme alternative ou complémentaire à la rémunération à l'acte, a pour objectif d'améliorer la qualité et l'efficience des soins rendus aux patients, notamment en privilégiant de nouvelles répartitions des tâches entre les différents professionnels concourant à la prise en charge du même patient.

Cette mesure s'inscrit en outre dans l'esprit de la loi du 13 août 2004 en renforçant le parcours de soins coordonné et en lui donnant tout son sens.

Les MRS seront en charge de mener les expérimentations avec les professionnels volontaires.

Un décret encadrera ces expérimentations. Il prévoira de proposer à des structures de professionnels volontaires soit :

- un forfait par patient (capitation) couvrant la rémunération de l'ensemble des soins primaires, hors urgences médicales sur une année pour une équipe de professionnels déterminée. Le montant de la capitation serait calculé sur le nombre moyen d'acte par assuré et modulé en fonction du profil de la patientèle (âge, environnement social, affections de longue durée). Les professionnels pourront continuer à facturer des actes pour les patients non inscrits dans le dispositif et dans le cadre de la permanence des soins ;

- des forfaits pour le suivi d'un patient atteint d'une affection de longue durée, couvrant l'ensemble des actes (consultations et actes, hors urgences médicales) pour une période donnée. Ils se substitueraient au paiement à l'acte et pourraient être créés pour les médecins, les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes ou d'autres professionnels de santé. Ils permettront la prise en charge de programmes d'éducation thérapeutique qui devraient également améliorer l'efficacité des soins délivrés.

(2) Les dépassements d'honoraires : un transfert de charges sur le RAC

Le droit de facturer au-delà des tarifs opposables, reconnu de manière limitée pour les médecins41(*) et généralisé pour l'ensemble des dentistes, a été instauré pour répondre aux demandes des professionnels de santé en matière de revenu, sans impacter le financement de l'AMO. Ce dispositif a constitué en soi un mécanisme de transfert, puisqu'il a institutionnalisé une dérogation au système de co-paiement rappelé plus haut (remboursement AMO + TM = tarif opposable = tarif facturé) : toutefois, il s'agit d'un transfert potentiel, permanent et non maîtrisé, qui dépend de l'évolution relative des dépassements facturés. Le transfert sur le RAC s'opère en effet dès lors que les dépassements croissent proportionnellement plus que les actes facturés aux tarifs opposables (soit parce que le montant moyen du dépassement par acte augmente, soit parce que la fréquence des actes facturés avec dépassements augmente42(*)).

En 2006, les dépassements d'honoraires des médecins et des dentistes représentaient selon la DREES 5,6 Md€ (2,1 Md€ pour les médecins et 3,5 Md€ pour les dentistes), soit 15,6 % du reste à charge ; cependant la répartition du financement des dépassements entre AMC et ménages est en outre fort mal connue en raison du déficit d'informations en matière de prestations versées par les AMC, souligné dans la partie précédente du rapport : le ministère et la CNAMTS évaluent la prise en charge des dépassements des honoraires de médecins par les AMC entre 30 % et 40 %, mais aucune indication n'existe pour les dépassements facturés par les dentistes.

La réforme de 2004 a complexifié le système en introduisant de nouvelles modalités de dépassements des honoraires médicaux, liées au dispositif du parcours de soins coordonné (PSC), à savoir :

- la possibilité donnée aux médecins de secteur 1 de facturer des dépassements plafonnés autorisés (DA) dès lors que les actes (cliniques et techniques) sont réalisés pour un patient hors PSC ; cette pénalité (qui correspond à la facturation d'une CS à 33 € au lieu de 23 €) s'ajoute à l'augmentation du ticket modérateur des actes hors parcours : elle ne doit pas être remboursée par les complémentaires dans le cadre des contrats responsables (LFR 2004) ;

- l'obligation, dans les contrats responsables, de ne pas rembourser en totalité les dépassements des médecins de secteur 2 facturés à l'occasion d'actes hors parcours, mais de défalquer un montant de 8€ (équivalent du montant du DA vu ci-dessus) ;

- la possibilité donnée aux médecins de secteur 2 de s'inscrire dans une « option conventionnelle » qui leur impose un plafonnement des dépassements et leur octroie, en contrepartie, une prise en charge partielle de leurs cotisations par l'assurance maladie.

En revanche, le projet de secteur optionnel consistant à mettre en place un mécanisme de dépassements autorisés plafonnés en secteur 1 et introduit dans le protocole d'août 2004 relatif à la chirurgie, ne s'était pas concrétisé à la clôture de l'enquête.

* 40 Le forfait médecin traitant représente actuellement un montant de 280 M€ et la permanence des soins 150 M€.

* 41 Plusieurs formes de dépassements cohabitent, depuis la création du secteur 2 par la convention nationale de 1980 : dépassements pour « circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade » (DE), droit permanent à dépassement (DP) qui existe, sous des appellations diverses, depuis la première convention nationale qui date de 1960.

* 42 En 2007, les dépassements des médecins ont été analysés dans plusieurs rapports (Cour des comptes, IGAS et HCAAM) : ces dernières années, le montant global des dépassements facturés aux assurés a fortement augmenté en raison principalement de la croissance de la surfacturation par acte et non de leur fréquence. Par ailleurs, la seule limite appliquée à la dérive des dépassements est celle « du tact et de la mesure », puisque les divers essais d'encadrement ont échoué de manière réitérée (non application de l'avenant 7 de 1989 à la convention médicale de 1985, échec de l'option conventionnelle de 2004, retrait par amendement des dispositions prévues dans le PLFSS 2008 ; même constat pour la tentative de plafonnement en matière d'honoraires pour soins prothétiques dentaires intervenue en 1997).