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La grippe A (H1N1)v : Retours sur « la première pandémie du XXIe siècle » (rapport)

29 juillet 2010 : Grippe A - La grippe A (H1N1)v : Retours sur « la première pandémie du XXIe siècle » (rapport) ( rapport de commission d'enquête )
3. La constitution parallèle de stocks stratégiques de produits de santé et le soutien à la production de vaccins

Cet effort de planification s'est accompagné, tel que le prévoient les plans nationaux, de la constitution de stocks de produits et d'équipements de santé conséquents. Il s'agit du second volet le plus important de la préparation des Etats face au risque pandémique.

Cette stratégie découle directement des recommandations de l'OMS qui, dans la version de 2005 de son plan, préconise, dès la phase 1, l'élaboration d'une stratégie relative à la constitution de stocks d'antiviraux et à leurs critères de prescription ; l'accroissement de la disponibilité en vaccins au cas où une pandémie sévirait ; l'élaboration de stratégies et de critères nationaux relatifs à l'utilisation des vaccins contre la grippe saisonnière et la grippe pandémique. Dans sa version actualisée de 2009, le même type de préconisations est fait pour les phases 1 à 3 du plan (cf. encadré ci-après). Dans son « Plan d'action pour augmenter l'approvisionnement en vaccins »9(*), l'OMS envisage plus précisément une augmentation de la vaccination saisonnière, une augmentation des capacités de production de vaccins et la poursuite de la recherche et développement en ce domaine.


La place de la constitution de stocks stratégiques de produits de santé
et du soutien à la production de vaccins dans le plan de l'OMS
et le plan français de lutte contre une pandémie grippale

Dans sa version de 2005, le plan de l'OMS préconise au niveau national, dès la phase 1 :

- l'élaboration d'une stratégie relative à la constitution de stocks d'antiviraux et à leurs critères d'utilisation ;

- l'accroissement de la disponibilité en vaccins au cas où une pandémie sévirait ;

- l'élaboration de stratégies et de critères nationaux relatifs à l'utilisation des vaccins contre la grippe saisonnière et pandémique ;

- la mise au point d'un futur vaccin contre la grippe pandémique.

Dans sa version de 2009, le plan de l'OMS préconise, au niveau national, pour les phases 1 à 3 :

- l'élaboration de mécanismes et de méthodes pour sélectionner, acheter, stocker, distribuer et dispenser des antiviraux en fonction des objectifs et des ressources nationaux ;

- l'accroissement des besoins en antibiotiques, antipyrétiques, réhydradation, oxygène et aide à la ventilation dans le contexte des stratégies nationales de prise en charge clinique ;

- l'évaluation de l'efficacité et de l'innocuité des traitements antiviraux à l'aide de protocoles normalisés lorsque cela est possible ;

- pour les pays qui n'ont pas recours au vaccin contre la grippe saisonnière, la documentation de la charge de morbidité et les répercussions économiques de la grippe saisonnière et l'élaboration d'une politique nationale de vaccination s'il y a lieu ;

- pour les pays ayant recours au vaccin contre la grippe saisonnière, l'accroissement autant que possible de la couverture de ce vaccin chez toutes les personnes à haut risque ;

- la fixation des objectifs et des priorités concernant l'utilisation des vaccins contre la grippe pandémique ;

- l'élaboration d'un plan d'acheminement des vaccins contre la grippe pandémique vers les points de distribution nationaux dans les sept jours suivant la date à laquelle les autorités nationales disposent du vaccin ;

- l'étude de la faisabilité de l'utilisation des vaccins antipneumococciques dans le cadre du programme de vaccination systématique.

Le plan français de 2009 préconise à partir de la phase 3 A (cas humains isolés à l'étranger) :

- la constitution de stocks nationaux de produits de santé et de matériels de protection ;

- le renforcement des capacités de production de masques par l'industrie française ;

- la mise en forme pharmaceutique des produits en vrac destinés à fabriquer des médicaments antiviraux ;

- la production d'un vaccin « prépandémique » et la réservation contractuelle du vaccin pandémique.

Néanmoins, les recommandations de l'OMS n'ont pas vocation à être appliquées strictement par les Etats membres ; la décision de constituer des stocks stratégiques de produits de santé leur appartient pleinement. Or, en ce domaine, comme l'ont souligné certains interlocuteurs de la commission d'enquête, notamment M. Yves Charpak10(*), la forte mobilisation des Etats et l'ampleur de leurs investissements en vue de répondre à une éventuelle pandémie ont beaucoup surpris.

En ce qui concerne la France, M. Xavier Bertrand, alors ministre de la santé et des solidarités, indiquait devant la mission d'information sur la grippe aviaire de l'Assemblée nationale, en mars 2006, qu'« aucun obstacle économique et financier ne sera mis à l'amélioration de notre état de préparation »11(*).

L'effort financier français sera effectivement conséquent puisqu'en janvier 2009, avant l'acquisition de nouveaux produits en vue de la lutte contre la pandémie de grippe A (H1N1)v, la valeur du « stock national santé » destiné à la pandémie grippale s'élevait à 592,3 millions d'euros12(*) (cf. tableau ci-après).

En 200713(*), la France crée par ailleurs l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) pour gérer l'ensemble des stocks de produits de santé constitués en cas de pandémies ou d'attaques terroristes.

Valeur du « stock national santé » géré par l'EPRUS
avant et après la pandémie de grippe A (H1N1)v

(en euros)

Nature du risque

Nature des produits

Janvier 2009

Mai 2010

Plan Biotox

Risque Variole

Consommables de vaccination

7 093 482

7 059 895

Risque Variole

Vaccins contre la variole

79 216 340

78 948 285

Radio-contamination

Décontamination

0

1 264 802

Radio-contamination

Plan Iode

0

54 453

Risque biologique

Antibiotiques

158 583 383

154 174 854

Risque chimique

Antidotes

2 025 389

5 758 300

Total

 

246 918 594

247 260 589

Plan Pandémie grippale

Pandémie grippale

Antiviraux

226 862 781

231 707 789

Antiviraux (principe actif)

118 258 852

112 430 337

Consommables de vaccination

2 528 710

9 429 160

Masques chirurgicaux

40 712 070

32 230 658

Masques FFP2

182 106 029

219 390 544

Masques pédiatriques

0

4 820 615

Matières premières

829 410

787 228

Vaccins H5N1

21 075 912

22 597 827

Vaccins A (H1N1)v

0

164 520 868

Total

 

592 373 764

797 915 025

Urgence - épidémiologie

 

Immunoglobuline botulinique

0

356 898

 

Vaccins contre la méningite

1 400 038

6 187 187

Total

 

1 400 038

6 544 086

TOTAL GENERAL

 

840 692 396

1 051 719 700

Source : ministère de la santé et des sports

a) La constitution de stocks stratégiques conséquents de masques et d'antiviraux

La finalité de la constitution de stocks stratégiques est la recherche de la mise en oeuvre de « mesures barrières » dès l'apparition du virus pandémique afin de retarder au maximum sa propagation, en attendant la mise au point d'un vaccin. C'est ce que précise le plan de l'OMS : « Même si elle ne permet pas de contenir la propagation, cette approche doit permettre de gagner du temps pour mettre au point des vaccins contre la nouvelle souche »14(*). Or les deux principales « armes » dont les gouvernements disposent au début d'une pandémie de grippe sont les masques et les antiviraux.

En ce qui concerne les masques, deux types de dispositifs sont susceptibles d'être utilisés. Le virus grippal se transmettant essentiellement par projection de particules expirées, les malades doivent porter des masques antiprojection, dits « masques chirurgicaux » pour protéger leur entourage. Les masques dits « équipements de protection individuelle » de type FFP2, sont, quant à eux, destinés à protéger en priorité les professionnels de santé, les professionnels de la sécurité placés dans les mêmes situations et les professionnels chargés des secours aux victimes. Le plan français prévoit également que doivent être équipés les personnels indispensables à la continuité de l'Etat et les personnels placés au contact permanent et rapproché du public et/ou de personnes vulnérables.

Les stocks français constitués dans cette perspective sont considérables puisqu'ils s'élevaient, avant la déclaration de la pandémie de grippe A (H1N1)v, à environ 1 milliard de masques chirurgicaux et 700 millions de masques FFP2. D'autres pays, comme l'Allemagne où une délégation de la commission d'enquête s'est rendue, n'ont pas jugé utile d'acquérir des masques, estimant que leur efficacité face au risque pandémique n'est pas évidente.

Des stocks importants de traitements antiviraux ont également été constitués, même si leur efficacité et leur doctrine d'emploi soulèvent des interrogations. Le plan français prévoit ainsi que le recours aux médicaments antiviraux dès l'apparition des symptômes ou après une exposition à un malade sans protection adaptée, « peut être efficace ». Cette efficacité sera d'autant plus importante que le médicament sera administré plus tôt. L'administration des antiviraux doit en effet être réalisée si possible dans les 12 heures et au plus tard dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes. Leur doctrine de prescription reste également assez ambiguë : s'ils sont destinés en priorité au traitement des malades, « leur utilisation préventive peut être envisagée », précise le plan français, « dans certains cas, selon les indications du ministère de la santé, tenant compte du volume des stocks ».

Le stock français s'élève à 33 millions de traitements. Les stocks britannique et allemand sont également considérables puisqu'ils visent une cible de couverture de la population de, respectivement, 50 % et 30 %.

En revanche, il n'a pas été décidé de constituer des stocks d'autres médicaments, comme les antibiotiques. Le plan français prévoit simplement qu'une liste des autres médicaments nécessaires à la prise en charge de la grippe pandémique, de ses complications et d'autres maladies graves est tenue à jour et que les mesures sont prises pour garantir leur approvisionnement. Ces travaux ont été réalisés en partenariat avec l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et les entreprises du médicament.

Il convient en effet de noter que la constitution et la gestion de stocks aussi considérables de produits de santé ne sont pas aisées compte tenu de la péremption de ces produits. La question s'est notamment posée en France en ce qui concerne les antiviraux, conduisant l'AFSSAPS à mener un contrôle des stocks stratégiques français à l'automne 2008, au terme duquel elle a estimé possible une utilisation du Tamiflu au-delà de sa durée de péremption de cinq ans15(*).

b) Le soutien à la production de vaccins et la passation de contrats de prévente

Le vaccin reste néanmoins le meilleur moyen de prévention contre la grippe. Deux problèmes se posent cependant : d'une part, le vaccin contre la grippe saisonnière sera vraisemblablement inefficace contre la souche pandémique ; d'autre part, le vaccin pandémique ne pourra être développé que lorsque la souche pandémique sera isolée et transmise aux industriels. Un délai de plusieurs mois est ainsi à prévoir entre le début de la pandémie et la mise à disposition des premiers lots de vaccins pandémiques.

Deux solutions peuvent permettre de gagner du temps dans cette « course contre la montre » :

l'acquisition de vaccins dits « prépandémiques » protégeant des virus aviaires de type H5N1, mais préparés par définition à partir d'une souche antigéniquement différente du virus pandémique. S'il s'avère que le virus pandémique ne s'éloigne pas trop du virus H5N1, ce vaccin pourra être utilisé pour initier une première immunisation dans l'attente du vaccin pandémique ;

la passation de contrats dits de « préachat » du vaccin pandémique qui permet, par avance, de réserver une partie des vaccins pandémiques qui ne seront livrés que le jour où, le virus ayant été isolé, le vaccin pourra être produit.

La France qui s'est fixé, dans son plan de lutte, « l'approvisionnement rapide et suffisant en vaccin pandémique » comme « objectif prioritaire », a ainsi passé en 2005 deux contrats avec respectivement le groupe Sanofi et le groupe Chiron - racheté entretemps par le groupe Novartis. Ces contrats - qui seront analysés en détail dans la suite du présent rapport - prévoyaient chacun, d'une part, l'acquisition de vaccins prépandémiques H5N1 en tranches fermes, d'autre part, le préachat de vaccins pandémiques en tranches conditionnelles (cf. encadré ci-après).

De nombreux autres pays ont procédé de même. Ainsi l'Allemagne avait-elle conclu deux contrats de préachat avec les laboratoires GlaxoSmithKline (GSK) (en décembre 2007) et Novartis (en mai 2008).


Les contrats passés entre le Gouvernement français
et les laboratoires pharmaceutiques en 2005

Le contrat passé avec le laboratoire Sanofi prévoyait :


· Vaccins prépandémiques :

- une tranche ferme de 1,4 million de traitements contre la souche H5N1 ;


· Vaccins pandémiques :

- une tranche conditionnelle de 14 millions de traitements d'un vaccin pandémique en cas de pandémie grippale déclarée par l'OMS ;

- quatre tranches conditionnelles de 3,5 millions de traitements, chacune d'un vaccin pandémique.

Le contrat passé avec le laboratoire Chiron - ensuite racheté par Novartis - prévoyait :


· Vaccins prépandémiques :

- une tranche ferme de 600 000 traitements contre la souche H5N1 ;


· Vaccins pandémiques :

- une tranche conditionnelle de 6 millions de traitements correspondant à la production d'un vaccin pandémique en cas de déclaration par l'OMS d'une pandémie grippale ;

- deux tranches conditionnelles de 3 millions de traitements chacune correspondant à la production d'un vaccin pandémique en cas de déclaration par l'OMS de l'étendue et de la progression d'une pandémie grippale.

Source : ministère de la santé et des sports

Si, comme le soulignait M. Didier Houssin devant la mission d'information sur la grippe aviaire de l'Assemblée nationale, la doctrine d'utilisation, notamment des vaccins prépandémiques, n'était pas encore établie au moment de la passation de ces contrats, « ce marché était avant tout destiné à mobiliser l'industrie et à l'amener à démontrer sa capacité à produire rapidement un vaccin d'un type nouveau »16(*).

De fait, certains laboratoires ont mis au point des vaccins prépandémiques et/ou ont déposé des dossiers « maquette » pour le vaccin pandémique (cf. infra).

S'agissant de leur stratégie d'utilisation, un avis du Comité consultatif national d'éthique (CCNE) et un avis du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) sont venus en préciser les contours.

Si le CCNE convient de la nécessité de la définition de publics prioritaires pour l'allocation des vaccins dès lors qu'il est impossible matériellement de les mettre simultanément à la disposition de chacun, il précise néanmoins que cette méthode ne peut être que provisoire, « dans l'attente d'une mise au point du vaccin et de sa distribution à tous les membres de la collectivité »17(*).

Quant au vaccin prépandémique, le HCSP18(*) en recommande l'utilisation :

- sur le territoire français, pour les personnels des laboratoires ayant l'autorisation de l'AFSSAPS de manipuler les virus A (H5N1) et les professionnels de la filière avicole en cas de foyers d'influenza aviaire non maîtrisés sur le territoire national ;

- en cas d'exposition hors du territoire français, aux individus exposés au risque en raison de leur activité professionnelle.

Il préconise, par ailleurs, la constitution d'un stock de vaccins prépandémiques afin d'envisager une vaccination, dès la phase 4 du plan, des personnels de santé et de secours.

De façon indirecte, le plan français mentionne également le vaccin antipneumococcique pour les personnes à risques. Comme cela sera précisé dans la suite du présent rapport, les médecins généralistes ont eu largement recours à ce vaccin dans le cadre de la gestion de la pandémie de grippe A (H1N1)v.


* 9 OMS, « Pandémie de grippe - plan d'action pour augmenter l'approvisionnement en vaccins », 2006.

* 10 Audition du 28 avril 2010.

* 11 Assemblée nationale - Mission d'information sur la grippe aviaire : mesures préventives - rapport n° 2833 - XIIème législature - Audition du 29 mars 2006.

* 12 Données du ministère de la santé et des sports.

* 13 Loi n° 2007-294 du 5 mars 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur.

* 14 OMS, « Plan mondial OMS de préparation à une pandémie de grippe » - 2005.

* 15 Le Committee for Medicinal products for Human Use (CHMP) de l'Agence européenne des médicaments (EMA) a officiellement entériné l'extension de la durée de validité du Tamiflu à sept ans au mois de mai 2009.

* 16 Assemblée nationale - Mission d'information sur la grippe aviaire : mesures préventives - rapport n° 2833 - XIIe législature - Audition du 2 novembre 2005.

* 17 CCNE, « Questions éthiques soulevées par une possible pandémie grippale », avis n° 106 du 5 février 2009.

* 18 HCSP, avis relatif à la menace de pandémie grippale, pertinence de l'utilisation d'un vaccin prépandémique dirigé contre le virus grippal A (H5N1), 5 septembre 2008.