Allez au contenu, Allez à la navigation



La réforme du système du médicament, enfin (Rapport)

28 juin 2011 : La réforme du système du médicament, enfin (Rapport) ( rapport d'information )

B. RENDRE PLUS EFFICACE LE SYSTÈME D'ÉVALUATION ET DE CONTRÔLE DU MÉDICAMENT

Remettre en cause l'ensemble des réformes mises en place après l'affaire du sang contaminé entraînerait une désorganisation profonde du système de sécurité sanitaire sans bénéfice garanti pour la population. Plutôt que de s'aligner sur un quelconque modèle étranger ou de faire entrer les compétences en matière de sécurité des médicaments dans un vain jeu de balancier entre le ministère de la santé et les agences sanitaires, la mission commune d'information propose de valoriser les acquis des réformes entreprises depuis la création de l'Agence du médicament et de corriger les dysfonctionnements que met en relief l'affaire du Mediator. Des changements d'ampleur diverse apparaissent nécessaires au niveau des garanties institutionnelles, des procédures et de la pharmacovigilance.

1. Offrir des garanties institutionnelles

Simplifier l'architecture institutionnelle a pu paraître un objectif souhaitable. En apparence, plusieurs structures au sein du système de sécurité sanitaire semblent en effet investies de rôles proches et peut-être redondants en matière d'évaluation du médicament. Deux schémas de propositions de réforme se distinguent.

Le premier schéma tend au regroupement de structures afin de permettre la plus grande diversité du débat d'experts et la prise en compte de tous les aspects de la sécurité sanitaire face au risque de fragmentation des sujets qu'entraînerait une dispersion des structures. Il a ainsi été suggéré de fusionner la commission d'AMM de l'Afssaps avec la commission de la transparence qui fait, depuis 2004, partie de la HAS, voire d'ajouter à cet ensemble la commission nationale de pharmacovigilance. Une seule commission serait donc chargée de la mise sur le marché, de la détermination du remboursement et du suivi des effets indésirables du médicament.

A l'inverse, le second schéma de réforme tend à diviser les compétences pour qu'elles soient également valorisées et que l'indépendance des structures renforce l'émergence de problématiques nouvelles et la nécessité du dialogue contradictoire. Participe de cette tendance l'idée de transférer la commission nationale de pharmacovigilance à l'Institut de veille sanitaire (InVS), qui suit par exemple la couverture vaccinale de la population française et pourrait assurer, comme un prolongement naturel de ses missions, celle du suivi des effets indésirables liés au médicament.

a) Privilégier l'évolution des pratiques sur celle des structures

Face à ces deux schémas, la mission commune d'information tient à souligner la logique du système actuel et la nécessité non pas tant de simplifier que de mettre les pouvoirs publics en capacité et devant l'obligation de trancher les questions relatives à la sécurité sanitaire. Réduire le nombre de commissions sans prendre en compte la différence de leurs missions pourrait aboutir à un appauvrissement de l'expertise publique sur le médicament. Ainsi, le rôle de la commission d'AMM et celui de la commission de la transparence ne peuvent être assimilés.

La commission d'AMM se prononce en fonction du rapport bénéfices-risques du médicament et se doit d'autoriser la mise sur le marché si le bilan est favorable. Cette autorisation était jusqu'à présent fondée sur la notion de non infériorité au sens où une firme, pour obtenir l'AMM d'un nouveau médicament , devait apporter la preuve qu'il était plus efficace qu'un placebo et pour certains médicaments au moins aussi efficace et aussi bien toléré que les médicaments déjà disponibles grâce à des essais cliniques dits de non infériorité. La mission d'information recommande que l'autorisation soit désormais fondée sur la notion de progrès thérapeutique, qui se définit comme l'avantage que présente pour le patient un médicament nouveau par rapport aux thérapeutiques existantes.

L'application de ce principe conduit à n'autoriser que les médicaments qui apportent une amélioration thérapeutique.

La commission de la transparence, pour sa part, détermine le service médical rendu (SMR) d'un médicament et l'éventuelle amélioration du service médical rendu (ASMR) qu'il offre pour déterminer son efficacité thérapeutique absolue et, surtout, comparative, afin de juger si le médicament doit être pris en charge par la collectivité, c'est-à-dire remboursé par la sécurité sociale.

Ce double regard porté par la commission d'AMM puis par la commission de la transparence sur l'évaluation du progrès thérapeutique d'un médicament pourrait devenir une garantie importante de sécurité si, à l'avenir, une place institutionnelle est faite à l'avis de la commission de la transparence sur ce sujet. L'absence de procédure lui permettant de faire valoir son analyse sur la nocivité d'un médicament limite, à l'heure actuelle, la possibilité de remettre en cause une AMM. Elle devrait pouvoir saisir le ministre de la santé de ses doutes concernant le rapport bénéfices-risques d'un médicament, à charge pour celui-ci de demander à l'Afssaps de répondre aux arguments présentés. Ce système aurait l'intérêt de préserver l'indépendance de la commission de la transparence, de permettre l'information du ministre sur les débats relatifs à l'efficacité d'un médicament et de l'amener à demander à l'Afssaps un approfondissement de la question.

Privilégier l'autonomie et l'information permet de clarifier le rôle de chacun des acteurs et de s'assurer que le pouvoir administratif et le pouvoir politique assumeront les responsabilités qui leur incombent. La tentation pourrait, en effet, exister de créer de grandes structures d'expertise dans l'espoir de parvenir à une vérité scientifique que l'administration pourrait simplement entériner.

Or, c'est précisément le doute et la contradiction qui doivent apparaître dans les discussions d'experts afin d'éviter une culture du consensus dont les effets néfastes en matière de santé publique se sont déjà fait sentir à de maintes reprises, en dernier lieu lors de la pandémie grippale A (H1N1)v. L'expertise joue un rôle nécessaire d'information de l'administration mais c'est à elle qu'il appartient de trancher, sous le contrôle du pouvoir politique qui doit rendre compte à la Nation des décisions prises.

Plus qu'une réforme de l'architecture, c'est donc le processus d'expertise qu'il faut faire évoluer.

b) Refonder une expertise publique de haute qualité

L'expertise française en matière médicale est sans conteste l'une des meilleures du monde. Cependant chaque question inadéquatement ou incomplètement étudiée est susceptible, pour reprendre le titre d'un ouvrage connu, de mener à une nouvelle « défaite de la santé publique ». Il importe donc que l'expertise publique française soit de la plus haute qualité, ce qui suppose qu'elle soit enfin dotée des moyens nécessaires pour accomplir les missions qui lui sont confiées. Plus qu'une réforme de l'expertise publique, c'est donc bien une refondation qui s'impose.

L'expertise publique repose aujourd'hui sur un système ancien et sans doute devenu obsolète qui fait appel à la bonne volonté et au bénévolat des scientifiques les plus qualifiés, abnégation censée être compensée par le prestige associé à la reconnaissance publique du statut d'expert. Or, la remise en cause régulière de l'expertise et le soupçon qui semble s'attacher trop souvent à son exercice réduisent à peu de choses la gratification symbolique que représente le fait d'être choisi pour conseiller les décideurs publics.

Dans la lignée du rapport remis par les professeurs Debré et Even174(*), la mission commune d'information estime donc qu'il est nécessaire de créer un corps d'experts permanents désignés par le ministre de la santé et composé principalement, mais en aucun cas uniquement, de professeurs des universités-praticiens hospitaliers (PU-PH) chefs de services, qui assumeraient au sein des différentes commissions en charge du médicament un ou plusieurs mandats limités en nombre et en durée : par exemple deux mandats de trois ans, avec la possibilité motivée d'un troisième mandat. Ces experts s'engageraient personnellement sur la décision prise, ce qui suppose que les avis dissidents seraient publiés.

La mission suggère donc de créer un corps d'Etat d'experts de santé publique commun à toutes les agences de santé. Ces experts sans liens d'intérêts avec l'industrie seraient nommés pour assumer un ou plusieurs mandats limités dans le temps au sein des différentes commissions et leur statut serait fixé par la loi. Les experts internes des institutions recourant à l'expertise sanitaire ainsi que les experts siégeant dans les commissions d'AMM, de transparence, de publicité et de pharmacovigilance devraient être recrutés au sein de ce corps. Les experts représentant la France à l'EMA et au CHMP seraient aussi issus du corps d'Etat d'experts de santé publique et n'exerceraient que deux mandats.

Une liste de professionnels de santé n'ayant jamais eu de lien d'intérêts - ou n'en ayant plus depuis 5 ans au moins - avec les firmes et étant candidats à une fonction d'expert pour le compte de l'Etat sera constituée à cette fin.

Les experts de santé publique devront pouvoir exercer leurs fonctions dans les agences dans des conditions valorisantes en termes de rémunération et de déroulement de carrière.

Enfin, ces experts, quelle que soit leur origine, ainsi que les membres de commission non médecins, recevraient une formation spécifique délivrée par l'université ou l'Ecole des hautes études en santé publique (EHESP).

Proposition n° 9

Créer un corps d'Etat d'experts de santé publique indépendants de l'industrie pharmaceutique commun à toutes les agences de santé dont seront issus
les experts internes, notamment ceux siégeant désormais dans les commissions et les experts représentant la France à l'Agence européenne du médicament (EMA) et au Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)

Matériellement, ces experts bénéficieraient d'une rémunération à temps plein compensant l'interruption temporaire de l'exercice de leurs fonctions de chef de service, leur poste d'expert étant pris en compte dans la progression de la carrière universitaire. A l'issue du ou des mandats exercés, les experts permanents seraient assurés de retrouver un poste au moins équivalent à celui quitté. Ces éléments tendent à pleinement intégrer les postes d'experts à une carrière consacrée à la santé publique.

Il est néanmoins extrêmement important que le corps des experts publics soit également ouvert à d'autres profils, afin de prendre en compte l'expérience extérieure à l'hôpital public. Il faudrait donc qu'il intègre, outre des PU-PH, l'ensemble des professions de santé : médecins de ville, infirmiers, sages-femmes, pharmaciens, biologistes, ainsi que des scientifiques non médecins : psychologues, sociologues, mathématiciens, statisticiens. Ces membres, qui pourraient représenter jusqu'à un tiers de l'expertise totale, seraient recrutés après avis d'un comité scientifique indépendant après appel à candidature, et rémunérés comme les PU-PH.

Deux critères doivent présider au choix des experts permanents : la compétence et l'absence de liens d'intérêts.

La mission estime que ceux qui siègent dans les commissions d'AMM, de la transparence, de pharmacovigilance et de la publicité ainsi que le directeur général de l'Afssaps et le président de la HAS ne doivent pas avoir de liens d'intérêts avec l'industrie pharmaceutique.

Cette absence de lien doit être effective au moment de leur nomination depuis un certain nombre d'années - 3 à 5 ans - et doit être maintenue dans les 3 à 5 années qui suivent la fin des fonctions.

Proposition n° 10

Assurer l'indépendance des experts siégeant au sein
des principales commissions de l'Afssaps

Les trois commissions en charge de la mise sur le marché et du suivi du médicament - AMM, transparence, CNPV - seraient ainsi désormais constituées uniquement de membres issus de ce nouveau corps d'experts permanents. Elles seraient néanmoins présidées chacune par un fonctionnaire extérieur au corps, mais issu d'un des grands corps de l'Etat, cela afin d'éviter que le président n'impose son analyse scientifique du fait de sa fonction, et afin de donner à l'extérieur un plus grand gage de neutralité, comme l'avait suggéré la HAS lors de son audition dans le cadre de la commission d'enquête sénatoriale sur la grippe A (H1N1)v.

Quelle que soit la qualité des experts, ils ne seront pas en mesure d'examiner seuls l'ensemble des dossiers et de mesurer l'innovation éventuelle ou les problèmes présentés par toutes les molécules. Ils pourraient donc, sur les différents dossiers, s'adjoindre des experts, qu'ils choisiraient en fonction de leur compétence et exempts de conflits d'intérêts. Ces experts externes, qui pourraient en revanche avoir des liens d'intérêts tout en respectant la législation, présenteraient un rapport à la commission et répondraient aux questions de ses membres, mais ne participeraient ni à la délibération, ni au vote.

Proposition n° 11

Prévoir en tant que de besoin l'intervention d'experts externes

c) Assurer un financement public adapté

La mission commune d'information partage l'analyse du ministre en charge de la santé selon laquelle le financement direct de l'Afssaps par des taxes parafiscales prélevées sur l'industrie du médicament est incompréhensible pour l'opinion publique, même si le prélèvement d'une contribution publique peut difficilement s'assimiler à un financement volontaire. Les entreprises du médicament sont d'ailleurs très favorables à la réforme de ce système qui fait peser sur elle un soupçon qu'elles jugent infondé.

Cette réforme, envisagée à plusieurs reprises au cours des dernières années, n'a pas été mise en oeuvre pour éviter la mise en place d'un financement par dotation budgétaire, qui aurait nécessairement conduit à une diminution progressive des ressources de l'agence. Il convient de ce point de vue de noter que, malgré les demandes de la commission des affaires sociales du Sénat, la dotation budgétaire de l'Etat a été supprimée dans le budget de l'Afssaps pour 2011. Le ministre en charge de la santé envisage, pour éviter la paupérisation de l'agence, d'affecter les taxes prélevées sur les laboratoires pharmaceutiques à un fonds qui sera chargé d'assurer le financement de l'Afssaps. Cette solution paraît de nature à limiter les contacts financiers entre l'agence et l'industrie.

(1) Une taxation multiple des industries du médicament, manquant de lisibilité et de cohérence

Dans son rapport d'information de 2008 sur l'industrie du médicament, notre collègue Jean-Jacques Jégou avait distingué pas moins de quatorze taxes parafiscales auxquelles étaient assujetties les entreprises pharmaceutiques :

- deux taxes perçues au profit de la Haute Autorité de santé, pour un montant cumulé de 4 millions d'euros : la taxe sur les demandes d'inscription et assimilées d'un médicament sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables, et la taxe sur les demandes d'inscription d'un dispositif médical, lesquelles couvrent la quasi-totalité des dépenses de fonctionnement de la commission de la transparence ;

- sept taxes perçues au profit de l'Afssaps, pour un montant cumulé de 78 millions d'euros : le droit progressif sur les dossiers d'AMM ; la taxe annuelle sur les ventes de médicaments et produits bénéficiant d'une AMM ; la taxe annuelle sur les ventes de médicaments bénéficiant d'une autorisation d'importation parallèle ; la taxe sur les demandes de visa ou de renouvellement de visa de publicité ; la taxe annuelle sur les ventes de dispositifs médicaux ; la taxe annuelle pour le contrôle national qualité des analyses de biologie médicale ; la taxe sur les demandes de recherche biomédicale ;

- cinq taxes perçues au profit des organismes de sécurité sociale, pour un montant cumulé de 1,145 milliard d'euros : la contribution des grossistes répartiteurs ; la contribution à la charge des laboratoires non conventionnés avec le Ceps ; la contribution sur les dépenses de publicité ; la contribution sur le chiffre d'affaires, due depuis 2004 ; la contribution sur la promotion des dispositifs médicaux.

Ce tableau pouvait encore être complété par quatre autres ressources, que ne retenaient pas dans sa description notre collègue Jean-Jacques Jégou : les droits d'enregistrement des médicaments homéopathiques ; la taxe sur les enregistrements de médicaments traditionnels à base de plantes ; les droits fixes sur les demandes de certificats pour les matières premières ; ainsi que les redevances pour services rendus.

Certes, ce paysage, complexe et mouvant, est plutôt en voie de simplification. La loi de finances pour 2009 a ainsi supprimé trois taxes : la taxe relative au certificat pour les médicaments exportés, la taxe sur les demandes d'autorisation ou de renouvellement d'importation parallèle et la taxe annuelle relative aux ventes des médicaments bénéficiant d'une autorisation d'importation parallèle.

Toutefois, ce dispositif peu lisible n'apparaît guère satisfaisant au regard des objectifs de pérennité et de dynamisme de la recette fiscale.

Tout d'abord, la création de ces taxes devait répondre, en principe, à des objectifs d'intérêt général, en orientant les activités de l'industrie vers des objectifs de santé publique ou en pénalisant des choix comme les dépenses de promotion des laboratoires.

Comme l'ont notamment observé nos collègues Jean-Jacques Jégou et Catherine Lemorton, la réalité est différente, les industries renégociant régulièrement le taux de ces taxes, remettant ainsi en cause leur dynamisme et leur légitimité.

Même à législation constante, les rendements fluctuent fortement d'une année sur l'autre.

Le montant de la taxe annuelle sur le chiffre d'affaires varie tous les ans, ayant oscillé entre 0,525 % lors de sa création en 2004 et un taux fixé « à titre exceptionnel » à 1,76 % en 2007, avant d'être ramené à 1 % dès 2008.

Cette situation crée un manque de visibilité, ainsi décrit par notre collègue députée Catherine Lemorton qui a proposé notamment de fixer le taux sur plusieurs années :

« La taxe sur le chiffre d'affaires est utilisée comme un moyen de régulation. Le taux est adapté en fonction de l'évolution des ventes de médicaments. Elle est un des outils disponibles pour assurer la régulation du secteur, à côté des réductions de prix et des remises conventionnelles.

« La fluctuation du taux de la taxe et le fait que celui-ci soit connu tardivement, au moment de la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale, font l'objet de critiques, les entreprises se plaignant de manquer de visibilité pour établir leurs prévisions budgétaires.

« La Mecss estime qu'il serait souhaitable de donner une meilleure visibilité aux entreprises pharmaceutiques en matière de taxe sur le chiffre d'affaires. Elle demande qu'une réflexion soit engagée avec l'industrie pharmaceutique, par exemple dans le cadre du Conseil stratégique des industries de santé, visant à fixer un taux pluriannuel de taxe sur le chiffre moins élevé en contrepartie d'un renforcement des remises conventionnelles »175(*).

Pour sa part, la taxe sur les dépenses de promotion, appliquée sur une base déclarative, donne lieu à de nombreux contentieux, quant aux éléments à prendre en compte dans le calcul de l'imposition et à la date d'application des changements de la doctrine fiscale. Son « effet régulateur » a été estimé « faible » par la Cour des comptes.

En ce qui concerne les montants en jeu, le tableau des voies et moyens annexé au projet de loi de finances pour 2011 détaille les recettes et le produit prévisionnel des principales taxes parafiscales auxquelles sont soumises les industries pharmaceutiques.

Le montant prévisionnel de la contribution due par les entreprises exploitant des médicaments bénéficiant d'une AMM176(*) s'élève à 256 millions d'euros en 2011 (budget exécuté 2009 : 225 millions d'euros ; prévisions 2010 : 251 millions d'euros).

La contribution due par les laboratoires sur leurs dépenses de publicité est évaluée à 143 millions d'euros en 2011, un montant en recul par rapport au budget exécuté en 2009 (169 millions d'euros) et en légère progression par rapport aux prévisions pour l'année 2010 (138 millions d'euros).

A cette contribution s'ajoute celle due par les entreprises fabriquant ou exploitant des dispositifs médicaux sur leurs dépenses de publicité, correspondant à une prévision de recettes de 24 millions d'euros en 2011 (exécution 2009 : 17 millions d'euros ; prévisions 2010 : 23 millions d'euros).

Le produit de ces trois taxes représente 423 millions d'euros.

Les deux principales taxes parafiscales dont bénéficie l'Afssaps sont les droits progressifs sur les demandes d'AMM (budget 2011 : 41 millions d'euros) et la taxe annuelle sur les médicaments (budget 2011 : 23,63 millions d'euros)177(*).

L'ensemble des taxes parafiscales auxquelles est assujettie l'industrie pharmaceutique s'élève donc à environ 500 millions d'euros.

Il convient de noter que le produit de la contribution à la charge des laboratoires pharmaceutiques non conventionnés avec le Ceps, longtemps estimé à 100 millions d'euros par an en loi de finances initiale mais en réalité proche de zéro, est estimé nul. Cette prévision traduit effectivement l'usage généralisé du conventionnement entre les laboratoires et le Ceps.

Si les montants ainsi perçus peuvent apparaître globalement élevés, ils restent en-deçà de l'imposition de droit commun auxquelles sont soumises les industries pharmaceutiques comme l'ensemble des entreprises.

Dans son rapport de 2008 présenté en conclusion des travaux de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss), notre collègue députée Catherine Lemorton rappelait ainsi que le produit de la seule TVA nette sur le médicament - même si elle est due in fine par les consommateurs - s'élevait à 1,142 milliard d'euros en 2008178(*).

Dans son rapport d'information précité, notre collègue Jean-Jacques Jégou évaluait le montant de l'impôt sur les sociétés dû par les entreprises pharmaceutiques à 1,1 milliard d'euros en 2005-2006, et le montant de la taxe professionnelle à 290 millions d'euros durant la même période.

(2) La création d'un fonds public du médicament

Pour remédier à une situation actuelle caractérisée par l'éclatement et le manque de lisibilité du financement de la régulation publique du médicament l'industrie pharmaceutique, il est proposé de créer un fonds financé par l'industrie et exclusivement dédié au fonctionnement de la sécurité sanitaire des médicaments (agences, formation, information).

Ce fonds public serait destiné à assurer le financement de l'Afssaps, l'information des médecins et des actions de bon usage du médicament pilotées par la HAS, la prise en charge des actuels délégués de l'assurance maladie, le financement des subventions versées à certaines associations de patients ou de victimes ou à certaines société savantes, le développement professionnel continu des médecins, l'unité de pharmacologie clinique qu'il est proposé de créer.

Une partie du produit de la taxe serait par ailleurs rétrocédée à la Cnam, comme c'est aujourd'hui le cas pour les taxes existantes.

Cette proposition permettrait de mettre fin à l'instabilité du financement des agences. Ainsi, les taxes et redevances représentent en 2011 la totalité des ressources de l'Afssaps qui ne bénéficie plus cette année d'aucune dotation budgétaire.

Ce fonds public du médicament serait géré par un conseil d'administration formé de représentants des ministères et des organismes d'assurance maladie obligatoire et complémentaire, afin d'assurer, pour chaque agence, un socle de ressources égal à celui dont elle disposait l'année précédant la création du fonds.

La dynamique des recettes fiscales permettrait ensuite d'assurer des arbitrages en fonction du développement de l'activité des agences, pouvant être mesurée par des critères tels que le nombre de dossiers à gérer, mais aussi de l'attribution de nouvelles compétences dont le coût devrait ainsi être mieux évalué lors de l'adoption des dispositions législatives modifiant le rôle et les missions des agences.

Ainsi, l'Afssaps a vu sa compétence s'étendre en 2011 à des questions aussi variées que la pharmacopée outre-mer, les logiciels de gestion de biologie ou la cosmétovigilance. Pour sa part, la HAS a vu ses compétences renforcées par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients179(*), pour la définition de standards de soins et l'appui aux agences régionales de santé pour l'évaluation des modalités de prise en charge des patients.

(3) Une section du fonds « formation et information »

Les ressources du fonds seraient affectées non seulement au financement des agences sanitaires, mais également à des actions de formation et d'information.

Entièrement dédiée à des actions de bon usage du médicament et de développement professionnel continu, la sanction « formation et information » du fonds public du médicament serait déterminée par référence aux sommes consacrées l'année précédente par les industries pharmaceutiques à la promotion de ses produits et au développement professionnel continu des médecins.

Cette corrélation permettrait de ne pas mettre en péril les actions actuelles de formation, voire de leur donner des moyens supplémentaires. Il convient par ailleurs de réaffirmer le principe que la formation médicale ne doit pas être financée par l'industrie, mais par des moyens autonomes et selon des critères et des priorités désormais définis par les pouvoirs publics.

Enfin, il serait possible de financer des études sur le médicament en fonction des intérêts de santé publique, et non des choix arrêtés par les seuls laboratoires.

(4) Le financement par une taxe unique assise sur le chiffre d'affaires

Le fonds public du médicament serait alimenté par une taxe sur le chiffre d'affaires des entreprises, dont l'assiette et les modalités de recouvrement et de contrôle reprendraient celles de l'actuelle taxe sur le chiffre d'affaires prévue à l'article L. 245-6 du code de la sécurité sociale.

Cette imposition se substituerait aux différentes taxes parafiscales existantes, à l'exclusion de la contribution des grossistes répartiteurs dont ne s'acquittent pas les industries pharmaceutiques. Son taux serait fixé en référence au produit des taxes qu'elle remplacerait.

Cette simplification conduirait à son terme le mouvement, engagé depuis plusieurs années, de diminution du nombre de taxes parafiscales auxquelles sont soumises les industries pharmaceutiques.

Pour tenir compte de la progressivité de certaines des taxes parafiscales qu'il est proposé de supprimer - comme la taxe sur les dépenses de promotion - il est proposé que la nouvelle fiscalité sur le chiffre d'affaires soit progressive, en prévoyant un abattement (ou une tranche d'imposition à taux zéro) pour les entreprises ayant une faible activité.

Les entreprises de cosmétiques seraient également assujetties à cette taxe, selon un barème de tranches à taux réduits. Le produit de l'imposition correspondrait aux dépenses de contrôle engagées par l'Afssaps pour les produits cosmétiques.

Proposition n° 12

Créer un fonds destiné à financer les missions incombant à la puissance publique (agences sanitaires, formation et information médicales, développement professionnel continu)

2. Mieux encadrer les procédures

L'autorisation de mise sur le marché est conçue pour déterminer les usages d'un médicament. Malheureusement, en l'état actuel des procédures, elle ne les détermine que partiellement : d'une part, on l'a vu, l'usage hors AMM est difficile à quantifier : il oscillerait en moyenne entre 10 à 20 % des prescriptions180(*) ; d'autre part, la procédure se limite à vérifier que la balance bénéfices-risques de la spécialité pharmaceutique est positive, même faiblement : elle ne détermine pas le bon usage.

En effet, le champ de l'AMM est déterminé en partie par les laboratoires eux-mêmes, car ils proposent les indications pour lesquelles ils estiment que les recherches ont prouvé l'intérêt de leur produit ; la commission d'AMM est libre de refuser, après examen, tout ou partie de ces indications, mais ne peut matériellement en substituer ou en ajouter d'autres. Cette situation peut s'avérer problématique face à la stratégie commerciale d'un laboratoire qui serait tenté de proposer deux molécules similaires dans des indications différentes afin de rentabiliser au mieux ses recherches et d'élargir sa part de marché. Le risque, dès lors, est de voir se développer un usage de ces molécules hors AMM et donc difficilement contrôlable.

Il importe donc de renforcer la procédure d'AMM à toutes ses étapes.

a) Renforcer les garanties en amont de la procédure d'AMM

Une fois une molécule brevetée, la vie du futur médicament commence par le lancement d'essais chez l'animal puis chez l'homme, afin d'établir son inocuité et son potentiel thérapeutique. C'est lors de ces premières études que les caractéristiques de la molécule sont déterminées. Ainsi que l'a montré l'affaire du Mediator, la stratégie commerciale du laboratoire risque de l'amener par la suite à occulter certains des résultats obtenus. L'essor de l'informatique et de la mise en ligne des publications scientifiques rend plus aléatoire qu'auparavant l'oubli d'études anciennes ou publiées à l'étranger car les autorités sanitaires ont désormais la possibilité de les retrouver sans trop de difficultés. Mais le risque est d'autant plus grand que les laboratoires s'abstiennent tout simplement de publier des résultats qu'ils ne souhaiteraient pas diffuser.

Pour permettre à la commission d'AMM de travailler efficacement, il importe donc qu'elle ait accès à toutes les données issues des recherches menées par les laboratoires. Pour cela, une solution est de créer un registre public des essais cliniques, répertoriant toutes les données disponibles.

Proposition n° 13

Créer un registre public d'essais précliniques et cliniques

Au-delà de la publication des données, la manière dont est menée la recherche est elle-même déterminante pour la qualité des informations que l'on peut en tirer.

Tout d'abord, au niveau méthodologique, les standards actuels en matière d'essais cliniques ont largement été définis par l'industrie elle-même, au travers d'un organisme appelé l'International Conference on Harmonisation (ICH). Il serait préférable de définir un standard public au niveau européen.

Par ailleurs, il n'y aurait pas d'approbation initiale des essais par les comités de protection des personnes (CPP) en l'absence d'engagement écrit de publication des résultats dès l'AMM, ou dans un délai limité suivant la fin de l'essai en cas d'absence d'AMM. La composition des CPP devrait être définie conformément aux dispositions de la proposition de loi du Sénat n° 97 (2010-2011) relative aux recherches sur la personne, telle que modifiée par le Sénat181(*). Par ailleurs, le fonctionnement des CPP serait amélioré en les rattachant à la HAS et en posant l'interdiction pour un promoteur de présider un CPP et la distribution aléatoire entre eux des protocoles de recherche.

La mission d'information propose également que les comités de protection des personnes n'autorisent les essais cliniques que sous condition d'une publication intégrale et rapide des résultats, y compris des études interrompues.

Proposition n° 14

Mieux encadrer les essais

Ensuite, quelle que soit la qualité de la méthodologie adoptée, dans la pratique, la manière dont est menée l'étude influe sur les résultats obtenus. Les études financées par l'industrie ont ainsi plus tendance à conclure à l'efficacité d'un médicament que les études publiques182(*). Pour lutter contre ce biais, il faut favoriser la pluralité des études, ce qui suppose de financer des études publiques permettant d'asseoir les résultats obtenus avec plus de robustesse scientifique et d'identifier des effets indésirables qui auraient pu passer inaperçus.

La mission propose donc d'améliorer la qualité scientifique des essais, leur interprétation et leur pertinence par rapport aux objectifs de santé publique.

Proposition n° 15

Améliorer la qualité scientifique des essais, leur interprétation
et leur pertinence par rapport aux objectifs de santé publique

En complément, elle souhaite mettre à l'étude deux autres mesures compte tenu des carences constatées actuellement :

- identifier les molécules présentant un fort intérêt public afin de permettre sous certaines conditions, leur appropriation par l'Etat, en respectant notamment le principe d'une juste et préalable indemnisation ;

- élaborer les plans de gestion des risques (PGR) en liaison avec les associations de victimes d'accidents médicamenteux.

Proposition n° 16

Identifier les molécules présentant un fort intérêt public afin de permettre,
sous certaines conditions, leur appropriation par l'Etat

Proposition n° 17

Accompagner toute demande d'AMM d'un plan de gestion des risques
en liaison avec les associations de patients

b) Refonder la procédure d'AMM

La crise du Mediator amène à augmenter le niveau d'exigence en ce qui concerne la procédure d'AMM.

En matière de médicament, il doit être clair que la logique sanitaire doit primer sur la logique commerciale. La mission commune d'information propose donc de changer de terme, et de remplacer la notion d'« autorisation de mise sur le marché » par celle d' « autorisation d'usage ».

Proposition n° 18

Substituer à l'« autorisation de mise sur le marché » (AMM)
l'« autorisation d'usage » (AU)

Les essais cliniques soumis à la commission d'AMM devraient ainsi être obligatoirement des essais comparatifs avec le traitement de référence, médicamenteux ou non. Pour être efficace, cette mesure doit être portée au niveau européen.

En cas d'absence d'accord des pays membres, elle devrait être mise en oeuvre au niveau national, y compris dans le cas où une AMM européenne a été accordée, pour que la commission de la transparence émette un avis favorable au remboursement.

Ainsi désormais :

- au plan national, ces essais sont effectués avec un médicament de référence dont une liste est établie et tenue à jour, ou avec un traitement alternatif ;

- au niveau européen, la France doit intervenir auprès de la commission européenne pour que les essais comparatifs soient rendus obligatoires dans la procédure centralisée ;

- des essais comparatifs en France (avant examen par la commission de transparence) sont prévus, en cas d'AMM accordée selon la procédure centralisée européenne et en l'absence d'essais comparatifs au niveau européen.

Proposition n° 19

Rendre obligatoire les essais comparatifs pour les demandes d'AMM

S'agissant du suivi du médicament par la commission d'AMM, la mission commune d'information estime qu'un rétablissement du renouvellement quinquennal de l'AMM pourrait être utile, même si cette obligation, au surplus contraire au droit communautaire, ne saurait suffire à elle seule.

La mission commune d'information souhaite donc que, dans les cinq ans suivant la mise sur le marché d'un médicament, une étude soit financée par l'Afssaps pour déterminer à partir des données de la Cnam l'ampleur des effets indésirables liés à un médicament.

Proposition n° 20

Rétablir l'obligation de réévaluation quinquennale des médicaments

Il a semblé à votre mission que le statut actuel des autorisations temporaires d'utilisation (ATU) devait également être modifié afin d'éviter que le titulaire des droits d'un médicament utilise cette procédure à seule fin de contourner la procédure d'AMM et le mode de fixation du prix. Il est donc proposé d'abroger les dispositions du code de la sécurité sociale sur l'indemnité éventuellement due par le laboratoire et de confier au Ceps la fixation du prix des médicaments sous ATU.

Proposition n° 21

Modifier le statut des autorisations temporaires d'utilisation (ATU)

Dans le même esprit, les instances de ce pays sont informées directement des raisons du retrait et les communiquent aux agences des autres pays membres.

Votre mission a constaté qu'à deux reprises, en 2003 en Espagne et en 2004 en Italie, le laboratoire Servier avait retiré du marché le Mediator sans en informer officiellement l'Agence française du médicament. Il aurait été utile qu'une enquête ait pu alors être menée afin de déterminer la cause exacte de ce retrait. Etaient-elles uniquement économiques, comme l'a soutenu M. Jean-Philippe Seta183(*) lors de son audition, ou étaient-elles liées notamment pour l'Espagne à la survenue d'une valvulopathie imputable au Mediator ?

Ces éléments devraient être portés à l'avenir systématiquement et automatiquement à la connaissance de chaque Etat membre de l'Union européenne.

Proposition n° 22

Prévoir que les laboratoires justifient le retrait d'un médicament
du marché d'un Etat membre de l'Union européenne

c) Mieux contrôler et sanctionner le suivi post-AMM

Le suivi post-AMM doit permettre de contrôler la réalité de l'usage d'un médicament. Afin de rendre ce contrôle effectif, il convient de renforcer les instruments dont dispose la commission d'AMM.

Il s'agit tout d'abord d'assortir les demandes d'études post-AMM adressées par la commission aux laboratoires d'un calendrier de réalisation destiné à limiter les délais de remise de ces études.

Afin de le faire respecter, l'Afssaps serait dotée d'un pouvoir de sanction propre (le seul pouvoir de sanction étant actuellement celui dont dispose le Comité économique des produits de santé, qui n'a jamais été mis en oeuvre). Les sanctions prononcées pourraient être financières, elles seraient alors destinées à permettre à l'Afssaps de financer l'étude demandée, ou aller jusqu'à la suspension de l'AMM. La mise en oeuvre par l'Afssaps de pénalités financières serait inscrite dans le code de la santé publique et non plus dans l'accord-cadre Ceps-Leem (art. 6).

Proposition n° 23

Fixer une durée maximale pour la remise des résultats des études demandées

La crise du Mediator a mis en évidence la dépendance pharmacologique de l'Afssaps vis à vis des firmes en général, notamment pour la réalisation d'essais cliniques ou d'études post-AMM nécessaires pour évaluer l'efficacité ou la toxicité des médicaments.

La mission commune d'information propose de mettre à sa disposition une unité de pharmacologie clinique autonome pour réaliser ces études.

Cette unité pourrait également mener directement ou au travers des appels d'offres les essais comparatifs pré-AMM, les études post-AMM et les réévaluations de médicaments.

Proposition n° 24

Mettre en place au sein de l'Afssaps
une unité nationale de pharmacologie clinique

Un registre des études post-AMM devrait également être tenu afin de permettre au public de connaître les données les plus récentes concernant l'efficacité d'un médicament (complétant celui prévu pour les essais pré-AMM).

d) Accorder une place centrale au progrès thérapeutique

Le point essentiel dans une optique de santé publique est de savoir si le médicament apporte ou non un progrès thérapeutique. Par conséquent, parallèlement à la réforme de la procédure d'AMM, il faut renforcer également le rôle de la commission de la transparence. Au sein de la HAS, celle-ci émet les avis relatifs au remboursement des médicaments par la sécurité sociale, en se fondant sur leur service médical rendu (SMR) et plus particulièrement sur l'amélioration du service médical rendu (ASMR).

Tout d'abord, la commission de la transparence, ainsi nommée parce qu'elle permet de comprendre les fondements scientifiques de la décision de remboursement, devrait changer de nom pour que son rôle en matière de santé publique soit plus intelligible. La mission d'information propose le nom de « commission d'évaluation du progrès thérapeutique ». Elle se consacrerait à l'avenir à l'étude de l'amélioration du service médical rendu. Cela devrait l'amener à utiliser la faculté qui est déjà la sienne de demander des études complémentaires pour fonder ses avis.

En conséquence, le décret du 27 octobre 1999 fixant les critères d'appréciation du service médical rendu (SMR) serait abrogé et une définition légale du progrès thérapeutique serait adoptée pour éviter tout risque contentieux en ce domaine.

Enfin, la cotation NPT doit être désormais obligatoire pour tout médicament autorisé.

Proposition n° 25

Dénommer la commission de la transparence :
commission d'évaluation du progrès thérapeutique (CEPT)

Proposition n° 26

Supprimer la notion de SMR et substituer la notion
de niveau de progrès thérapeutique (NPT) à celle d'ASMR

Par ailleurs, les avis de la commission de la transparence devraient être publiés même s'ils n'ont pas pu être officiellement rendus en raison d'un retrait de la demande d'admission au remboursement. En effet, la procédure actuelle permet à un laboratoire qui sait que la commission s'apprête à rendre un avis constatant le faible SMR de son médicament de retirer sa demande de remboursement, évitant ainsi que le faible SMR soit porté à la connaissance du public. Afin de permettre une meilleure information, il importe que ces avis soient publiés dans les mêmes conditions que les autres.

Enfin, étant donné l'évolution souhaitable de son rôle, la commission devrait pouvoir émettre non plus de simples avis concernant le remboursement, mais, pour ce qui concerne la fixation du prix du médicament, des avis contraignants. A l'heure actuelle, le prix du médicament est déterminé par le Comité économique des produits de santé (Ceps), qui prend sa décision à partir de l'analyse de la commission de la transparence. Il n'est néanmoins pas tenu par ses avis, et il apparaît qu'il fixe parfois un prix élevé pour des médicaments n'apportant aucun ASMR.

La mission souhaite qu'à l'avenir le Ceps soit lié par les avis de la transparence.

Afin de permettre une meilleure prise en compte de l'analyse faite par la nouvelle commission dans la fixation du prix du médicament il conviendrait de rendre ses avis opposables au Ceps.

L'article R. 163-3 du code de la sécurité sociale serait en outre modifié afin que les médicaments n'apportant pas d'amélioration du service médical rendu ne puissent pas être remboursés sauf rares exceptions.

L'inscription sur la liste des médicaments remboursés, de même que le déremboursement, ne relève plus de la compétence du ministre de tutelle mais de la HAS.

Proposition n° 27

Rendre opposables les avis de la commission de la transparence
(commission d'évaluation du progrès thérapeutique)

A côté de cette évaluation permanente du bénéfice apporté par le médicament, il importe que les risques éventuels qu'il fait courir à la santé publique soient également l'objet d'une vigilance constante, qu'il s'agit de renforcer.

3. Revaloriser et renforcer la pharmacovigilance
a) Doter le système de moyens à la hauteur des enjeux

Le système de pharmacovigilance français repose sur les trente et un centres régionaux de pharmacovigilance, dont la proximité géographique avec les professionnels de santé permet de recueillir facilement les signalements d'effets indésirables et de mieux les informer sur ceux-ci.

Le manque de moyens de ces centres est une limite réelle à leur efficacité, et la mission commune d'information souhaite que les recommandations de l'Igas en ce domaine soient rapidement mises en oeuvre, notamment pour permettre aux centres de mener des études de pharmacovigilance indépendantes. La qualité et la rapidité de l'information transmise à la CNPV en dépendent. Dans le même temps, il est souhaitable que les données recueillies par les centres soient rendues publiques.

Il est évident que les centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) doivent aussi se conformer aux règles générales de transparence et de gestion des conflits d'intérêts. Par ailleurs, chaque établissement de santé doit se doter d'un médecin référent pour les accidents médicamenteux à notifier au CRPV.

Proposition n° 28

Accroître les moyens humains et financiers dont disposent les centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) afin de garantir
leur indépendance et d'améliorer leur fonctionnement

b) Améliorer les signalements

Le signalement des effets indésirables liés à un médicament a été ouvert aux patients par la loi relative à l'hôpital, aux patients, à la santé et aux territoires (HPST)184(*). Cette possibilité s'ajoute donc au devoir de signalement qui incombe aux professionnels de santé et aux firmes pharmaceutiques. Plusieurs améliorations concrètes peuvent néanmoins être envisagées, ainsi que l'a montré le Pr. Patrice Queneau dans son rapport au nom de l'Académie de médecine185(*).

Alléger les formalités préalables au signalement des effets indésirables par les professionnels de santé serait la première de ces mesures.

L'attention portée aux signaux d'alerte par la CNPV dépend de deux paramètres : les moyens mis à sa disposition, et le nombre et la qualité des signalements émis.

L'identification des effets indésirables liés aux médicaments est par nature une mission de santé publique. Seul un mécanisme centralisé peut permettre d'identifier la survenance de risques qu'un praticien ne rencontrera sans doute que de manière isolée, et pour lesquels les services spécialisés au sein des hôpitaux publics chargés de traiter la pathologie n'établiront pas nécessairement le lien entre elle et la prise d'un médicament responsable.

Il convient donc avant tout de sensibiliser l'ensemble des professions de santé, mais aussi la population dans son ensemble, à cette problématique. Les professionnels de santé (médecins libéraux, pharmaciens) doivent notifier davantage les effets indésirables par une prise en compte dans le développement professionnel continu (DPC).

Proposition n° 29

Inciter fortement la notification
des effets indésirables par les professionnels de santé

La mission d'information se félicite que le Gouvernement ait enfin publié le décret relatif au signalement des effets indésirables par les patients186(*) ainsi que l'arrêté précisant les modalités de ces signalements187(*). Au préalable, définir juridiquement les notions de patient et d'usager du système de santé serait utile pour déterminer qui peut signaler les effets indésirables.

Concrètement, la France pourrait suivre le modèle britannique et canadien de fiches simplifiées de signalement appelées yellow cards. Les modalités de signalement par les patients pourraient être indiquées sur les boîtes de médicament ou a minima sur les notices.

Proposition n° 30

Organiser la notification directe par les patients

c) Donner aux autorités de pharmacovigilance des pouvoirs autonomes

Dans le système actuel, la commission nationale de pharmacovigilance (CNPV) se prononce sur le risque lié à un médicament, mais ne peut formuler d'avis relatif à l'AMM. Dans les faits, elle fonctionne donc actuellement comme une commission d'information de la commission d'AMM. Il convient de mettre fin à cette situation.

La CNPV doit ainsi pouvoir recommander directement au directeur général de l'Afssaps de faire porter sur le conditionnement et les notices d'un médicament le fait qu'il est sous surveillance du fait de la possibilité d'effets secondaires graves. L'Afssaps devrait par ailleurs systématiser les alertes qu'elle lance aux professionnels de santé à partir des cas de pharmacovigilance et notifier immédiatement le changement de résumé des caractéristiques d'un produit (RCP), accompagné par l'obligation pour la firme pharmaceutique de faire apparaître le changement de RCP sur la boite du médicament. Il est proposé de :

- prévoir une réévaluation par l'Afssaps de la balance bénéfices/risques quand un produit est retiré du marché par une autre agence sanitaire européenne ;

- étendre cette réévaluation à tous les produits présentant le même mécanisme d'action.

Votre mission commune d'information s'est en outre interrogée sur la possibilité de retirer du marché les médicaments contenant dans leurs adjuvants ou excipients des substances cancérigènes, mutagènes ou reprotoxiques, sujet dont elle pense que les autorités sanitaires devraient également se saisir sans tarder.

Proposition n° 31

Rendre systématique la réévaluation du rapport bénéfices-risques
d'un médicament qui est retiré du marché par une autre instance européenne

Il est apparu surprenant à votre mission que les activités d'expertise selon qu'elles relèvent de l'évaluation des risques d'un nouveau médicament ou d'un médicament déjà commercialisé ne soient pas de même nature.

La non-reconnaissance de cette hétérogénéité et l'impossibilité d'arbitrer entre ces deux activités lorsqu'elles émettent des avis contradictoires ne sont manifestement pas étrangères à la survenue de la crise actuelle.

Les experts qui siègent à la commission d'AMM et qui sont responsables de l'autorisation d'un nouveau médicament ne doivent plus être aussi responsables directement ou indirectement de la surveillance de ce médicament une fois qu'il est commercialisé.

Dans notre système, ce sont pourtant les experts de la commission d'AMM qui à la fois délivrent l'AMM et déterminent l'évolution des indications et des effets indésirables d'un médicament. C'est la commission d'AMM et non la commission nationale de pharmacovigilance (CNPV) qui émet l'avis de suspension ou de retrait d'un médicament.

La commission estime que cette compétence devrait relever de la CNPV, considérant notamment que les experts, qui ont autorisé l'emploi d'un médicament, pourraient avoir quelques difficultés à se déjuger en préconisant une quelconque restriction de cet emploi et à plus forte raison à y mettre fin. Il reviendrait donc à la CNPV seule de demander la suspension ou le retrait d'un médicament après avoir sollicité l'avis de la commission d'AMM. La CNPV transmet son avis au directeur général de l'Afssaps qui prend alors la décision.

Proposition n° 32

Renforcer les compétences de la Commission nationale de pharmacovigilance

Au-delà, suite à une proposition en ce sens, adoptée à l'unanimité lors des Assises du médicament, deux autres garanties sont envisagées pour responsabiliser davantage les laboratoires :

- lorsqu'un risque grave est identifié au cours de l'évaluation pré-AMM d'un nouveau médicament et qu'il est considéré comme compatible avec l'octroi de l'AMM au regard du bénéfice apporté par ce médicament pour le plus grand nombre, ce risque accepté doit être aussi assumé par le titulaire de l'AMM et faire l'objet de sa part dès ce moment-là d'un engagement à assurer la réparation intégrale de dommages résultant de ce risque s'il se réalisait, faute de quoi l'AMM n'est pas délivrée ;

- toute notification d'un nouvel effet indésirable grave non détecté au moment de l'octroi de l'AMM déclenche une réévaluation par la commission d'AMM de la balance bénéfices/risques du médicament incriminé.

Proposition n° 33

Responsabiliser les laboratoires
lorsqu'un risque grave est identifié avant et après AMM

Selon la mission, à la lumière des auditions menées, l'une des conditions de l'amélioration de la pharmacovigilance est de rendre accessibles au plus grand nombre les bases de données des centres (régionaux, nationaux, internationaux) ainsi que des rapports périodiques de type Periodic Safety Update Reports (PSUR) et de toutes les mesures de suivi détaillé nationales ou internationales (follow up measures).

Proposition n° 34

Rendre accessibles en ligne
toutes les bases de données de pharmacovigilance

La mission souhaite aussi que devienne automatique la notification immédiate par l'Afssaps aux acteurs de santé des changements de résumé des caractéristiques d'un produit et l'obligation pour le laboratoire commercialisant un médicament dont le RCP a été modifié de faire figurer sur chaque emballage une étiquette l'indiquant.

Proposition n° 35

Veiller à ce que l'Afssaps alerte systématiquement tous les médecins
et pharmaciens, à partir des cas signalés par la pharmacovigilance

Enfin, face à une pratique importante de prescription hors-AMM d'un médicament, il paraît nécessaire que l'Afssaps puisse demander des études complémentaires aux laboratoires sur l'efficacité et l'inocuité du médicament dans les utilisations pour lesquelles il est prescrit hors AMM, et, le cas échéant, qu'elle utilise le pouvoir qui est le sien de modification d'office d'une AMM afin qu'elle reflète son usage réel. Ceci suppose que son information sur les pratiques de prescription hors AMM soit la plus complète possible. Une réactivation de l'Observatoire des prescriptions pourrait être un premier moyen de connaître les déterminants de la prescription médicale ; surtout, créer un outil de contrôle informatique des prescriptions et utiliser l'enquête permanente sur la prescription médicale que pratique l'Irdes188(*), permettraient une vision plus précise de l'ampleur réelle de la prescription hors AMM.

En résumé, pour améliorer ce volet, la mission recommande de :

réactiver l'Observatoire national des prescriptions. Il est chargé de rassembler les informations relatives aux prescriptions et d'analyser les déterminants médicaux, sociaux, culturels et promotionnels de la prescription. Les données ne pourront évidemment pas être utilisées à des fins mercantiles ;

- installer dans les logiciels d'aide à la prescription (LAP) des « disease analysers » élaborés par la puissance publique et indépendants de l'industrie pharmaceutique ;

- contrôler, évaluer et encadrer la prescription hors AMM en se dotant d'un outil informatique de contrôle sur le modèle de l'enquête permanente sur la prescription médicale (EPPM) de l'IMS Health ;

- permettre à l'Afssaps, dans certains cas, de modifier unilatéralement l'AMM. La responsabilité d'une prescription hors AMM n'incombe pas toujours au médecin. Elle relève parfois de la firme qui ne modifie pas l'AMM d'un médicament bien que les modalités de sa prescription ne correspondent plus à l'indication pour laquelle cette autorisation a été accordée. Lorsque cet usage hors AMM est attesté, soit par les enquêtes de la Cnam, soit par l'Observatoire des prescriptions lorsqu'il sera opérationnel, le titulaire de cette AMM, saisi par l'Afssaps, est mis dans l'obligation de procéder à des études évaluant cet usage, au terme desquelles il devra déposer une demande de modification des indications du médicament concerné. Un délai de durée limitée est imparti au titulaire de l'AMM pour mener à bien cette procédure. Au-delà de ce délai, l'Afssaps aurait la possibilité de lancer une étude en la faisant financer par le laboratoire.

Proposition n° 36

Mieux connaître et améliorer la prescription

Pour mieux identifier les médicaments particulièrement surveillés du fait de la gravité de leurs effets secondaires, la mission suggère, en outre, de signaler par un logo ou un pictogramme sur le conditionnement et une information sur la notice les médicaments particulièrement surveillés du fait de la gravité de leurs effets secondaires.

Il conviendra de prévoir, par exemple, sur les notices un code à barres 2D (comme les datamatrix qui figurent déjà sur la boîte de médicament depuis le 1er janvier 2011) qui permette d'accéder plus facilement à une fiche plus complète et plus intelligible disponible dans une base en ligne.

Proposition n° 37

Identifier les médicaments particulièrement surveillés
du fait de la gravité de leurs effets secondaires

Pour les raisons qui ont été exposées dans la première partie du présent rapport, il est suggéré de :

- étendre à 15 ans (et non plus 2 ans plus l'année en cours) la durée de conservation des données, et adapter les modalités d'archivage de la Cnam (durée et archivage en ligne) ;

- organiser le croisement des données issues des différentes bases (régimes obligatoires d'assurance maladie, régimes complémentaires, PMSI, SNIIRAM, registre des décès, dossier pharmaceutique) ;

- simplifier et raccourcir la durée des décisions nécessaires pour avoir accès aux données, qui seraient accessibles directement aux agences sanitaires, et ouvertes aux chercheurs et aux unités de recherche dans les institutions publiques et dans les associations ;

- augmenter les moyens de l'Institut des données de santé (IDS) (l'équivalent britannique dispose de dix fois plus de moyens en personnel).

Selon l'expression de notre collègue, Mme Marie-Christine Blandin, il faut mieux utiliser le « potentiel de l'informatique du XXIe siècle » alors que les moyens actuellement utilisés sont apparus encore bien trop archaïques.

Proposition n° 38

Améliorer le recueil et l'exploitation des données de santé

Enfin, alerter peut exposer au risque de pressions. Suite à l'audition de M. André Ciccolella , président du Réseau Environnement Santé, la mission commune d'information souhaite que l'Igas puisse remettre au Gouvernement et au Parlement un rapport sur la mise en place d'un statut protecteur du lanceur d'alerte qui le garantisse contre les pressions éventuelles exercées par l'industrie, sans pour autant permettre que le lancement d'alertes soit instrumentalisé par ceux qui souhaiteraient nuire à une entreprise.

Les personnes ayant fait un signalement de pharmacovigilance seront informées systématiquement de son suivi.

Proposition n° 39

Mettre en place une procédure protégeant les lanceurs d'alerte


* 174Rapport de la mission sur la refonte du système français de contrôle de l'efficacité et de la sécurite des médicaments à Monsieur le Président de la République et Monsieur le Ministre de la Santé par le Pr B. Debré, Député de Paris, et le Pr P. Even, Président de l'Institut Necker,16 mars 2011

* 175 Rapport d'information n° 848, op. cit. Citation p. 32.

* 176 Il s'agit de la dénomination retenue par le bleu « Voies et moyens ». Le nom exact est « Contribution sur le chiffre d'affaires des entreprises exploitant une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques prises en charge par l'assurance maladie ».

* 177 Source : annexe au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) 2011.

* 178 Rapport d'information n° 848 (13ème législature) sur la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments.

* 179 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

* 180 Cf. Anne Laude, article cité.

* 181 Rapport n° 97 (2010-2011) de Mme Marie-Thérèse Hermange, fait au nom de la commission des affaire sociales, déposé le 10 décembre 2010.

* 182 Audition du 19 mai 2011 de M. Philippe Foucras, médecin généraliste, président et Mme Anne Chailleu, membres du Formindep.

* 183 Audition du 8 mars 2011.

* 184 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

* 185 Audition du 26 mai 2011.

* 186 Décret n° 2011-655 du 10 juin 2011 relatif aux modalités de signalement par les patients ou les associations agréées de patients d'effets indésirables susceptibles d'être liés aux médicaments et produits mentionnés à l'article L. 5121-1 du code de la santé publique.

* 187 Arrêté du 10 juin 2011 pris pour l'application des articles R. 5121-154, R. 5121-167 et R. 5121-179 du code de la santé publique et relatif aux modalités de signalement des effets indésirables par les patients et les associations agréées de patients.

* 188 Institut de recherche et documentation en économie de la santé.