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La réforme du système du médicament, enfin (Rapport)

28 juin 2011 : La réforme du système du médicament, enfin (Rapport) ( rapport d'information )

II. DIFFUSER UNE CULTURE DE PHARMACOVIGILANCE À L'ÉCHELLE DE LA SOCIÉTÉ

Considérant que l'un des aspects particulièrement préoccupants révélé par l'affaire du Mediator était un déficit de culture de sécurité sanitaire dans notre pays, la mission commune d'information a jugé indispensable d'envisager la diffusion d'une « culture de pharmacovigilance » au sens large.

S'agissant du cycle économique, après un rappel des données fondamentales sur l'économie du médicament en France, l'analyse des mécanismes de régulation a conduit à suggérer un rééquilibrage des pratiques actuelles au regard du double enjeu de sécurité sanitaire et de la place des médicaments dans notre système de soins et plus largement de santé publique.

En ce qui concerne le circuit de l'information thérapeutique, des interactions s'établissent nécessairement entre émetteurs et récepteurs d'information - les médias généralistes et spécialisés, les entreprises, les administrations publiques, les professionnels de santé et les patients. L'analyse et l'utilisation de l'information médicale posent ainsi la question de la formation initiale et continue des professionnels de santé.

Sur ces deux volets, la mission commune d'information considère que les instruments de régulation publique doivent désormais être mis au service de la sécurité sanitaire qui doit résolument primer sur toute autre considération.

A. LE CIRCUIT ÉCONOMIQUE : CONFORTER LA PLACE DU MÉDICAMENT EN TANT QUE PRODUIT DE SANTÉ

Bien de santé publique, le médicament représente des enjeux économiques majeurs pour l'industrie pharmaceutique, dont les résultats sont largement liés aux remboursements par la sécurité sociale. Face aux exigences de rentabilité financière de ce secteur d'activité dans une économie concurrentielle, les dépenses de recherche-développement répondent à des objectifs d'intérêt général qui peuvent diverger de ceux des entreprises.

Le double enjeu d'encouragement à l'innovation thérapeutique et de contrôle des dépenses publiques a conduit à la mise en place d'instruments de régulation : contrôle des prix, conventionnement avec les entreprises, baisses de prix négociées ...

Le bilan pour le moins mitigé qui peut en être dressé au regard des objectifs de santé publique amène à formuler des propositions de réforme.

1. La place spécifique du médicament dans l'économie de la santé

Le système français de protection sociale soutient fortement le dynamisme du marché français du médicament, le médicament étant un bien de santé qui occupe une place particulière au sein de l'ensemble des biens et services car touchant à la vie des patients. Cette nature particulière du bien économique qu'est le médicament justifie les mesures publiques de régulation.

a) Un niveau élevé des dépenses de médicaments en France

Après un rappel des enjeux économiques de l'industrie du médicament, l'examen des postes de dépenses conduira à une analyse comparée des dépenses de recherche-développement et de marketing.

(1) Un marché fortement soutenu par les remboursements de la sécurité sociale

Dans un rapport d'information présenté en 2008 au nom de la commission des finances201(*) du Sénat, notre collègue Jean-Jacques Jégou rappelait la place du marché français du médicament, un des premiers marchés au monde : outre le nombre d'emplois directs situant la France au deuxième rang européen immédiatement après l'Allemagne (cf. infra), le premier groupe français - Sanofi-Aventis - se classe au troisième rang mondial en 2007.

Les professeurs Bernard Debré et Philippe Even ont aussi, dans leur récent rapport, dressé un panorama synthétique de l'industrie du médicament en France.

Repères sur l'industrie du médicament en France

Firmes françaises : 40 % du marché du médicament, dont deux tiers pour Sanofi-Aventis, un tiers pour les autres groupes français, au premier rang desquels (dans l'ordre) Servier, Fabre, Ipsen.

Firmes étrangères installées en France : 60 % du marché français (firmes américaines 22 %, anglaises 18 %, suisses 13 %, allemandes 7 %).

Chiffre d'affaires : 52 milliards d'euros (8 % du total mondial).

Exportations : 24 milliards d'euros (dont Europe 67 %, Amérique 15 %, Afrique 8 %, Asie 6 %).

Principaux marchés du médicament :

1. Etats-Unis, 260 milliards d'euros,

2. Japon, 70 milliards d'euros,

3. Allemagne, 35 milliards d'euros,

4. France, 29 milliards d'euros,

5. Angleterre : 20 milliards d'euros,

6. ex æquo : Espagne et Italie, 19 milliards d'euros.

Source : Bernard Debré et Philippe Even, Rapport de la mission sur la refonte du système français de contrôle de l'efficacité et de la sécurité des médicaments,
rapport au Président de la République et au ministre de la santé, 2011. Citation p. 23.

Selon le dixième rapport annuel de l'Afssaps sur les ventes de médicaments en France publié en 2010, le chiffre d'affaires du marché français du médicament s'est élevé en 2008 à 26,48 milliards d'euros, dont 21,18 milliards d'euros pour les médicaments vendus en officine et 5,30 milliards d'euros pour les médicaments vendus dans les hôpitaux.

Le marché du médicament est concentré sur un petit nombre de spécialités : en 2009, selon les données du Leem, 500 médicaments (sur 5 300 produits ou médicaments, correspondant à 11 200 présentations sur le marché officinal) représentaient en valeur 77 % des ventes réalisées en officine, tandis que 30,4 % du chiffre d'affaires des ventes était réalisé pour 50 médicaments.

Pour donner un élément de comparaison sur la place occupée par les principaux médicaments, lors des dernières années de sa commercialisation, le Mediator se classait au 50ème rang des médicaments les plus vendus en France.

Pour le seul marché officinal, plus de 92 % du chiffre d'affaires concerne des spécialités admises au remboursement.

Selon les comptes nationaux de la santé publiés par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) du ministère de la santé, en 2008, les dépenses de médicaments étaient financées à 64,8 % par la sécurité sociale, à 16,5 % par les mutuelles, les assurances et les institutions de prévoyance, à 1,2 % par l'Etat et les collectivités territoriales et à 17,5 % par les ménages. La part de la sécurité sociale, de l'Etat et des collectivités territoriales atteignait dont 66 %.

Bien que tendanciellement en baisse, la croissance annuelle des dépenses de médicaments reste supérieure à l'inflation, ayant atteint 2,5 % en valeur en 2009 (et 2,6 % en volume). La hausse est plus marquée pour les médicaments prescrits à l'hôpital.

Selon la Caisse nationale d'assurance maladie, les dépenses de médicaments remboursés ont atteint 15,2 milliards d'euros en 2009 (dont 11,8 milliards d'euros pour la médecine de ville et 3,4 milliards d'euros pour les prescriptions hospitalières). Le taux d'évolution entre 2008 et 2009 s'établit à 2,1 %, la progression étant plus forte à l'hôpital (+6,9 %) qu'en médecine de ville (+1,2 %), correspondant à une progression inférieure à la moyenne annuelle pour la période 2003-2008 (+ 4,6 %).

Les médicaments représentent une part significative des dépenses d'assurance maladie. Selon l'annexe 7 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, la part des médicaments dans les dépenses d'assurance maladie atteint 18,2 % en 2009.

(2) Une consommation plutôt orientée vers les médicaments récents

La consommation médicale par habitant en France est l'une des plus élevées d'Europe : selon les dernières données disponibles pour 2008 des comptes nationaux de santé, les dépenses de produits pharmaceutiques par habitant atteignaient 610 dollars par habitant en France (en données corrigées en parité de pouvoir d'achat), contre 600 dollars en Espagne, 570 dollars en Allemagne et 530 dollars en Italie, seule l'Irlande se situant en Europe à un niveau plus élevé (660 dollars).

Si les médicaments français sont en moyenne moins chers que ceux de l'ensemble des pays de l'Union européenne, la situation varie en réalité selon les catégories de médicaments classés par ASMR202(*) :

- les médicaments à ASMR V sont globalement moins chers : si l'on retient un indice 100 pour les prix français, seuls les médicaments italiens sont légèrement moins chers (indice 99), les prix des médicaments espagnols (indice 108), britanniques (indice 119) et allemands (indice 126) étant tous significativement plus élevés ;

- les médicaments à ASMR III et IV sont également moins chers que ceux des quatre autres grands marchés européens, de l'ordre de 15 % à 25 % ;

- en revanche, les médicaments à ASMR I et II sont plus chers qu'en Italie (qui se situe à un indice 84, toujours contre un indice 100 pour la France sur cette catégorie de médicaments), qu'au Royaume-Uni (indice 89) et qu'en Espagne (indice 90), seuls les médicaments allemands à ASMR I et II étant plus chers (indice 120).

Compte tenu des mesures de régulation, le prix de vente des médicaments a baissé de 1 % en moyenne entre 2000 et 2005, de 2,5 % en 2007, de 2,3 % en 2008 et de 2,6 % en 2009.

Surtout la dynamique du volume de dépenses compense nettement les baisses de prix. Auditionné par votre mission commune d'information, M. André Wenckler, directeur général de la Mutuelle générale des cheminots, auteur d'une enquête sur l'industrie pharmaceutique, s'est ainsi interrogé sur l'efficacité et la pertinence du modèle français de régulation des prix plus que des volumes au regard des dépenses effectives de médicaments, alors que l'essor de la visite médicale a conforté un dispositif fondé sur un faible contrôle des volumes203(*).

La France se caractérise également par un niveau élevé de prescriptions. Comme l'indiquait le rapport précité de notre collègue Jean-Jacques Jégou, 90 % des consultations en France se terminent par une prescription (contre 83 % en Espagne, 72 % en Allemagne et 43 % aux Pays-Bas) et davantage de médicaments sont prescrits en moyenne lors de chaque consultation (1,6 médicament prescrit en moyenne en France, contre 1,2 en Allemagne et 0,9 en Espagne et aux Pays-Bas).

Une autre caractéristique du modèle français de prescription est une tendance à prescrire davantage les médicaments plus récents et plus coûteux, et pas forcément les plus efficaces puisqu'il s'agit, pour une part importante, de médicaments à service médical rendu insuffisant (SMRI). En 2005, 17 % des médicaments prescrits en France présentaient un SMRI, contre seulement 3 % au Royaume-Uni.

b) Des craintes étayées sur l'avenir du secteur de la recherche

Les entreprises du médicament représentent un enjeu économique fort en termes d'emplois, dans un contexte marqué par les fusions-acquisitions au profit de groupes de plus en plus fortement internationalisés.

Selon le Leem, l'industrie du médicament représentait 324 entreprises en 2009, auxquelles s'ajoutaient 250 entreprises dans le secteur des biotechnologies.

En 2008, toujours d'après les dernières données disponibles du Leem, l'industrie du médicament représentait 108 407 emplois directs (y compris 4 500 emplois de sous-traitants en production), auxquels s'ajoutaient 33 400 emplois indirects (15 000 emplois dans des centres de recherche et des sociétés de visite médicale juridiquement distincts des entreprises pharmaceutiques, 9 000 emplois dans les biotechnologies de santé, 9 432 emplois dans l'industrie des principes actifs à usage pharmaceutique).

Si l'on intègre l'ensemble de la chaîne du médicament, celle-ci représente plus de 306 000 emplois, en intégrant les grossistes répartiteurs et dépositaires (13 200 emplois en 2006), les dépositaires (3 000 emplois) et les emplois dans les pharmacies d'officine (148 000 emplois en 2006). En nombre d'emplois directs, la France se place au deuxième rang européen, derrière l'Allemagne.

Cet enjeu en termes d'emploi rend d'autant plus crucial le maintien des unités - notamment de recherche et développement - sur le territoire français (cf. infra).

(1) Des évolutions préoccupantes

Or, il est observé depuis plusieurs années une moindre productivité de la recherche. Ainsi, 25 nouvelles molécules ont été mises sur le marché en 2007, contre 41 en 1995.

Faisant le bilan des 97 nouvelles spécialités et indications thérapeutiques présentées en 2010, la revue Prescrire juge une seule spécialité « intéressante » et considère que 3 spécialités « apportent quelque chose », tandis que la rédaction de la revue considère qu'un cinquième des spécialités nouvelles (soit 19 sur 97) présentent une balance bénéfices-risques défavorable204(*).

Dans leur rapport au Président de la République et au ministre en charge de la santé sur le contrôle de l'efficacité et de la sécurité des médicaments, MM. Bernard Debré et Philippe Even observent de même que « nous avons accumulé, en 40 ans, 1 200 médicaments inutiles et (...) nous en ajoutons chaque année une quarantaine de plus »205(*).

Cette situation n'est pas propre à la France : dans La vérité sur les compagnies pharmaceutiques, ouvrage traduit par M. Philippe Even, Mme Marcia Angell, membre de la faculté de médecine Harvard et ancien éditeur en chef du New England Journal of Medicine, souligne que sur la période 1998-2002, seulement 32 % des 415 nouveaux médicaments ayant reçu l'approbation de la FDA correspondaient à de nouvelles molécules206(*).

Pour sa part, la revue Pharmaceutique estime que « en 2010, la part des avancées thérapeutiques reconnues comme majeures ou importantes (ASMR I ou II) n'a jamais été aussi faible ». Selon Mme Catherine Lassale, directrice des affaires scientifiques du Leem, cette situation s'expliquerait par des exigences de plus en plus élevées de la commission de la transparence207(*).

Une autre explication doit toutefois être envisagée : plus que leurs homologues européens et nord-américains, les autorités françaises ont longtemps davantage facilité l'accès au marché dans un but de faire bénéficier rapidement les patients des innovations thérapeutiques. Comme l'explique ainsi M. Pierre-Jean Lancry, dans un article signé comme directeur de la santé à la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole et vice-président du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, « la France, troisième marché pharmaceutique mondial, apparaît ainsi comme un pays où l'accès au marché est aisé. On peut s'en féliciter : les assurés ont ainsi accès au progrès technique lié aux innovations thérapeutiques qu'apporte l'industrie du médicament »208(*).

Mais ce bénéfice pour les patients français devient un handicap si les nouveaux médicaments présentent des risques élevés et un bénéfice modéré par rapport aux spécialités déjà existantes, ce dont a pris acte la commission de la transparence en renforçant récemment ses exigences en termes de mesure de l'ASMR.

Les entreprises du médicament invoquent le renchérissement des coûts : selon les industriels, le développement d'une nouvelle molécule s'élèverait à 1 milliard de dollars, à l'issue de travaux de recherche s'échelonnant sur 12 ou 13 années. Mais ces estimations, fondées sur des données confidentielles conduites auprès de 10 firmes pharmaceutiques pour 68 médicaments et régulièrement actualisées, sont très critiquées.

La revue Prescrire observe qu'il s'agit d'un coût « échecs compris, coûts financiers compris et avant impôts ». Les dépenses réellement décaissées seraient ainsi deux fois inférieures à l'estimation d'origine (802 millions de dollars), et les avantages fiscaux réduiraient encore de moitié ce coût. Les essais cliniques sont surestimés. Enfin, la recherche et le développement conduits dans le secteur public sont sous-évalués, alors que 14 des 21 découvertes médicales majeures aux Etats-Unis entre 1965 et 1992 avaient bénéficié de financements publics, selon une étude du National Bureau of Economic Affairs américain209(*).

Dans La vérité sur les compagnies pharmaceutiques, Mme Marcia Angell cite les travaux de réévaluation de la recherche médicale conduits par l'association de consommateurs Public Citizen, pour l'ensemble des médicaments entrés sur le marché entre 1994 et 2000 en tenant compte des délais entre l'engagement des dépenses de recherche et de développement et la commercialisation des médicaments, ainsi que les avantages fiscaux accordés aux laboratoires.

Ces travaux ont conclu que, au début des années 2000, les coûts d'investissement réels de l'industrie étaient inférieurs à 100 millions de dollars par molécule, alors que selon les données des firmes ces coûts s'élevaient à 801 millions de dollars à la même date. Et, comme le souligne l'auteur précité, « encore s'agit-il du coût des seules et peu nombreuses nouvelles entités moléculaires développées entièrement en interne et non du coût moyen de l'ensemble des médicaments approuvés. Je considèrerais donc volontiers que le coût réel du médicament est bien en dessous de 100 millions de dollars par molécule »210(*).

(2) L'effort de recherche, une variable d'ajustement financier ?

Alors que la panne de l'innovation devrait conduire à renforcer l'effort de recherche, les entreprises considèrent au contraire les dépenses de recherche-développement comme un variable d'ajustement pour restaurer leurs marges de profit.

Présentant ainsi les perspectives du groupe Pfizer pour 2012, la revue Pharmaceutiques souligne que, « pour satisfaire la communauté financière et espérer réaliser ses estimations de résultats 2012 », le laboratoire envisage de diminuer ses dépenses de recherche-développement de 9,41 milliards de dollars en 2010 à une fourchette comprise entre 6,5 et 7 milliards de dollars en 2012. Il est notamment envisagé la fermeture du site de Sandwich, en Grande-Bretagne211(*), tandis que d'autres diminutions d'emplois sont prévues par les laboratoires en matière de recherche - y compris en France par Sanofi Aventis.

De fait, l'industrie pharmaceutique est le secteur d'activité où les exigences de la communauté financière sont les plus élevées, et elle présente également des niveaux de rémunération supérieurs à ceux des autres secteurs industriels à ancienneté et qualification identiques. Selon la revue Fortune, en 2002, le taux de profit des entreprises pharmaceutiques s'élevait à 18,5 %, soit huit fois plus que la médiane des 500 premières entreprises mondiales tous secteurs confondus. Le second secteur en termes de rentabilité était alors la banque, avec un taux de profit de 13,5 %.

Ces taux élevés ont encore augmenté, atteignant 30 % en 2008-2009 selon Philippe Pignarre, auteur de l'ouvrage Le grand secret de l'industrie pharmaceutique, pour qui la fermeture de laboratoires de recherche participe d'une politique de réduction des coûts pour améliorer le retour sur investissement.

(3) Un dynamisme des dépenses de marketing contrastant avec l'essoufflement de la recherche

Si les dépenses de recherche-développement marquent le pas, en revanche les dépenses de marketing augmentent, comme si la publicité palliait le manque d'innovation pour maintenir le marché du médicament.

Selon une enquête sectorielle conduite en janvier 2008 par la Commission européenne, les dépenses de marketing et de promotion représentent 23 % du chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques de l'Union européenne.

Ces dépenses prennent des formes très diverses, qu'énumère ainsi la revue Prescrire : « formations sous influence, simulacre de haute technologie pour faire oublier la panne d'innovation, publicité déguisée sous des allures de texte scientifique, etc. Certains soignants participent aussi aux stratégies marketing des firmes en les informant via des sociétés de conseil sur les prescriptions et les ventes, parfois en échange de certains avantages »212(*).

Communiquant rarement sur ces données dans ses rapports d'activité, le Leem a toutefois détaillé, pour 2002, les dépenses de promotion des industries pharmaceutiques. Evaluées à 12,3 % du chiffre d'affaires du secteur, celles-ci se répartissaient alors comme suit :

- information médicale : 10,6 % (dont visite médicale 9,2 % ; congrès 1,1 % ; échantillons 0,3 %) ;

- publicité : 1,7 % (dont presse médicale 0,8 % ; autres frais 0,9 %).

Comme l'observait un rapport de l'Igas de 2007 sur l'information des médecins généralistes sur le médicament, les dépenses que consacre l'industrie à l'information sur ses produits s'élèvent à au moins 3 milliards d'euros par an, dont les trois quarts sous la forme de la visite médicale qui représente un coût de 25 000 euros par médecin généraliste et par an213(*).

Une analyse socio-économique de l'industrie pharmaceutique mondiale, conduite par Léo-Paul Lauzon et Marc Hasbani de la chaire d'études socio-économiques de l'Université de Québec-Montréal (UQAM), à partir des résultats des 12 premiers groupes mondiaux, a montré que les dépenses de marketing et d'administration (généralement non dissociées dans la comptabilité) représentaient le triple des dépenses de recherche et de développement pour la période étudiée (1996-2005).

L'enquête sectorielle précitée de la Commission européenne, en dissociant les frais administratifs, conclut à la répartition suivante des coûts de fabrication des seuls médicaments princeps : la fabrication représente 21 % du chiffre d'affaires, tandis que les parts des opérations de vente et de promotion, d'une part, de recherche et de développement, d'autre part, s'élèvent respectivement à 22 % et 17 % (dont 15,5 % de recherche clinique et 1,5 % de recherche fondamentale).

Toujours selon cette étude, les effectifs employés dans le marketing et la vente sont le double, voire le triple, de ceux employés dans les unités de recherche et de développement.

Pour maintenir un niveau de recherche satisfaisant, les grands groupes pharmaceutiques fusionnent avec des start up innovantes ou développent les partenariats public-privé en faisant reporter de manière croissante l'effort de recherche (notamment en recherche fondamentale) sur les structures publiques, ainsi que l'ont déploré devant votre mission commune d'information MM. Alain Trautmann et Pierre Aucouturier, membres du collectif « Sauvons la recherche »214(*).

Cette situation conduirait à des impasses, par exemple en matière de lutte contre la maladie d'Alzheimer, ainsi que l'a expliqué M. Pierre Aucouturier : « C'est une maladie devant laquelle nous sommes totalement démunis d'un point de vue thérapeutique. Les médicaments utilisés dans ce domaine, comme les anticholinestérases sont discutés. Les entreprises pharmaceutiques se tournent vers l'immunothérapie qui consiste à comprendre et utiliser les éléments du système de défense immunitaire pour combattre la maladie, par des approches vaccinales consistant à susciter des éléments de réponse contre les dépôts de protéine nocifs dans le cerveau (...). Finalement, à cause de cette incitation à obtenir des résultats à tout prix, on oublie qu'on ne connaît rien de l'interaction entre le système immunitaire et la maladie d'Alzheimer. Il faudrait financer dans la perspective d'un vaccin dans dix ou vingt ans des recherches cognitives sur la connaissance de l'évolution de cette pathologie. Or il est extrêmement difficile avec le système actuel de la recherche d'obtenir des moyens pour effectuer ce genre de recherches. »215(*)

M. André Syrota, président directeur général de l'Institut national de santé et de recherche médicale (Inserm) a estimé au contraire que le désinvestissement des laboratoires en matière de recherche offrait des opportunités pour la recherche publique, notamment fondamentale, notamment au sein de partenariats dont l'Alliance nationale pour les sciences de la vie et de la santé (Aviesan) offrait une illustration en regroupant dix instituts thématiques216(*).

Si ces partenariats permettent effectivement de disposer de ressources complémentaires pour les laboratoires publics dont les budgets se limitent de plus en plus aux seules dépenses de personnel, la question se pose de la définition des priorités de la recherche au regard des intérêts de la santé publique, et non de la rentabilité des applications médicales pour les entreprises.

Face à ce risque, M. André Syrota a souligné que l'évaluation des études respectait une charte d'intégrité scientifique précisant l'absence de conflits d'intérêts217(*).

2. La régulation par l'Etat : des mécanismes à réformer pour mieux répondre aux impératifs de santé publique et améliorer le rapport coût/efficacité

Après un rappel des mécanismes de fixation du prix du médicament en France, l'accent sera mis sur les missions et les instruments dont dispose le Comité économique des produits de santé (Ceps) pour la régulation des dépenses et le soutien à l'innovation thérapeutique.

a) La place centrale du Comité économique des produits de santé dans la régulation des prix

Dans le système français de régulation du prix du médicament, un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe la liste des spécialités pharmaceutiques admises au remboursement, pour une durée de cinq ans, après avis de la commission de la transparence.

(1) Une mission stratégique

Le taux de remboursement est pris par le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), en fonction du service médical rendu (SMR) :

- le remboursement à 35 % (vignette bleue) concerne les médicaments destinés aux maladies sans caractère habituel de gravité et dont le SMR n'a pas été reconnu majeur ou important ;

- le remboursement à 65 % (vignette blanche) concerne les médicaments dont le SMR a été jugé important ou majeur ou présentant un caractère indispensable ; la majorité des médicaments sont remboursés au taux de 65 % ;

- le remboursement à 100 % (vignette blanche barrée) porte sur les médicaments considérés comme irremplaçables et particulièrement coûteux.

La baisse du taux de remboursement de 35 % à 15 %, pour des médicaments dont le SMR a été jugé faible par la commission de la transparence et qui aurait dû prendre effet à compter du 1er novembre 2011, a été annulée par une décision du Conseil d'Etat en date du 27 mai 2011, faute pour les laboratoires concernés d'avoir pu présenter leurs observations à cette commission.

Enfin, la publication par arrêté au Journal Officiel précise le prix et le taux de remboursement. Elle comporte le nom commercial de la spécialité, sa dénomination commune internationale et ses indications thérapeutiques remboursables.

Le prix du médicament se décompose en un prix fabricant hors taxes (PFHT), dont nous verrons ci-après qu'il est fixé par convention entre l'entreprise et le Ceps, la marge du grossiste répartiteur, la marge du pharmacien et la taxe sur la valeur ajoutée (TVA), qui sont toutes encadrées218(*).

Dans la procédure de régulation économique des médicaments, le Ceps est chargé d'un rôle central de détermination du prix des médicaments admis au remboursement, par convention avec les entreprises, en tenant compte de critères sanitaires (l'amélioration du service médical rendu) et économiques (comme le prix des médicaments à même visée thérapeutique), dans les conditions fixées à l'article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale.

« Le prix de vente au public de chacun des médicaments mentionnés au premier alinéa de l'article L. 162-17 est fixé par convention entre l'entreprise exploitant le médicament et le Comité économique des produits de santé conformément à l'article L. 162-17-4 ou, à défaut, par décision du comité, sauf opposition conjointe des ministres concernés qui arrêtent dans ce cas le prix dans un délai de quinze jours après la décision du comité. La fixation de ce prix tient compte principalement de l'amélioration du service médical rendu apportée par le médicament, des prix des médicament à même visée thérapeutique, des volumes de vente prévus ou constatés ainsi que des conditions prévisibles et réelles d'utilisation du médicament.

« Ce prix comprend les marges prévues par la décision mentionnée à l'article L. 162-38 ainsi que les taxes en vigueur »219(*).

Placé auprès des ministres de l'économie, de la santé et de la sécurité sociale, le Ceps « contribue à l'élaboration de la politique économique du médicament. Il met en oeuvre les orientations qu'il reçoit des ministres compétents, en application de la loi de financement de la sécurité sociale. Ces orientations portent notamment sur les moyens propres à assurer le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie mentionné à l'article LO. 111-3 » du code de la sécurité sociale, conformément aux dispositions de l'article L. 162-17-3 du même code.

Votre mission commune d'information observe que, dans l'énoncé des critères prévus pour la fixation du prix des médicaments, l'adverbe « principalement » figurant à l'article L. 162-16-4 du CSS laisse une marge de manoeuvre au Ceps pour retenir d'autres critères.

Au demeurant, en l'absence de comptes rendus des réunions du Ceps par souci de respecter le secret des affaires, il est difficile de connaître les critères effectivement utilisés par le Ceps.

Il convient enfin de rappeler la composition particulière du Ceps. Selon le code de la sécurité sociale, le Ceps comprend, outre son président et deux vice-présidents choisis par l'autorité compétente de l'Etat en raison de leur compétence dans le domaine de l'économie de la santé, quatre représentants de l'Etat, trois représentants des caisses nationales d'assurance maladie et un représentant de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.

Consulté le 15 mai 2011, son site Internet précisait que, sur 28 membres, les représentants des organismes d'assurance maladie obligatoire et complémentaire formaient un peu moins du tiers de l'ensemble de ses membres (8 sur 28).

(2) Le conventionnement et les pénalités financières, des outils à l'efficacité douteuse 

Conformément aux dispositions de l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale, « en application des orientations qu'il reçoit annuellement des ministres compétents, le Comité économique des produits de santé peut conclure avec des entreprises ou groupes d'entreprises des conventions d'une durée maximum de quatre années relatives à un ou à des médicaments ».

En cas de manquement dans la production d'une étude pharmaco-épidémiologique demandée après l'obtention de l'AMM, le Ceps peut prononcer des pénalités financières, d'un montant maximal égal à 10 % du chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France par l'entreprise, au titre des spécialités objets de l'engagement souscrit, durant les douze mois précédant la constatation du manquement. Le montant de la pénalité est fixé en fonction de l'importance du manquement constaté.

D'autres possibilités de pénalités financières laissées à l'appréciation du Ceps sont prévues, en cas de mesure d'interdiction de la publicité prononcée par l'Afssaps et en cas de non-transmission d'informations par l'entreprise portant sur l'appréciation de la balance bénéfices-risques par la commission de la transparence. Quelles que soient les modalités de pénalité financière, l'entreprise doit avoir été mise en mesure de présenter ses observations.

b) Un nécessaire rééquilibrage en faveur des objectifs de santé publique

Au regard du fonctionnement effectif du Ceps, plusieurs pistes de réforme ont été envisagées par votre mission commune d'information : rééquilibrer le fonctionnement du Ceps en faveur des objectifs de santé publique ; accroître la transparence des données sur le prix et le bénéfice des médicaments ; mieux prendre en compte le bénéfice médical dans l'admission au remboursement...

Auditionné par votre mission commune d'information, M. Noël Renaudin, président du comité économique du médicament puis du Ceps de 1999 à 2011, a apporté des précisions sur le fonctionnement de cet organisme220(*).

Tout d'abord, il a assumé l'absence de dialogue entre le Ceps et la commission de la transparence, afin d'éviter, selon lui, toute pression sur la détermination des prix :

« Les relations entre le Ceps et la commission de la transparence sont limitées à la transmission des avis de la commission. C'était une position très ferme que j'ai prise dès mon entrée en fonctions comme président du Comité économique du médicament en 1999. Le Comité économique du médicament était alors soupçonné d'exercer- en sens inverse - des pressions sur la commission de la transparence pour obtenir des avis négatifs et faire ainsi des économies. J'ai donc décidé de ne pas avoir de rapports avec la commission de la transparence, et que le comité se bornerait à utiliser - sans les commenter- les avis écrits formulés par la commission de la transparence, mais il n'y a pas de dialogue entre ces instances. Bien sûr, il m'arrive de rencontrer mon homologue, mais nous ne parlons pas de produits spécifiques. »221(*)

Devant votre mission commune d'information, M. Gilles Bouvenot, président de la commission de transparence a confirmé ce mode d'échanges avec le Ceps, en se félicitant que la commission de la transparence, en tant qu'évaluateur, se base exclusivement sur des considérations de santé publique :

« En ce qui concerne les relations entre la commission de la transparence et le Ceps, celui-ci est le destinataire de nos avis (...). Pour déterminer ces prix, ce comité utilise d'autres critères que le niveau d'ASMR.

« N'ayant pas connaissance de ces éléments, je ne suis pas à même d'estimer si le prix d'un médicament est justifié ou non. Je tiens d'ailleurs à rendre hommage à Noël Renaudin qui, durant de longues années, a évité toute conversation directe au sujet des médicaments. Parfois, il m'a demandé de préciser, par écrit, l'avis de la commission de la transparence. A titre personnel, je n'ai pas un véritable intérêt pour les prix fixés pour les médicaments. En tant qu'évaluateur, j'aurais du mal à déterminer le prix d'un nouveau médicament qui ne serait pas inutile sans pour autant apporter de progrès, et dont la concurrence serait déjà établie sous la forme générique, à tarif modique. Je ne participe pas à ces négociations et je tiens à ne pas exprimer d'interrogations à ce sujet. Je tente de défendre l'indépendance de l'évaluation médico-technique vis-à-vis des conséquences que ses avis génèrent en aval. Si je franchissais la frontière, cette transgression rendrait la justesse des évaluations plus incertaine. »222(*)

Malgré cette absence d'échanges, le Ceps peut, dans certains cas, réévaluer le service médical rendu de certains médicaments, comme M. Noël Renaudin a reconnu que cela avait été le cas pour le Multaq, en l'absence pourtant d'experts au sein du Ceps.

Cette confusion des rôles ne semble pas saine. C'est pourquoi il vous est proposé de préciser la législation sur les compétences du Ceps, en excluant explicitement toute réévaluation par le Ceps de l'amélioration du service médical rendu (ASMR) ou progrès thérapeutique qui mesure le gain du médicament en efficacité par rapport aux autres médicaments déjà sur le marché, cette évaluation se fondant sur des critères exclusivement médicaux.

Par ailleurs, il est proposé de confier au Ceps les compétences de la HAS en matière d'évaluation médico-économique du médicament, afin de pleinement prendre en compte la double dimension économique et sanitaire des produits de santé.

Enfin, le pouvoir de sanction lié à l'appréciation de la balance bénéfices-risques d'un médicament pourrait être utilement transféré à la commission de la transparence, alors que le Ceps n'a jusqu'ici envisagé qu'une seule fois d'engager une procédure de sanction à l'égard d'une entreprise n'ayant pas réalisé d'étude post-AMM. Cette procédure n'a d'ailleurs pas été menée à son terme, comme l'a expliqué M. Noël Renaudin, ancien président du Ceps :

« Pourquoi n'avons-nous pas encore pris de sanction ? Parce que les choses sont plus complexes qu'il n'apparaît. L'an passé, nous avons notifié à une entreprise notre projet de la sanctionner pour défaut d'étude post-AMM ; ses responsables ont demandé à être entendus et c'est sur la base du dialogue contradictoire que nous avons eu avec eux et qui a fait apparaître l'intrication des responsabilités dans le retard de l'étude post-AMM, que le Ceps a renoncé à sanctionner. Mais le comité n'est pas soupçonnable de faiblesse, quant à son pouvoir de sanction : nous sanctionnons souvent des entreprises en matière de publicité et je ne doute pas que nous ferons de même avec notre nouveau pouvoir de sanction en cas de défaut d'étude post-AMM. »223(*)

Conformément à la redéfinition des missions du Ceps, il conviendrait de revoir sa composition, afin qu'il devienne une institution formée à part égale de représentants de l'Etat et de représentants des organismes d'assurance maladie obligatoire et complémentaire, à laquelle seraient adjoints des experts compétents pour l'évaluation médico-économique du médicament.

Cette évolution permettrait de mieux prendre en compte les besoins de santé publique, comme l'a en effet observé devant votre mission commune d'information M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Cnam, « plus on augmente le poids des assureurs, plus on durcit potentiellement la tarification »224(*).

Le directeur général de l'UNCAM pourrait assurer la présidence du Ceps.

Sans méconnaître la nécessité de préserver le secret industriel, la redéfinition des missions du Ceps autour d'un double impératif économique et de santé publique rend possible une banalisation de ses règles internes de fonctionnement, en faisant de la publicité la règle et le huis clos l'exception, quand ses membres le jugeront nécessaire.

Il vous est ainsi proposé que le Ceps soit soumis, comme les autres commissions des agences, à la législation de 2007 qui a transposé la directive 2004/27/CE225(*), en prévoyant la publicité de l'ordre du jour et des réunions, ainsi que leur ouverture à la presse. Ces réunions seront filmées et mises en ligne sur le site du Ceps, sauf huis clos décidé par ses membres, notamment pour assurer le respect du secret industriel.

Même en cas de huis clos, il conviendra de prévoir la publication d'un relevé de décisions.

Compte tenu des prérogatives régaliennes de l'Etat en matière de santé publique, il convient toutefois de prévoir que le ministre de tutelle puisse, dans les mêmes conditions que pour l'inscription sur la liste des médicaments remboursables, annuler ou modifier les décisions du Ceps en motivant ses interventions.

Par ailleurs, il sera établi et rendu public un « tableau de bord » des médicaments autorisés en France.

Proposition n° 46

Réformer la composition et le fonctionnement
du Comité économique des produits de santé (Ceps)

(1) Mieux prendre en compte le progrès thérapeutique dans l'admission au remboursement

Le débat porte enfin sur le champ des médicaments admis au remboursement.

Les dispositions réglementaires figurant à l'article R. 163-5 du code de la sécurité sociale prévoient que les médicaments à ASMR V ne soient remboursés que s'ils permettent de faire des économies pour la sécurité sociale.

La mission commune d'information a conduit une analyse résumée ci-dessous sur la base des médicaments à ASMR V figurant sur la liste initiale des 77 médicaments (dont plusieurs ont ensuite été retirés) faisant l'objet d'une surveillance particulière. Cette étude dresse une comparaison produit par produit avec le médicament ou le traitement de référence sur la base d'une prescription quotidienne pendant une durée maximale d'un mois.

Prix comparé des médicaments sous surveillance à ASMR V avec le prix du médicament de référence

Spécialité

Prix

Comparateur

Prix

Economies
pour la sécurité sociale

ACTOS

37,72€ /mois

METFORMINE

7,20€ /mois

Non

ARCOXIA

16,82€/mois

DICLOFENAC

7,74€ /mois

Non

CERVARIX

335,46€

GARDASIL

370,90€

Oui

CIMZIA

1705,04€/mois

ENBREL

1008,13€/mois

Non

COLOKIT

10,26€

FLEET PHOSPHO-SODA

10,03€

Non

CYMBALTA

34,41€/mois

VENLAFAXINE

13,64€/mois

Non

EFIENT

56,04€/mois

PLAVIX

49,08€/mois

Non

EFFENTORA

74,43€/mois

ACTIQ

27,92€/mois

Non

ISTANYL (1)

ABSTRAL

134,76€/mois

ACTIQ

27,92€/mois

Non

FERRISAT (2)

GALVUS

47,51€/mois

XELEVIA

47,88€/mois

Oui

JANUMET

47,82€/mois

SITAGLIPTINE +

METFORMINE

55,96€/mois

Oui

JANUVIA

47,88€/mois

XELEVIA

47,88€/mois

Même prix

LYRICA

46,10€/mois

CARBAMAZEPINE

13,56€/mois

Non

MULTAQ

2,78€/jour

AMIODARONE

0,65€/jour

Non

NEXEN

0,576€/jour

DICLOFENAC

0,212€/jour

Non

ONGLYZA

25,33€/mois

GALVUS

25,33€/mois

Même prix

PHOLCODINE et spécialités (3)

PRADAXA (2)

PREVENAR

57,34€

PNEUMO 23

13,87€

Non

ROACTEMRA (1)

TOCTINO

473,72€/mois

NEORAL

269,44€/mois

Non

ZYPADHERA (2)

(1) La différence de présentation des produits ne permet pas d'en comparer leur prix.

(2) Produits réservés à l'usage hospitalier dont le prix n'est pas communiqué.

(3) Antitussifs en vente libre dont le prix est variable.

Sous ces réserves méthodologiques, la conclusion est sans appel : pour 18 des 24 médicaments sous surveillance pour lesquels nous disposons d'éléments de référence, les médicaments à ASMR V ne permettent de réaliser des économies pour la sécurité sociale que dans 3 cas sur 18. Dans 13 cas, ils sont plus chers que les médicaments de référence, et dans 2 cas, le prix est identique à celui du comparateur.

Deux exemples ont été cités par le président de votre mission commune d'information lors de l'audition de M. Noël Renaudin, alors président du Ceps :

« Premier exemple, le Multaq, un anti-arythmique cardiaque avec une ASMR V figurant sur la liste des soixante-dix-sept médicaments surveillés : le traitement coûte 83,60 euros par mois, contre 39,32 euros pour un générique comme l'amiodarone Biogaran » ;

« Deuxième exemple, le Nexen, un anti-inflammatoire non stéroïdien qui est également un médicament de ASMR V inscrit sur la liste des soixante-dix-sept médicaments surveillés : il coûte 49 centimes d'euros par jour, contre 30 centimes pour l'Ibuprofène. »226(*)

M. Noël Renaudin a répondu en remettant en cause l'ASMR V du Multaq, et en reconnaissant explicitement le manque d'éléments de comparaison pour apprécier quel devait être le prix du Nexen du seul point de vue médical :

« La comparaison des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens est très difficile à établir. Du point de vue de l'effet du médicament, on ne peut pas comparer l'Ibuprofène 200 mg et le Nexen. »227(*)

La mission commune d'information doutant des économies réellement réalisées par la commercialisation des médicaments à ASMR V.

Proposition n° 47

Dérembourser ou retirer du marché
les médicaments sous surveillance à ASMR V

(2) Réviser la politique de prix menée jusqu'à présent

En application des priorités définies par le gouvernement, le Ceps a également pour mission d'encourager l'innovation thérapeutique, c'est-à-dire dans les faits de faciliter la commercialisation des médicaments à ASMR élevée, ainsi que le développement des génériques, qui restent moins commercialisés en France que dans d'autres pays européens.

Concernant le développement des marchés des génériques, depuis 2006, il a ainsi été mis en place, sous l'égide du Ceps, une politique de convergence des prix pour les médicaments d'une même classe thérapeutique. Le prix fabricant - à la sortie d'usine - du générique doit être inférieur d'au moins 50 % au prix du médicament princeps.

Parmi les autres instruments à la disposition du Ceps, les baisses de prix peuvent être imposées, soit lors du renouvellement de l'inscription, soit lors de l'arrivée sur le marché de médicaments génériques, soit encore à titre de sanctions lors du renouvellement d'AMM - comme ce fut le cas après 2004 pour quatre classes de médicaments (les antihypertenseurs, les hypocholestérolémiants, les antidiabétiques oraux et les traitements de l'ostéoropose)228(*).

Dans ce cadre, des progrès restent toutefois à accomplir concernant notamment :

les pratiques de dumping

Jusqu'en 2003, les médicaments prescrits à l'hôpital n'étaient pas réglementés ; l'existence d'un double marché des médicaments - en officine et à l'hôpital - peut entraîner des pratiques de dumping : le lancement d'une spécialité pharmaceutique dans les hôpitaux, à un prix modéré, peut ensuite encourager sa prescription à un prix plus élevé en médecine de ville.

Depuis 2004, en application d'un accord-cadre entre le Leem et le Ceps, il existe trois catégories de médicaments sur le marché hospitalier : les médicaments rétrocédés, les médicaments hospitaliers onéreux non inclus dans la tarification à l'activité, et les autres médicaments, dont le prix demeure libre afin notamment d'éviter toute rupture d'approvisionnement dans des médicaments essentiels au traitement de maladies chroniques.

Pour les deux premières catégories de médicaments, la procédure conduit, en pratique, à ce que le laboratoire propose le prix, auquel peut s'opposer le Ceps - qui refuse notamment des prix trop élevés au regard des médicaments comparateurs ou des prix pratiqués dans les autres Etats européens.

Il convient d'éviter des pratiques de dumping commercial, en contrôlant plus étroitement le prix des spécialités à ASMR faible ou modérée commercialisées à l'hôpital. Des ventes à l'hôpital à prix cassés, voire nuls, de médicaments onéreux peuvent permettre d'initier des prescriptions qui seront renouvelées en médecine de ville à un prix élevé.

Cet objectif pourrait être atteint en étendant le contrôle actuel des prix des médicaments, qui veille aujourd'hui à ce que ceux-ci ne soient pas trop onéreux, à d'éventuelles pratiques de vente à un prix inférieur au prix de revient, dans l'attente d'une commercialisation ultérieure en médecine de ville.

Les médicaments génériques

Lors de son audition, M. Noël Renaudin, ancien président du Ceps, s'est félicité que le prix des génériques soit, en France, « dans la moyenne basse des prix européens », plus élevé qu'au Royaume-Uni mais plus bas qu'en Allemagne.

Cette situation n'est pas satisfaisante et mérite d'être nuancée selon votre mission commune d'information, l'Allemagne ayant les médicaments parmi les plus chers d'Europe.

Par ailleurs, selon les comptes nationaux de la santé, les génériques ne représentent qu'un tiers du volume global du marché du médicament, alors que leur part dépasse 50 % aux Pays-Bas et au Danemark et 45 % au Royaume-Uni et en Allemagne. En revanche, la part de marché des médicaments génériques en France se situe à un niveau comparable à celui de l'Italie et de l'Espagne.

En outre, la progression des ventes de boîtes de médicaments génériques décélère : elle n'a atteint que 5,8 % en 2010, contre 7 % en 2009 et 12 % en 2007, conduisant la Mutualité française à dénoncer une « stratégie d'entrave » des entreprises pharmaceutiques.

La mission commune d'information propose ainsi de s'inspirer de la politique de lancement d'appels d'offres publics pour les médicaments génériques, qui a permis des économies très substantielles dans des pays où elle a été mise en oeuvre, comme en Nouvelle-Zélande, où les prix ont été réduits jusqu'à quarante fois.

En Europe, les Pays-Bas ont également procédé à des appels d'offres pour les médicaments génériques, en ayant obtenu des réductions de prix de 76 % à 93 % pour plusieurs classes de médicaments, comme le détaille le rapport d'activités de l'agence néerlandaise du médicament pour l'année 2008.

Comme l'a précisé lors de son audition, M. André Wencker, directeur général de la Mutuelle générale des cheminots, « aux Pays-Bas, où les régimes obligatoires sont en concurrence, certains opérateurs ont établi des appels d'offres qui leur ont permis d'obtenir des rabais sur le prix sur des produits génériques allant jusqu'à 80 %. Les appels d'offres s'inspirent en l'occurrence d'un système plus général mis en place en Nouvelle-Zélande. Il s'agissait de renverser le raisonnement d'acceptation des produits présentés par l'industrie selon ses intérêts. Personne ne déterminait en l'espèce le besoin en médicaments du pays et les entreprises décidaient en fonction de leur politique des produits qu'elles mettaient sur le marché ».

Il est ainsi proposé de déterminer le prix des génériques en France à la suite d'appels d'offres.

Proposition n° 48

Mieux encadrer la politique de fixation des prix, en particulier pour les génériques et les médicaments prescrits à l'hôpital

Les baisses de prix en lieu et place du dispositif des remises conventionnelles

Les remises conventionnelles ont été mises en place en 1994 : elles sont devenues la norme pour les industries pharmaceutiques, pour ne pas se voir appliquées la clause de sauvegarde qui prévoit une contribution des entreprises en cas de dépassement d'un certain taux de croissance du chiffre d'affaires (le taux « k ») fixé par la loi de financement de la sécurité sociale.

Les entreprises ayant contracté avec le Ceps le versement de remises conventionnelles sont exonérées du paiement de la contribution. Les modalités aujourd'hui appliquées visent à soutenir les grandes orientations de la politique du médicament, comme l'encouragement au développement des médicaments à ASMR I à III ainsi que des génériques.

Cette politique s'inscrit dans une logique de mutualisation, puisque le montant global des remises conventionnelles est globalement comparable aux ressources qui seraient obtenues par l'application du taux « k ».

Ce dispositif permet de récupérer une partie de la progression du chiffre d'affaires. Toutefois, comme la clause de sauvegarde est calculée à partir du chiffre d'affaires de l'année précédente, le mécanisme des remises conventionnelles accompagne la tendance à la hausse des dépenses puisqu'il n'est pas opéré de rebasage d'une année sur l'autre.

En pratique, seuls les médicaments à ASMR V sont exclus du dispositif de remises, qui devient donc la norme dans la fixation des prix.

Ce dispositif a entraîné un certain nombre de contradictions, présentées dans l'encadré ci-après.

Observations sur la politique conventionnelle

La politique conventionnelle pour la fixation du prix du médicament a été instituée en 1994. Elle avait pour objet de limiter les dépenses de l'assurance maladie. Elle a dans les faits été utilisée comme un instrument de politique industrielle et d'aménagement du territoire, voire comme une aide au maintien de l'emploi et de l'activité, en utilisant les prix et le taux de remboursement des médicaments.

En juillet 1997, une note commune de la DGS et du directeur de la sécurité sociale indiquait : « sans que cela puisse paraître un objectif au Ceps, les conventions ont pu parfois être utilisées dans le but d'aider les entreprises qui créent ou maintiennent des emplois en France. Ces décisions ont pu se faire grâce à un accord consenti sur le prix de certaines spécialités ».

La diversité des objectifs poursuivis, qui reflétaient des intérêts souvent contradictoires au mieux difficiles à concilier, a dès l'origine gravement hypothéqué l'avenir du système conventionnel.

Comment en effet concilier simultanément les objectifs suivants :

- moderniser la structure de prix des produits et accroître leur flexibilité ;

- permettre de maîtriser les volumes commercialisés et donc les dépenses de l'assurance maladie ;

- conforter la capacité de recherche et d'innovation de l'industrie pharmaceutique ;

- soutenir la politique industrielle et l'aménagement du territoire ;

- promouvoir le bon usage du médicament.

Selon le président de la mission commune d'information, M François Autain, cette politique s'est révélée à l'usage et avec le recul avoir été « un marché de dupes». Déjà, en 2004, la Cour des comptes relevait que les remises ne représentaient qu'une part limitée et décroissante des ventes de médicaments remboursables (2,05 % en 2000 ; 1,20 % en 2003) qui s'est confirmée en 2006 puisqu'elle n'est plus que de 0,95 %229(*).

Par ailleurs, la mutualisation croissante des règles de répartition des remises, qui fait porter les conséquences des dépassements sur l'ensemble des entreprises, peut inciter les entreprises à accroître davantage leurs ventes.

Parallèlement, des clauses imposant des engagements des laboratoires ont été abandonnées, notamment celles relatives au développement des médicaments génériques et à la limitation des dépenses de promotion.

La politique conventionnelle au fil des années s'est ainsi progressivement vidée de son contenu, devenant en quelque sorte un engagement de l'Etat sur les prix sans véritable contrepartie des laboratoires. Les engagements des laboratoires pris dans ce cadre ne sont pas des engagements juridiques, et leur non respect ne pouvait être sanctionné, en revanche les contreparties obtenues par les laboratoires sont importantes, réelles et coûteuses pour l'assurance maladie.

Il pourrait donc être substitué au mécanisme complexe des remises conventionnelles une politique de baisse des prix, en élargissant ainsi une pratique déjà habituelle du Ceps. Ces accords avec les laboratoires devraient comporter des garanties de volume minimal distribué au prix indiqué en imposant des pénalités pour toute rupture d'approvisionnement.

Proposition n° 49

Réformer la politique conventionnelle des prix du médicament

La procédure du dépôt de prix

La procédure du dépôt de prix a été mise en place pour encourager l'innovation thérapeutique. Elle concerne aujourd'hui tous les médicaments à ASMR I à III et certains médicaments à ASMR IV, suivant le coût de traitement journalier comparé au médicament de référence.

Dans cette procédure, les entreprises fixent le prix du médicament, en faisant des propositions cohérentes avec les prix sur les autres principaux marchés européens (l'Allemagne, le Royaume-Uni, l'Italie et l'Espagne). Si les ventes dépassent les prévisions fournies par l'entreprise pour les quatre premières années de commercialisation, les surcoûts sont reversés à l'assurance maladie. Le Ceps dispose d'un délai de 15 jours pour éventuellement s'opposer à la proposition de l'entreprise.

Interrogé par la mission commune d'information, M. Noël Renaudin, a précisé que le Ceps n'avait pas fait application de cette faculté de s'opposer au prix proposé, en soulignant la rareté de la procédure, qui sert essentiellement à des négociations à une phase qualifiée de « pré-dépôt de prix » :

« Les dépôts de prix sont très rares, ce que je regrette. Je pense que nous n'en avons accepté qu'un en 2010. Cela s'explique par l'existence de nombreuses et fortes contraintes : il ne doit pas y avoir d'équivalent sur le marché français qui rendrait ce prix non justifié. Outre la référence européenne, le laboratoire doit prendre des engagements proportionnés aux circonstances. La plupart du temps, les produits coûteux ne donnent de SMR élevé que pour un faible nombre de personnes, alors qu'on pourrait les utiliser dans bien plus de cas. Nous demandons alors à l'industrie de s'engager sur des reversements, parfois importants, dans l'hypothèse où les prescriptions déborderaient la population cible. Je comptais beaucoup sur le dépôt de prix pour alléger nos procédures. Mais il est toujours difficile de faire coïncider les déclarations spontanées des entreprises et les attentes du Ceps. Nous avons même dû inventer le « pré-dépôt de prix », pour négocier avant ce dépôt. »230(*)

Ces mécanismes apparaissent particulièrement complexes. En outre, votre mission commune d'information s'interroge sur l'efficacité de la procédure pour la fixation des prix et l'objectif d'économies pour la sécurité sociale.

Comme nous l'avons détaillé (cf. supra), les médicaments à ASMR I et II sont globalement plus chers en France que dans les autres pays européens, sauf en Allemagne, ce qui n'est en revanche pas le cas des médicaments à ASMR III à V.

Pour les médicaments commercialisés récemment, et entrant dans le cadre du dispositif du dépôt de prix, M. Noël Renaudin a aussi affirmé que ceux à ASMR I et II et en partie ceux à ASMR III étaient au même prix que dans le reste de l'Union européenne, tandis que les médicaments à ASMR IV et V étaient commercialisés à des prix 15 % à 20 % moins élevés231(*).

La référence de prix aux autres marchés européens peut avoir des effets pervers : en Allemagne et au Royaume-Uni, les prix sont libres, tandis que les prix en Italie et en Espagne sont déterminés notamment en fonction des prix français. Le dépôt de prix peut ainsi conduire à un alignement des prix par le haut.

Au regard de la complexité de la procédure, de sa faible utilisation et des risques de renchérissement des prix dans l'Union européenne, sans démonstration de l'effet favorable sur l'innovation thérapeutique, il est donc proposé de supprimer le dispositif de dépôt de prix.

Proposition n° 50

Supprimer la procédure de dépôt de prix


* 201 Sénat, rapport d'information n° 427 (2007-2008).

* 202 Source : Pierre-Yves Geoffard et Lluis Sauri Romero, « International comparison of prices of new drugs », IMS Health, mai 2008.

* 203 Audition du 17 février 2011.

* 204 Source : Prescrire, tome 31, n° 328, février 2011, p. 134 sq.

* 205 Bernard Debré et Philippe Even, Rapport de la mission sur la refonte du système français de contrôle de l'efficacité et de la sécurité des médicaments, rapport au Président de la République et au ministre de la santé, 2011. Citation p. 31.

* 206 Marcia Angell, La vérité sur les compagnies pharmaceutiques, 2ème édition, août 2005, traduit de l'anglais par Philippe Even, septembre 2005, p. 53 sq.

* 207 Source : Pharmaceutiques, mars 2011, p. 36.

* 208 Pierre-Jean Lancry, « Médecine et régulation en France », in Revue française des affaires sociales, décembre 2007, p. 32.

* 209 Source : Prescrire, tome 23, n° 244, novembre 2003, p. 783 sq.

* 210 Marcia Angell, La vérité sur les compagnies pharmaceutiques, op.cit. Citation p. 46.

* 211 Source : Pharmaceutiques, mars 2011, p. 13.

* 212 Source : Prescrire, tome 31, n° 328, février 2011, p. 140.

* 213 Source : Pierre-Louis Bras, Pierre Ricordeau, Bernadette Roussille et Valérie Saintoyant, Inspection générale des affaires sociales, L'information des médecins généralistes sur le médicament, la Documentation française, 2007.

* 214 Audition du 24 mai 2011.

* 215 Ibid.

* 216 Audition du 7 juin 2011.

* 217 Ibid.

* 218 Depuis 2004, la marge des grossistes est établie à 10,3 % du PFHT jusqu'à 22,90 euros, 6 % entre 22,90 euros et 150 euros et 2 % au-delà de 150 euros. La marge des officines est égale à 26,1 % du PFHT jusqu'à 22,90 euros, 10 % entre 22,90 euros et 150 euros et 6 % au-delà de 150 euros, auquel il faut ajouter un forfait de 0,53 euros par boîte.

* 219 Source : Légifrance. Eléments soulignés par votre mission commune d'information.

* 220 Audition du 15 février 2011.

* 221 Ibid. Eléments soulignés par votre mission d'information.

* 222 Audition du 1er mars 2011. Eléments soulignés par votre mission d'information.

* 223 Audition du 15 février 2011. M. Noël Renaudin a précisé que, en revanche, les sanctions du Ceps étaient fréquentes en matière de publicité.

* 224 Audition du 7 mars 2011.

* 225 Directive 2004/27/CE du Parlement européen et du Conseil du 31 mars 2004 modifiant la directive 2001/83/CE instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain.

* 226 Audition du 15 février 2011.

* 227 Ibid.

* 228 Pour une analyse des principaux instruments de régulation, on pourra notamment se reporter à l'article de Nathalie Grandfils, « Fixation et régulation des prix des médicaments en France », in Revue française des affaires sociales, décembre 2007, p. 53 sq.

* 229 Cour des comptes, « La politique du médicament », 2004.

* 230 Audition du 15 février 2011. Eléments soulignés par votre mission d'information.

* 231 Audition du 15 février 2011.