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Médicaments innovants : consolider le modèle français d'accès précoce

13 juin 2018 : Médicaments innovants : consolider le modèle français d'accès précoce ( rapport d'information )

B. INVENTER DES RÉPONSES NOUVELLES POUR MIEUX ANTICIPER, ACCUEILLIR ET ACCOMPAGNER LES INNOVATIONS

1. Développer une vision plus prospective et renouer la confiance entre les acteurs
a) Créer un cadre pérenne d'échanges pour gagner en visibilité

Un certain nombre d'acteurs ont mis en avant un besoin d'améliorer la visibilité sur les innovations à venir, qui s'annoncent pleines d'espoir pour les patients mais dont les coûts potentiellement élevés suscitent des inquiétudes quant à leur impact sur l'assurance maladie.

Confrontés à ce même contexte, plusieurs pays ont mis en place des mécanismes de détection précoce des médicaments innovants, afin que l'ensemble des acteurs du système de santé disposent d'une vision anticipée du marché en amont des AMM, en général un à trois ans avant l'arrivée sur le marché des médicaments : comme le souligne une récente étude de l'INCa, ces dispositifs « partagent l'ambition (...) d'une part d'apprécier et anticiper la charge d'évaluation attendue pour les agences de régulation, et, d'autre part, d'évaluer l'impact potentiel, voire économique, de ces nouveaux médicaments sur le système de santé des pays »56(*). Ils existent, sous des formes différentes, en Italie (projet Horizon scanning), au Royaume-Uni, au Canada ou aux États-Unis.

Les enjeux du 8ème conseil stratégique des industries de santé (CSIS) qui devrait aboutir à des conclusions et des préconisations début juillet 2018 rejoignent cet objectif. Ses coordonnateurs ont mis l'accent, lors de leur audition, sur la nécessité de mettre en place un « pilotage de l'après » qui serait particulièrement opportun ne serait-ce que pour assurer le suivi dans le temps des propositions qui en émaneront.

Plus généralement, un cadre pérenne de dialogue sur les innovations, associant les entreprises pharmaceutiques et le régulateur (administrations et organismes concernés, assurance maladie...), permettrait d'assurer une meilleure visibilité pour anticiper l'innovation plutôt que la subir, mais aussi développer une vision partagée de ce qu'est l'innovation57(*).

Pourrait être développé et suivi dans ce cadre un indicateur sur les délais d'accès au marché des médicaments innovants, alors que des données partagées et consolidées font aujourd'hui défaut.

Proposition n° 5 : Structurer un cadre pérenne d'échanges pour anticiper sur les innovations à venir susceptibles d'impacter le système de santé.

b) Cibler les efforts sur les priorités

Comme l'a souligné la présidente de la HAS, tout ce qui est nouveau n'est pas innovant : pour être innovant, un médicament doit répondre à un besoin thérapeutique en apportant un progrès par rapport à l'existant.

Peut-on définir l'innovation médicamenteuse ?

Une étude internationale de l'INCa sur l'innovation médicamenteuse en cancérologie, publiée en janvier 2018, a tenté de définir ce qu'est l'innovation et a comparé les procédés permettant de faciliter leur mise à disposition.

 Un premier constat est qu'une majorité de systèmes ou organismes ne reconnaissent pas de définition officielle à l'innovation médicamenteuse dans les processus d'évaluation : la réticence des autorités sondées à retenir une définition officielle, stable et partagée, vient du caractère restrictif et contraignant qu'aurait une telle approche, l'innovation étant perçue comme « une approche évolutive nécessitant adaptabilité et modularité en fonction des différents médicaments et des différentes pathologies. »

 Plusieurs systèmes acceptent toutefois d'identifier l'innovation via différents critères objectifs « classiques ».

Parmi les exemples de dispositifs mis en place :

- le label « Breakthrough therapy » par la FDA aux États-Unis (Safety and Innovation Act de 2012) vise à accélérer le développement et l'évaluation des médicaments bénéficiant de l'appellation, c'est-à-dire répondant aux critères suivants : le médicament est appelé à traiter, seul ou en combinaison, une maladie grave ou mortelle ; des indicateurs cliniques préliminaires montrent des bénéfices significatifs par rapport à l'existant ;

- le système italien identifie le degré d'innovation du médicament, en parallèle au dépôt de dossier pour la fixation du prix et l'admission au remboursement, sur la base de trois critères : gravité des pathologies ciblées ; réponse apportée à un besoin médical non ou mal couvert ; amélioration du service médical rendu. Un critère médico-économique pourrait s'y ajouter.

 L'étude met en avant des critères objectifs identifiés comme participant à définir l'innovation, parmi lesquels deux se détachent et emportent un niveau élevé de consensus entre les experts de différents pays :

- la réponse à un besoin médical non ou mal couvert ;

- l'amélioration de survie globale.

Viennent ensuite : l'appartenance à une nouvelle classe thérapeutique, l'amélioration de la qualité de vie du patient, la confirmation des résultats en vie réelle, l'augmentation de la durée de rémission...

Améliorer la prospective sur les innovations thérapeutiques pourrait contribuer à mieux adapter les réponses en fonction des priorités identifiées.

Cela pourrait ainsi conduire à cibler les moyens pour accélérer les procédures d'accès au marché de produits innovants fléchés comme prioritaires en raison du besoin thérapeutique auquel ils permettent de répondre, selon des procédures de « fast track » mises en place dans certains pays, afin de permettre leur commercialisation dans des délais plus rapides après l'AMM.

Cela pourrait concerner en priorité les produits ayant fait préalablement l'objet d'une ATU, sur la base d'un recueil plus efficace des données cliniques tirées de l'utilisation de ces produits au cours de cette phase que vos rapporteurs appellent de leurs voeux (cf. proposition n° 1) ou ceux susceptibles de bénéficier d'une prise en charge temporaire (cf. proposition n° 9).

En contrepartie, certaines missions de la HAS pourraient être allégées, en étudiant, suivant la proposition portée par sa présidente, l'opportunité de procéder aux réévaluations tous les dix ans par classe de produit et non tous les cinq ans par produit (hors auto-saisines ou saisines du ministère). Cela ne devrait pas pour autant faire obstacle à la réévaluation plus fréquente des produits les plus innovants.

Proposition n° 6 : Envisager une procédure accélérée d'accès au marché (de type « fast-track ») pour des produits innovants fléchés comme prioritaires.

c) Revoir les critères de l'évaluation pour renforcer leur lisibilité

La nécessité de réformer les critères de l'évaluation du médicament est depuis quelques années bien identifiée.

Comme l'a relevé l'Institut Montaigne dans un récent rapport sur l'innovation en santé, « le besoin de réforme semble acté, mais il doit s'opérer autour des principes de lisibilité, d'efficacité et d'adaptabilité des processus et critères d'évaluation employés par la HAS »58(*).

Vos rapporteurs partagent cette observation, d'autant qu'ils ont pu constater un dialogue parfois compliqué entre la HAS et les industriels, sans possibilité pour eux d'engager de recours contre de simples avis59(*).

De nombreux représentants des entreprises pharmaceutiques ont en effet considéré que les critères de cette évaluation étaient devenus illisibles et imprévisibles. Cela plaide pour une plus grande formalisation de la doctrine de la commission de la transparence de la HAS, dont les grands axes figurent dans son rapport annuel d'activité.

Au-delà, vos rapporteurs souscrivent au principe d'une réforme que la commission des affaires sociales a déjà appelée de ses voeux : le rapport précité sur la politique du médicament publié en juin 2016 par Gilbert Barbier et Yves Daudigny préconisait ainsi un indicateur unique d'évaluation comparative du médicament, sur la base de l'indice de « valeur thérapeutique relative » envisagé par Dominique Polton dans son rapport de novembre 201560(*) ; deux rapporteurs généraux successifs avaient auparavant proposé une réforme en ce sens lors de la discussion au Sénat des projets de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 et 2015.

Par ailleurs, les outils permettant de renforcer le dialogue en amont avec les industriels, comme les « rencontres précoces » décrites plus haut, sont à consolider, ce qui implique que la HAS ait les moyens de cette ambition pour faire preuve de réactivité dans leur mise en oeuvre.

Proposition n° 7 : Refonder les critères de l'évaluation du médicament pour renforcer leur lisibilité et leur compréhension.

d) Développer l'évaluation médico-économique, en tenant compte des spécificités liées aux maladies rares

Lors de leur audition, les représentants des usagers de France Assos Santé ont relayé le sentiment qu'une pathologie commence à coûter cher, aux yeux du régulateur, le jour où arrive un nouveau traitement. Pourtant, l'absence de traitement adapté a également un impact financier pour notre système de soins, parfois non négligeable, de même qu'un impact sociétal. Des professionnels de santé ont également souhaité que soit mieux pris en compte le bénéfice économique ou social à attendre d'un meilleur ciblage des traitements, en particulier dans la prise en charge du cancer.

Si la lettre d'orientation ministérielle d'août 2016 invite le CEPS à prendre en compte, dans la fixation du prix, les « éventuelles économies générées pour l'assurance maladie du fait des bénéfices qu'il apporte ou de son impact organisationnel », concrètement, les avis de la CEESP ont eu un impact limité de par leur caractère « purement méthodologique » d'après le CEPS. Cela a seulement impacté l'octroi ou non de la garantie de prix européen61(*).

Les conclusions du précédent CSIS, en avril 2016, avaient pointé cette limite : « d'une manière générale, les objectifs budgétaires annuels (...) sont difficiles à concilier avec la prise en compte des économies de long terme promises par certains produits de santé ». Force est de constater que les avancées attendues pour objectiver les économies attendues et les prendre en compte dans le prix des produits ont été trop modestes.

Vos rapporteurs estiment que cette évaluation médico-économique devrait prendre une place plus importante sous réserve toutefois que sa finalité, ses critères et modalités soient transparents et partagés entre les acteurs. Elle devrait également rester distincte de l'évaluation de la valeur thérapeutique à laquelle procède la commission de transparence de la HAS.

En particulier, la situation des maladies rares devrait être mieux prise en compte dans la méthodologie de la CEESP. Vos rapporteurs se sont en effet fait l'écho de difficultés spécifiques concernant des médicaments dits « orphelins » impactant un nombre extrêmement réduit de patients, pour lesquels les études ne correspondent pas aux « standards » attendus par cette commission. Or, la formulation de « réserves méthodologiques majeures » impacte ensuite les négociations de prix y compris pour les médicaments les plus innovants. A cette fin, une « cellule » dédiée aux maladies rares pourrait être envisagée au sein de la CEESP.

Proposition n° 8 : Développer l'évaluation médico-économique des médicaments innovants, en prenant en compte de manière globale les économies qu'ils sont susceptibles de générer pour le système de santé. Intégrer dans ce cadre les spécificités liées aux médicaments orphelins.

2. Adapter la grille de lecture au contexte de l'innovation et aux besoins des patients
a) Envisager un processus plus dynamique d'évaluation et de prise en charge des médicaments innovants

L'octroi d'AMM à titre conditionnel ou sur la base de données cliniques préliminaires interroge les procédés « classiques » d'évaluation et les manières de concilier accès précoce et sécurité des patients. Ces évolutions imposent également de nouvelles approches pour gérer l'incertitude de l'impact financier de certains traitements innovants.

Lors de son audition, et suivant le principe de pari éclairé envisagé par Dominique Polton dans son rapport précité sur l'évaluation du médicament, la présidente de la HAS a suggéré de rendre possible, pour des médicaments « prometteurs », la possibilité d'un remboursement temporaire, conditionné à l'apport de data supplémentaires par l'industriel après l'obtention de l'AMM. Ce mécanisme pourrait s'appliquer à des cas précis notamment de pathologies graves et en situation de besoin clinique, pour permettre un accès précoce des patients à des stratégies thérapeutiques potentiellement innovantes - comme demain les CarTcell dans la thérapie génique du cancer ou encore pour des médicaments orphelins - tout en palliant les écarts entre les données disponibles et celles nécessaires pour décider de mesures pérennes de prise en charge.

Cette possibilité d'accorder une prise en charge temporaire des médicaments existe en Grande-Bretagne pour des traitements anticancéreux ou en Allemagne : la G-BA (équivalent allemand de la HAS) décide alors de réviser sa décision à l'issue d'une période définie (qui peut aller d'un à cinq ans), sur la base de données supplémentaires (cliniques ou de vie réelle) collectées par l'industriel62(*) ; le système des nouvelles méthodes d'examen (NUB) permet en outre aux hôpitaux de négocier le remboursement temporaire de l'innovation, pendant un à trois ans, avant qu'elle ne soit incluse dans le système classique63(*).

Les représentants du Leem ont avancé une proposition similaire, fondée sur une évaluation transitoire des innovations et leur prise en charge conditionnelle dans le cadre d'un contrat d'engagement avec les entreprises.

Vos rapporteurs souscrivent à cette idée qui suppose toutefois que soient clairement définies les conditions de prix initial, de renégociation et de réévaluation dans les délais fixés, mais aussi que soit rendu possible le recueil de données cliniques en vie réelle fiables (cf. ci-après) et qu'il existe une réelle incitation des industriels à procéder à ce recueil.

Le risque, comme certains acteurs l'ont relevé, est en effet que la pression des patients soit forte une fois le produit proposé, ce qui fait peser un enjeu important sur la robustesse des données permettant à la HAS de réévaluer le produit au terme de la période transitoire.

Un « test » à petite échelle pourrait toutefois être envisagé pour mesurer la faisabilité d'un tel dispositif et en affiner le cadrage.

Proposition n° 9 : Envisager, pour des médicaments prometteurs mais insuffisamment développés, la possibilité d'un remboursement temporaire, conditionné à l'apport de données supplémentaires après l'autorisation de mise sur le marché (AMM).

b) Expérimenter de nouveaux modes de fixation des prix

Sans constituer le point de départ des réflexions de vos rapporteurs puisque de récents travaux précités de la commission des affaires sociales ont porté sur le prix du médicament, la question du coût des innovations et de sa soutenabilité pour notre système de santé est évidemment étroitement corrélée aux enjeux de l'accès aux médicaments innovants64(*).

La pétition lancée par les cancérologues Dominique Maraninchi et Jean-Paul Vernant en mars 2016 sur les prix des nouveaux traitements anticancéreux ou de la campagne de Médecins du Monde sur le prix des médicaments contre l'hépatite C notamment ont sensibilisé à ces enjeux.

Vos rapporteurs ont pu constater que de nombreux acteurs s'accordent sur la nécessité de faire évoluer les modes « traditionnels » de financement des innovations et de partage des risques.

La nécessité de sortir du cadre annuel des lois de financement de la sécurité sociale constitue un premier objectif : le fonds de financement de l'innovation pharmaceutique vise, sur le fond, à y répondre mais conduit de fait à affaiblir la visibilité sur ces dépenses sorties de l'Ondam. Par ailleurs, il ne perçoit pas de recettes nouvelles puisqu'il est alimenté par des remises précédemment dévolues à la Cnam.

Plus spécifiquement et suivant la même logique que celle d'un remboursement temporel présentée plus haut, le principe de prix plus évolutifs, en fonction de l'efficacité du médicament « en vie réelle », c'est-à-dire dans la pratique courante, est depuis quelques années au centre de nombreuses réflexions. Une révision plus dynamique des prix et leur ajustement plus fin seraient pour certains susceptibles de faciliter et d'accélérer les accords de prix et donc la mise à disposition aux patients.

L'idée de prix révisés selon l'efficacité des produits en vie réelle a été avancée par le directeur général de la Cnam65(*) afin de disposer d'un levier de régulation après l'admission d'un médicament au remboursement. Elle l'a également été par des professionnels de santé ou des représentants des patients, partant du constat que l'efficacité d'un traitement, lorsqu'il est prescrit à l'ensemble de la population cible, n'est pas toujours aussi favorable que celle constatée lors des essais cliniques.

Si les expériences passées - à travers les contrats de performance passés entre le CEPS et des industriels66(*) - ne sont guère jugées concluantes, le rapport récemment remis à la ministre en charge de la santé en mai 201767(*) a souligné « l'enjeu majeur » de ces données en vie réelle « pour la qualité des soins et la régulation du système de santé » et la nécessité de développer les outils pour en faciliter le recueil et l'exploitation.

Les contrats de performance

La possibilité de conclure des contrats de performance est prévue par l'article 12 de l'accord-cadre de 2015 entre le Leem et le CEPS : « Au cas où les modalités de fixation des prix de droit commun ne permettraient pas de trouver un accord, le prix de certains médicaments peut être fixé, à la demande du comité ou de l'entreprise, conditionnellement au résultat de la performance constatée en vie réelle. »

L'évaluation de la performance en vie réelle peut aboutir à la réévaluation du prix ou au versement de remises.

Entre 2008 et 2015, 13 contrats de performance ont été conclus.

Dans l'étude précitée de septembre 2017 sur la fixation du prix du médicament, la Cour des comptes estime leurs résultats « peu probants », les contrats n'ayant pas été dénoués dans les conditions prévues initialement, notamment lorsqu'une baisse importante des tarifs devait intervenir. Pour la Cour, le mécanisme de ces contrats « devrait être inversé de façon à conditionner, non les baisses de prix, mais l'obtention d'un prix élevé à la démonstration du succès en vie réelle. »

La lettre d'orientation ministérielle d'août 2016 invite à y recourir pour des médicaments répondant à des besoins thérapeutiques non couverts, lorsque les garanties de bonne exécution paraissent réunies et « sans faire porter le risque financier sur l'assurance maladie ».

À cet égard, l'expérimentation menée depuis quatre ans par le laboratoire Roche sur des patientes atteintes de cancer du sein (modèle de prix différenciés, en fonction des résultats constatés68(*)) mérite l'attention en ce qu'elle vise à adapter les modes de tarification au développement de la médecine personnalisée en oncologie et à l'accélération des évolutions thérapeutiques (extensions d'indications, associations thérapeutiques...).

Sous réserve de l'étude de la faisabilité technique de tels dispositifs, dont vos rapporteurs ne sous-estiment pas la complexité, des mécanismes de fixation des prix plus souples et plus fins (prix différenciés par médicaments selon l'indication ou l'association avec un autre produit, voire par sous-groupes de patients selon la ligne ou la durée du traitement) mériteraient d'être expérimentés, en se limitant dans un premier temps à des champs bien circonscrits.

Les industriels se sont montrés ouverts à ce type d'évolutions, de même qu'à d'autres modes de régulation pour accompagner les innovations dans la durée tels que l'idée d'enveloppe globale et pluriannuelle par pathologie avancée par l'Institut Montaigne dans son récent rapport précité sur l'innovation en santé : cela consiste à intégrer les thérapies innovantes dans l'enveloppe historiquement allouée au traitement d'une pathologie. Pour le Leem, la capacité des industriels dans un tel cadre à « absorber » les chocs d'innovation nécessiterait un alignement du taux de progression des dépenses de médicaments sur le taux de progression de l'Ondam.

Proposition n° 10 : Expérimenter, sur des périmètres d'abord restreints, de nouvelles modalités de fixation des prix des médicaments innovants (prix différenciés par indication ou selon l'association avec d'autres produits, prix plus évolutifs en fonction de l'efficacité en vie réelle, enveloppe globale et pluriannuelle par pathologie, etc.).

c) Mieux prendre en compte certains besoins spécifiques

Dans certaines situations, notamment en pédiatrie ou dans le traitement des maladies rares, l'absence d'AMM donne lieu au développement de pratiques de prescription hors-AMM.

Comme cela a été relevé à vos rapporteurs lors des auditions, les industriels peuvent ne pas être enclins à conduire des essais cliniques et revendiquer une AMM, compte tenu de la lourdeur et du coût de la procédure, dans certaines indications considérées comme trop peu rentables au regard de la population cible, ou lorsque les médicaments concernés sont anciens et que leur niveau de prix est faible.

L'exemple du salbutamol a été cité par les représentants de France Assos Santé : retiré du marché pour le traitement de l'asthme, cette molécule ancienne fonctionne depuis quelques années pour des malades atteints d'une maladie rare (le syndrôme myosthémique) pour lesquels il apporte un réel progrès thérapeutique et constitue donc une innovation. Ce médicament est prescrit à ces patients dans le cadre d'ATU nominatives depuis trois ans, le coût d'une AMM n'étant pas rentable pour le laboratoire qui le commercialise.

En outre, comme l'ont relevé les représentants de l'INCa, l'AMM peut être pointue et plus restreinte dans ses indications que l'ATU, en raison notamment de la volonté des industriels de « sécuriser » le dossier de demande d'AMM en ciblant celle-ci sur les indications dans lesquelles les résultats des essais sont les plus solides. La prescription hors AMM peut alors devenir indispensable pour répondre aux besoins de certains patients.

Si le dispositif des RTU permet d'encadrer et sécuriser les pratiques de prescription hors-AMM69(*), celui-ci est jugé, comme vos rapporteurs l'ont souligné70(*), insuffisamment souple et réactif pour répondre à l'ensemble des besoins.

Vos rapporteurs soulignent l'intérêt, dans ce cadre, de la proposition avancée par l'INCa visant à réguler les prescriptions hors AMM sur la base de référentiels de bon usage nationaux (RBUN), établis sur une base scientifique et clinique et régulièrement actualisés71(*).

Pour l'INCa, ces référentiels énonceraient à la fois les prescriptions acceptables et celles qui ne sont pas ou plus justifiées, y compris relevant de l'AMM. Cela permettrait d'harmoniser les pratiques au niveau national et d'offrir aux patients, de façon réactive, les thérapeutiques les plus adaptées selon les données scientifiques disponibles. L'INCa évalue le renfort de ces équipes nécessaires à la mise à jour de ces référentiels, pour ce qui concerne l'oncologie, à deux équivalents temps plein.

Vos rapporteurs notent l'intérêt de cette proposition en terme également de pertinence des prescriptions.

Compte tenu des moyens qui seraient nécessaires pour étendre ce dispositif à l'ensemble des prescriptions, il serait raisonnable d'envisager d'abord une expérimentation sur un champ thérapeutique limité, en priorité en oncologie en se fondant sur l'expertise de l'INCa.

Proposition n° 11 : Améliorer le cadre de régulation des prescriptions hors-AMM, sur la base de référentiels nationaux de bon usage, pour sécuriser et rendre plus réactif l'accès aux thérapeutiques adaptées en particulier pour des maladies rares ou certaines situations « de niche ».


* 56 « Innovation médicamenteuse en cancérologie - étude internationale sur la définition et l'accès à l'innovation », Institut national du cancer, janvier 2018.

* 57 Le CEPS a mis en place début 2015 un « Comité de prospective des innovations médicamenteuses » qui ne paraît pas toutefois répondre actuellement à ce besoin.

* 58 « Innovation en santé : soignons nos talents », Institut Montaigne, mars 2018.

* 59 A noter toutefois qu'une entreprise a la possibilité d'exposer ses arguments lors d'une phase contradictoire en cas de désaccord avec l'appréciation de la commission de la transparence.

* 60 Rapport sur la réforme des modalités d'évaluation des médicaments, remis à la ministre en charge de la santé par Mme Dominique Polton, novembre 2015.

* 61 Depuis l'accord-cadre de 2015 entre le Leem et le CEPS, des réserves méthodologiques émises par la commission compétente de la HAS sont susceptibles de conduire à l'inéligibilité de certains médicaments à la garantie de prix européen.

* 62 D'après une étude internationale de l'INCa précitée, 27 décisions de ce type ont été rendues par la G-BA depuis 2011 (données 2015).

* 63 D'après le rapport de l'Institut Montaigne sur l'innovation en santé, mars 2018.

* 64 Voir récemment l'avis du Conseil économique, social et environnemental (CESE) « Prix et accès aux traitements médicamenteux innovants », n° 2017-04, présenté par Mme Catherine Pajarès y Sanchez et M. Christian Saout, 25 janvier 2017.

* 65 Dans son rapport « charges et produits » pour 2018, l'Assurance maladie proposait ainsi d'« adapter les modalités de fixation des prix à la dynamique des médicaments innovants ».

* 66 Le principe de contrats de performance est prévu à l'article 12 de l'accord-cadre de 2015 entre le CEPS et le Leem : « Au cas où les modalités de fixation des prix de droit commun ne permettraient pas de trouver un accord, le prix de certains médicaments peut être fixé, à la demande du Comité ou de l'entreprise, conditionnellement au résultat de la performance constatée en vie réelle. »

* 67 « Les données de vie réelle, un enjeu majeur pour la qualité des soins et la régulation du système de santé - L'exemple du médicament », Pr Bernard Bégaud, Dominique Polton et Franck von Lennep, mai 2017.

* 68 Modèle PRM, pour Personal reimbursement model.

* 69 En l'absence de RTU dans l'indication ou les conditions d'utilisation considérées, l'article L. 5121-12-1 du code de la santé publique prévoit que la prescription hors AMM n'est possible « qu'en l'absence d'alternative médicamenteuse appropriée disposant d'une autorisation de mise sur le marché ou d'une autorisation temporaire d'utilisation et sous réserve que le prescripteur juge indispensable, au regard des données acquises de la science, le recours à cette spécialité pour améliorer ou stabiliser l'état clinique de son patient. » Les conditions d'information du patient sont par ailleurs strictement encadrées.

* 70 Cf. partie I.

* 71 Ces référentiels viendraient rétablir en quelque sorte ceux supprimés par l'article 81 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, qui relevaient de l'INCa pour l'oncologie et de l'ANSM dans les autres champs thérapeutique.