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Pénuries de médicaments et de vaccins : renforcer l'éthique de santé publique dans la chaîne du médicament

27 septembre 2018 : Pénuries de médicaments et de vaccins : renforcer l'éthique de santé publique dans la chaîne du médicament ( rapport d'information )

PREMIÈRE PARTIE : UN PHÉNOMÈNE DE PLUS EN PLUS PRÉOCCUPANT, QUI NE POURRA ÊTRE RÉSOLU
PAR LA SEULE VOIE JURIDIQUE

I. UN PROBLÈME RÉCENT MAIS EN PLEINE EXPANSION, QUI SOULÈVE DES ENJEUX MAJEURS DE SANTÉ PUBLIQUE

A. UN NOMBRE RECORD DE DÉCLARATIONS DE RUPTURES OU TENSIONS D'APPROVISIONNEMENT CONSTATÉ DEPUIS 2013

Les pharmaciens s'accordent unanimement à considérer que l'on observe depuis quelques années une progression très inquiétante des situations de ruptures de stock et d'approvisionnement, toutes classes de médicaments et de vaccins confondues - au point que, selon l'Académie nationale de pharmacie, les problèmes d'indisponibilité de médicaments peuvent aujourd'hui être considérés comme chroniques.

Au-delà de la hausse quantitative du nombre de références touchées, en constante augmentation depuis 2008, la nature des produits concernés apparaît particulièrement préoccupante, pour au moins deux raisons.

En premier lieu, les produits indispensables ou de niche thérapeutique, pour lesquels il n'est pas toujours possible de mettre en place une alternative médicamenteuse, ne sont pas épargnés. À l'exception des vaccins, largement distribués en ville, ces médicaments dits « d'intérêt thérapeutique majeur » (MITM) sont principalement dispensés à l'hôpital.

En second lieu, si la communication des pouvoirs publics porte principalement sur ces médicaments d'intérêt vital, les travaux de votre mission d'information ont fait apparaître que les médicaments d'usage quotidien, notamment dispensés par le réseau officinal, sont également largement concernés, ce qui contribue bien évidemment à alimenter l'inquiétude des patients.

En d'autres termes, l'ensemble des produits pharmaceutiques sont concernés, ce qui témoigne d'un phénomène global et d'autant plus difficile à endiguer.

1. Un phénomène qui affecte la disponibilité des médicaments essentiels...
a) Une explosion des ruptures de stock et des situations à risque depuis 2008

· L'ANSM effectue un suivi des ruptures et risques de rupture de stock et des tensions d'approvisionnement pour les médicaments les plus sensibles, les médicaments d'intérêt thérapeutique majeur (MITM).

Le nombre de tensions d'approvisionnement ainsi que de ruptures et risques de rupture de stocks enregistrés au cours de l'année écoulée pour ces produits est retracé chaque année dans le rapport d'activité de l'ANSM, sur la base des signalements effectués par les laboratoires. Les industriels ont en effet l'obligation de notifier de manière anticipée toute situation de risque de rupture ou toute rupture à venir12(*). Cela signifie que les signalements effectués ne se traduisent pas nécessairement pas une pénurie effective pour le produit considéré : il peut arriver qu'une déclaration de risque de rupture ne se concrétise pas par une rupture avérée. Le rapport d'activité de l'ANSM comptabilise donc l'ensemble des déclarations de tensions, qu'elles se soient ou non traduites par un arrêt de la disponibilité des médicaments aux points de dispensation.

· Sur les dix dernières années, le nombre des signalements enregistrés par l'ANSM a très fortement et rapidement augmenté : il a été multiplié par 10 entre 2008 et 2014, pour atteindre un premier point haut à 438 signalements en 201413(*). Sur les années 2015 et 2016, le nombre de déclarations s'est ensuite stabilisé à un niveau élevé, autour de 400 par an.

Le nombre de signalements a atteint un nouveau record en 2017 avec 530 déclarations relevées par l'ANSM, soit une augmentation de plus de 30 % par rapport à 201614(*).

L'Académie nationale de pharmacie a exprimé son inquiétude devant ces chiffres, dont elle souligne qu'ils entrent en contradiction avec les observations formulées par l'ANSM dans son rapport d'activité pour 2016, selon lesquelles le nombre de signalements de ruptures et de tensions tendrait à se stabiliser. L'année 2017 constitue donc « le démarrage d'un décrochage doublement inquiétant, d'une part, par le pourcentage d'augmentation et, d'autre part, par le fait que les signalements déclarés à l'ANSM concernent essentiellement des MITM ».

Évolution des signalements de ruptures de stocks
et tensions d'approvisionnement pour les MITM entre 2008 et 2017

Source : Rapports d'activité de l'ANSM

Les investigations conduites par votre mission d'information ont permis d'affiner ces données, que certains des acteurs entendus ont pu considérer comme sous-évaluées ou, à l'inverse, surestimées. Interrogée sur ce point par votre rapporteur, l'ANSM a reconnu l'existence d'un phénomène marginal de sur-déclaration : il arrive que certains fabricants déclarent une rupture auprès de l'ANSM pour des produits ne constituant pas des MITM, notamment parce qu'il existe une alternative thérapeutique. L'agence a précisé que 432 des 530 signalements reçus pour 2017, soit 80 % d'entre eux, correspondent effectivement à des MITM. La sous-déclaration est, selon l'agence, tout aussi marginale : du fait des obligations de déclaration pesant sur les laboratoires, la part de véritables MITM dont la rupture de stock ne ferait pas l'objet d'un signalement par le fabricant peut être considérée comme résiduelle. Les données ci-dessus présentées peuvent donc être regardées comme très largement exhaustives et précises.

· Une étude15(*) réalisée par le Club des acheteurs de produits de santé (Claps)16(*) fait apparaître que de nombreux laboratoires sont concernés par les phénomènes de ruptures, s'agissant de leurs produits distribués dans le circuit hospitalier. Les cinq premiers d'entre eux, en nombre de cas cités par les établissements de santé interrogés, sont impliqués dans plus de la moitié (51 %) des 260 cas de ruptures signalés dans le cadre de cette enquête.

Nombre de produits par laboratoires
signalés en rupture par les établissements de santé

Source : Club des acheteurs de produits de santé

· Selon le syndicat professionnel des entreprises du médicament, le Leem, la durée moyenne des ruptures constatées en 2017 est d'environ 14 semaines, avec une médiane à 7,5 semaines.

b) Les pénuries touchent des médicaments d'intérêt vital, indispensables à la prise en charge des patients dans les établissements hospitaliers

Si l'ensemble des médicaments sont touchés par les phénomènes de pénurie, certaines spécialités sont plus fréquemment concernées que d'autres. Sur ce point encore, les constats de l'ANSM, des laboratoires, des acheteurs de médicaments et des professionnels de santé exerçant sur le terrain se rejoignent très largement.

(1) Parmi les classes thérapeutiques les plus touchées, les anticancéreux et les vaccins

 Du point de vue tout d'abord de la classe thérapeutique, les anticancéreux, les anti-infectieux (qu'il s'agisse des antibiotiques ou des vaccins), les anesthésiants, les médicaments du système nerveux central (destinés notamment au traitement de l'épilepsie ou de la maladie de Parkinson) ainsi que les médicaments dérivés du sang sont les plus souvent touchés par une rupture de stock ou d'approvisionnement.

Sur l'ensemble des signalements de MITM en tension ou rupture effectués auprès de l'ANSM en 2017, 26 concernaient des vaccins.

Les principales classes thérapeutiques concernées par un signalement
de risque de rupture au titre des MITM entre 2014 et 2017

Source : Tableau fourni par le Leem

L'étude du Claps précitée, qui porte sur les établissements hospitaliers où sont principalement dispensés les MITM, montre quant à elle que les aires thérapeutiques de l'oncologie (22 %), de l'antibiothérapie (22 %) et de l'anesthésie-réanimation (18 %) représentent près des deux tiers des 260 cas de ruptures signalés.

Le poids des différentes aires thérapeutiques dans les ruptures
déclarées dans le cadre de l'étude conduite par le Claps (2017)

Source : Club des acheteurs de produits de santé

· La récurrence et l'aggravation des difficultés touchant des anticancéreux majeurs, pour la plupart anciens mais essentiels au traitement des pathologies malignes17(*), suscitent l'inquiétude de l'Institut national du cancer (INCa) qui, en début d'année, a alerté la ministre des solidarités et de la santé et ses services quant à l'urgence de concevoir un plan d'action18(*). Selon l'Institut, une quarantaine de médicaments essentiels en cancérologie ont fait l'objet de tensions importantes, voire de pénuries répétées au cours de la dernière année.

(2) Les médicaments injectables et les produits anciens sont les plus vulnérables

 Du point de vue, ensuite, de la forme galénique des spécialités concernées, les spécialités injectables apparaissent comme les plus vulnérables, en raison de la complexité de leur processus de fabrication. En 2017, les spécialités injectables constituaient la moitié des MITM signalés en tension ou en rupture auprès de l'ANSM.

 Les observations formulées devant votre mission d'information permettent enfin de conclure que ce sont principalement les médicaments anciens - qui, pour nombre d'entre eux, ont encore toute leur place dans les stratégies thérapeutiques déployées auprès des patients - qui sont touchés par les phénomènes de rupture de stock, les produits les plus innovants étant très largement épargnés par ces difficultés.

2. ... comme celle des médicaments d'usage quotidien
a) Le constat de la récurrence des situations de pénurie vaut pour l'ensemble des médicaments, y compris dans le circuit officinal

S'il n'existe aucune source de données publiques sur les ruptures de stock et les difficultés d'approvisionnement pour les médicaments qui ne constituent pas des MITM, votre mission d'information a pu mesurer le phénomène au travers des éclairages apportés par les pharmaciens entendus tout au long de son cycle d'auditions.

Ceux-ci reposent principalement sur les informations fournies par l'outil « DP-Ruptures » mis en place par l'ordre national des pharmaciens. Alimenté par les officines sur la base du volontariat, ce module du dossier pharmaceutique permet d'évaluer les ruptures constatées sur le terrain pour tous les médicaments dispensés dans le circuit officinal, qu'il s'agisse ou non de MITM19(*).

L'outil « DP-Ruptures » mis en place par l'ordre national des pharmaciens

Expérimenté depuis mars 2013, le module DP-Ruptures vise, selon les termes de l'ordre national des pharmaciens, à améliorer la circulation de l'information entre les acteurs, et en conséquence la gestion des ruptures d'approvisionnement. Il permet de résoudre des situations où le médicament n'est pas vraiment en rupture de stock mais en tension d'approvisionnement et indisponible, pour des raisons diverses, chez le grossiste-répartiteur qui livre l'officine.

Mis en place en novembre 2016, il prend la forme d'un système d'alerte directe entre les pharmacies et les industriels. Accessible aux officines, PUI et laboratoires pharmaceutiques adhérents au logiciel, sur la base du volontariat, il permet recenser les ruptures constatées par les officinaux et les PUI, les déclarations de ruptures de stock faites par les industriels et d'optimiser la communication entre les différentes parties prenantes.

Dès lors que le pharmacien ne peut plus s'approvisionner en un médicament pendant 72 heures, une déclaration de rupture est automatiquement créée via le logiciel.

60 % des quelque 22 000 pharmacies françaises (13 628 à la date du 23 mai 2018) sont aujourd'hui connectées avec 72 firmes pharmaceutiques. Si l'information disponible par ce canal n'est donc pas exhaustive, l'ordre national des pharmaciens souhaite généraliser cet outil à l'ensemble des officines.

Cet outil offre une information différente et complémentaire de celle délivrée par l'ANSM sur la base des déclarations des laboratoires pour les ruptures en cours ou qu'ils anticipent. Il permet en effet de disposer d'une évaluation des situations de rupture directement et effectivement constatées sur le terrain.

Source : Ordre national des pharmaciens et Académie nationale de pharmacie

Selon le Conseil national de l'ordre des pharmaciens (Cnop), le pourcentage global de produits en rupture à l'officine reste modéré : environ 2 % des codes identifiants de présentation (CIP)20(*) sont concernés par une rupture de plus de 72 heures constatée par au moins 5 % des pharmacies connectées au dossier pharmaceutique.

Cela représente une moyenne de 300 références pharmaceutiques21(*) en rupture chaque mois - les tensions observées l'étant indifféremment sur les MITM et non MITM.

Source : Ordre national des pharmaciens

Les constatations effectuées quant aux produits les plus concernés rejoignent en partie celles formulées par les acteurs hospitaliers.

Source : Ordre national des pharmaciens

Du point de vue de la durée des ruptures, les vaccins apparaissent particulièrement touchés : ils sont en moyenne indisponibles pendant 179 jours, contre 40 jours pour l'ensemble des médicaments.

Source : Ordre national des pharmaciens

b) Un phénomène qui ne concerne pas seulement la France

Le nombre important de ruptures de stock et tensions d'approvisionnement n'est pas limité au territoire français : une situation comparable est observée à l'échelle européenne et internationale22(*).

· À l'échelle européenne, une enquête menée en 2016 dans 21 États européens par le groupement pharmaceutique de l'Union européenne23(*) a montré que les pharmacies d'officine de l'ensemble des 21 pays couverts par l'enquête avaient été concernées par des phénomènes de pénurie durant les 12 mois précédents.

Les médicaments affectés dans le plus grand nombre de pays étaient ceux agissant sur le système nerveux central et les affections cardiovasculaires (17 pays concernés), les antibiotiques (16 pays), les vaccins et les médicaments gastro-intestinaux (15 pays), les médicaments destinés au traitement du cancer et des maladies respiratoires (14 pays). Les catégories affectées en France l'étaient toujours aussi dans au moins six autres pays.

· À l'échelle mondiale, les travaux conduits depuis 2011 par la fédération internationale pharmaceutique (FIP)24(*) tendent à montrer que le phénomène touche l'ensemble des pays du monde - comme en atteste la résolution adoptée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) sur le sujet en mai 201625(*). Les États-Unis et le Canada apparaissent tout particulièrement affectés26(*).

Le laboratoire Sanofi Pasteur relève sur ce point que, alors que les États-Unis ont mis en place une politique volontariste de sécurisation de leur approvisionnement en vaccins, et bien que « le prix élevé des vaccins aux États-Unis [fasse] de ce pays la priorité pour le développement et le lancement des nouveaux [produits] », ils sont cependant également touchés par des ruptures d'approvisionnement. Le laboratoire en conclut qu'« il existe donc une dimension structurelle sectorielle à ce problème, probablement liée à l'identité biologique de la production ».


* 12 Sur ce point, cf infra.

* 13 L'Académie nationale de pharmacie souligne sur ce point qu'« il est difficile d'affirmer qu'il y a eu une augmentation brutale des ruptures en 2013, car le chiffre assez bas de 2012 est imputable au fait que la procédure de signalement n'est devenue obligatoire qu'en 2012 ».

* 14 Dans ses réponses au questionnaire envoyé par votre rapporteur, l'agence souligne que ce pic de tensions signalées coïncide avec un renforcement règlementaire des obligations incombant aux laboratoires en la matière (décret n° 2012-1096 du 28 septembre 2012) et la mise en place d'une nouvelle organisation de cette activité à l'ANSM. Sur ce point, voir infra.

* 15 Cette étude, réalisée au cours de l'année 2017 (de janvier à octobre), visait à identifier les laboratoires, les aires thérapeutiques et les produits les plus fréquemment concernés par les ruptures d'approvisionnement. Menée auprès de 10 groupes hospitaliers (AP-HP, Cacic, Capio, GAM, Groupe Ramsay, Helpevia, Resah, Santé Cité, Unicancer, Vivalto), elle a mis en évidence 260 cas de ruptures signalés par les établissements des groupes participant à l'enquête (un cas correspondant à une molécule en rupture).

* 16 Le Claps, association à but non lucratif, a été créé en 2011 comme un « lieu d'échanges et de réflexion pour traiter de problématiques communes liées à l'achat de produits de santé ». Il regroupe la majorité des structures d'achats publiques et privées de produits de santé en France, qui gère annuellement environ 5 milliards d'achats de médicaments et dispositifs médicaux.

* 17 Selon l'INCa, la vincristine, les sels de platine ou le 5-FU, notamment, sont particulièrement touchés.

* 18 Note conjointe de la présidence l'INCa et de la direction générale de l'ANSM adressée à la ministre des solidarités et de la santé le 29 janvier 2018, et formulant des « propositions visant la situation actuelle de multiplication des tensions d'approvisionnement en médicaments anticancéreux ».

* 19 Selon l'ordre national des pharmaciens, les médicaments classifiés en MITM représentent environ 5 % du total des références disponibles en officine, et 15 % des déclarations de rupture d'approvisionnement effectuées dans le cadre du DP-Ruptures en juin 2018.

* 20 Chaque présentation d'une spécialité pharmaceutique est actuellement identifiée par un code dit « code CIP » (code identifiant de présentation).

* 21 Ces 300 références correspondent à 300 codes identifiants de présentation (dits codes CIP), qui permettent d'identifier chacune des présentations des différentes spécialités pharmaceutiques sur le marché.

* 22 Les données disponibles sur ce point n'émanent pas des régulateurs publics du médicament, l'ANSM ayant précisé que « nous ne disposons pas de données objectives sur la situation dans les autres pays de l'UE ni hors UE » et qu'« il n'y a pas d'harmonisation entres les pays européens quant à la définition d'une rupture de stock et aux modalités de gestion ».

* 23 GPUE, Results of Medicines Shortages Survey 2016 - Enquête couvrant 21 pays (Autriche, Bulgarie, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Irlande, Italie, Pologne, Portugal, République tchèque, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède, Suisse, Turquie).

* 24 FIP, Synthèse et chronologie des travaux sur les pénuries de médicaments.

* 25 OMS, Bulletin d'information « Drug information », 2016.

* 26 FIP, Report of the International Summit on Medicines Shortage, 2013.