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Repenser le financement du handicap pour accompagner la société inclusive

10 octobre 2018 : Repenser le financement du handicap pour accompagner la société inclusive ( rapport d'information )

III. LA STRUCTURE ET LA PERSONNE : UNE RÉPARTITION DES FINANCEMENTS À REPENSER

Le financement de l'accompagnement médico-social des personnes handicapées est pluriel : il fait majoritairement intervenir deux acteurs principaux, que sont l'assurance maladie via le versement des dotations globales aux structures d'accueil et le conseil départemental via le versement individualisé de la prestation de compensation du handicap (PCH).

Ces deux financeurs obéissent à deux philosophies financières distinctes : la première privilégie le financement direct de la structure, alors que la seconde fait le choix d'une solvabilisation de la personne handicapée. Sans aller jusqu'à une solution extrême d'exclusion d'un des deux modèles au profit de l'autre, l'objectif de société inclusive semble plus compatibles avec la seconde option.

Compte tenu des contraintes pesant sur les finances publiques nationales et départementales, votre rapporteur tient à souligner que les préconisations qui suivent s'inscrivent dans le cadre de moyens financiers constants. La clarification du financement de l'accompagnement médico-social des personnes handicapées doit d'abord passer par une répartition rationalisée et repensée des différents financeurs, toujours dans l'objectif d'assurer à la personne la plus grande autonomie possible.

A. CLARIFIER LES MISSIONS DES STRUCTURES

1. Les dysfonctionnements actuels
a) Une logique de reconduction des dotations historiques
(1) Un montant faiblement rebasé

La grande majorité du financement médico-social de l'accompagnement des personnes handicapées repose sur la reconduction de dotations financières acquises. Depuis la généralisation obligatoire du Cpom dans le champ des personnes handicapées par la LFSS pour 2016, le mode de financement de toutes les structures médico-sociales est celui de la dotation globale, et non plus du prix de journée83(*) (à l'exception de certaines structures cofinancées).

L'annexe 1 de la circulaire budgétaire pour 2018, qui détaille le calcul de l'assiette de cette reconduction, en démontre le caractère profondément linéaire : il s'agit en fait du montant de dépenses engagés pour l'exercice précédent, diminué du montant des crédits non reconductibles attribués au titre de cet exercice et éventuellement ajusté du montant des « opérations de fongibilité » intervenues, à savoir la conversion de structures sanitaires en structures médico-sociales (et vice-versa).

À cette assiette particulièrement stable est ensuite appliqué le taux (de 0,73 % en 2018) de reconduction précédemment évoqué prenant en compte l'évolution de la masse salariale et l'évolution des dépenses matérielles.

Parallèlement à l'introduction d'une certaine souplesse gestionnaire depuis 2016, via la diffusion d'outils budgétaires tels le Cpom ou l'EPRD, le Gouvernement et la CNSA ont tenté de laisser aux autorités tarifaires la possibilité (et non l'obligation, comme pour le champ des personnes âgées) d'opérer une reconduction tarifaire moins mécanique. Ainsi, l'annexe 9 de la circulaire budgétaire pour 2018 permet aux ARS de tarifer les établissements et services signataires de Cpom soit selon le taux de reconduction des DRL établi au niveau central, soit selon « l'application d'une formule fixe d'actualisation ou de revalorisation », soit selon « l'application d'une équation tarifaire, d'un tarif plafond ou d'un algorithme ».

Le relatif « conservatisme tarifaire » des ARS s'explique en grande partie par une insuffisante remontée des besoins à leur niveau, qui ne dispose d'aucun outil de suivi susceptible de lui permettre de réorienter le financement selon une clef réactualisée. Là encore, votre rapporteur souligne combien toute réforme tarifaire ne peut être correctement enclenchée avant qu'un système d'informations robuste n'ait été déployé afin d'en déterminer le périmètre exact.

(2) Des mesures de convergence régionale

Les seules modulations que la majorité des ARS entreprennent dans les attributions de financement visent à l'application d'une certaine convergence territoriale84(*). La méthode employée est alors plus ou moins la même selon les régions :

- un taux régional médian de reconduction est défini, généralement inférieur au taux de reconduction national afin de dégager quelques marges au sein de la DRL notifiée à l'ARS. Ce taux moyen est appliqué aux structures dont il est difficile de déterminer un « coût à la place » fiable, notamment en raison de files actives importantes ;

- pour les autres structures, l'ARS détermine un « coût à la place » moyen par type de structure et mesure l'écart du coût à la place d'une structure considérée par rapport à cette moyenne. Si ce coût à la place particulier est plus élevé, alors le taux de reconduction sera moins élevé que le taux médian. De même, si le coût à la place est moins élevé que la moyenne, alors le taux de reconduction sera plus élevé que le taux médian. C'est ainsi que s'opère une convergence tarifaire à la marge, fondée sur le coût à la place.

Votre rapporteur, bien que convaincu que la simple logique des reconductions historiques ne constitue pas un mode de financement satisfaisant, souhaite tout de même alerter sur ces pratiques de modulations. Défendables dans leur principe, elles prennent néanmoins le coût à la place, dont on sait qu'il est faiblement représentatif d'un accompagnement de qualité, comme seul critère de convergence. Des structures plus coûteuses voient ainsi leur dotation modulée légèrement à la baisse, au motif que chaque établissement doit voir sa structure de coûts converger vers un montant moyen.

La convergence des dotations régionales appelle la vigilance de votre rapporteur à trois égards :

- la convergence régionale en matière de handicap, dont les ressorts méthodologiques sont inspirés de ceux de la convergence nationale posée par la loi ASV pour le financement du forfait soins des établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes (Ehpad), pèche par cet excès de symétrie. Si la convergence des dotations se justifie dans le domaine du grand âge du fait de l'homogénéité relative des manifestations de la perte d'autonomie, elle se justifie beaucoup moins dans le domaine du handicap, où la définition d'une structure de coûts moyenne n'a que peu de sens au regard de la grande pluralité du champ ;

- comme le rappelle l'ARS d'Auvergne-Rhône-Alpes dans sa réponse transmise à votre rapporteur, « le secteur du handicap se caractérise par une construction des coûts historiques peu objectivable. L'enjeu de rééquilibrage des coûts de structure rencontre une difficulté majeure au regard de l'absence de référentiel national sur les coûts rapporté aux prestations délivrées ». La convergence régionale se donne donc pour objectif une donnée dont le calcul ne présente qu'une fiabilité partielle. Les études nationales de coûts menées préalablement à l'application de la réforme tarifaire du secteur du handicap risquent de considérablement modifier la cible actuelle des différentes convergences régionales et de créer d'importants écarts ;

- laisser à l'ARS la main en matière de convergence régionale présente le risque de creuser (même légèrement) les écarts de couvertures entre régions.

Votre rapporteur incite donc à la prudence quant aux possibilités de modulations régionales du taux de reconduction de la DRL. Plutôt qu'un critère du coût à la place, ces modulations devraient davantage se concentrer sur les disparités de niveau de vie entre départements d'une même région.

Proposition n° 22 : inciter les ARS à moduler les DRL en fonction des disparités entre départements d'une même région.

b) L'aberration des structures cofinancées et l'impératif du financeur unique

L'une des grandes aberrations du financement du champ médico-social du handicap, depuis longtemps dénoncée, concerne les structures cofinancées par l'ARS et par le conseil départemental. Ces structures sont essentiellement :

- les foyers d'accueil médicalisé (FAM) et les services d'accompagnement médico-social des adultes handicapés (Samsah), financés par l'ARS par une dotation au titre des dépenses de soins et par le conseil départemental par un prix de journée censé couvrir les frais de fonctionnement ;

- les CAMSP, financés à 80 % par une dotation de l'ARS et à 20 % par le conseil départemental.

Une première distinction doit néanmoins être opérée entre les FAM et les Samsah d'une part, et les CAMSP d'autre part. Aux termes de l'article R. 314-123 du CASF, le financement du CAMSP se fait, pour les deux financeurs, par dotation globale. Leur inclusion au périmètre des Cpom, dont la pertinence a été précédemment questionnée, leur permet néanmoins de déterminer leur financement en fonction de leur activité et de présenter le même EPRD à leurs deux financeurs (pour un accord conjoint).

A contrario, l'article R. 314-140 du CASF prévoit que le financement des FAM et des Samsah se fait par le versement d'une dotation globale par l'ARS et par le versement d'un tarif journalier afférent à l'accompagnement à la vie sociale fixé par le président du conseil départemental.

La détermination de ce tarif journalier obéit à des règles énoncées à l'article R. 314-113 : il est obtenu par la soustraction des charges d'exploitation et des produits d'exploitation autres que ceux relatifs audit prix de journée, le tout divisé par le nombre de journées effectives. Ce mode de calcul éloigne radicalement le niveau du prix de journée de la réalité de l'activité de la structure et comprend même le risque d'une concurrence entre financeurs : plus les produits de la tarification versés par l'ARS seront élevés, moins le tarif journalier fixé par le conseil départemental le sera.

Détermination du tarif journalier d'un FAM ou d'un Samsah

Source : Commission des affaires sociales

Le cofinancement des structures médico-sociales n'est pas dénué de fondement. Le déploiement de l'offre s'appuyant sur deux orientations planificatrices dont chacune a sa cohérence (le plan national, piloté par l'ARS, assure l'unité territoriale d'une couverture de soins pour les personnes handicapées, tandis que les schémas départementaux donnent les directions de ce que leur inspire la proximité des besoins exprimés), il ne paraît en effet pas absurde que le financement de l'accompagnement médico-social soit dual. Dans les régions où les relations entre autorité régionale et conseils départementaux sont de bonne qualité, la conduite de projets communs est même souvent garante de réussite. Le cas se rencontre cependant rarement85(*).

Les relations entre ARS et conseils départementaux, lorsque tous deux sont autorités tarifaires, ne sont parfois pas sources de dialogue, ce qui peut engendrer des difficultés de plusieurs sortes :

- d'abord, une difficulté calendaire : l'année budgétaire des ARS ne court qu'à partir de la publication de la décision de répartition des DRL notifiée par la CNSA (qui intervenant autour de fin avril-début mai), alors que le calendrier de négociation budgétaire des conseils départementaux s'enclenche d'octobre à mars. En l'absence de coordination des deux autorités tarifaires, ce dédoublement de calendrier complique les relations avec les gestionnaires de structures ;

- ensuite, une difficulté gestionnaire : alors que l'ARS attribue une dotation calculée selon les indicateurs d'activité transmis par l'établissement ou le service via l'EPRD, le conseil départemental pratique dans la plupart des cas une tarification au prix de journée, calculée à partir d'un point d'indice voté par son assemblée délibérative. Les deux modalités d'attributions de crédits sont donc radicalement opposées : la première est fondée sur une anticipation de l'activité du gestionnaire, la seconde sur une évaluation ex ante de ce que le budget social des finances départementales peut couvrir. On comprend donc aisément que la volonté politique exprimée par le Gouvernement d'augmenter les marges de manoeuvre gestionnaires des établissements et services bute sur la capacité des conseils départementaux à diminuer le versement des prix de journée. Il en ressort une moindre capacité des structures relevant des départements à modifier leurs modes d'activité : difficile de passer en file active et en accueil séquentiel quand le financement se fait à la journée ;

- enfin et surtout, une difficulté stratégique : l'autorité tarifaire étant également l'autorité de délivrance de l'autorisation, l'installation d'un FAM, d'un Samsah ou d'un CAMSP ne peut avoir lieu qu'en cas d'accord conjoint de l'ARS et du conseil départemental, même lorsque cette installation se fait dans le cadre d'un redéploiement de moyens au sein d'un même Cpom. L'ARS du Centre-Val de Loire rapporte ainsi l'exemple d'un redéploiement envisagé de moyens, au sein d'un même Cpom, d'un IME vers un Samsah en le rattachant à un Esat (illustrant ainsi le virage inclusif), mais rendu impossible par le blocage du conseil départemental.

On touche là, selon votre rapporteur, au principal obstacle au succès du virage inclusif. Au titre des adultes handicapés, les seules structures intégralement financées par l'ARS sont les maisons d'accueil spécialisé (MAS), établissements qui accompagnent les handicaps moteurs et mentaux particulièrement lourds. L'ARS assure le financement intégral des Sessad - services qui interviennent dans le secteur des enfants - mais aucun service médicalisé pour le secteur des adultes ne peut être autorisé sans cofinancement (à l'exception des SAVS et des Saad, entièrement financés par les conseils départementaux mais dépourvus de mission médicale).

Le virage inclusif reposant sur la conversion de l'accueil en établissement en suivi par des services (en d'autres termes, pour les adultes, par la redirection de personnes accueillies en MAS vers des Samsah), les modalités actuelles de financement d'un service médicalisé pour adultes ne permettent donc pas d'envisager une recomposition efficace de l'offre.

Pour toutes ces raisons, votre rapporteur ne peut que préconiser que les structures accompagnant les adultes handicapés et comprenant un suivi médicalisé soient financées, à l'instar des structures accompagnant les enfants handicapés, par un financeur unique, à savoir l'ARS.

Le financement de structures assurant des prestations d'hébergement ou d'accompagnement à la vie sociale (foyers d'hébergement, foyers de vie, SAVS, Saad), qui relèvent davantage de l'action sociale que d'un accompagnement médico-social, doivent continuer de relever de la compétence stratégique et financière du conseil départemental, mais les structures qui comprennent un suivi médicalisé (FAM, Samsah) doivent relever, du point de vue tarifaire, de l'unique compétence médicale de l'État.

Proposition n° 23 : compte tenu des entraves caractérisées que le cofinancement oppose au virage inclusif, mettre fin aux structures cofinancées.

c) Des pratiques de financement hétérogènes : un périmètre de soins imprécis

Bien que le financement du soin médical en structure médico-sociale soit défini par circulaire ministérielle et obéisse à des règles théoriquement homogènes, l'incomplétude de la réglementation relative au versement direct des dotations aux structures engendre d'importantes disparités.

Si l'ordonnateur - secondaire - du versement des dotations est bien l'ARS, le comptable de cette dépense est la caisse primaire d'assurance maladie (Cpam), dont le ressort est départemental. L'enveloppe est donc définie en amont par l'échelon régional, mais les modalités de sa répartition sont susceptibles de varier à l'échelon départemental en fonction de la pratique de chacune des caisses, qui dépend elle-même de deux facteurs : la réglementation en vigueur et, en cas de silence de cette dernière, la doctrine dégagée par la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam).

Interrogée par votre rapporteur, la Cnam a relevé les conséquences fâcheuses de la réglementation relative aux dotations versées aux structures médico-sociales. L'article R. 314-26 du CASF ne donne des dépenses pouvant être prises en charge qu'une définition négative. Outre les dépenses non sanitaires, on y apprend que la dotation médicale de chaque établissement ou service ne pourra notamment pas couvrir :

- les frais médicaux, notamment dentaires, les frais paramédicaux, pharmaceutiques et de laboratoire autres que ceux afférents aux soins qui correspondent aux missions de l'établissement ou du service ;

- les dépenses afférentes aux équipements individuels qui compensent les incapacités motrices et sensorielles, lorsqu'ils sont également utilisés au domicile de la personne accueillie ou qu'ils ne correspondent pas aux missions de l'établissement ou du service.

L'article R. 314-122 du CASF complète le dispositif en prévoyant que tout soin complémentaire délivré à titre libéral, par un établissement de santé ou par un autre établissement ou service médico-social est par ailleurs pris en charge par la Cpam de l'ayant-droit dans les conditions de droit commun, c'est-à-dire indépendamment du forfait versé à l'établissement ou au service accompagnateur, si ce soin ne peut être assuré par ce dernier.

Le droit est ainsi théoriquement conçu pour assurer la couverture universelle des dépenses médicales engendrées par le handicap de la personne accompagnée : tout soin que l'établissement ou le service ne peut pas assurer au titre de sa dotation, à raison des limites de sa mission ou de la technicité qu'il suppose, doit être directement pris en charge par la Cpam au titre de l'affiliation de la personne.

Dans les faits, la cohabitation de deux logiques financières distinctes perturbe l'harmonie de ce modèle. L'attribution aux structures médico-sociales d'une dotation financière limitative, assortie d'une réglementation permettant une interprétation large des « missions de l'établissement ou du service », n'encourage a priori pas les structures à assurer une couverture de soins plus étendue que les actes les plus nécessaires, et les incite à renvoyer la personne handicapée vers leur caisse d'affiliation pour le remboursement de tout soin complémentaire, là aussi largement interprété. Alertée par l'expansionnisme potentiel de ces dépenses de remboursement, qui ne subissent pour leur part aucun plafonnement, la Cnam, maintenant une doctrine assez stricte en la matière, a plusieurs fois invoqué la réglementation en vigueur pour rappeler que la dotation versée à la structure devait assurer un accompagnement médical global.

Plusieurs acteurs associatifs ont confirmé à votre rapporteur que la rédaction de l'article R. 314-26 du CASF permettait à certaines Cpam de financer, au titre du forfait global versé à la structure, des interventions de psychologues, d'ergothérapeutes et de psychomotriciens, alors que d'autres s'y refusaient. La prise en charge de ce type de soins est d'autant plus labile qu'il peut être différemment interprété comme frais médical, paramédical ou de prévention, la couverture financière variant selon la qualification.

La Cnam a par ailleurs indiqué à votre rapporteur que les soins suscitant le plus de désaccords entre couverture par le forfait de la structure et couverture par le remboursement de la caisse d'affiliation sont les soins d'orthophonie. De récentes décisions judiciaires n'ont que très partiellement éclairci la ligne de partage entre ces deux types de prise en charge financière, rendant indispensable une modification de la réglementation.

Une jurisprudence qui peine à déterminer le périmètre de la dotation

· En 2006, les parents d'un enfant bénéficiant d'un accompagnement en centre médio-psycho-pédagogique (CMPP) le font également examiner par un orthophoniste libéral, dont la prestation donne lieu à remboursement par la Cpam d'affiliation. Cette dernière, après avoir pris connaissance de l'accompagnement en CMPP, fait une demande de remboursement à l'établissement au motif que sa dotation financière devait normalement couvrir la prestation reçue en libéral.

Après que la cour d'appel de Bordeaux a donné raison à l'établissement, en arguant notamment que des séances dispensées en libéral puissent être justifiées au titre de soins complémentaires et nonobstant l'accompagnement en CMPP, la Cour de cassation casse l'arrêt en faveur de la Cpam, en reprochant notamment au juge d'appel ne pas avoir « recherché si les soins dispensés en dehors du CMPP, qui avaient fait l'objet d'une entente préalable, étaient effectivement inclus dans le forfait et s'ils ne faisaient pas double emploi avec les séances de rééducation suivies au sein du centre »86(*). Par cette décision, la Cour s'est donc une première fois refusé à dessiner une ligne de partage entre les deux types d'intervention et se contente d'indiquer implicitement que le remboursement des soins par la Cpam d'affiliation n'est requis qu'en l'absence de double emploi.

· En 2008, un enfant souffrant de plusieurs handicaps est pris en charge par un Sessad au sein duquel il suit une séance hebdomadaire d'orthophonie, à laquelle son médecin traitant adjoint des heures supplémentaires prestées en libéral. La Cpam de Grenoble refuse de les prendre en charge, au motif que l'établissement bénéficie d'une dotation globale couvrant toutes les dépenses d'assurance maladie. Après un jugement défavorable à la Cpam, la cour d'appel de Grenoble confirme que les séances d'orthophonie supplémentaires correspondent à un suivi que le Sessad, malgré sa dotation globale, n'est pas en mesure d'assurer (au motif que les séances en sus étaient motivées par un retard moteur, oculaire et praxique, alors que le Sessad est spécialisé dans l'accompagnement de la déficience intellectuelle).

La Cour de cassation, saisie par la Cpam de Grenoble, réitère sa jurisprudence de 2008 en indiquant que la « dotation doit comprendre tous les soins nécessités par l'affection ayant motivé la prise en charge de l'enfant » et que le juge d'appel a dépourvu sa décision de base légale en ne recherchant pas l'étendue des soins inclus dans la dotation globale allouée au Sessad87(*).

La position évolutive de la Cour de cassation se limite donc à affirmer le principe d'une couverture universelle des soins par la dotation reçue par l'établissement ou le service pour les seuls soins requis par la CDAPH lors de son orientation (ce qui contrevient aux dispositions réglementaires qui font de la conformité à la « mission de l'établissement ou du service » le seul critère d'engagement de la dépense), et n'admet le remboursement du soin complémentaire que si ce dernier est, selon le cas, non dispensable par la structure d'accueil.

Le financement d'interventions paramédicales ne manquera pas de poser des problèmes croissants avec l'amorce du virage inclusif. Il est donc particulièrement urgent que la réglementation en vigueur en fasse explicitement mention et détermine clairement la part de ce qui doit être couvert par l'établissement au titre de sa dotation et ce qui doit être remboursé par la Cpam au titre des prestations libérales extérieures. Aux yeux de votre rapporteur, le conventionnement des établissements ou services et des PCPE récemment déployés pourrait être l'instrument pilote d'un partage adéquat. Il n'en demeure pas moins que, les PCPE n'en étant qu'à leur phase de lancement, des mesures réglementaires de clarification doivent être prises (une instruction ministérielle à l'intention de la Cnam pourrait être envisagée), dans le sens d'un recours facilité aux remboursements par la Cpam d'affiliation en cas de prestations supplémentaires requises.

Proposition n° 24 : aller dans le sens d'un recours facilité au remboursement au titre des soins de ville de toute intervention paramédicale non fourni par l'établissement ou le service de base.

Votre rapporteur tient à signaler que l'imprécision du financement des prestations de soins est par ailleurs amplifiée pour le cas des structures cofinancées (FAM et Samsah), dont la situation particulière est régie par un arrêté du 4 juin 200788(*), et qui plafonne le « tarif journalier de soins » au produit de 7,66 fois le montant du Smic. Cet arrêté, toujours en vigueur, est contradictoire avec le principe prévu par la loi d'une tarification sur des critères d'activités, incompatible par nature avec toute forme de plafonnement. Il est donc indispensable de l'abroger.

Proposition n° 25 : abroger l'arrêté du 4 juin 2007 qui plafonne le tarif journalier de soins des structures cofinancées.

2. La réforme tarifaire à venir et le projet Serafin-PH : une intention louable mais déjà des inquiétudes

Des dysfonctionnements précédemment exposés a découlé l'impérieuse nécessité de repenser en profondeur le modèle tarifaire des établissements et services accompagnant des personnes handicapées. Passer d'une simple logique de reconduction des dotations à une logique de financement axée sur les besoins réels de la personne suppose la conduite d'un chantier de très longue haleine, lancé par le Gouvernement depuis 2014, et qu'on désigne sous le nom de Serafin-PH (services et établissements : réforme pour une adéquation des financements aux parcours des personnes handicapées).

Cet ambitieux projet se déploie selon un calendrier en trois étapes :

- étape 1 : partie du constat décrit par le rapport Jeannet-Vachey, cette étape a consisté dans l'élaboration théorique d'un nouveau modèle de financement non plus fondé sur une logique descendante de reconduction ou de financement à la place mais sur une logique ascendante de financement des besoins. Restait donc à définir ces besoins, constitutifs de la demande d'accompagnement des personnes handicapées, ainsi que les prestations correspondantes, qui formeront désormais l'ossature de l'offre. Ces besoins et ces prestations ont été identifiés au sein de nomenclatures détaillées, dont une version aboutie a été validée le 27 avril 2018 par le comité stratégique de Serafin-PH, présidé par la secrétaire d'État chargée des personnes handicapées ;

- étape 2 : il s'agit à présent d'introduire l'élément tarifaire. Maintenant que les besoins et les prestations sont qualitativement identifiés, il est nécessaire d'évaluer les coûts qu'ils induisent, en fonction de règles de répartition des charges prédéfinies par un comité technique. Deux enquêtes de coûts (EDC) ont été réalisées en 2016 et 2017 par l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH). Une étude nationale de coûts (ENC) a été lancée en juin 2018 afin de confronter les résultats recueillis aux besoins des publics accueillis. Le calendrier prévisionnel de cette seconde étape, à l'issue de laquelle un nouveau modèle tarifaire se dessinera de façon plus précise, s'étend jusqu'en octobre 2019 ;

- étape 3 : le déploiement proprement dit du nouveau modèle tarifaire. Cette étape, dont l'aboutissement est prévu autour de 2021-2022, devra se montrer très attentive aux frictions et aux tensions budgétaires que ne manquera pas de susciter l'application d'un nouveau financement.

a) Bilan de l'étape 1 : la crainte de parcours stéréotypés

Votre rapporteur ne peut que saluer l'important travail accompli par le groupe technique national89(*) (GTN) du projet Serafin-PH, dont sont issues les premières nomenclatures des besoins et prestations, qui posent les premiers jalons d'une objectivation du financement médico-social du handicap. Malgré cela, il ne peut dissimuler une certaine inquiétude quant aux résultats finaux validés par le comité stratégique.

La nomenclature des besoins distingue trois grandes catégories : les besoins en matière de santé somatique ou psychique, les besoins en matière d'autonomie et les besoins en matière de participation à la vie sociale. Ces trois besoins ne recoupent que très imparfaitement ceux que votre rapporteur a précédemment identifiés, à savoir : l'accompagnement médical et paramédical, la construction d'un projet socio-éducatif et l'aide à l'insertion à la vie sociale90(*).

Besoins selon le comité stratégique Serafin-PH

 

Besoins selon le rapporteur

             

Santé somatique et psychique

Autonomie

Participation
à la vie sociale

 

Accompagnement médical et paramédical

Construction d'un projet socio-éducatif

Aide à l'insertion dans la vie sociale

Source : Commission des affaires sociales

L'escamotage de la dimension socio-éducative et sa dilution dans la catégorie « participation à la vie sociale » est, aux yeux de votre rapporteur, symptomatique d'un écueil important dont la nouvelle nomenclature des besoins n'a pas su se départir. Les trois grands besoins identifiés par le comité stratégique de Serafin-PH sont davantage calqués sur une tripartition fonctionnelle des structures de l'accompagnement que sur une trilogie des besoins réels exprimés par les personnes.

En outre, votre rapporteur croit déceler dans cette nouvelle tripartition des besoins censés guider l'attribution des dotations futures la volonté de se rapprocher du modèle tarifaire des établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes (Ehpad), également financés via trois canaux distinguant les prestations de soins, les prestations relatives à la perte d'autonomie et les prestations relatives à l'hébergement et à la vie sociale.

Or l'assimilation du financement médico-social du handicap avec celui du grand âge, que paraît justifier la persistance de la conduite conjointe de ces deux politiques, n'est pas souhaitable pour trois raisons :

- le modèle tarifaire des Ehpad présente de très nombreuses faiblesses, liées à la rigidité de ses sections tarifaires et au séquençage artificiel de l'accompagnement de la personne âgée autour de ces trois fonctions, qui peinent à être réunies autour d'un parcours unique91(*) ;

- le modèle tarifaire des Ehpad, fondé sur l'application d'équations tarifaires et sur la répartition des publics en groupes iso-ressources, ne doit sa cohérence qu'à la relative homogénéité des profils des personnes âgées en perte d'autonomie. Construire un modèle de financement à partir des fonctions de la structure n'est en effet viable que si les besoins du public accueilli peuvent être approchés de façon globale. Or l'accompagnement de la personne handicapée, dont la situation est par nature particulière, ne peut reposer sur l'attribution d'un panier de besoins prédéfini en fonction des disponibilités de la structure ;

- enfin, et bien que votre rapporteur ait dénoncé les effets néfastes de la frontière d'âge, il ne lui semble pas que les besoins spécifiques des enfants atteints de handicap soient suffisamment pris en compte dans cette nouvelle nomenclature.

L'absorption dans l'unique catégorie des « besoins pour la participation sociale » des besoins pour accéder aux droits et à la citoyenneté, des besoins pour vivre dans un logement (qui pourraient tout autant relever de la catégorie relative à l'autonomie), des besoins relatifs à la scolarité et à l'emploi et des besoins relatifs aux déplacements physiques inspire à votre rapporteur la crainte de parcours stéréotypés reposant sur un socle sanitaire et paramédical étoffé mais négligeant leur nécessaire dimension socio-éducative ou purement sociale.

b) Suivi de l'étape 2 : des inquiétudes confirmées

L'étape 2, en cours de déploiement, est particulièrement sensible en ce qu'elle ambitionne de poser les bases d'une tarification des prestations qui satisferont le besoin identifié. Les prestations retenues sont divisées en deux grandes familles :

- les prestations directes, qui recouvriront les trois besoins identifiés par la nomenclature : prestations de soins, prestations en matière d'autonomie et prestations pour la participation sociale ;

- les prestations indirectes, qui recouvriront d'une part les fonctions de gestion et de management, et d'autre part la logistique.

Les seuls résultats dont nous disposons à l'heure actuelle sont ceux de la première EDC menée par l'ATIH en 2016 et qui, ne faisant aucune mention de la distinction enfants/adultes, se contentent d'une présentation comparée de la structure de coûts des établissements et des services.

Résultats de la première enquête de coûts Serafin-PH (2016)

Source : ATIH

Bien qu'on aurait aimé en savoir davantage sur les différences entre structures selon l'âge des personnes accompagnées, le graphique ci-dessus ne confirme qu'imparfaitement le tableau dressé précédemment par votre rapporteur sur les grandes différences entre établissements et services médico-sociaux selon leur structure budgétaire92(*) : la prépondérance des soins dans les services par rapport aux établissements ne rend pas compte de la situation particulière des établissements pour adultes et l'égalité relative des prestations de « participation à la vie sociale » entre établissements et services n'illustre presque pas la part bien plus importante que les services font à l'insertion dans la vie sociale.

Par ailleurs, votre rapporteur émet deux autres inquiétudes quant à la robustesse méthodologique de la ventilation des coûts sur les trois types de prestations directes.

Premièrement, selon la formule même de l'ATIH soulignant les faiblesses de l'EDC de 2016, les résultats ne « doivent pas occulter les limites inhérentes à la méthodologie de l'étude. Cette dernière repose en effet sur une observation ex post des dépenses et non sur une analyse d'un coût efficient adossé à des règles de bonnes pratiques. Les résultats sont donc très liés au poids des financements en partie historiques qui ont un impact sur l'offre des structures ».

Deuxièmement, l'ATIH applique plusieurs règles d'affectation de charges relativement imprécises93(*). Elle autorise ainsi les établissements et services s'étant livrés à l'enquête de coûts à indifféremment affecter les charges liées à l'emploi d'un éducateur technique, d'un éducateur spécialisé, d'un moniteur d'atelier, d'un éducateur scolaire, d'un aide médico-psychologique et d'un accompagnant éducatif et social, aux prestations liées à l'autonomie ou aux prestations liées à la participation à la vie sociale !

Cette indifférence ne fait que conforter votre rapporteur dans sa crainte de voir le futur parcours de la personne s'orienter vers une base sanitaire certes solidement étayée mais un accompagnement social arbitrairement panaché par la structure entre projet socio-éducatif et aide au maintien de la vie sociale. Cette incapacité de la nouvelle tarification à clairement affecter les charges de postes pourtant fondamentaux à l'une ou l'autre des prestations fournies par les structures risque de considérablement nuire à la lisibilité de l'offre future. Il paraît donc urgent de rectifier le tir et d'adopter, dans le cadre de l'étude nationale de coûts en cours de lancement, une règle univoque d'affectation de charges.

Proposition n° 26 : dans le cadre de l'étude nationale de coûts actuellement lancée pour la tarification Serafin-PH, préciser la règle d'affectation des charges pour les emplois liés à l'accompagnement.

c) Anticiper l'étape 3 : les enseignements de la réforme tarifaire du secteur du grand âge

À l'horizon 2021 ou 2022, la nouvelle tarification pourrait être prête à être déployée auprès des autorités tarifaires et des gestionnaires d'établissements et de services. Ce déploiement, qui modifiera considérablement les modalités de financement de ces derniers, doit être suffisamment anticipé.

Votre rapporteur rappellera simplement que la réforme tarifaire des Ehpad, enclenchée par la loi ASV et prolongée par un décret du 21 décembre 201694(*), a connu d'importants soubresauts au début de l'année 2018, largement imputables à un défaut d'anticipation des impacts budgétaires pour certains établissements du passage d'un régime de tarification à un autre.

L'application du nouveau régime tarifaire du secteur du handicap devra donc impérativement être assortie de dispositions transitoires qui lisseront les écarts de dotations que certaines structures ne manqueront pas de subir.

3. La nécessaire articulation des trois leviers stratégique, gestionnaire et financier de recomposition de l'offre

C'est donc un constat mitigé que votre rapporteur est contraint de dresser quant à l'amorçage de la réforme du financement des établissements et services accueillant des personnes handicapées. L'intention de départ, consistant à partir des besoins des personnes pour construire la nouvelle tarification, est parfaitement louable mais le chemin que prend la réforme, loin de faire « tomber les murs » autour de la personne, ne paraît en fait que modifier leur agencement. L'ambition première de la réforme risque de se voir passablement émoussée par un tropisme, relevé par le directeur général de l'ARS de Nouvelle-Aquitaine, consistant à voir dans la réforme tarifaire l'outil principal de restructuration de l'offre.

Le choix de votre rapporteur de ne traiter du financement que dans le dernier temps de ce rapport découle précisément de sa conviction que le levier de restructuration de l'offre ne saurait être exclusivement financier, mais est également stratégique et gestionnaire.

a) Le levier stratégique

Du point de vue stratégique, votre rapporteur a insisté sur la nécessité de remettre l'échelon de proximité, à savoir le bassin de vie ou le département, au coeur de la dynamique planificatrice. Les évolutions législatives les plus récentes encouragent d'ailleurs ce mouvement, en prévoyant la transmission directe à la CNSA par chaque MDPH d'un rapport d'activité faisant état d'une évaluation pluridisciplinaire des besoins95(*).

L'idée que le pilotage de la politique du handicap doit suivre un mouvement ascendant, et non plus strictement descendant, connaît certes un certain progrès, mais continue de buter sur un paradigme planificateur qui voit s'affronter des schémas régionaux issus de plans nationaux et des schémas départementaux souvent lacunaires.

Votre rapporteur renouvelle son souhait qu'aux schémas soit progressivement substitué un pilotage exclusivement issu d'une information directement collectée. Le pilotage stratégique de cette offre serait assuré par la CNSA, destinataire direct de cette information.

b) Le levier gestionnaire

Du point de vue gestionnaire, on a eu l'occasion de voir que les principaux outils à la main des autorités publiques ont déjà été élaborés, mais nécessitent de voir leur contenu fortement enrichi :

- les EPRD doivent être orientés vers une meilleure répartition des charges en fonction des activités et doivent favoriser la redistribution pertinente de ces dernières au sein des gestionnaires pluri-établissements entre activité principale et activités annexes ;

- la dimension « objectifs » des Cpom doit être considérablement étoffée par les autorités tarifaires vers davantage d'exigence modulaire. Une instruction ministérielle pourrait être prise pour inciter les ARS à inscrire au sein des Cpom l'obligation d'un certain pourcentage de services (comme le pratique par exemple l'ARS de Nouvelle-Aquitaine). Votre rapporteur rappelle que l'ajout d'une pareille clause par l'autorité tarifaire ne déséquilibrerait pas fondamentalement le contrat qui, par l'EPRD, assure une liberté gestionnaire accrue à la structure ;

- enfin, les GCSMS doivent voir leur gouvernance précisée afin d'inciter les petites structures à y adhérer.

c) Le levier financier
(1) Un financement public à rationaliser

Du point de vue financier, les développements précédents conduisent votre rapporteur à formuler deux préconisations principales :

- les nomenclatures de besoins et de prestations définies par le GTN de Serafin-PH présentent le risque de rigidifier l'offre future autour de catégories préalablement posées et dont les contours ne sont pas toujours distincts. L'application de ces nomenclatures pourrait ainsi paradoxalement gêner le plein déploiement du virage inclusif, les réponses modulaires s'accommodant mal de typologies de prestations trop figées. Votre rapporteur suggère donc que ces nouvelles nomenclatures de besoins et de prestations soient maintenues uniquement pour la dimension médicale et paramédicale, et que l'accompagnement social fasse l'objet d'un financement dont la personne serait davantage acteur ;

- le financeur de la structure doit être unique. Par ailleurs, lorsque la prestation de la structure comporte une dimension médicale ou paramédicale, ce financeur ne peut être autre que l'ARS. Le conseil départemental ne devrait financer que les frais généraux et d'investissement des structures exclusivement consacrées à l'insertion à la vie sociale des adultes handicapés, le reste relevant d'un financement par la PCH. Compte tenu du virage inclusif, ces structures ont de toute façon vocation à se composer de plus en plus de services (SAVS) et de moins en moins d'établissements (foyers de vie).

Proposition n° 27 : engager une réforme du financement des structures autour d'une nomenclature limitée aux prestations médicales et paramédicales et d'un financeur unique.

(2) Un financement privé à mieux exploiter

Par ailleurs, la redéfinition du levier financier du financement de l'offre donne à votre rapporteur l'occasion de questionner les évolutions récentes en termes de financement privé. Les avancées en ce sens ont jusqu'ici montré une certaine timidité, comme en témoigne l'expérience des contrats à impact social.

Les contrats à impact social

Les contrats à impact social (CIS) sont issus du constat d'un défaut de financement des structures de l'économie sociale et solidaire, essentiellement financées par des fonds publics. Cette situation s'explique dans une large mesure par l'inadaptation de ces outils de financement aux objectifs, à la taille, à la gouvernance et aux statuts juridiques propres à ce secteur.

Initiés en 2016, les CIS présentent comme principal avantage de faire porter le risque du financement d'une structure publique par un investisseur privé. L'éligibilité à un CIS est encadrée par un appel à projet émis par une autorité publique et leur retour sur investissement est limité à 5,5 %.

Encore très peu répandus, les CIS, comme toute autre forme de financement privé de l'action solidaire, sont décrits par les acteurs associatifs auditionnés par votre rapporteur comme ne devant pas se substituer au financement de la solidarité nationale.

De façon plus générale, c'est à une activation des partenariats public-privé (PPP) que votre rapporteur invite. Aux termes de l'ordonnance du 17 juin 200496(*) sur les contrats de partenariat, le PPP consiste dans l'attribution à un opérateur privé d'une « mission globale ayant pour objet la construction ou la transformation, l'entretien, la maintenance, l'exploitation ou la gestion d'ouvrages, d'équipements ou de biens immatériels nécessaires au service public ».

L'agence nationale d'appui à la performance (Anap) a indiqué tout l'intérêt que pouvaient présenter de tels partenariats, mais a également relevé que ces derniers étaient une source de grande complexité pour les personnes publiques : insuffisamment formées face à des prestataires privés professionnels, elles peuvent parfois pâtir de contrats de partenariats déséquilibrés où les transferts de risques ne sont pas toujours proportionnés aux transferts de financement.

C'est donc un double obstacle qui s'oppose à la diffusion des PPP. En plus de la réticence culturelle à favoriser l'intervention d'un acteur privé dans l'accompagnement des personnes handicapées, le défaut de préparation des personnes publiques face à des prestataires bien mieux armés qu'elles empêche que ce type de partenariat soit davantage répandu.

Il est également possible aux collectivités territoriales de mettre un bien immobilier sous bail emphytéotique administratif (BEA), comme le dispose l'article L. 1311-2 du code général des collectivités territoriales. Cet instrument permet à une collectivité territoriale propriétaire d'un bien immobilier de le louer à un tiers qui pourra construire un ouvrage sur le domaine public et ensuite le louer à la collectivité propriétaire du terrain. Un BEA doit être regardé comme comportant délégation de service public dès lors que les aléas de l'exploitation sont supportés par le locataire et que le bailleur conserve le contrôle de sa gestion.

Proposition n° 28 : stimuler le recours aux partenariats public-privé et à la signature de baux emphytéotiques administratifs.

Enfin, votre rapporteur tient à rappeler que les associations gestionnaires peuvent, selon leur statut, recevoir des dons ouvrant droit à des avantages fiscaux. Les associations bénéficiant d'une reconnaissance d'utilité publique sont habilitées à recevoir des legs et des donations, recouvrant notamment des immeubles ou des biens meubles corporels. Les associations d'intérêt général ne peuvent quant à elles recevoir que des dons manuels, soit de particuliers, soit d'entreprises (dans le cadre du mécénat).

Sur le plan fiscal, la reconnaissance d'utilité publique comme l'intérêt général présentent un avantage important pour le donateur : grâce à l'article 200 du code général des impôts (CGI), un particulier pour bénéficier d'une réduction d'impôts et grâce à l'article 238 du CGI une entreprise qui fait du mécénat pourra bénéficier d'un crédit d'impôt.

Une meilleure lisibilité doit être assurée aux opérations susceptibles de faire l'objet de ces avantages fiscaux auprès des acteurs privés.


* 83 Afin notamment d'atténuer la corrélation entre le taux d'occupation de la structure et le montant de son financement.

* 84 Les ARS d'Ile-de-France, de Bretagne, de Nouvelle-Aquitaine, de Corse et de Martinique n'ont pas indiqué pratiquer de modulation tarifaire du taux national de reconduction.

* 85 Seules les ARS de Normandie, d'Occitanie et des Hauts-de-France n'ont pas fait état de difficultés de relations entre ARS et conseils départementaux.

* 86 Cass., 2e civ., 15 mai 2008, n° 07-11200, Cpam de la Charente c/ Association CMPP de Saint-Junien.

* 87 Cass., 2e civ., 2 avril 2009, n° 08-12864, Cpam de Grenoble c/ Sessad de l'ARIST.

* 88 Arrêté du 4 juin 2007 pris en application de l'article R. 314-141 du code de l'action sociale et des familles fixant le plafond du tarif journalier de soins applicable aux foyers d'accueil médicalisé et services d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés.

* 89 Copiloté par la DGCS et la CNSA et composé de fédérations d'associations de gestionnaires et de personnes handicapées, de représentants de l'ADF, de la Cnam, des ARS des Pays-de-la-Loire, du Centre-Val-de-Loire et de la Nouvelle-Aquitaine, de la MDPH de la Meuse, de l'ANAP, de la HAS, de l'ATIH et de l'EHESP.

* 90 Cf. p. 65.

* 91 Notre collègue B. BONNE a récemment présenté à la commission des affaires sociales du Sénat un rapport sur ce sujet (Ehpad : quels remèdes ? Rapport d'information n° 341 (2017-2018)).

* 92 Cf. p. 15.

* 93 Les règles d'affectation de charges sont disponibles sur le site de l'ATIH.

* 94 Décret n° 2016-1814 du 21 décembre 2016 relatif aux principes généraux de la tarification, au forfait global de soins, au forfait global dépendance et aux tarifs journaliers des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes relevant du I et du II de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles.

* 95 Cette obligation figure à l'article 73 de la loi ASV.

* 96 Ordonnance n° 2004-559 du 17 juin 2004 sur les contrats de partenariat.