C. DÉVELOPPER LA PLURIDISCIPLINARITÉ ET LA COORDINATION DES ACTEURS DE LA SANTÉ
Le développement de la pratique pluridisciplinaire de la médecine ainsi que celui de la coordination de l'offre de soins en milieu rural ont été les maîtres mots des propositions formulées, auprès de la délégation, par l'ensemble des professionnels de santé auditionnés pour améliorer la prise en charge de la santé des femmes dans les territoires isolés.
Tous ont en effet souligné, quel que soit leur domaine de compétences, l'importance du travail en réseau , de l'interdisciplinarité et de la coordination des acteurs de la santé dans les territoires ruraux.
1. Inciter à l'installation des jeunes médecins dans un cadre pluridisciplinaire
Outre la réforme des études médicales évoquée précédemment et réclamée de longue date par les professionnels de santé, le Conseil national de l'Ordre des médecins a également plaidé, devant la délégation, pour une professionnalisation précoce des étudiants en médecine ainsi que pour la mise en place d'une organisation territoriale tenant compte des spécificités locales et incluant l'ensemble des acteurs.
Dans les territoires ruraux, cette organisation territoriale de l'offre de soins doit notamment privilégier le recours à la pluridisciplinarité permettant d'inciter à l'installation de jeunes professionnels dans les zones rurales . Ainsi que le formulait Claire Siret, conseillère nationale de l'Ordre des médecins, devant la délégation, à leur sujet : « il conviendrait de les inciter à s'installer en leur proposant un cadre pluridisciplinaire où ils pourraient exercer, encadrés et soutenus par leurs pairs puisque le compagnonnage reste la meilleure façon de les motiver, dans le seul intérêt d'offrir à leurs patients une offre de soins de qualité, en coordination avec des établissements de santé. Il s'agit également de parfaire les exercices en améliorant le temps médical de tous les professionnels de santé. »
Recommandation n° 43 : Inciter les jeunes médecins à s'installer dans les territoires ruraux en leur proposant un cadre d'exercice pluridisciplinaire.
2. Développer les maîtrises de stage dans les territoires ruraux
Comme le rappelait également Claire Siret, du Conseil national de l'Ordre des médecins (CNOM) devant la délégation le 28 janvier 2021, « la maîtrise de stage est le vivier d'installation. Il est donc très important de développer ce dispositif dans les territoires ruraux, au travers notamment des aides financières ou au logement consenties par les départements ou les communes, de la mise en place de permanences d'accueil à l'installation entre tous les acteurs de santé du territoire et d'une bonne coordination entre ces derniers. »
La délégation est particulièrement favorable à cette mesure qui permettra d'agir sur l'offre de soins dans les zones rurales tout en impliquant les collectivités territoriales dans la lutte contre la désertification médicale particulièrement préjudiciable pour la santé des femmes.
Recommandation n° 44 : Développer le nombre de maîtrises de stage des étudiants en médecine dans les territoires ruraux.
3. Encourager les regroupements de professionnels de santé dans les territoires ruraux
Les outils permettant le regroupement de professionnels de santé dans les territoires ruraux sont aujourd'hui nombreux et doivent être développés.
Parmi ces outils, les interlocuteurs de la délégation ont notamment cité : les Maisons de santé dites pluri-professionnelles ou pluridisciplinaires (MSP), les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), les équipes de soins primaires (ESP), etc.
Ainsi, Claire Siret, du Conseil national de l'Ordre des médecins, a rappelé que « les Maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) qui offrent un exercice pluridisciplinaire dans un même lieu d'exercice à des professionnels de santé regroupés sous une forme juridique nouvelle (SISA), répondant à un cahier des charges précis pour obtenir labélisation et financement par l'ARS, sont l'outil de travail plébiscité par les jeunes professionnels de santé pour s'installer dans les territoires. Il faut donc favoriser leur développement ».
Dans les territoires ruraux, la consultation en MSP est souvent l'occasion pour les femmes de bénéficier d'un suivi gynécologique qu'elles ne trouveraient pas ailleurs .
De ce point de vue, l'expérience de Catherine Llinarès-Trapé, présidente du Conseil interrégional de l'Ordre des sages-femmes du secteur Sud-Ouest a été très éclairante pour la délégation : « lorsque les médecins généralistes de la MSP ont pris connaissance du champ actuel de compétences des sages-femmes, ils ont compris que cela répondrait, du moins en partie, aux besoins de santé des femmes qu'eux-mêmes avaient grand mal à prendre en compte. Depuis, j'effectue des consultations sur place une fois par semaine et je participe aux réunions d'équipe hebdomadaires ainsi qu'au projet de santé de la MSP. L'activité de gynécologie hors périnatalité constitue environ 70 % de mon activité à la MSP. En pratique, les patientes me sont adressées à chaque fois que le motif de consultation est en lien avec la gynécologie au sens large. (...) Ces consultations ont révélé des besoins de santé qui n'avaient pas été exprimés auparavant ».
La prise en charge pluridisciplinaire des patients sur leur territoire correspond aujourd'hui à une forte demande des habitants des territoires ruraux, notamment des femmes qui, en l'absence de ce type de prise en charge, ne bénéficient souvent pas, entre 40 et 50 ans, d'un suivi gynécologique.
En outre, le plan Ma Santé 2022 prévoyait le développement de 1 000 communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) sur l'ensemble du territoire. Claire Siret a précisé à la délégation, qu'en janvier 2021, « la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) a indiqué que 578 projets de CPTS avaient été recensés, et qu'au moins 2 000 étaient en cours d'élaboration. Il s'agit de mettre en place une coordination du parcours de soins entre professionnels s'inscrivant dans un maillage du territoire et des protocoles de coordination ».
Ainsi que le soulignait également Françoise Amouroux, vice-présidente du Conseil central de l'Ordre des pharmaciens, « il y a aussi une augmentation de l'exercice coordonné et du travail en inter et en pluri-professionnel, via les maisons de santé professionnelles ou les CPTS qui sont en augmentation ».
Dès lors, selon les territoires concernés, les maisons de santé pluri-professionnelles et les CPTS permettent des échanges interprofessionnels entre médecins, sages-femmes, infirmiers et pharmaciens notamment. L'heure n'est donc plus au travail en silos.
Pour lutter contre la sous-densité médicale en zone rurale, il convient donc d'encourager les regroupements de professionnels, avec le développement de structures de proximité de type « Maisons de santé pluridisciplinaires » mais aussi l'amélioration de la coordination entre l'hôpital et l'ambulatoire d'une part, entre les soins médicaux et paramédicaux, d'autre part.
La délégation recommande également le développement très encadré, dans les territoires ruraux, des centres de santé , lieux de santé de proximité et d'exercice collectif de la médecine, dans lesquels les équipes médicales sont salariées de l'organisme gestionnaire du centre, et qui appliquent le tiers payant sans dépassement d'honoraires. Actuellement, à l'exception des centres de soins infirmiers, les centres de santé sont majoritairement implantés en milieu urbain.
Pour les femmes en particulier, dans les territoires les plus isolés, il est très important d'assurer l'accès aux dispositifs de santé sexuelle et reproductive via ce cadre pluridisciplinaire .
Recommandation n° 45 : Encourager le regroupement de professionnels de santé dans les territoires ruraux dans un cadre pluridisciplinaire et coordonné , via le développement des Maisons de santé pluridisciplinaires (MSP), la constitution d'équipes de soins primaires (ESP) ou de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) par exemple.