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Séance du 19 novembre 2003 (compte rendu intégral des débats)

Art. additionnels après l'art. 53
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
Art. 54

TITRE V

OBJECTIFS DE DÉPENSES RÉVISÉS POUR 2003

TITRE V
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
TITRE Ier (précédemment réservé)

Article 54

Pour 2003, les objectifs révisés de dépenses par branche de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres sont fixés aux montants suivants (en milliards d'euros) :

Maladie, maternité, invalidité et décès : 138,1.

Vieillesse et veuvage : 140,7.

Accidents du travail : 9,5.

Famille : 44.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, sur l'article.

Mme Marie-Claude Beaudeau. L'article 54 présente le tableau des dépenses des régimes obligatoires de base que vous prévoyez pour 2004.

Ces chiffres sont à confronter avec ceux du tableau des recettes de l'article 13 et démontrent à nouveau quel est votre choix premier dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale : ne pas financer les besoins croissants et laisser filer le déficit.

J'ai bien entendu votre intervention dans la discussion générale, monsieur le ministre de la santé, et je ne vous attribuerai pas l'entière responsabilité des déficits cumulés, qui s'élèveront à la fin de 2004, depuis l'arrivée de votre gouvernement au pouvoir, à plus de 30 milliards d'euros.

La dégradation de la conjoncture, les choix arrêtés depuis des années, notamment celui de priver la sécurité sociale de plus de 10 % de ses recettes légitimes en multipliant les exonérations de cotisations patronales, y sont pour beaucoup.

Ce que nous avons pu constater, c'est qu'à l'évidence, dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, vous ne cherchez guère à augmenter les recettes pour réduire le déficit de 11 milliards d'euros qui est prévu et qui, je le note au passage, entraînera une charge d'intérêts supplémentaire de 800 millions d'euros par an pour l'ACOSS sur ses emprunts, au bénéfice des marchés financiers.

Votre principale mesure de recettes, c'est l'augmentation de la taxe sur les tabacs. Mais vous ne nous avez toujours pas expliqué de façon convaincante comment elle rapporterait les 800 millions d'euros que vous escomptez, alors que, cette année, elle n'aura rapporté que 200 millions d'euros sur le milliard attendu ! La question de principe demeure : peut-on gager les recettes de la sécurité sociale sur le niveau du tabagisme ?

Les autres mesures de recettes que vous prenez sont encore plus modérées : augmentation de la taxe sur la promotion pharmaceutique, que je ne conteste certes pas, et dont vous attendez 150 millions d'euros ; extension des recours contre tiers, qui devrait rapporter 100 millions d'euros, mais dont l'idée même renforce la logique assurancielle individuelle.

S'agissant des mesures ponctuelles, je ne vois pas plus que les années précédentes de disposition permettant de récupérer la somme de 2,7 milliards d'euros, autrement plus importante et révoltante - elle constitue un non-respect du contrat de travail -, que doivent les entreprises aux organismes de sécurité sociale.

Des mesures structurelles concernant les recettes, face à l'urgence d'un déficit que vous qualifiez vous-même - excessivement, d'ailleurs - d'« abyssal », il n'y en a pas dans votre projet de loi !

Tout cela nous autorise à affirmer que votre projet de loi de financement de la sécurité sociale est irresponsable et qu'il vise à conditionner lourdement la réforme de l'assurance maladie que vous avez reportée après les élections.

Vous non plus ne cachez guère vos intentions, mes chers collègues de la majorité : pourquoi prendre aujourd'hui des mesures de financement qui montreraient que notre système peut fonctionner, alors que vous voulez le déstructurer de fond en comble l'été prochain ? Le déficit dramatisé, le « trou », a pour fonction de contraindre le débat, de jouer vis-à-vis de l'opinion publique le même rôle que la prétendue « évidence démographique » de la loi Fillon sur les retraites.

Concernant votre réforme de juin, vous prétendez, monsieur le ministre, n'avoir pas d'idée préconçue, ne rien préjuger et n'exclure aucune solution. Votre projet de loi de financement de la sécurité sociale prouve le contraire, je vous le dis !

La première solution à laquelle vous n'excluez pas de recourir consiste à poursuivre et à aggraver la restriction des dépenses prises en charge dans la logique de la « maîtrise comptable des dépenses de santé ». C'est même l'objet de la majeure partie du projet de loi, et cela concerne près de 2 milliards d'euros : augmentation du forfait hospitalier, nouveaux déremboursements, contrôle dissuasif des arrêts maladie, limitation de l'accès à la prise en charge à 100 %, etc. Il s'agit non plus de réguler l'augmentation des dépenses, mais bel et bien de faire sortir du champ de l'assurance maladie des pans entiers de la dépense.

La nouvelle tarification hospitalière « à l'activité » va dans le même sens en limitant encore les crédits des hôpitaux publics et en ouvrant dangereusement la voie à la sélection selon des critères de « rentabilité » des pathologies.

Fort logiquement, vous avez refusé toute amélioration significative des prestations actuelles de l'assurance maladie, malgré les besoins criants et les conséquences parfois dramatiques des années de « maîtrise comptable ». Vous avez ainsi refusé de dégager pour les personnes âgées les 400 millions d'euros que nous vous avions réclamés à la suite de la canicule.

Je citerai un autre exemple significatif du double langage du pouvoir : vous avez rejeté notre proposition de rembourser les examens complémentaires au dépistage du cancer du sein.

Monsieur le ministre, un quart de la population, et vous le savez, renonce à certains soins pour des raisons financières. Cette situation ne pourra que s'aggraver, et tel est le sens même du tableau présenté à l'article 54.

M. le président. L'amendement n° 42, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« A la première ligne (maladie, maternité, invalidité et décès) du tableau figurant à cet article, remplacer la somme : "138,1" par la somme : "137,9". »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement n'a plus d'objet, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 42 n'a plus d'objet.

Je mets aux voix l'article 54.

(L'article 54 est adopté.)

M. le président. Nous allons maintenant aborder l'examen du titre Ier, précédemment réservé.

Art. 54
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
Art. 1er et rapport annexé (précédemment réservés le 17 novembre 2003, p. 8163)

TITRE Ier (précédemment réservé)

ORIENTATIONS ET OBJECTIFS

DE LA POLITIQUE DE SANTÉ

ET DE SÉCURITÉ SOCIALE

TITRE Ier (précédemment réservé)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
TITRE VI (suite)

Article 1er et rapport annexé

Est approuvé le rapport annexé à la présente loi relatif aux orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et aux objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale pour l'année 2004.

Rapport sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale

La sécurité sociale est au coeur de notre politique de solidarité et de notre contrat social. Grâce à un financement dépendant des revenus de chacun, elle permet une véritable solidarité entre l'ensemble de nos concitoyens. Elle est un élément central de notre pacte républicain.

La qualité de notre système de protection sociale est reconnue tant en France qu'à l'étranger. Les régimes de retraite sont l'expression de la solidarité entre les générations. Les plus âgés des Français bénéficient aujourd'hui de ressources d'un niveau comparable à celui des ressources des plus jeunes générations. Les régimes d'assurance maladie nous assurent un égal accès à des soins de qualité. C'est d'abord cette caractéristique qui assure l'excellence de notre système de santé. Notre politique familiale permet d'assurer un bon niveau de ressources aux familles les plus nombreuses et favorise un bon accueil des enfants.

Toutefois, la viabilité de notre système de protection sociale est menacée. De nombreuses inéquités demeurent, liées à l'emploi ou à l'appartenance socioprofessionnelle. Par ailleurs, le drame de l'été 2003 a pointé certains dysfonctionnements de notre système de veille et d'alerte sanitaires auxquels il nous faut impérativement remédier. Enfin et surtout, des difficultés financières significatives sont devant nous. Le vieillissement de la population et notre aspiration commune à mieux vivre entraînent une forte croissance des dépenses. A partir de 2007, avec l'arrivée à la retraite des premières générations issues du baby-boom, l'évolution des recettes pourrait être insuffisante pour financer une progression trop rapide, et concomitante, de ces dépenses. Le ralentissement conjoncturel actuel aggrave, par ailleurs, la situation financière.

Face à cette situation, le choix du Gouvernement n'est pas de recourir à des expédients conjoncturels mais de moderniser en profondeur notre sécurité sociale en respectant et en confortant ses principes fondateurs, en particulier la solidarité et la justice sociale, et en garantissant sa viabilité financière et son efficience.

La loi portant réforme des retraites a été promulguée le 21 août 2003. Elle est le résultat d'un processus de concertation qui a duré plusieurs mois. Elle garantit l'équité de notre système de retraites tout en assurant sa viabilité financière.

Dans le domaine de la santé, le projet de loi de santé publique a été présenté au Parlement. Il donne, pour la première fois, un véritable cap à notre politique de santé. La modernisation de l'hôpital est, elle aussi, en marche grâce au plan « Hôpital 2007 ». Enfin, le Gouvernement a lancé une démarche de diagnostic, de concertation et de négociation qui aboutira d'ici septembre 2004 à une modernisation ambitieuse, nécessaire mais longtemps repoussée, de notre système d'assurance maladie.

La sauvegarde de notre sécurité sociale, et donc des éléments fondamentaux de notre pacte social, est en jeu. Le Gouvernement s'est engagé résolument dans l'action. Le dialogue avec les différents partenaires, le choix de la confiance, mais aussi la détermination sont les clefs de la réussite.

1. La politique de santé et d'assurance maladie

La santé publique, la promotion de l'innovation thérapeutique et de l'excellence du système de soins, la modernisation de l'assurance maladie et l'amélioration de la prise en charge des personnes fragiles sont les principales priorités de la politique de santé et d'assurance maladie.

1.1. Première orientation : priorité à la santé publique

La santé publique est un devoir impérieux. Dans notre pays qui a tacitement préféré l'approche curative individuelle à la prévention et à la santé publique, il s'agit de renforcer l'action collective et préventive pour améliorer l'état de santé de la population. C'est dans cet objectif que le Gouvernement a déposé un projet de loi relatif à la politique de santé publique au Parlement.

Le premier objet du projet de loi est de clarifier le rôle de l'Etat en la matière. Si l'Etat n'a pas le monopole de l'action dans ce domaine, il lui revient d'organiser, sous son autorité, un partenariat associant les différents acteurs.

Le deuxième objet du projet de loi relatif à la politique de santé publique est de définir une série d'objectifs de santé publique. Ces objectifs permettront de donner une véritable direction commune aux acteurs. Une question clé est de savoir si les ressources consacrées au système de santé ont le meilleur impact possible sur l'état de santé de la population. Le projet de loi a pour ambition d'améliorer la correspondance entre les moyens engagés et les résultats obtenus.

Le troisième grand objectif du projet de loi est d'organiser l'action sur le terrain, là où se gagne la bataille de la santé publique. Il revient à l'Etat d'organiser, d'impulser et de coordonner l'action sur le terrain. Cette coordination est indispensable, comme l'a montré la catastrophe de cet été. Il faut éviter la dispersion des moyens.

Cette politique de santé publique conduira enfin au développement de la prévention dans notre pays, alors que ses insuffisances actuelles expliquent, dans une large mesure, le niveau relativement élevé de mortalité prématurée (avant 65 ans) dans notre pays.

Parmi les objectifs de santé publique, la lutte contre le cancer apparaît particulièrement importante compte tenu du nombre de décès causés chaque année par ce fléau (150 000). Le « plan cancer » a été lancé en mars 2003 par le Président de la République, qui a fait de la lutte contre le cancer un grand chantier présidentiel depuis juillet 2002. Le plan cancer comporte 70 mesures articulées autour de six objectifs : prévenir, dépister, soigner, accompagner, comprendre et découvrir, mobiliser. La généralisation du dépistage du cancer du sein devient réalité ; les mamographies continueront à être prises en charge par l'assurance maladie. Ces mesures traduisent une vision rénovée d'un combat partagé par les patients, leurs proches et les équipes médicales et soignantes. Le plan cancer est exemplaire de ce que devrait être la réforme de notre système de santé.

1.2. Deuxième orientation : l'excellence du système de soins

La recherche de l'excellence du système de santé vise à une meilleure utilisation des moyens consacrés à la santé et, par conséquent, doit permettre simultanément d'améliorer l'état de santé de la population et de réduire le rythme de croissance des dépenses.

Cette politique passe d'abord et avant tout par une meilleure organisation des acteurs, le développement de processus de soins innovants et l'utilisation des outils, notamment technologiques, les plus efficients. Elle doit rester en parfaite cohérence avec les objectifs de santé publique.

Dans ce cadre et comme cela a été fait pour les masseurs-kinésithérapeutes dans le cadre de l'examen du projet de loi relatif à la politique de santé publique, il sera rétabli un ordre des pédicures-podologues.

La politique nationale en direction de l'hôpital, en particulier à travers l'objectif national de dépenses d'assurance maladie prévu à l'article 44 de la présente loi, prend en compte les inégalités territoriales et vise au rattrapage des régions sous-dotées.

a) La modernisation de l'hôpital

La modernisation de l'hôpital à travers le plan « Hôpital 2007 » est une des composantes les plus visibles de la politique de promotion de l'excellence des soins conduite par le Gouvernement.

Cette modernisation passe d'abord par une relance sans précédent de l'investissement hospitalier. En dégageant un financement supplémentaire de 6 milliards d'euros d'ici 2007, le Gouvernement a amplifié de près d'un tiers le rythme naturel des investissements hospitaliers. Cet effort d'investissement permet d'accompagner les priorités sanitaires nationales (cancer, urgences et périnatalité) et toutes les autres priorités de santé publique, telles que la prise en charge des personnes âgées ou la psychiatrie.

En 2004, le Gouvernement mettra en oeuvre les moyens pour permettre aux établissements de santé de certaines zones frontalières de fidéliser les étudiants infirmiers qui souhaitent exercer dans ces établissements après obtention de leur diplôme.

La modernisation passe aussi par une allocation efficiente des ressources à travers la tarification à l'activité. Ce mode de tarification vise à libérer le dynamisme des établissements de santé et leur potentiel d'adaptation dans un environnement en mutation. A l'étude depuis plus de dix ans, il sera mis en oeuvre progressivement à partir de 2004. L'objectif est d'aboutir à une convergence des modalités de financement et des tarifs entre secteurs public et privé à une échéance de dix ans. L'entrée en vigueur de la tarification à l'activité permettra aussi la reconnaissance des missions d'intérêt général (recherche, enseignement, innovations et recours) et de certaines activités particulières (urgences, prélèvement d'organes par exemple).

La recherche de la proximité est également le gage d'une meilleure réponse aux besoins des usagers. Une ordonnance de simplification dans le domaine sanitaire a traduit cet objectif en modernisant et en simplifiant les procédures de planification. A une planification fondée sur des indices a priori, se substitue une régulation des capacités de soins au regard des nécessités régionales. L'efficacité de cette dernière passe par une contractualisation d'objectifs avec les agences régionales de l'hospitalisation et les établissements.

Enfin, la responsabilisation des acteurs hospitaliers exige, en contrepartie, une autonomie accrue et une plus grande souplesse de gestion dans les établissements publics. La concertation spécifique lancée avec les acteurs du monde hospitalier devra aboutir au cours de l'année 2004.

b) La maîtrise médicalisée

Dans le domaine de la médecine de ville, le Gouvernement a choisi de s'engager résolument dans la maîtrise médicalisée. Cette politique est la seule voie possible pour respecter les deux exigences distinctes de qualité des soins ambulatoires et de maîtrise de la croissance des dépenses ambulatoires. C'est une ardente obligation.

L'accord de juin 2002 entre les caisses d'assurance maladie et les syndicats de médecins généralistes contient pour la première fois de véritables contreparties à la hausse des honoraires : hausse des prescriptions des génériques, réduction des prescriptions d'antibiotiques, diminution du nombre de visites inutiles. Les évolutions constatées depuis lors ont crédibilisé la démarche retenue même si des progrès doivent encore être faits.

L'avenant sur la gestion du risque de 2003 signé entre l'Etat et la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) est un autre élément de progrès. L'assurance maladie, notamment son service médical, est appelée à se mobiliser. L'Etat lui en donne les moyens à travers les mesures proposées dans les projets de loi de financement successifs.

Les actions de maîtrise médicalisée doivent être approfondies et accélérées par l'ensemble des acteurs, en particulier les caisses d'assurance maladie et les professionnels de santé. Cela passe notamment par :

- la signature d'accords de bon usage et de contrats de bonne pratique ;

- le développement de la formation continue et de l'évaluation des pratiques professionnelles. La formation continue des professions de santé est instaurée. Elle sera obligatoire, financée et évaluée. Ses conditions de mise en oeuvre seront précisées par décret ;

- le contrôle accru des indemnités journalières.

Un effort particulier doit être consenti pour le suivi des affections de longue durée. En effet, la croissance des soins liés aux affections de longue durée représente deux tiers de la croissance des dépenses de soins de ville observée entre 2000 et 2002. La présente loi propose donc de modifier la portée du protocole inter-régimes d'examen spécial (PIRES) pour qu'il devienne un véritable contrat entre le médecin traitant et le médecin conseil. Ce protocole ouvre en effet des droits supplémentaires importants pour le patient et implique, en contrepartie, le respect des références de bonne pratique.

c) Une politique du médicament en faveur de l'innovation

Le Gouvernement souhaite poursuivre la politique qu'il a engagée en faveur de l'innovation.

Favoriser l'innovation permet d'apporter des soins de la meilleure qualité possible aux patients. Toutefois, cette politique ne peut être conduite au détriment du revenu des cotisants. Même si la croissance des dépenses pharmaceutiques ralentit, la consommation de médicaments en France reste l'une des plus élevées du monde. Il est donc indispensable de mener une politique de maîtrise médicalisée renforcée et de recherche d'économies reposant sur le développement des médicaments génériques.

Aussi, la mise en oeuvre de la tarification à l'activité à l'hôpital facilitera l'utilisation des médicaments coûteux les plus innovants grâce à une harmonisation des règles de financement de ces médicaments entre les deux secteurs d'hospitalisation. Cette harmonisation devra s'accompagner d'un meilleur respect des bonnes pratiques de prescription. En ville, l'accord-cadre signé en 2003 prévoit par ailleurs un dispositif de mise sur le marché rapide des médicaments les plus innovants.

La politique de développement du générique sera donc également poursuivie, avec l'extension des tarifs forfaitaires de remboursement à d'autres groupes génériques. Par ailleurs, le Gouvernement continuera à tirer toutes les conséquences de la procédure de réévaluation des médicaments.

d) La coordination des soins

L'amélioration de la coordination de l'ensemble des acteurs qui contribuent à l'offre de soins est un enjeu majeur de la modernisation de notre système de santé. Organiser la permanence des soins, rapprocher la ville de l'hôpital et développer des réseaux sont des chantiers majeurs que le Gouvernement a lancés depuis dix-huit mois.

Le développement des réseaux constitue une priorité dans l'évolution de l'organisation des soins. Ainsi, dans le cadre du plan cancer, les professionnels sont appelés à former des réseaux spécifiques. La dotation nationale des réseaux a été doublée en 2003 et sera quasiment triplée en 2004. Parallèlement, le Gouvernement a simplifié les procédures d'agrément des réseaux. Le financement relève désormais du niveau régional, les directeurs de l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH) et de l'Union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM) étant conjointement responsables des décisions.

La mise en place d'un dossier médical partagé doit représenter, au vu des expériences étrangères, un progrès majeur pour une prise en charge coordonnée du patient. Cette meilleure coordination des professionnels conduira à des soins de meilleure qualité et une suppression des actes redondants et des interactions médicamenteuses. En 2004, le fonds d'aide à la qualité des soins de ville financera des expérimentations pilotes qui seront mises en oeuvre en concertation avec les caisses d'assurance maladie, les professionnels et les représentants des patients.

Enfin, une meilleure organisation de la permanence des soins doit permettre une réponse plus rapide et mieux proportionnée aux demandes urgentes de la population. Après concertation avec les acteurs, le Gouvernement a pris deux décrets qui réorganisent les gardes médicales de la médecine libérale. La permanence des soins est désormais organisée sur la base du volontariat, mais le conseil de l'ordre et le préfet peuvent intervenir en cas de carence.

L'ensemble de ces actions seront activement poursuivies. Le processus de concertation et de négociation sur la modernisation de l'assurance maladie devra notamment prolonger la réflexion sur les moyens d'une coordination accrue des différents acteurs.

De même, il conviendra d'examiner si, au-delà des incitations à une meilleure répartition géographique des professionnels de santé instituées notamment dans le cadre du fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL), les objectifs de lutte contre la désertification médicale de certaines zones de notre territoire ou de répartition harmonieuse de l'offre médicale justifient, pour l'avenir, l'introduction de dispositifs plus contraignants.

1.3. Troisième orientation : la modernisation de l'assurance maladie

Le Gouvernement s'engage résolument dans la voie de la modernisation de l'assurance maladie. L'objectif est de sauvegarder notre assurance maladie en respectant ses grands principes qui sont la clef de l'excellence du système de santé français : un financement solidaire et un égal accès pour tous à des soins de grande qualité. Cette modernisation devra conduire à une nouvelle répartition des rôles entre l'Etat, garant de la santé, et les partenaires sociaux, gestionnaires de l'assurance maladie, dans le cadre d'une plus grande autonomie de gestion de l'assurance maladie.

La modernisation doit être conduite dans le dialogue social avec l'ensemble des acteurs de l'assurance maladie. La méthode et le calendrier proposés par le Gouvernement aux partenaires sont les suivants :

- l'établissement d'un diagnostic partagé constitue la première phase. Un Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie établira ce diagnostic avant la fin de l'année 2003. Mais le Haut Conseil inscrira ses travaux dans la durée et les poursuivra au-delà de cette échéance ;

- à la suite de ce diagnostic, des groupes de travail établiront dans la concertation les éléments constitutifs de la modernisation de notre assurance maladie ;

- des solutions devront être proposées à nos concitoyens avant l'été.

Il s'agit là d'un chantier majeur pour l'avenir de notre protection sociale.

1.4. Quatrième orientation : une meilleure prise en charge des personnes les plus fragiles

a) La prise en charge des personnes âgées dépendantes

La politique en faveur des personnes âgées dépendantes repose sur trois piliers principaux :

- la poursuite de l'amélioration de la qualité dans les établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes à travers notamment une médicalisation accrue des établissements. Au 31 août 2003, sur les 8 500 établissements concernés, 1 800 environ ont conclu un processus de conventionnement avec l'Etat et les départements les engageant dans une telle démarche de modernisation ;

- la création de nouvelles places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Réparties entre 1 700 services, les 72 800 places existantes doivent répondre à un besoin grandissant compte tenu de la proportion de personnes âgées dépendantes souhaitant rester à domicile ;

- l'ouverture de services d'accueil de jour, d'hébergement temporaire ou autres alternatives offertes aux personnes âgées et aux familles qui le souhaitent, notamment les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou maladies apparentées. Visant d'une part à offrir une alternative à la prise en charge à domicile, d'autre part à soulager les aidants, le nombre de ces services est destiné à croître très sensiblement du fait de la prévalence des maladies dégénératives.

Ces orientations seront poursuivies et développées dans le cadre du plan « Vieillissement et solidarités », décidé par le Premier ministre pour faire suite aux conséquences de la canicule. Celui-ci proposera des développements sur ces différents volets à partir d'une approche globale adaptée instaurant une continuité de prise en charge entre domicile et établissement, dans le cadre de procédures allégées.

La fin de vie est un problème majeur de notre société. Il conviendra donc d'augmenter le nombre de lits de soins palliatifs et d'équipes mobiles.

b) La prise en charge des personnes handicapées

La présente loi prévoit une hausse des moyens consacrés aux personnes handicapées. Il est prévu de reconduire l'effort actuel en matière de création de places dans les établissements. L'objectif est :

- de développer les services permettant le soutien et l'accompagnement à domicile tant des enfants (SESSAD) que des adultes ;

- de renforcer les services de diagnostic et d'accompagnement précoce (CAMSP), en particulier pour les troubles autistiques ;

- d'encourager l'accueil temporaire qui offrira aux familles des possibilités d'alterner la prise en charge à domicile et le séjour en institution ;

- de poursuivre le programme spécifique de rattrapage pour les régions connaissant les plus grands déficits en termes de places (Ile-de-France, Nord - Pas-de-Calais, Languedoc-Roussillon, Provence - Alpes - Côte d'Azur) ;

- d'achever des opérations de maisons d'accueil spécialisé (MAS) ou foyers d'accueil médicalisé (FAM) n'ayant bénéficié jusqu'alors que de financements partiels.

Par ailleurs, le Gouvernement modifiera avant la fin de l'année la loi de 1975 afin d'assurer un droit à la compensation aux personnes handicapées et de promouvoir leur intégration véritable dans notre société.

2. La branche accidents du travail

2.1. Première orientation : rénover la gouvernance de la branche

La signature d'une convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et la branche accidents du travail et maladies professionnelles, avant la fin de l'année 2003, devra permettre d'améliorer la gestion de cette branche de manière significative.

De plus, le Gouvernement souhaite que la branche renforce son autonomie, ce qui passe par la constitution d'un conseil d'administration dont la composition soit propre à la branche. L'action de la branche continuerait naturellement de s'appuyer sur le réseau de l'assurance maladie. Une disposition législative spécifique sera prochainement présentée au Parlement.

Respectant la volonté majoritairement exprimée par les partenaires sociaux membres de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles, le Gouvernement a décidé de ne pas relever le taux de cotisation, sous réserve que la surveillance des comptes de la branche n'amène pas à constater, en cours d'année, un trop grand déséquilibre.

Enfin, dans un souci de clarification des comptes, le montant des transferts pris en charge par la branche reste stable, voire diminue.

2.2. Deuxième orientation : prendre une décision sur l'évolution des conditions d'indemnisation des victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles

Les travaux du comité de pilotage présidé par M. Michel Yahiel, puis par M. Michel Laroque, chargé d'approfondir l'expertise sur la réparation intégrale dans ses aspects juridiques, financiers et organisationnels doivent aboutir prochainement. Des premiers chiffrages _ qui méritent d'être complétés et affinés _ ont été réalisés.

Un bilan d'étape sera très prochainement disponible.

Sur leur fondement, le Gouvernement mènera une concertation approfondie avec les partenaires sociaux et les associations de victimes, afin d'être en mesure d'élaborer des propositions opérationnelles.

L'objectif est de parvenir à une solution consensuelle, qui permette à la fois de prendre en compte les évolutions de la jurisprudence, d'améliorer l'indemnisation des accidents du travail et des maladies professionnelles les plus graves et de rester compatible avec l'impératif de maîtrise de nos dépenses publiques.

2.3. Troisième orientation : suivre avec attention la montée en charge du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante

Grâce à l'adoption d'un barème définitif d'indemnisation, le 21 janvier 2003, la réparation des préjudices subis par les victimes de l'amiante est désormais effective. Au 31 août 2003, 45,3 millions d'euros avaient été versés au titre des provisions. Des offres avaient été présentées pour plus de 80 millions d'euros. Le taux d'acceptation des offres (97 %) apparaît particulièrement satisfaisant.

3. La politique d'assurance vieillesse

3.1. Première orientation : appliquer la loi du 21 août 2003 portant réforme des retraites

La loi du 21 août 2003 permet à notre pays de se préparer au choc démographique de l'arrivée à la retraite de la génération du baby-boom, tout en introduisant d'importantes mesures d'équité et de justice sociale.

Conformément à son article 27, la revalorisation des pensions de vieillesse de 1,7 % sera déterminée par voie réglementaire. Elle sera supérieure de 0,2 % à l'inflation prévue pour 2004, afin d'éviter de pénaliser le pouvoir d'achat des retraités, du fait du léger surcroît d'inflation constaté en 2003.

Un certain nombre de dispositions de la loi portant réforme des retraites nécessitent des décrets d'application. Le Gouvernement s'attachera à ce que ces textes soient publiés sans délai.

Au cours de l'année 2004, le relèvement du taux d'activité des salariés âgés - qui est l'un des enjeux de la réforme de 2003 - fera aussi l'objet d'une attention toute particulière.

3.2. Deuxième orientation : améliorer le droit à l'information

Le débat du premier semestre 2003 sur les retraites a montré l'importance d'apporter à nos concitoyens une meilleure connaissance sur la situation et les règles des différents régimes de retraite. L'objectif est également de leur assurer une meilleure information sur leurs perspectives propres de droit à pension. Conformément à l'article 10 de la loi du 21 août 2003, un groupement d'intérêt public sera mis en place en 2004, afin de faciliter l'échange de données entre les régimes.

4. La politique de la famille

4.1. Première orientation : favoriser l'accueil des jeunes enfants

La présente loi institue au 1er janvier 2004 la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE), qui va regrouper les six prestations existant en faveur de la petite enfance. L'instauration de cette prestation répond à la volonté du Gouvernement de simplifier et d'améliorer significativement l'aide apportée aux parents de jeunes enfants pour concilier leur vie familiale et professionnelle.

Le développement de l'offre de garde est un complément indispensable à la mise en oeuvre de la PAJE. Plusieurs mesures importantes seront traduites financièrement dans le PLFSS pour 2004 :

- le plan de création de places de crèches permettra de créer 20 000 places supplémentaires. Ce plan fera l'objet d'un avenant à la convention d'objectif et de gestion (COG) entre l'Etat et la Caisse nationale d'allocations familiales (CNAF) d'ici la fin de l'année. Il sera orienté en particulier en faveur des projets les plus innovants et souples pour les parents ainsi qu'en faveur de l'accueil des enfants handicapés ;

- pour ouvrir le secteur de l'offre de garde au maximum d'intervenants, la présente loi prévoit de permettre aux parents de passer par une entreprise ou une association sans être employeurs directs de leur assistante maternelle ou de leur garde à domicile tout en bénéficiant du complément de garde de la PAJE ;

- enfin, concernant la revalorisation du statut des assistantes maternelles, les cotisations relatives à la création d'un fonds de formation professionnelle ainsi que d'un fonds du paritarisme seront prises en charge par la sécurité sociale dans le courant de l'année 2004 ; en 2005, ce sera au tour des cotisations sociales de prévoyance avec la création d'une complémentaire santé et accident du travail.

Par souci de simplification, le complément de garde de la PAJE sera proposé aux familles sous forme d'un « chéquier PAJE » inspiré du chèque-emploi service actuel. Grâce à ce chéquier, le versement du complément sera fortement accéléré, les formalités imposées aux familles seront allégées et les risques de rupture des droits supprimés.

Par ailleurs, les familles adoptantes auront droit à une prime d'adoption ainsi qu'à l'allocation de base de la PAJE. Elle leur sera versée, quel que soit l'âge de l'enfant, pendant la même durée que pour les enfants naturels, assurant ainsi l'égalité des droits et améliorant de façon importante les droits des familles qui adoptent.

Dans le même souci de répondre aux besoins spécifiques, l'allocation de base de la PAJE sera versée, en cas de naissances multiples, pour chaque enfant et sera cumulable avec le complément de libre choix d'activité qui remplace l'APE.

Enfin, la PAJE sera versée dans les départements d'outre-mer dans les mêmes conditions qu'en métropole. Les plafonds de ressources de l'allocation de base de la PAJE seront donc alignés. A compter de 2004, le Gouvernement déposera sur le bureau de l'Assemblée nationale et sur celui du Sénat un rapport faisant état de la pertinence de modifier les conditions portant sur l'exercice antérieur d'une activité professionnelle permettant l'ouverture du droit au complément de libre choix d'activité.

4.2. Deuxième orientation : l'accompagnement de l'adolescence

Après avoir lancé pour les années à venir une politique d'accueil de la petite enfance claire et ambitieuse, le Gouvernement souhaite se concentrer en 2004 sur une politique d'accompagnement de l'adolescence.

La conférence de la famille sera donc axée sur l'adolescence. Comme celle de 2003, cette conférence privilégiera la concertation. Elle sera aussi à l'écoute des adolescents.

Dès cet automne seront lancés différents groupes de travail sur des sujets aussi variés que la santé, la découverte de la vie professionnelle ou encore les temps libres des adolescents.

5. Le financement et l'équilibre de la sécurité sociale

5.1. Première orientation : clarifier les relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale

La clarification des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale est essentielle au processus de modernisation de l'assurance maladie. En effet, elle est un préalable à la responsabilisation des différents partenaires.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a engagé les premières mesures permettant cette clarification : l'engagement de l'Etat de compenser intégralement les nouveaux allégements de charge et la réaffectation à la sécurité sociale d'une partie des recettes qui avaient été utilisées pour le financement du Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC).

En 2004, le Gouvernement souhaite supprimer le FOREC. Ce fonds est un élément important de cette tuyauterie de financements complexe et très critiquée. La création du FOREC puis la gestion de son équilibre ont en effet été marquées par une forte instabilité liée notamment à la difficulté de prévoir efficacement ses dépenses comme ses recettes.

La suppression du fonds permet de revenir à la logique de la loi du 25 juillet 1994 qui veut que l'Etat compense l'intégralité des exonérations de charge qui privent la sécurité sociale de recettes. Elle permet de simplifier de nombreux circuits de financement et surtout d'identifier les compétences financières de l'Etat et celles de la sécurité sociale.

5.2. Deuxième orientation : stabiliser le déficit de l'assurance maladie pour préparer le redressement des comptes

La crise financière à laquelle fait face le régime général et en premier lieu l'assurance maladie est trop profonde pour permettre un redressement financier des comptes sans une véritable modernisation en profondeur. Ce processus de modernisation est en cours.

Toutefois, il n'est ni possible ni souhaitable de laisser le déficit croître. Le Gouvernement a donc décidé de stabiliser le déficit de l'assurance maladie, les autres branches restant proches de l'équilibre.

Une telle stabilisation, par son ampleur, nécessite un effort significatif de tous les acteurs : offreurs de soins, patients, industrie et caisses d'assurance maladie. La présente loi et un certain nombre d'actes réglementaires mettront en oeuvre les mesures nécessaires. Toutefois, une intense mobilisation en faveur de la maîtrise médicalisée est indispensable immédiatement.

M. le président. L'amendement n° 108, présenté par MM. Estier, Chabroux, Domeizel, Cazeau, Godefroy, Krattinger, Vantomme et Vézinhet, Mmes Campion, Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le premier alinéa du rapport annexé à cet article :

« Notre système de protection sociale assure la garantie de droits fondamentaux ; il constitue un outil majeur de solidarité et un puissant vecteur de cohésion sociale. L'introduction des assurances privées dans la couverture maladie de base est refusée par le Gouvernement car elle serait incompatible avec un égal accès de tous aux soins et mettrait en place une médecine à deux vitesses. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. J'aborde maintenant un sujet important : la question d'une privatisation possible, partielle, rampante.

« Notre système de protection sociale assure la garantie des droits fondamentaux ; il constitue un outil majeur de solidarité et un puissant vecteur de cohésion sociale. L'introduction des assurances privées dans la couverture maladie de base est refusée clairement par le Gouvernement car elle serait incompatible avec un égal accès de tous aux soins et mettrait en place une médecine à deux vitesses. »

Telle est la rédaction que nous vous proposons pour le premier alinéa du rapport annexé, afin d'insister sur ce point fondamental qui doit guider l'action des pouvoirs publics en matière de protection sociale.

Nous avons bien entendu, monsieur le ministre, qu'il n'y aurait ni étatisation ni privatisation : nous vous prenons au mot et vous demandons de l'inscrire dans la loi. Cela permettrait de lever les inquiétudes suscitées par les propos qui ont pu être tenus l'année dernière, déjà, particulièrement par Jacques Barrot, au sujet des gros risques et des petits risques.

Vous aviez dit, monsieur le ministre, qu'il ne fallait pas raisonner ainsi, qu'un petit risque pouvait devenir un gros risque. Mais, cette année, le Premier ministre a tenu un autre langage. Pour lui, il faut distinguer ce qui relève de la solidarité collective et ce qui relève de la responsabilité individuelle, et il l'a répété lors de l'installation du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, le 13 octobre dernier, en opposant « ce qui doit relever du pacte républicain et ce qui doit relever de la responsabilité personnelle ». Il a cité alors l'exemple du skieur blessé ; il a par ailleurs justifié le déremboursement de certains médicaments.

Les médias ne s'y sont pas trompés. Un grand quotidien du soir, dans son édition du 15 octobre, a titré : « Santé : Raffarin lève le tabou de l'assurance privée ». Les réactions furent très vives. D'autres exemples que celui du skieur blessé furent avancés. La question fut posée, par exemple, de savoir si les non-fumeurs victimes du tabagisme passif devraient souscrire une assurance contre le risque du cancer...

Nous redoutons une remise en cause de l'égalité d'accès aux soins, qui pourrait déboucher demain sur une sélection des risques, des patients et des médecins par l'argent.

Comme la situation financière de la sécurité sociale est catastrophique, que l'assurance maladie est presque en faillite, vous nous proposez un nouveau projet prétendument de transition, en attendant de procéder à une véritable réforme après les élections régionales. Nous avons tout lieu d'être inquiets ! Cette politique de fuite en avant ne revient-elle pas à laisser filer les déficits pour mieux justifier - nous le craignons, nous le redoutons - l'ouverture à l'assurance privée ?

Ainsi, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 pourrait être un nouveau coup porté à notre système solidaire de protection sociale.

Mais vous pouvez encore me démentir, monsieur le ministre, en acceptant notre amendement !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous savons que le fameux rapport annexé à l'article 1er est une sorte de feuille de route que le Gouvernement se fixe à lui-même.

Cependant, mes chers collègues, le Conseil d'Etat a considéré, je le rappelle, que cette annexe n'avait pas de caractère normatif. Je n'irai pas jusqu'à dire que c'est le « catalogue de La Redoute » de toutes les déclarations de bonnes intentions du Gouvernement, mais c'est le sentiment que nous avions pu avoir les années passées, avec le précédent gouvernement. Car nous avons vu ce qu'il en est advenu : ces déclarations sont souvent restées lettre morte.

Néanmoins, il est intéressant que le Gouvernement nous précise sa feuille de route et nous indique quels sont ses principaux objectifs pour ce qui est de l'assurance maladie et, plus généralement, de la sécurité sociale. C'est la raison pour laquelle la commission des affaires sociales n'a pas considéré utile de modifier l'annexe.

Monsieur Chabroux, je tiens à souligner que, dans les amendements que vous avez présentés, nous avons trouvé de nombreux points d'accord avec vous ; ainsi en est-il lorsque vous affirmez qu'il faut protéger le régime de retraite par répartition : nous n'avons jamais dit autre chose !

Parce que l'annexe ne saurait avoir de caractère normatif, mes chers collègues, j'émettrai un avis défavorable sur tous ces amendements, à moins que M. Chabroux n'accepte de les retirer, après avoir exposé la position de son groupe en la matière.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Même avis défavorable que la commission.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 108.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 109, présenté par MM. Estier, Chabroux, Domeizel, Cazeau, Godefroy, Krattinger, Vantomme et Vézinhet, Mmes Campion, Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après le premier alinéa du rapport annexé à cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le Gouvernement s'engage à suspendre la procédure parlementaire de l'ensemble des projets de loi qui modifient l'organisation et la gestion de notre système de soins, tant que le Haut Conseil de l'assurance maladie n'a pas rendu ses conclusions. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. J'ai dit, en l'absence de M. le ministre, qu'il n'est pas nécessaire d'espérer pour entreprendre, ni de réussir pour persévérer...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Sed perseverare diabolicum ! (Sourires.)

M. Gilbert Chabroux. L'amendement n° 109 a pour objet de suspendre les réformes relatives à notre système de sécurité sociale, en particulier à l'assurance maladie, dans l'attente de la remise des conclusions du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. En effet, nous ne comprendrions pas que, alors que vous confiez à ce dernier la mission d'établir un diagnostic pour ensuite formuler des propositions, vous préjugiez les conclusions de ses travaux.

Nous demandons, par conséquent, la suspension de la procédure parlementaire pour l'ensemble des projets de loi visant à modifier l'organisation et la gestion de notre système de santé.

Je pense plus particulièrement, à cet égard, au projet de loi relatif aux responsabilités locales, récemment adopté par la Haute Assemblée et qui sera bientôt examiné par l'Assemblée nationale. Ce texte prévoit que les régions se verront ouvrir la possibilité de participer aux instances de décision des ARH, de contribuer, à titre expérimental, aux investissements sanitaires, d'oeuvrer, en complément des actions de l'Etat, à des programmes régionaux spécifiques de santé publique et de gérer les écoles de formation paramédicale.

Il me semble qu'il y a là une certaine incohérence et que le Gouvernement devrait attendre, je le répète, de connaître les conclusions du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, avez-vous dit et répété, est un texte de transition, d'attente, marquant la volonté du Gouvernement de s'interdire toute mesure de maîtrise structurelle tant que la négociation entamée ne sera pas achevée. Soit, mais comment justifiera-t-on alors que le projet de loi relatif aux responsabilités locales comprenne déjà les dispositions que j'ai évoquées, qui concernent la relation entre les régions et les ARH, tandis que le débat sur la gouvernance du système est en cours ?

Je souhaite donc, monsieur le ministre, que la situation soit clarifiée.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 109.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 107, présenté par MM. Estier, Chabroux, Domeizel, Cazeau, Godefroy, Krattinger, Vantomme et Vézinhet, Mmes Campion, Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Compléter le cinquième alinéa du paragraphe 1.1 du rapport annexé à cet article par deux phrases ainsi rédigées : A cet effet, la lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme demeure une priorité. Le Gouvernement mettra tout en oeuvre pour faire respecter la loi Evin". »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Nous avons beaucoup débattu des problèmes liés au tabac, dans une atmosphère quelque peu irrespirable d'ailleurs ! (Sourires.) J'ai dit que l'on pouvait ressentir un certain malaise, du fait que les aspects économiques sont envisagés avant les aspects de santé publique.

A ce propos, si le tabagisme est un véritable fléau qu'il faut combattre - M. le ministre s'est engagé dans cette voie et a accompli un travail important -, l'alcoolisme en est un aussi important. Les victimes sont en nombre comparable, et la conduite automobile sous l'empire de l'alcool provoque de terribles drames. L'alcoolisme constitue donc un problème de santé publique majeur et, là encore, les problèmes économiques doivent passer au second plan.

Je souhaiterais donc que le Gouvernement s'engage à tout mettre en oeuvre pour faire respecter la loi Evin. Pour l'heure, nous avons l'impression que si sa volonté de lutter contre le tabagisme est manifeste, il existe des compromissions en ce qui concerne l'alcoolisme, en raison de l'action de certains lobbies, puisqu'il faut bien les appeler ainsi.

Je demande que l'on en revienne à l'esprit de la loi Evin et à son application stricte.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous avons suffisamment évoqué le tabagisme. Les déclarations tant du Gouvernement que de la majorité sénatoriale permettent à M. Chabroux de savoir quelles sont nos intentions. Il est inutile d'en rajouter !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 107.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 105, présenté par MM. Estier, Chabroux, Domeizel, Cazeau, Godefroy, Krattinger, Vantomme et Vézinhet, Mmes Campion, Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Compléter le paragraphe 1.1 du rapport annexé à cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« La politique de santé publique doit en priorité améliorer la prise en charge des personnes âgées par le développement des connaissances des maladies liées à l'âge, par le soutien aux services de gériatrie, par un développement du plan Alzheimer et par des financements, à la hauteur des enjeux, en direction des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes et des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Ces financements doivent en particulier permettre de rattraper le retard pris depuis plus d'un an en matière de réforme des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Je serai bref, puisque nous avons déjà évoqué ce sujet. Les établissements pour personnes âgées ont été victimes d'importantes coupes budgétaires. Le financement du plan quinquennal qui avait été mis en place par le gouvernement précédent n'a pas été abondé par le gouvernement actuel, mais je n'y insiste pas, car ce point a déjà été débattu. Nous connaissons à l'avance le sort qui sera réservé à cet amendement...

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 105.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 69, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Compléter le paragraphe 1.4 de ce rapport par deux alinéas ainsi rédigés :

« c) La prise en charge des personnes les plus démunies

« La couverture maladie universelle (CMU) doit évoluer vers une aide personnalisée à la santé. Cette aide inversement proportionnelle aux revenus permettra aux bénéficiaires de la CMU de financer l'assurance complémentaire qu'ils choisiront librement. »

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. Sur le principe retenu pour l'APL, l'aide personnalisée au logement, il serait intéressant de mettre en place une aide d'un montant inversement proportionnel aux revenus, afin de permettre aux bénéficiaires de la CMU de financer l'assurance complémentaire qu'ils choisiront librement. Le système actuel est pervers et porte directement atteinte aux organisations mutualistes, au détriment des assurances.

La transformation de la CMU en aide personnalisée à la santé d'un montant inversement proportionnel aux revenus serait un premier pas vers une véritable maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Notre système de soins doit être doté des outils nécessaires à une telle maîtrise. Etant donné l'ampleur de la dégradation des finances de la branche santé, la mise au point de ces outils est une urgence nationale.

C'est la raison pour laquelle, dans la perspective de la réforme d'ampleur qui nous sera présentée à l'horizon de l'été 2004, je demande au Sénat d'adopter cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. J'ai indiqué tout à l'heure que nous pouvions considérer l'annexe comme une feuille de route que se donne le Gouvernement. Elle a donc valeur d'information, en aucun cas une portée normative.

Je laisse le soin au Gouvernement d'apprécier la proposition avancée par notre collègue. Cela étant, les appréciations que M. le ministre a portées tout à l'heure sur l'amendement de suppression de la CMUC que j'avais présenté, considérant que le financement de ce dispositif relevait plutôt du budget de l'Etat que de la sécurité sociale, témoignent qu'il est dans l'intention du Gouvernement d'aller dans le sens souhaité par Mme Payet.

Il revient au Gouvernement de nous dire s'il juge opportun d'intégrer la proposition de Mme Payet à sa feuille de route. Lui seul est juge. Pour sa part, la commission des affaires sociales s'attache à veiller à ce que rien dans cette annexe ne soit fondamentalement en contradiction avec les souhaits de la majorité parlementaire.

M. le président. Madame Payet, l'amendement n° 69 est-il maintenu ?

Mme Anne-Marie Payet. Oui, monsieur le président.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement a annoncé qu'il souhaitait mettre en place une aide à la couverture complémentaire. La nature de cette aide, madame la sénatrice, doit faire l'objet d'une concertation. Je ne peux encore en définir la forme, mais l'intention qui sous-tend l'amendement est bonne.

Le Gouvernement s'en remet donc à la sagesse du Sénat.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 69.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 104, présenté par MM. Estier, Domeizel, Chabroux, Cazeau, Godefroy, Krattinger, Vantomme et Vézinhet, Mmes Campion, Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Avant le premier alinéa du paragraphe 3.1 du rapport annexé à cet article, ajouter un alinéa ainsi rédigé :

« La Nation affirme solennellement le choix de la retraite par répartition, élément du contrat social entre les générations. Elle apporte les ressources nécessaires à la pérennité du système de retraite par répartition pour faire face aux évolutions démographiques et à l'allongement de l'espérance de vie. »

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Le principe de la retraite par répartition, système d'assurance collective par lequel les salariés financent de leurs cotisations les pensions de retraite d'aujourd'hui et acquièrent des droits pour eux-mêmes, doit être solennellement affirmé.

Pour faire face aux évolutions démographiques et à l'accroissement de l'espérance de vie, la nation doit apporter les ressources nécessaires.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement émet également un avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 104.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 102, présenté par MM. Estier, Domeizel, Chabroux, Cazeau, Godefroy, Krattinger, Vantomme et Vézinhet, Mmes Campion, Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après le deuxième alinéa du paragraphe 3.1 du rapport annexé à cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« La Commission nationale de la négociation des retraites se réunit chaque année pour fixer le niveau de revalorisation des pensions dans les trois fonctions publiques afin de garantir le pouvoir d'achat des pensionnés. »

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Cet amendement se justifie par son texte même : la commission de négociation des retraites doit se réunir chaque année.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 102.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 103, présenté par MM. Estier, Domeizel, Chabroux, Cazeau, Godefroy, Krattinger, Vantomme et Vézinhet, Mmes Campion, Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Compléter la seconde phrase du troisième alinéa du paragraphe 3.1 du rapport annexé à cet article par les mots : "et en faisant bénéficier les assurés d'une égalité de traitement au regard de la retraite en tenant compte des périodes d'inactivité et de formation qu'ils ont connues tout au long de leur carrière professionnelle". »

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Le décret relatif aux assurés ayant commencé à travailler jeunes est enfin paru. Il met fin à un flou entretenu depuis l'été, mais quelle déception ! Il révèle quelques subtilités qui durcissent le dispositif et déplacent le curseur.

En clair, tous les salariés du secteur privé ayant commencé à travailler jeunes et ayant cotisé pendant quarante-deux ans ne pourront pas forcément partir à la retraite avant l'âge légal de soixante ans. Ce sont surtout les femmes qui auront connu des interruptions de carrière, dues à la maternité, au chômage, au handicap, à la longue maladie, qui seront pénalisées, dans la mesure où ces périodes ne sont plus prises en compte. Ainsi, la proportion de femmes parmi les bénéficiaires du dispositif ne serait que de 17 % !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 103.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 100, présenté par MM. Estier, Domeizel, Chabroux, Cazeau, Godefroy, Krattinger, Vantomme et Vézinhet, Mmes Campion, Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Compléter le paragraphe 3.1 du rapport annexé à cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« La politique de l'assurance vieillesse doit s'appuyer sur une politique économique forte en faveur de l'emploi, avec la mise en oeuvre d'un pacte national pour l'emploi favorisant l'accès à l'emploi des jeunes, réduisant le recours à l'emploi précaire notamment pour les femmes et le maintien en activité des salariés âgés de plus de cinquante ans, avec un effort important pour la formation professionnelle continue et l'instauration d'un passage progressif de l'activité à la retraite. »

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Cet amendement tend à compléter le paragraphe 3.1 du rapport annexé à l'article 1er.

En effet, emploi et retraite forment un couple indissociable. La politique en matière de retraite doit s'appuyer sur une politique forte en faveur de l'emploi, afin que les recettes des régions ne soient pas obérées.

Ce principe est d'autant plus à l'ordre du jour que, en dix-huit mois, on a enregistré 233 000 chômeurs supplémentaires. En outre, alors que, de 1997 à 2002, on a dénombré tous les jours 550 chômeurs de moins en moyenne, on en compte, depuis un an et demi que la droite est au pouvoir, 750 de plus par jour !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 100.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 101, présenté par MM. Estier, Domeizel, Chabroux, Cazeau, Godefroy, Krattinger, Vantomme et Vézinhet, Mmes Campion, Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Compléter le paragraphe 3.1 du rapport annexé à cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« La garantie du système de retraite par répartition implique le refus de tout engagement vers un système développant les fonds de pensions. »

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. La logique de la loi d'août dernier est dangereuse, car celle-ci n'est pas financée. Le risque est que, faute de ressources, le régime par répartition ne soit progressivement affaibli et vidé de sa substance, ce qui laissera la voie libre aux formules d'épargne individuelle et aux fonds de pensions, surtout si des avantages fiscaux sont accordés pour les favoriser. Ainsi, les uns travailleront plus longtemps pour avoir une pension de retraite plus faible, les autres épargneront davantage pour avoir une pension de retraite plus élevée !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable. Il faudra que M. Domeizel se mette d'accord avec M. Fabius, qui a évoqué des fonds d'épargne retraite peu éloignés des fonds de pensions.

M. Claude Domeizel. Non !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 101.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 106, présenté par MM. Estier, Chabroux, Domeizel, Cazeau, Godefroy, Krattinger, Vantomme et Vézinhet, Mmes Campion, Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Compléter le paragraphe 5.2 du rapport annexé à cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Le Gouvernement s'engage à présenter au Parlement au premier semestre 2004, les moyens de financement du déficit cumulé sur 2003 et 2004 de la sécurité sociale. »

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, s'était engagé à « présenter un projet de loi de financement rectificatif en cas d'écart significatif avec les objectifs ». Tout le monde s'en souvient ! Il ajoutait alors : « Il faut toujours garder le contact avec la réalité et se fonder sur la vérité, même si elle est parfois désagréable. »

M. Gilbert Chabroux. Elle l'a été !

M. Claude Domeizel. Le Conseil constitutionnel s'était, par ailleurs, appuyé, dans sa décision du 12 décembre 2002, sur l'engagement du Gouvernement de présenter un projet de loi de financement rectificatif pour déclarer sincères les prévisions de dépenses et de recettes.

Alors que le ministre reconnaissait personnellement, dans un quotidien national, le 7 avril dernier - et ce bien avant la réunion de la commission des comptes, qui devait se tenir le 15 mai 2003 - que le déficit de l'assurance maladie pour 2002 serait beaucoup plus important que ce qu'il avait prévu à l'automne dernier, le Parlement n'a pas été saisi de la dégradation inquiétante des comptes de la sécurité sociale par le biais d'un projet de loi rectificatif.

Alors que le ministre parle désormais de déficits « abyssaux », pour employer un mot à la mode, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 ne comporte aucun instrument de maîtrise médicalisée, si ce n'est une responsabilisation des assurés eux-mêmes.

Aussi cet amendement a-t-il pour objet de demander au Gouvernement de s'engager à présenter au Parlement au premier semestre de 2004 les moyens de financer le déficit cumulé de la sécurité sociale des années 2003 et 2004.

Je pense que cet amendement devrait être adopté sans difficulté par le Sénat !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission émet un avis défavorable. Il n'est pas besoin d'un collectif pour satisfaire la demande de M. Domeizel.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 106.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, pour explication de vote sur l'ensemble de l'article 1er et du rapport annexé.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Je note le refus de M. le ministre d'afficher clairement ses intentions pour la réforme dans le rapport annexé, tout en refusant d'affirmer la validité de notre système solidaire de sécurité sociale, juste et efficace, socialement et économiquement. Je remarque aussi combien la majorité du Sénat s'est conformée, fidèlement, aux choix du Gouvernement.

Voilà quelques instants, j'ai rappelé vos déclarations, monsieur le ministre, sur la future réforme de l'assurance maladie. Vous prétendez n'exclure aucune hypothèse, aucune solution. C'est faux ! C'est, excusez-moi le mot, hypocrite ! (Exclamations sur les travées de l'UMP.) Vous n'excluez évidemment pas, comme je viens de le montrer, d'aggraver les restrictions de dépenses de l'assurance maladie et leur maîtrise comptable.

Notre collègue Jean-Pierre Fourcade a, comme à son habitude, sans fard, dévoilé votre vision des dépenses de santé lors du débat sur les prélèvements obligatoires : votre objectif est non pas de diminuer les dépenses de santé - vous le savez, les besoins vont inéluctablement augmenter -, mais de diminuer la part qui est remboursée. C'est toute la logique de la distinction entre risques graves ou non, celle du « panier de soins », le minimum de prestations de santé remboursé pour tous, le reste étant à la charge des malades qui peuvent payer les complémentaires et les assurances privées.

Votre objectif est double : diminuer la part socialisée des dépenses pour dégager le plus possible le patronat de ses responsabilités dans le financement de la sécurité sociale, transformer la santé, comme l'assurance vieillesse, en un vaste marché lucratif.

L'exemple américain fait la démonstration de l'injustice sociale et de l'inefficacité économique de ces choix en faveur du capital : aux Etats-Unis, en 2002, les dépenses de santé ont atteint 13,9 % du PIB, un record, plus de 4,5 points de plus qu'en France ; la part remboursée n'atteint, elle, que 6 % du PIB. Les résultats sanitaires, notamment l'espérance de vie et l'exclusion des plus pauvres, y sont les plus mauvais des pays de l'OCDE.

Monsieur le ministre, vous n'excluez effectivement pas non plus l'hypothèse d'une hausse de la CSG. Elle pèserait à près de 90 % sur les salaires nets, les pensions et allocations chômage, et pour seulement 10 % sur les revenus financiers des seuls ménages. Le projet de fusion de la CSG avec l'impôt sur le revenu, qui agite de plus en plus de membres de la majorité, confirme cette intention de fiscaliser encore plus le financement de la sécurité sociale, de faire payer les contribuables, de couper le lien qui existe encore entre cette contribution hybride qu'est la CSG et le salaire payé par l'entreprise.

Vous n'excluez pas davantage la création d'une TVA prétendument « sociale », comme le propose déjà le rapporteur général de la commission des finances, alors que cet impôt sur la consommation est particulièrement injuste, dégressif dans les faits et pèse davantage sur les petits revenus et les salariés.

Monsieur le ministre, il n'y a qu'une seule solution que vous excluiez a priori pour financer l'avenir de notre protection sociale, l'évolution des besoins de santé, de retraite : celle qui consiste à rendre à notre sécurité sociale son financement légitime acquis à la Libération, fondé sur le travail, à savoir la cotisation sociale. J'ai eu l'occasion, avant-hier, de dénoncer la politique d'exonération, que vous aggravez pour encore 1,2 milliard en 2004, et ses effets dévastateurs aussi bien sur les comptes de la sécurité sociale que sur le marché du travail, et même sur la compétitivité du pays.

Au total, les 21 milliards de déductions de cotisations sociales représentent plus de 10 % des cotisations normalement dues, sans compter le préjudice causé par toutes les formes de rémunération parallèles au salaire et exemptées de cotisations sociales : intéressement, participation, prime pour l'emploi, abondement des plans d'épargne en actions, aujourd'hui même RMA.

Depuis 1979, les taux des cotisations patronales n'ont quasiment pas augmenté.

En invoquant l'article 40 de la Constitution sur trente et un amendements présentés par le groupe CRC ou par le groupe socialiste, amendements dont l'objet était une meilleure prévention dans les conditions de travail, une meilleure indemnisation et une réparation intégrale pour les victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles, vous avez montré le mépris qui est le vôtre pour le monde du travail. (Exclamations sur plusieurs travées de l'UMP.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mais non !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Votre gouvernement prétend réhabiliter le travail. Votre obsession, votre choix de classe, c'est de le dévaloriser, de remettre en cause le statut du travailleur.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. On dirait du Besancenot !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Pour nous, le travail est la seule source de création de richesse, et la valeur de cette richesse, c'est l'usage que le travailleur, le citoyen, en fait.

Pour vous, le travail, c'est un coût, un prélèvement sur le profit du capital.

Un prélèvement sur le capital, c'est bien comme cela que vous concevez les cotisations sociales, que vous appelez indûment « charges sociales », et c'est bien pourquoi vous les attaquez.

Pour nous, au contraire, la cotisation sociale - et c'est bien comme cela que le concevaient les concepteurs de notre sécurité sociale après la guerre, Ambroise Croizat, ministre communiste, ou Pierre Laroque - , c'est la partie socialisée du salaire, mutualisée pour faire face aux besoins essentiels du travailleur que sont sa santé, son assurance vieillesse et l'entretien de sa famille.

M. le président. Veuillez conclure, madame Beaudeau.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Je conclus, monsieur le président.

La cotisation est partie intégrante du statut du travail au même titre que le salaire net. Elle est gage d'efficacité économique.

Toute votre politique vise à continuer à abattre ce système gagné par les travailleurs en 1945. Or la santé, la sécurité sociale au sens propre du terme, l'opposé de l'insécurité sociale, ce n'est pas un poids pour l'économie, c'est un atout.

Malgré l'intense matraquage auquel vous vous êtes livrés, deux Français sur trois n'ont pas approuvé votre réforme des retraites. Cette majorité saura vous empêcher de déstructurer notre assurance maladie. (Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.)

M. le président. Je mets aux voix l'ensemble de l'article 1er et du rapport annexé, modifié.

(L'article 1er et le rapport annexé sont adoptés.)