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Séance du 14 janvier 2004 (compte rendu intégral des débats)

TITRE II

INSTRUMENTS D'INTERVENTION

Chapitre Ier

Institutions et organismes

Art. additionnels après l'art. 3 bis
Dossier législatif : projet de loi relatif à la politique de santé publique
Art. additionnel avant l'art. 5

Article 4

I. - L'intitulé du chapitre VII du titre Ier du livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi rédigé : « Prévention et éducation pour la santé. »

II. - Les articles L. 1417-1 à L. 1417-3 du même code sont remplacés par un article L. 1417-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1417-1. - Un établissement public de l'Etat dénommé Institut national de prévention et d'éducation pour la santé a pour missions :

« 1° De mettre en oeuvre, pour le compte de l'Etat et de ses établissements publics, les programmes de santé publique prévus par l'article L. 1411-6 ;

« 2° D'exercer une fonction d'expertise et de conseil en matière de prévention et de promotion de la santé ;

« 3° D'assurer le développement de l'éducation pour la santé, notamment de l'éducation thérapeutique, sur l'ensemble du territoire.

« Cet établissement est placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé et concourt à la politique de santé publique.

« L'institut apporte son concours à la mise en oeuvre des programmes régionaux de l'Etat. »

II bis. - Dans l'article L. 1417-4 du même code, la référence : « L. 1417-2 » est remplacée par la référence : « L. 1417-1 ».

II ter. - Dans le 3° de l'article L. 221-1 du code de la sécurité sociale, la référence : « L. 1417-2 » est remplacée par la référence : « L. 1417-1 ».

III. - A l'article L. 1417-5 du code de la santé publique, le 6° est abrogé et le 7° devient le 6°.

IV. - L'article L. 3411-4 du même code est abrogé.

M. le président. L'amendement n° 211, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« I. Au premier alinéa du II de cet article, remplacer les mots : "Les articles L. 1417-1 à L. 1417-3" par les mots : "Les articles L. 1417-1 à L. 1417-4".

« II. Supprimer le II bis de cet article. »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Cet amendement vise à corriger une erreur matérielle.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 211.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 74, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Dans le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 1417-1 du code de la santé publique, supprimer les mots : ", notamment de l'éducation thérapeutique,". »

La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. La référence à l'éducation thérapeutique est de nature à prêter à confusion, l'éducation thérapeutique étant traditionnellement enseignée dans les facultés de médecine. Cet amendement vise à éviter cette confusion, bien entendu sans remettre en cause les missions de l'INPES, l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. L'éducation thérapeutique, ou éducation du patient, s'adresse aux personnes engagées dans une relation de soins, ainsi qu'à leur entourage. Elle est essentiellement destinée à aider les personnes atteintes de pathologie chronique ou de cancer à assumer au quotidien leur maladie et les conséquences sur la vie personnelle, familiale, professionnelle et sociale, à gérer leur traitement, à prévenir les complications et les rechutes.

L'éducation thérapeutique est l'une des dimensions importantes et nouvelles de l'éducation à la santé. Il me semble donc qu'il y a une certaine redondance à dire éducation à la santé et éducation thérapeutique. Toutefois, monsieur le rapporteur, je comprends votre souhait, par cet amendement, qui est seulement formel, de bien mettre l'accent sur la nécessité du traitement. Aussi, j'émets un avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 74.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 4, modifié.

(L'article 4 est adopté.)

Article additionnel avant l'article 5

Art. 4
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Art. 5

M. le président. L'amendement n° 252, présenté par M. P. Blanc, est ainsi libellé :

« Avant l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. Avant l'article L. 6151-1 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L... - Le corps des praticiens hospitaliers et de santé publique regroupe, au sein d'un statut unique, les praticiens hospitaliers, les médecins et les pharmaciens titulaires du ministère chargé de la santé et de ses établissements publics. Les praticiens hospitaliers et de santé publique peuvent accéder aux fonctions d'enseignement et de recherche, dans les conditions précisées par l'article L. 6151-1 du code de la santé publique ou par décret en Conseil d'Etat. »

« II. Après l'article L. 1421-1 du même code, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L... - Les fonctions de médecin inspecteur de santé publique et de pharmacien inspecteur de santé publique sont occupées par des médecins et des pharmaciens praticiens hospitaliers et de santé publique selon des modalités définies par un décret en Conseil d'Etat. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

M. Francis Giraud, rapporteur. Au nom de la commission, je le reprends, monsieur le président.

M. le président. Il s'agit donc de l'amendement n° 252 rectifié.

Vous avez la parole pour le défendre, monsieur le rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Pour mettre en oeuvre la loi de santé publique et assurer la santé et la sécurité de la population, il sera nécessaire de faire appel à un nombre accru de professionnels de santé publique et notamment de médecins et de pharmaciens, dans un contexte de démographie médicale déclinante. Le présent article vise à unifier les statuts des médecins et pharmaciens hospitaliers et des médecins et pharmaciens de santé publique oeuvrant dans les services de l'Etat ou ses établissements publics, afin de leur donner la même attractivité. Il s'agit aussi de permettre une réelle mobilité et d'enrichir l'enseignement et la recherche en santé publique, les universitaires pouvant exercer la deuxième partie de leur activité hors hôpital.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Cet amendement exprime une excellente idée. Cette unification des statuts peut, en effet, s'envisager. Mais, dans le cadre de la réforme hospitalière, à côté de la réorganisation interne qui est la gouvernance, sont actuellement menées trois négociations : la première porte sur le statut des praticiens hospitaliers, la deuxième sur le statut des directeurs d'établissement et la troisième sur le dialogue social dans les établissements. A partir du moment où nous négocions sur le statut des praticiens hospitaliers, il me paraît difficile de modifier les bases sur lesquelles cette négociation s'opère. Aussi, je serai reconnaissant à M. le rapporteur de retirer cet amendement. Naturellement, nous y reviendrons dès lors que le statut aura été posé pour les praticiens hospitaliers et que nous pourrons engager le dialogue sur des bases fermes, y compris sur le plan juridique.

M. le président. Monsieur le rapporteur, l'amendement n° 252 rectifié est-il maintenu ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Non, monsieur le président, je le retire.

M. le président. L'amendement n° 252 rectifié est retiré.

Art. additionnel avant l'art. 5
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Art. additionnels après l'art. 5

Article 5

I. - Le chapitre Ier du titre Ier du livre IV de la première partie du code de la santé publique est complété par six articles L. 1411-14 à L. 1411-19 ainsi rédigés :

« Art. L. 1411-14. - Dans chaque région, dans la collectivité territoriale de Corse et à Saint-Pierre-et-Miquelon, un groupement régional ou territorial de santé publique a pour mission de mettre en oeuvre les programmes de santé contenus dans le plan régional de santé publique mentionné à l'article L. 1411-11 en se fondant sur l'observation de la santé dans la région.

« Il peut être chargé d'assurer ou de contribuer à la mise en oeuvre des actions particulières de la région selon des modalités fixées par convention.

« Un décret peut conférer à certains groupements une compétence interrégionale.

« Art. L. 1411-15. - Le groupement régional ou territorial de santé publique est une personne morale de droit public dotée de l'autonomie administrative et financière, constitué sous la forme d'un groupement d'intérêt public entre :

« 1° L'Etat et des établissements publics de l'Etat intervenant dans le domaine de la santé publique, notamment l'Institut de veille sanitaire et l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé ;

« 2° L'agence régionale de l'hospitalisation ;

« 3° La région, la collectivité territoriale de Corse, Saint-Pierre-et-Miquelon, les départements, communes ou groupements de communes, lorsqu'ils souhaitent participer aux actions du groupement ;

« 4° L'union régionale des caisses d'assurance maladie et la caisse régionale d'assurance maladie, ou, dans les départements d'outre-mer, la caisse générale de sécurité sociale, ou, à Saint-Pierre-et-Miquelon, la caisse de prévoyance sociale.

« La convention constitutive de ce groupement doit être conforme à une convention type définie par décret.

« Art. L. 1411-16. - Le groupement est administré par un conseil d'administration composé de représentants de ses membres constitutifs et de personnalités nommées à raison de leurs compétences. Ce conseil est présidé par le représentant de l'Etat dans la région. L'Etat dispose de la moitié des voix au conseil d'administration.

« Le conseil d'administration arrête le programme d'actions permettant la mise en oeuvre du plan régional de santé publique et délibère sur l'admission et l'exclusion de membres, la modification de la convention constitutive, le budget, les comptes, le rapport annuel d'activité.

« Le directeur du groupement est désigné par le représentant de l'Etat dans la région. Le groupement peut, pour remplir les missions qui lui sont dévolues, employer des contractuels de droit privé.

« Il rend compte périodiquement de son activité à la conférence régionale de santé publique mentionnée à l'article L. 1411-12.

« Les délibérations portant sur le budget et le compte financier du groupement ne deviennent définitives qu'après l'approbation expresse du représentant de l'Etat dans la région.

« Art. L. 1411-17. - Les ressources du groupement comprennent obligatoirement :

« 1° Une subvention de l'Etat ;

« 2° Une dotation de l'assurance maladie dont les modalités de fixation et de versement sont précisées par voie réglementaire.

« Art. L. 1411-18. - Les programmes mis en oeuvre par l'Etat, les groupements régionaux de santé publique, les collectivités territoriales et les organismes d'assurance maladie prennent en compte les difficultés particulières des personnes les plus démunies et des personnes les plus vulnérables.

« Art. L. 1411-19. - Les modalités d'application du présent chapitre sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »

M. le président. La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur, sur l'article.

M. Francis Giraud, rapporteur. La création des groupements régionaux de santé publique répond au souci légitime de mieux coordonner les objectifs du système de santé et les objectifs du système d'assurance maladie.

Toutefois, la coordination des actions doit être assurée sans faire obstacle à la clarification des comptes respectifs de l'Etat et de l'assurance maladie.

Le recours au fonds national de prévention, d'éducation et d'information en santé va dans ce sens, mais il se traduira, selon toute vraisemblance, par une augmentation du budget qui lui est alloué par l'assurance maladie, budget hors objectif national de dépenses d'assurance maladie, ONDAM.

Il serait donc pertinent de permettre au Parlement d'exercer son contrôle, dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale, sur les sommes que l'assurance maladie versera au titre de sa participation aux groupements régionaux de santé publique.

La commission des affaires sociales sera bien entendu attentive aux propositions que M. le ministre nous fera sur ce sujet.

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, sur l'article.

M. Claude Domeizel. Comme j'ai déjà pris la parole sur l'article 2, j'interviendrai brièvement sur l'article 5.

Nous entamons l'examen de l'article 5, qui prévoit la création d'un nouvel outil, le GRSP, le groupement régional de santé publique - après le débat que nous avons eu tout à l'heure, je ne sais pas s'il faut encore utiliser l'adjectif « publique » -, sous l'égide du représentant de l'Etat.

La création de cette structure ne manque pas de susciter des craintes. En effet, l'objectif est double : il s'agit non seulement de fusionner les financeurs, mais aussi de donner la maîtrise de l'opérateur à l'ensemble des administrations d'Etat.

D'une part, le GRSP renforce l'étatisation du système et fait fi du rôle des institutions, associations ou partenaires qui s'occupent de la santé. D'autre part, ce groupement, tel qu'il est prévu par le présent texte, sera composé essentiellement de financeurs de la santé publique. N'y a-t-il pas alors un risque que des considérations purement comptables déterminent les programmes de prévention et d'actions engagés par la région ou conduisent à les annuler ?

Nous ne sommes d'ailleurs pas les seuls à formuler des réserves. Je crois avoir compris que le rapporteur, M. Francis Giraud, se montre lui-même un peu sceptique.

Quant aux critiques de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, financeur pour le moins important, elles ne sont pas moins fortes : selon celle-ci, les GRSP ne permettront pas de créer les conditions d'une intervention partenariale sur l'organisation et le fonctionnement du système de santé régional. La CNAMTS considère ainsi que ce projet de loi, monsieur le ministre, est en contradiction avec l'ambition de permettre à l'assurance maladie de jouer un véritable rôle d'acteur du système de santé. Sachant que la CNAM avait déjà eu des mots assez sévères à propos du projet de loi relatif aux responsabilités locales, on peut dire que la confiance semble être brisée.

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, sur l'article.

M. Alain Vasselle. Il n'est pas dans mon intention de prolonger la discussion sur le projet de loi relatif à la politique de santé publique. Mais n'ayant pas eu l'occasion d'intervenir lors de la discussion générale, je voudrais, avant de m'exprimer sur l'article 5, faire une remarque préalable.

Sur les travées de l'opposition comme sur les travées de la majorité lorsque nous étions nous-mêmes dans l'opposition, nous avions dénoncé à maintes reprises l'insuffisance ou l'inexistence de politique de santé publique qui accompagnait les lois de financement de la sécurité sociale. Aussi, je tiens à dire que l'existence de ce texte constitue une base à partir de laquelle nous allons enfin pouvoir réaliser un travail important dans le domaine de l'assurance maladie.

Ce texte a le mérite d'exister et je voudrais remercier M. Jean-François Mattei d'en avoir pris l'initiative et de respecter devant la représentation nationale les engagements qu'il a pris dès son arrivée au ministère. Les critiques émanant de nos collègues de l'opposition me semblent particulièrement malvenues et infondées.

Toutefois, ce texte aurait pu être plus complet. En effet, la présence d'une étude d'impact financier et d'un volet financier nous aurait permis de connaître plus précisément les conséquences financières qu'il pourrait entraîner.

Les mesures proposées dans ce texte de santé publique sont nombreuses et intéressantes, mais nous savons tous qu'elles auront des conséquences financières sur le budget de l'Etat et sur le budget de l'assurance maladie. Or, depuis déjà un certain temps, il y a une confusion permanente entre le périmètre des dépenses de l'Etat et le périmètre des dépenses de l'assurance maladie. Ce n'est pas parce que le Haut conseil réfléchit sur l'avenir de l'assurance maladie qu'il n'y a pas lieu de s'interroger, au moment où nous examinons ce texte de santé publique, sur ce qui, dans l'ensemble des mesures déclinées, est du ressort des dépenses de l'Etat et ce qui est du ressort des dépenses de l'assurance maladie. L'exemple donné par notre rapporteur à l'instant sur le fonds national de prévention, d'éducation et d'information en santé illustre assez bien la problématique et les questions que nous sommes en droit de nous poser. En effet, une partie de ces dépenses va être à la charge de l'assurance maladie, dépenses qui seront hors ONDAM et sur lesquelles le Parlement n'aura pas le contrôle qu'il peut exercer à travers l'ONDAM.

C'est la raison pour laquelle, sur cet article 5 qui porte création de groupements régionaux de santé publique, je souhaite attirer votre attention sur deux points.

Le premier, qui est une conséquence directe de ce que je viens de dire, concerne le nécessaire souci de clarification des comptes respectifs de l'Etat et de l'assurance maladie. Le second point à trait au nécessaire contrôle des sommes versées par l'assurance maladie au titre de sa participation aux groupements.

Concernant le souci de clarification, une meilleure coordination des objectifs du système de santé d'assurance maladie est légitime. Toutefois, cela ne doit pas conduire à remettre en cause l'effort nécessaire de clarification des comptes respectifs de l'Etat et de l'assurance maladie.

Quant au champ de dépenses de l'assurance maladie, qui a été particulièrement mouvant ces dernières années, les frontières entre santé publique et assurance maladie n'ont jamais été véritablement bien définies. Pour prendre un exemple, la CNAM mène-t-elle, aux termes des dispositions du code de la sécurité sociale, des actions de préventions en matière de santé publique ? C'est le cas aujourd'hui. Les mesures prises dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale pour 2003 et pour 2004, en transférant un certain nombre de dispositifs du budget l'Etat à l'assurance maladie, participent également à cette incertitude des champs d'intervention et des dépenses. Dans ce cadre, il est plus que jamais urgent et nécessaire de veiller à ce que les missions de chacun soient clairement établies.

Quant au contrôle des sommes versées par l'assurance maladie, les ressources des groupements régionaux de santé publique comprennent obligatoirement une subvention de l'Etat etune dotation de l'assurance maladie. A ce titre, il me paraît important de soulever deux questions. D'une part, quel sera le niveau des contributions versées par l'assurance maladie ? Dans le texte, aucun élément ne permet de le savoir. D'autre part, quel sera le pouvoir de contrôle réel et efficace du Parlement dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale sur les sommes que l'assurance maladie versera au titre de ses contributions aux groupements ?

Telles sont les réflexions que m'a inspirées l'article 5. Je souhaite, monsieur le ministre, que vous puissiez, dans la mesure du possible, nous apporter quelques précisions pour apaiser nos inquiétudes. Certes, tout ne peut pas être dit aujourd'hui, mais si vous preniez l'engagement d'aller dans cette direction, cela serait déjà de nature à réconforter la représentation nationale. J'entends bien que le Haut conseil doit avoir terminé ses travaux pour qu'il soit possible d'aller plus loin dans les lignes directrices qui guideront la réforme de l'assurance maladie. Toutefois, ce point, qui me paraît essentiel et incontournable, doit retenir l'attention de chacun.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Comme j'ai été interpellé par M. le rapporteur et par MM. Domeizel et Vasselle, je veux très brièvement répondre.

D'abord, je n'insiste pas sur le principe du groupement régional de santé publique, car j'ai longuement développé ce point dans mon intervention à la tribune. Je voudrais tout de même vous faire deux rappels.

D'une part, le groupement régional de santé publique a pour finalité de permettre à l'Etat d'assumer ses responsabilités. Je n'ai pas besoin de m'appesantir sur l'épidémie actuelle de légionellose dans le Pas-de-Calais. Naturellement, c'est vers l'Etat que se tournent ce département et la population. Il faut que l'Etat soit en mesure d'affirmer sa responsabilité dans le domaine de la santé publique.

D'autre part, il faut que ce groupement puisse coordonner les acteurs. Aujourd'hui, monsieur Vasselle, il n'y a aucune coordination en région entre l'Etat, au travers des DRASS - directions régionales de l'action sanitaire et sociale -, des DDASS - directions départementales de l'action sanitaire et sociale -, les URCAM - unions régionales des caisses d'assurance maladie - qui représentent l'assurance maladie, les ARH - agences régionales de l'hospitalisation -, les collectivités territoriales et un certain nombre d'associations, plus ou moins subventionnées d'ailleurs, certains d'entre elles s'intéressant à la sexualité et à la contraception, d'autres à la toxicomanie, d'autres encore au sida, etc. Nous voulons mettre autour de la table les principaux financeurs - l'Etat, la CNAM, l'ARH, les collectivités territoriales, notamment - en leur laissant le soin de décliner leurs responsabilités et de déterminer les sommes qu'ils vont engager tout en gardant à la fois la responsabilité et les retombées sur le plan de leur action.

Monsieur le rapporteur, monsieur Vasselle, vous m'avez plus particulièrement interrogé sur les aspects financiers.

En ce qui concerne la transparence des financements de l'assurance maladie, aujourd'hui, tout le monde le sait et ce n'est pas à vous que je vais l'apprendre, monsieur Vasselle, vous qui êtes un grand spécialiste de la question, le FNPEIS est hors ONDAM. Toutefois, ce fonds est évidemment intégré dans les dépenses globales de l'assurance maladie qui sont votées au travers des agrégats de dépenses. La réforme de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, qui va s'engager,...

M. Alain Vasselle. Ah !

M. Jean-François Mattei, ministre. ... nous permettra d'aborder la question du périmètre de l'ONDAM et de l'intégration éventuelle du FNPEIS.

M. Alain Vasselle. Très bien !

M. Jean-François Mattei, ministre. Par ailleurs, et je réponds là plus particulièrement à M. le rapporteur, des discussions sont en cours, dans le cadre de la négociation sur la convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et la CNAM, pour définir précisément les modalités de mobilisation du FNPEIS en vue de participer au financement de l'action des groupements régionaux de santé publique. La participation des URCAM et des CRAM dans les GRSP permettra à l'assurance maladie de participer à la définition des objectifs et des actions.

Chaque fois que l'on met au point une nouvelle structure, il faut, bien évidemment, qu'elle trouve ses méthodes de fonctionnement, qu'elle affirme son champ de compétence et ses critères de référence. Mais c'est bien une structure régionale qui s'impose aujourd'hui pour éviter le gaspillage d'actions redondantes et pour éviter que des actions nécessaires ne soient, en réalité, réalisées par personne, au motif que chacun considère qu'elles sont probablement menées par le voisin. Voilà le sens du GRSP. Je le répète, il s'agit d'une nouveauté indispensable dans le champ de la santé publique.

M. le président. Je suis saisi de neuf amendements faisant l'objet d'une discussion commune. Mais, pour la clarté des débats, je les appellerai successivement.

Les deux premiers amendements sont identiques.

L'amendement n° 195 est présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 292 est présenté par M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

« Supprimer cet article. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour présenter l'amendement n° 195.

M. Gilbert Chabroux. Les GRSP posent beaucoup de problèmes. M. Francis Giraud émet quelques critiques d'une façon voilée. M. Alain Vasselle exprime des critiques beaucoup plus vives. Pour ma part, je considère qu'il faudrait revoir cet article et, dans un premier temps, le supprimer. J'espère que nous irons dans ce sens.

Ce projet de loi, et particulièrement l'article 5, signe la mainmise de l'Etat sur la politique de santé publique. Ce texte écarte les acteurs du système de santé - les usagers, les professionnels, les organismes d'assurance maladie, les mutuelles - de l'exercice de leurs responsabilités, alors qu'il conviendrait aujourd'hui de les mobiliser. J'insisterai de nouveau sur le fait que la CNAM s'est opposée très vivement à ce texte. S'y sont également opposés les organisations syndicales, les mutuelles, l'Institut national de la santé et de la recherche médicale, l'INSERM, et l'ensemble du secteur associatif, qui n'a pas même été consulté ! La rédaction de ce texte, particulièrement de cet article 5, est marquée par un manque flagrant de concertation et d'écoute des acteurs de terrain et des citoyens.

Le projet de loi va à l'encontre de la logique qui avait prévalu lors des états généraux de la santé mis en oeuvre par le gouvernement précédent.

Ce texte, je le répète, témoigne d'une vision technocratique et étatiste dont on a pourtant éprouvé les graves limites lors du tragique épisode de la canicule de l'été dernier.

L'avis du conseil d'administration de la CNAM du 29 avril 2003 est particulièrement sévère. Je vous en lis un passage : « Il convient de s'interroger sur l'omniprésence de l'Etat dans le dispositif. La mise en oeuvre des programmes de santé publique sous l'autorité exclusive de l'Etat entretient la confusion entre des fonctions de "garant" de la politique de santé que nul ne conteste et un rôle de "gérant" dans la mise en oeuvre, à l'opposé d'une logique de contractualisation entre les acteurs. »

On peut lire plus loin : « Le conseil d'administration de la CNAMTS s'élève avec force contre le fait que le rôle de l'assurance maladie, et donc des acteurs sociaux, soit cantonné dans le financement du système de santé et que les acteurs sociaux soient exclus de sa régulation.

« Le groupement régional de santé publique dont le financement relèvera de l'assurance maladie ne permettra pas de créer les conditions d'une intervention partenariale sur l'organisation et le fonctionnement des systèmes de santé régionale. »

Il y a donc un problème grave. Je le soulève, je demande que l'on y réfléchisse et que, dans un premier temps, on supprime cet article pour trouver une rédaction plus acceptable au cours de la navette.

J'ajouterai qu'il manque singulièrement à ce texte, particulièrement à l'article 5, la notion de démocratie sanitaire.

Je sais que cela va déclencher des critiques. Certains sont réfractaires à la démocratie sanitaire, mais on ne peut pas fonctionner autrement. On ne reviendra pas en arrière. La loi Kouchner du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, est présente dans les esprits ; l'accès au dossier médical est irréversible. Il faudra forcément aller plus loin encore. Il faudra faire une place plus grande aux usagers dans notre système de santé.

Contrairement à l'esprit dans lequel ont été créés les conseils régionaux de santé par la loi du 4 mars 2002, le préfet va occuper dorénavant une place centrale dans la politique de santé publique.

Les usagers sont écartés : il n'y a plus de place pour eux, ils n'ont plus rien à dire.

C'est le préfet qui sera responsable de la liaison régionale des politiques de santé. Le conseil régional de santé, qui rassemble décideurs et financiers, n'est que consultatif.

C'est la fin de la démocratie sanitaire telle qu'elle est inscrite dans la loi du 4 mars 2002.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Elle a vraiment existé ?

M. Gilbert Chabroux. Cette étatisation ne peut pas déboucher sur un bon système de santé.

On peut sans doute discuter de ce que pourrait être la démocratie sanitaire en termes d'égalité entre les professionnels de santé et les patients. Mais, dans l'esprit de la loi relative aux droits des malades du 4 mars 2002, il s'agissait de marquer l'entrée des usagers dans le système de santé et d'affirmer la volonté de faire participer ces derniers ainsi que les associations à la politique de santé publique.

Certes, vous avez résolu avec beaucoup de peine, nous en prenons acte, le problème des associations. Mais il faut aller plus loin et réserver une place plus importante aux usagers.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 292.

M. Guy Fischer. L'article 5, qui contient des dispositions majeures et structurantes pour le paysage institutionnel en matière de santé publique, nous conduit à nous interroger. L'ambition qui s'est manifestée sur toutes les travées de créer des ARS, des agences régionales de santé, sans que chacun veuille nécessairement leur donner le même contenu nous inquiète.

Dans la mesure où, d'une part, il est mentionné dans l'exposé des motifs du projet de loi que les groupements régionaux de santé préfigurent ce que devraient être, demain, les agences régionales de santé et où, d'autre part, les débats qui se sont déroulés à l'Assemblée nationale n'ont pas permis de nous éclairer sur les réelles intentions du Gouvernement, si ce n'est, peut-être, sur sa constance à vouloir capter les ressources de l'assurance maladie par le biais d'une nouvelle structure, nous envisageons la suppression des GRSP.

D'ailleurs, M. le ministre a indiqué qu'il n'était pas forcément favorable à la création des agences régionales de santé.

M. Jean-François Mattei, ministre. Si !

M. Guy Fischer. J'avais mal compris ou j'avais mal entendu, mais peut-être n'en envisageait-il pas la création dans l'immédiat.

Notre souci est avant tout d'éviter que, sous prétexte de donner un rôle accru à la région, qui est assurément le niveau pertinent d'évaluation des besoins sanitaires et sociaux de la population, avec tout de même un petit bémol dans la mesure où le texte ouvre à cette collectivité la possibilité de définir des programmes spécifiques, ce qui n'est pas sans poser de problème au regard de la cohérence de la politique de santé publique et de l'égalité de traitement sur l'ensemble du territoire, notre souci, dis-je, est d'éviter que ce gouvernement ne commence une vaste opération de transfert des compétences et des responsabilités financières de l'Etat vers les conseils régionaux.

Pourquoi, demain, du fait de l'existence de groupements régionaux de santé publique, dont la mission première est la mise en oeuvre des plans régionaux de santé, en raison d'une modification de l'équilibre des pouvoirs internes, le financement de ces missions serait-il assuré non plus par l'Etat, mais par les collectivités territoriales ?

D'aucuns ici, dont M. Barbier, voudraient déjà que l'on garantisse législativement aux collectivités territoriales une place significative au sein du conseil d'administration des GRSP, préparant ainsi, en leur donnant un tiers des voix, le financement régional et local des politiques de santé.

Nous nous y refusons.

Nous voulons également éviter que cet outil de rationalisation financière, se situant dans une logique d'organisation des réponses en matière de santé publique et donc d'attribution de moyens, ne soit frappé des mêmes défauts que les ARH. Cette remarque pose inévitablement la question de la composition de ces groupements, dans lesquels seuls les financeurs sont présents et dont les opérateurs, les acteurs, y compris les associations représentant les usagers, sont exclus.

Le problème de la démocratie sanitaire est au coeur du débat.

A cet égard, je souscris aux propos tenus par Jean-Marie Spaeth, le président de la CNAMTS, en décembre dernier, devant notre commission : « Il n'est pas admissible pour l'assurance maladie de se voir dépossédée de toute initiative propre au profit des GRSP, a fortiori si leur champ d'intervention excède celui des actions de prévention et de santé publique et déborde sur celui de la régulation. »

Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie travaille à la réforme de notre système. La presse laisse déjà entrevoir quelles seront les lignes directrices de cette réforme par ordonnance. Nous aurons à discuter - enfin, si le Gouvernement y consent, puisqu'il pourrait faire passer en force, avant les vacances, une telle réforme - de la nouvelle gouvernance.

Nous considérons que cet article anticipe ces décisions en confinant déjà l'assurance maladie « à une fonction de payeur aveugle » ; je reprends là encore les termes de M. Spaeth.

M. le président. L'amendement n° 262, présenté par Mme Blandin, est ainsi libellé :

« Rédiger comme suit le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-14 du code de la santé publique :

« Art. L. 1411-14. _ Dans chaque région, dans la collectivité territoriale de Corse et de Saint-Pierre-et-Miquelon, une agence régionale de santé environnementale et professionnelle a pour mission de mettre en oeuvre les programmes de santé contenus dans le plan de santé publique mentionné à l'article L. 1411-11 en se fondant sur l'observation de la santé dans la région, notamment par des observatoires régionaux de santé. »

L'amendement n° 264, présenté par Mme Blandin, est ainsi libellé :

« I. _ Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-14 du code de la santé publique, remplacer les mots : "un groupement régional ou territorial de santé publique" par les mots : "une agence régionale de santé environnementale et professionnelle".

« II. _ En conséquence, procéder au même remplacement dans le texte proposé par le I de cet article pour les articles L. 1411-15, L. 1411-16, L. 1411-17 et L. 1411-18 du même code. »

La parole est à Mme Marie-Christine Blandin.

Mme Marie-Christine Blandin. La présentation en discussion commune des amendements ne me permet pas de savoir si, comme le souhaitent les groupes socialiste et communiste républicain et citoyen, cet article 5 sera supprimé. J'ai donc déposé un amendement de repli, préventif, qui pourrait faire prendre de l'avance à la santé publique.

Autrefois, pour les seuls écologistes, aujourd'hui pour un très grand nombre d'observateurs, la santé est la traduction de la relation entre l'homme et son propre écosystème. La santé ne peut donc se résumer à l'absence de maladie et un système de santé ne peut pas être qu'un système d'accès aux soins, même si c'est, bien évidemment, un élément majeur de justice sanitaire.

La crise que vit actuellement le système de santé est une crise structurelle et non pas conjoncturelle. C'est celle d'un certain modèle biomédical qui s'est imposé comme le seul modèle depuis la fin de la guerre, qui a marginalisé la santé publique, d'où les crises de sécurité sanitaire à répétition : de l'amiante à la canicule, de la vache folle à la légionellose.

Chacun comprend les limites de ce modèle pour faire face aux problèmes majeurs de santé actuels dus à des pathologies chroniques : cancers, asthme, allergies, toutes maladies dont les causes sont largement d'origine environnementale.

Or, pour des centaines de milliers de personnes, l'environnement, c'est aujourd'hui, au moins pour 35 heures par semaine, le monde du travail. Le contexte professionnel participe directement au contexte sanitaire. Tout a un impact : les substances fabriquées, les dangers, la posture au travail, le stress, le risque.

C'est pourquoi nous avons besoin d'une véritable agence régionale de santé environnementale et professionnelle. Sur le terme « agence », le rapport, à la page 79, reprend la précision énoncée dans l'exposé des motifs : « à terme, ce groupement a vocation à intégrer une future agence régionale de santé. »

Cet amendement anticiperait cette structure, et surtout lui donnerait sens en précisant les liens étroits entre santé et environnement, santé et travail. Ce sont là des pôles d'avenir en matière de coordination.

A la fin de l'amendement n° 262, j'ai mentionné les observatoires régionaux de santé. Les amendements n°s 263 et 273 viseront, eux, à redonner une place aux usagers.

Quant à l'amendement n° 264, c'est un amendement de coordination avec l'amendement n° 262.

M. le président. L'amendement n° 75, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-14 du code de la santé publique, après les mots : "en se fondant", insérer le mot : "notamment". »

La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. C'est un amendement de précision.

M. le président. L'amendement n° 196, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-15 du code de la santé publique, après les mots : "d'un groupement d'intérêt public", insérer les mots : "ou sous la forme d'une autre structure". »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Il s'agit simplement de dire que le GRSP n'est pas forcément constitué sous la forme d'un GIP, groupement d'intérêt public, et qu'il peut adopter d'autres formes.

M. le président. L'amendement n° 263, présenté par Mme Blandin, est ainsi libellé :

« Après le deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-15 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ... ° Les observatoires régionaux de la santé et les services de médecine du travail ; ».

L'amendement n° 273, présenté par Mme Blandin, est ainsi libellé :

« Après le 4° du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-15 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« 5° Des délégués des instances représentatives régionales des usagers des services et institutions de santé et des victimes de maladie ou risques professionnels ; ».

La parole est à Mme Marie-Christine Blandin.

Mme Marie-Christine Blandin. L'amendement n° 263 vise à ajouter les observatoires régionaux de la santé et les services de médecine du travail.

Je signale que les observatoires régionaux de la santé ont disparu lors du débat à l'Assemblée nationale. C'est regrettable car leur travail éclaire les acteurs locaux. Aussi souhaiterais-je les voir réapparaître.

D'ailleurs, dans l'amendement de la commission, qui vise à ajouter le mot : « notamment » à propos de l'observation de la santé dans les régions, peut-être eût-il été préférable d'indiquer : « en se fondant notamment sur le travail des observatoires régionaux de santé » en nommant explicitement les observatoires plutôt que de se limiter à mentionner l'action d'observation... Mais je referme la parenthèse, qui n'avait pour but que de renforcer la défense de mon amendement. (Sourires.)

L'amendement n° 273 vise à ajouter à la liste les délégués des instances représentatives régionales des usagers des services et institutions de santé et des victimes de maladie ou risques professionnels.

Il est temps que la santé publique ouvre le débat avec tous les acteurs et donc avec les principaux concernés, c'est-à-dire ceux qui ont été malades, ceux qui le sont encore, ceux qui sont en soin.

Tout à l'heure, monsieur le ministre, vous évoquiez les spécificités régionales à propos de la région Nord - Pas-de-Calais pour qu'on les prenne en compte. Permettez-moi de préciser : nous souhaitions que nos spécificités soient prises en compte pour nos orientations et pour vos financements et qu'on ne nous oublie pas dans la juste contribution de l'Etat, au-delà des orientations spécifiques.

Permettez-moi de citer un travail exemplaire qui a été mené dans cette région avec la CRAM, la médecine du travail, les CHSCT et les associations de victimes sur le sujet de l'amiante.

Ce qu'ont dit les malades, l'expertise d'usage, dont la pertinence a été reconnue, ont vraiment pesé sur les orientations sanitaires et sur leur mise en oeuvre par le monde médical, le monde du dépistage et le monde du diagnostic.

C'est pourquoi j'insiste beaucoup pour que les usagers et les victimes aient toute leur place dans notre politique de santé publique.

M. le président. L'amendement n° 155 rectifié, présenté par MM. Barbier, A. Boyer, Demilly, Fortassin, Joly, Laffitte, de Montesquiou, Othily, Pelletier et Vallet, est ainsi libellé :

« Dans la dernière phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-16 du code de la santé publique, après les mots : "moitié des voix", insérer les mots : "et les collectivités territoriales participantes d'au moins un tiers des voix". »

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. On a beaucoup parlé de la composition des GRSP, au sein desquels la participation de l'Etat est très importante, puisque, au conseil d'administration, la moitié des voix est réservée aux représentants de l'Etat. En outre, ce conseil est présidé par le représentant de l'Etat dans la région, et le directeur du GRSP est nommé par le préfet de la région.

Dans la mesure où l'on souhaite que les collectivités, qu'il s'agisse des régions, des départements, des communes ou des groupements de communes, participent aux actions de ce GRSP, il me semble qu'il faudrait prévoir une représentation minimale de ces collectivités territoriales.

C'est l'objet de cet amendement, qui ne met pas véritablement en danger la représentation de l'Etat, puisque celle-ci restera très forte. Il s'agit de garantir aux collectivités territoriales une place significative, surtout si on leur demande ensuite de financer un certain nombre d'actions.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. La commission considère que la philosophie retenue par l'Assemblée nationale qui a recentré les missions du GRSP sur la mise en oeuvre des plans régionaux de santé publique est une excellente mesure, tout comme le sont les modifications relatives à la composition des groupements.

Dans ces conditions, bien évidemment, la commission a émis un avis défavorable sur tous les amendements.

A M. Barbier, qui propose de prévoir une représentation des collectivités territoriales, je ferai simplement remarquer que, dans la mesure où leur participation n'est pas obligatoire, il est difficile de prévoir à l'avance une quelconque répartition.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Ayant déjà donné le point de vue du Gouvernement en répondant aux trois interventions sur l'article, je ne développerai pas l'argumentation qui justifie mon avis défavorable sur les amendements n°s 195 et 292.

Mme Blandin propose de substituer au GRSP une agence de santé environnementale et professionnelle. Je comprends bien son plaidoyer : tout le monde connaît son engagement.

Permettez-moi cependant, madame, de vous faire remarquer que, s'il existe des liens très étroits entre l'environnement et la santé - je vous renvoie au premier rapport élaboré sur ce sujet, en 1996, et dont j'étais l'auteur - il est clair que le champ de la santé publique ne se limite pas aux aspects environnementaux et professionnels.

Ainsi, même si l'on peut trouver des causes environnementales ou professionnelles au cancer du sein ou au cancer colorectal, d'autres causes sont également en jeu. Je vous accorde que les éléments environnementaux et professionnels jouent un rôle prépondérant, mais un plan de santé publique doit prendre en compte d'autres facteurs.

C'est la raison pour laquelle je suis défavorable aux amendements n°s 262 et 264.

Je suis, en revanche, favorable à l'amendement n° 75, présenté par la commission.

S'agissant de l'amendement n° 196, je dirai à M. Chabroux que le GIP nous paraît être la structure la plus souple et la plus susceptible de respecter l'identité des partenaires. C'est d'ailleurs cette structure qui a, jusqu'à présent, été généralement retenue. Je suis donc défavorable à cet amendement.

Par l'amendement n° 263, madame Blandin, vous avez évoqué les ORS. En tant que présidente de conseil régional, vous avez sans doute beaucoup travaillé avec l'ORS de votre région. Moi-même, pendant près de quinze ans, j'ai siégé à l'ORS de Provence-Alpes-Côte d'Azur, et je suis très attaché à ces structures.

Nous avions initialement prévu de les inclure dans le GRSP. Ils l'ont quitté à l'occasion de la première lecture à l'Assemblée nationale : non qu'ils aient disparu du paysage, mais la décision a été prise de rassembler autour de la table les décideurs-financiers.

Pour autant, bien entendu, les GRSP devront travailler en liaison étroite avec les ORS, qui sont évidemment amenés à participer à la politique d'observation de la santé.

Je fais remarquer que les GRSP rassemblent l'Etat, l'assurance maladie et les collectivités locales, qui sont les financeurs des ORS. Or il est difficile de mettre autour de la table à la fois les financeurs et ceux qui sont financés. C'est la raison pour laquelle nous avons écarté les ORS du tour de table, même s'ils demeurent clairement un outil essentiel dans la politique régionale de santé.

J'émets, par conséquent, un avis défavorable sur l'amendement n° 263.

Défendant l'amendement n° 273, madame Blandin, vous avez plaidé de nouveau pour les usagers. Vous avez naturellement raison de vouloir les impliquer. Nous l'avons fait : j'ai proposé une modalité d'agrément et nous les avons inclus dans différentes structures.

En réalité, ils ne sont pas là pour payer ni pour organiser. Ils sont représentés dans la conférence régionale de santé, qui sera l'instance de concertation entre les professionnels, les usagers et d'autres partenaires. Je ne crois pas que les usagers puissent être représentés au sein du GRSP.

Enfin, sur l'amendement n° 155 rectifié, je rejoindrai le rapporteur.

Monsieur Barbier, si l'on attribuait 33 % des voix aux collectivités territoriales, compte tenu des 50 % de l'Etat, il n'en resterait que 17 % pour l'assurance maladie et l'ARH. Je ne suis pas sûr que ce soit très raisonnable.

Mais surtout, comme l'a dit le rapporteur, la participation des collectivités est facultative. On ne peut donc pas leur attribuer a priori un pourcentage de voix sans savoir si la région, les départements, les communautés de communes, les communes adhéreront au GRSP.

Je comprends très bien votre souci, monsieur Barbier, mais il pourra être pris en compte dans les textes réglementaires fixant les conditions de fonctionnement du GRSP.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n°s 195 et 292.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 262.

Mme Marie-Christine Blandin. Je le retire, monsieur le président, ainsi que l'amendement n° 264.

M. le président. Les amendements n°s 262 et 264 sont retirés.

Je mets aux voix l'amendement n° 75.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 196.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à Mme Marie-Christine Blandin, pour explication de vote sur l'amendement n° 263.

Mme Marie-Christine Blandin. En réponse à mon plaidoyer en faveur des ORS, M. le ministre a indiqué que le tour de table avait été ramené aux cofinanceurs. Cependant, selon le texte proposé pour l'article L. 1411-15, outre l'Etat, l'ARH et les collectivités territoriales, sont également mentionnées comme faisant partie du GRSP « des établissements publics de l'Etat intervenant dans le domaine de la santé publique, notamment l'Institut de veille sanitaire et l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé ». Or ces deux instituts sont non financeurs, mais financés. Les ORS auraient par conséquent trouvé toute leur place aux côtés de ces organismes.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 263.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 273.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Barbier, l'amendement n° 155 rectifié est-il maintenu ?

M. Gilbert Barbier. J'ai bien entendu vos explications, monsieur le ministre, mais je ne comprends pas comment seuls les représentants de l'Etat, de l'ARH et des caisses peuvent assurer la mise en oeuvre des actions particulières de la région.

Les élus, conseillers régionaux, conseillers généraux, maires sont au fait des problèmes qui se posent sur le terrain. Ils sont susceptibles d'apporter toute leur connaissance du terrain et de soulever les véritables problèmes qui se posent dans leur région. Ce n'est pas uniquement aux fonctionnaires, même si l'on peut considérer qu'ils sont intellectuellement supérieurs à tous les élus, qu'il appartient de décider de la politique de la région !

Peut-être un tiers des voix est-il une part excessive, mais, si vous voulez associer les collectivités locales à la définition d'un certain nombre de programmes, il est impératif de faire en sorte que leurs représentants puissent réellement faire valoir leur point de vue. Ce ne seront pas des voyous !

Vous me dites que cette question pourra être traitée par la voie réglementaire et je veux bien vous croire ; je retire donc mon amendement. Cependant, je me permets d'insister, car il est capital, pour éviter que l'on connaisse de nouveau certains problèmes, voire certains drames comme ceux que nous avons eu à déplorer dans le passé, que les échelons régional, départemental, intercommunal et communal soient associés aux travaux du GRSP et que les élus locaux puissent s'y faire entendre.

M. le président. L'amendement n° 155 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'article 5, modifié.

(L'article 5 est adopté.)