Allez au contenu, Allez à la navigation

Séance du 16 novembre 2010 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. J’ai examiné cette question, et le report de la mesure à 2013 me paraît sage.

Je ne voterai pas, tout comme les membres du RDSE, l’amendement de la commission, dont je comprends pourtant bien la position. Pourquoi faire un seul test ? Quelle région choisira-t-on, etc. ? À mon avis, les résultats ne seront pas satisfaisants pour l’ensemble du territoire.

M. le président. La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. La loi fixe déjà la remise du rapport au 1er octobre 2012 et prévoit une éventuelle généralisation en 2013.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 603.

M. Bernard Cazeau. Le groupe socialiste s’abstient.

M. Guy Fischer. Le groupe CRC-SPG également.

M. Alain Milon. De même qu’une partie de l’UMP.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 43 sexies, modifié.

(L'article 43 sexies est adopté.)

Article 43 sexies
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Articles additionnels après l'article 43 septies

Article 43 septies

Un rapport est établi par le Gouvernement et remis au Parlement, dans les six mois à compter de la promulgation de la présente loi, sur les écarts de charges financières résultant d’obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale entre les différentes catégories d’établissements et services sociaux et médico-sociaux concernés par la mise en œuvre de tarifs plafonds ou de mécanismes de convergence tarifaire.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 179 est présenté par MM. Daudigny et Le Menn, Mmes Jarraud-Vergnolle et Demontès, M. Cazeau, Mme Le Texier, M. Desessard, Mmes Alquier, Campion, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 444 rectifié est présenté par MM. Collin, Alfonsi et Baylet, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

Un rapport de l'inspection générale des finances, de l'inspection générale des affaires sociales et de l'inspection générale de l'administration est transmis dans les six mois à compter de la promulgation de la présente loi sur la procédure d'agrément des conventions collectives dans le secteur social et médico-social prévue en application de l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles.

La parole est à M. Ronan Kerdraon, pour présenter l’amendement n° 179.

M. Ronan Kerdraon. La masse salariale dans les établissements et les services sociaux et médico-sociaux représente 70 % à 80 % de leur budget.

Les paramètres de l’évolution de cette masse salariale sont rarement maîtrisés, et des désaccords existent entre les différents syndicats d'employeurs sur le niveau du glissement vieillesse technicité dans ce secteur et sur les incidences financières des accords. Cela n'empêche pas l'agrément d'accords par la commission nationale d’agrément, majoritairement constituée par des administrations centrales.

Nous observons régulièrement de nombreux dérapages financiers, certains accords étant sous-évalués pour obtenir un agrément qui rend opposable la prise en compte de la dépense par les tarificateurs et les financeurs.

Le rapport Jamet préconise, pour sa part, l'alignement de ces conventions collectives sur la fonction publique.

Il nous semble donc opportun qu'une inspection générale conjointe fasse des préconisations sur cette question pour le respect du niveau de crédits votés par la représentation nationale et les collectivités territoriales.

M. le président. L'amendement n° 444 rectifié n'est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 179 ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Cet amendement prévoit la remise d’un rapport au Parlement sur la procédure d’agrément des conventions collectives dans le secteur médico-social.

Il semble en effet que des agréments soient accordés, alors même que les paramètres de l’évolution de la masse salariale ne sont pas maîtrisés.

Un rapport sur les moyens d’améliorer la procédure d’agrément peut donc présenter un intérêt certain.

En conséquence, la commission s’en remet à la sagesse de la Haute Assemblée.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marie-Anne Montchamp, secrétaire d'État. Des progrès significatifs ont été accomplis en matière de transparence, monsieur le sénateur.

L’article adopté par l'Assemblée nationale vise à permettre une prise en compte objective des éventuels écarts de coûts fiscaux et sociaux associés à la diversité des statuts et des structures gestionnaires, ô combien diverses.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 avait déjà confié à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie la mission de réaliser des études de coût concernant les établissements et les services médico-sociaux.

D’ores et déjà, un certain nombre de dispositions sont susceptibles d’apporter des réponses et d’assurer un suivi suffisamment transparent.

Par ailleurs, monsieur Kerdraon, l’amendement n° 179 fait référence à l’article L. 314-6 du code de l’action sociale et des familles aux termes duquel « les ministres chargés de la sécurité sociale et de l’action sociale établissent annuellement, avant le 1er mars de l’année en cours, un rapport relatif aux agréments des conventions et accords ». Dès lors, je pense que votre préoccupation est satisfaite. En conséquence, je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

M. le président. Monsieur Kerdraon, l'amendement n° 179 est-il maintenu ?

M. Ronan Kerdraon. Lors de la discussion du projet de loi portant réforme des retraites, de même qu’au début de l’examen du présent PLFSS, nous avons longuement disserté sur les notions de « sagesse positive » et de « sagesse négative ».

Je considère que Mme Desmarescaux vient d’émettre un avis de sagesse positive.

En conséquence, je maintiens cet amendement, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 179.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 43 septies, modifié.

(L'article 43 septies est adopté.)

Article 43 septies
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Articles 44 à 47

Articles additionnels après l'article 43 septies

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 517 rectifié, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie et J. Blanc, est ainsi libellé :

Après l'article 43 septies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 314-12 code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :

« Art. L. 314-12. - Des conditions particulières d'exercice des professionnels de santé exerçant à titre libéral destinées notamment à assurer l'organisation, la coordination et l'évaluation des soins, l'information et la formation sont mises en œuvre dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

« Ces conditions peuvent porter sur les modalités selon lesquelles les personnes accueillies ou accompagnées peuvent exercer leur libre choix, notamment avant leur admission au sein de l'établissement d'hébergement en connaissance de cause quant à l'organisation mise en place avec des professionnels salariés. Ces conditions peuvent porter sur des modes de rémunération particuliers autres que le paiement à l'acte et sur le paiement direct des honoraires des professionnels libéraux par l'établissement.

« Un contrat portant sur ces conditions d'exercice est conclu entre le professionnel et l'établissement, sur la base d'un contrat-type établi par un arrêté du ministre chargé des affaires sociales et des personnes âgées. Ce contrat est conclu à la demande de la personne accueillie ou accompagnée, ou de son représentant légal, lorsque les honoraires du professionnel de santé libéral sont remboursés par la caisse primaire d'assurance-maladie à l'assuré social. Ce contrat est conclu à la demande du représentant légal de l'établissement lorsque les honoraires du professionnel de santé libéral sont mis à la charge de l'établissement, selon les règles budgétaires et tarifaires en vigueur, et les options éventuelles exercées par l'établissement. Les contrats conclus avant la publication de l'arrêté relatif aux contrats-types font l'objet de dispositions transitoires, permettant leur poursuite dans les termes antérieurs, sauf dénonciation de l'une ou l'autre partie.

« Aucune différence de traitement ne peut intervenir entre les professionnels libéraux contractants de l'un ou l'autre des contrats visés à l'alinéa précédent, au titre des abattements conventionnels de cotisations sociales visés au 5° de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. Le présent amendement a pour objet d’apporter une solution et des garanties concrètes eu égard au danger que représentent les travaux de la direction générale de la cohésion sociale et de la direction de la sécurité sociale relatifs à des projets réglementaires de contrats types des médecins libéraux intervenant en EHPAD.

En effet, le libellé envisagé des contrats types est ambigu au sujet des établissements qui ont d’ores et déjà adopté le tarif global de soins – il inclut les rémunérations et honoraires des médecins traitants – quant à leur obligation ou non d’acquitter les honoraires des médecins libéraux consultés par leurs résidents, alors qu’ils ont par ailleurs établi des contrats de travail pour des médecins salariés.

Cette ambiguïté est très dangereuse, car le calibrage des dotations soins des EHPAD n’est pas suffisamment large pour couvrir tout à la fois les charges d’une médecine salariée dimensionnée pour l’ensemble des besoins des résidents et les demandes de consultations de médecins libéraux effectuées par les résidents.

Pour clarifier ce point, je propose de distinguer, selon le vieux principe « qui commande paye », les contrats conclus sur l’initiative du résident qui donneront lieu à des soins assumés par celui-ci et remboursés par la CPAM, et les contrats conclus sur l’initiative de son représentant légal comportant des honoraires acquittés par l’établissement, qui pourra ainsi « faire ses comptes ».

Ces projets de textes ne comprennent, par ailleurs, aucune clarification ni garantie sur la question de la perte de leurs abattements de cotisations sociales par les médecins libéraux lorsque leurs honoraires seraient acquittés par les EHPAD. Aujourd’hui, les infirmiers libéraux coopérant, notamment, avec des structures d’hospitalisation à domicile, des structures de dialyse hors centre ou des services de soins infirmiers à domicile sont confrontés à ce problème très sérieux.

Ce sujet requiert, madame la secrétaire d’État, un écrit de la direction de la sécurité sociale et une instruction de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l’ACOSS, aux URSSAF, documents qui ont été demandés par la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne, la FEHAP, en particulier lors des réunions de concertation qui se sont tenues à l’ancien secrétariat d’État chargé des aînés, mais qui sont restées sans suite à ce jour.

Par ailleurs, la mesure proposée tend à conférer une base légale, aujourd’hui absente, à l’édiction réglementaire de contrats types pour des médecins libéraux exerçant en EHPAD.

M. le président. L'amendement n° 170 rectifié, présenté par MM. Daudigny et Le Menn, Mmes Jarraud-Vergnolle et Demontès, M. Cazeau, Mme Le Texier, M. Desessard, Mmes Alquier, Campion, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 43 septies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 314-12 du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes », sont remplacés par les mots : » les établissements et services relevant du I de l'article L. 312-1 » ;

2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Les interventions de ces professionnels de santé ne peuvent être qualifiées comme étant une activité salariée conformément à l'article L. 8221-6 du code du travail et à l'article L. 311-11 du code de la sécurité sociale ».

La parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. Cet amendement vise à ce que les personnes hébergées en EHPAD puissent consulter un médecin exerçant à titre libéral qui, le plus souvent, n’est autre que leur médecin traitant.

Or il arrive que cet exercice libéral soit requalifié en travail salarié dans le cadre des contrôles réalisés par l’URSAFF.

Pour éviter un tel risque, nous proposons de faire référence à l’article L. 8221-6 du code du travail qui établit une présomption de non-salariat en faveur, notamment, des personnes physiques immatriculées aux différents registres et répertoires professionnels, ce qui est le cas des professions libérales de santé.

M. le président. L'amendement n° 84, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'article 43 septies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 314-12 du code de l'action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les interventions de ces professionnels de santé ne peuvent être qualifiées comme étant une activité salariée conformément à l'article L. 8221-6 du code du travail et à l'article L. 311-11 du code de la sécurité sociale ».

La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur, pour présenter l’amendement n° 84 et pour donner l’avis de la commission sur les amendements nos 517 rectifié et 170 rectifié.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Des professionnels libéraux – médecins, infirmières, auxiliaires médicaux, etc. – interviennent dans les établissements sociaux et médico-sociaux relevant des différentes autorités de tarification compétentes.

Ces établissements doivent pouvoir bénéficier des interventions des professionnels médicaux et paramédicaux exerçant à titre libéral auprès de leurs usagers dont l’état de santé le nécessite, sans que celles-ci soient requalifiées d’activité salariée soumise à cotisations sociales.

Or ces structures sont parfois pénalisées par des contrôles réalisés par l'URSSAF, qui requalifie en travail salarié les interventions des professionnels de santé libéraux réalisées auprès de leurs usagers en complément des missions assurées par l’établissement ou le service.

Le présent amendement tend donc à préciser que les interventions des professionnels libéraux dans les établissements médico-sociaux ne peuvent être qualifiées d’activité salariée. Un amendement de même nature a été déposé à l’Assemblée nationale puis retiré après que le Gouvernement s'est engagé à trouver une solution à ce problème lors de l’examen du PLFSS au Sénat.

La commission des affaires sociales attend des éléments d’information précis sur les moyens que le Gouvernement entend mettre en œuvre pour éviter ces requalifications abusives.

J’en viens à l’amendement n° 517 rectifié, qui vise à sécuriser les conditions d’intervention des professionnels libéraux dans les établissements sociaux et médico-sociaux. Il présente toutefois l’inconvénient majeur de réécrire l’ensemble de l’article L. 314-12 du code de l’action sociale et des familles, alors même que le décret relatif aux contrats types est en cours d’examen par le Conseil d’État. Cette remise à plat de l’ensemble du dispositif ne me semble pas opportune aujourd’hui.

L’amendement n° 170 rectifié, qui porte lui aussi sur la clarification du statut des interventions des professionnels libéraux en EHPAD, me semble satisfait par l’amendement n° 84, que je viens de présenter au nom de la commission des affaires sociales. Quant à sa première partie, elle se situe hors du champ du PLFSS.

En conséquence, la commission demande aux auteurs de ces deux amendements de bien vouloir les retirer. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marie-Anne Montchamp, secrétaire d'État. Le Gouvernement partage l’analyse de Mme le rapporteur et invite les auteurs des amendements nos 517 rectifié et 170 rectifié à bien vouloir les retirer.

Par le biais de l’amendement n° 84, madame le rapporteur, vous demandez finalement au Gouvernement des garanties. Sur ce sujet très sensible, je vous propose d’adresser un courrier à l’ACOSS, lequel précisera le cadre d’intervention des professionnels libéraux dans les EHPAD qui relève en effet de la coordination des soins. L’ACOSS sera ainsi fondée à élaborer une circulaire, qui pourra ensuite être envoyée l’an prochain aux URSSAF.

Il me semble dès lors que l’objectif de la commission sera pleinement satisfait. Je vous invite à retirer l’amendement no 84, madame le rapporteur.

M. le président. Monsieur Cazeau, l'amendement n° 170 rectifié est-il maintenu ?

M. Bernard Cazeau. Je ne comprends pas pourquoi vous souhaitez que nous retirions cet amendement, madame la secrétaire d’État.

M. Milon, de même que la commission, par la voix de Mme Desmarescaux, ont présenté des amendements similaires, qui ne font que traduire la volonté des personnes qui séjournent dans les EHPAD.

Vos promesses ne m’ont pas convaincu, madame la secrétaire d’État.

M. le président. Monsieur Milon, l’amendement n° 517 rectifié est-il maintenu ?

M. Alain Milon. Je voudrais tout d’abord me réjouir de votre nomination, madame la secrétaire d’État, et j’espère que nous pourrons poursuivre le travail, qui me semble fondamental, que nous avons engagé ensemble sur la psychiatrie.

S’agissant de l’amendement n° 517 rectifié, quand deux femmes me demandent de le retirer, je ne peux que leur obéir… (Applaudissements.)

M. le président. L'amendement n° 517 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 170 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Jean Louis Masson, pour explication de vote sur l’amendement n° 84.

M. Jean Louis Masson. Je ne comprends pas très bien la position du Gouvernement. Il est à peu près d’accord avec la disposition proposée, mais il ne veut pas que celle-ci soit inscrite dans la loi. Il me semble pourtant absolument fondamental que tel soit le cas, de façon que ni l’administration ni les ministres successifs ne puissent revenir à la charge et qu’une garantie juridique soit apportée.

En effet, une lettre d’un ministre ou d’un simple citoyen n’a aucune valeur juridique. Et chacun connaît la valeur des promesses ministérielles, quel que soit le gouvernement...

M. le président. Madame le rapporteur, l’amendement n° 84 est-il maintenu ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. J’ai bien compris les explications de Mme la secrétaire d’État. La connaissant, je sais qu’elle mènera l’action à son terme, qu’elle rédigera rapidement la lettre à l’ACOSS susvisée laquelle aura des conséquences. Je suis certaine également que les URSSAF tiendront compte de ce courrier. Chacun d’entre nous dans son département pourra continuer à suivre cette question.

Par conséquent, je retire l’amendement.

Mme Annie David. Au nom de la commission ?

M. Guy Fischer. C’est anti-démocratique !

M. le président. L’amendement n° 84 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 298 rectifié ter est présenté par Mmes Hermange, Kammermann, Procaccia et Rozier et M. Lardeux.

L'amendement n° 523 rectifié bis est présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc et Revet.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 43 septies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 314-13 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. L. 314-14. - Les usagers des établissements et services mentionnés aux 1° à 9° du I de l'article L. 312-1 peuvent bénéficier, lorsque leur état de santé le nécessite, des soins médicaux et paramédicaux dispensés par les professionnels de statut libéral, sans préjudice des dispositions des articles R. 314-26, R. 314-122, D. 312-12, D. 312-59-2, D. 312-59-9 et R. 344-2. ».

La parole est à M. André Lardeux, pour présenter l’amendement n° 298 rectifié ter.

M. André Lardeux. Cet amendement s’inscrit dans le même esprit que les précédents. Il vise à ce que les interventions des professionnels médicaux et paramédicaux exerçant à titre libéral dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux ne soient pas requalifiées en travail salarié par les URSSAF avec les conséquences relatives aux charges.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l'amendement n° 523 rectifié bis.

M. Alain Milon. Il est défendu.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Ces deux amendements ont également pour objet d’empêcher la requalification en activité salariée des interventions des professionnels libéraux dans les établissements sociaux et médico-sociaux. Sur la question, la position de la commission comme du Gouvernement est connue.

Le sujet en cause ne fait référence qu’à des articles de nature réglementaire. C’est pourquoi la commission vous demande, mes chers collègues, de bien vouloir retirer vos amendements. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marie-Anne Montchamp, secrétaire d’État. Le Gouvernement partage le même avis.

M. le président. Monsieur Lardeux, l’amendement n° 298 rectifié ter est-il maintenu ?

M. André Lardeux. Étant donné les réponses apportées lors de l’examen des amendements précédents, je retire cet amendement.

M. le président. L’amendement n° 298 rectifié ter est retiré.

Monsieur Milon, l'amendement n° 523 rectifié bis est-il maintenu ?

M. Alain Milon. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 523 rectifié bis est retiré.