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Séance du 12 juillet 2011 (compte rendu intégral des débats)

pénurie de chirurgiens-dentistes en haute-normandie

M. le président. La parole est à Mme Catherine Morin-Desailly, auteur de la question n° 1349, adressée à M. le ministre du travail, de l'emploi et de la santé.

Mme Catherine Morin-Desailly. Monsieur le président, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, je souhaitais aujourd'hui attirer votre attention sur la pénurie de chirurgiens-dentistes dans la région où je suis élue, la Haute-Normandie.

Le 1er juillet dernier, lors de la discussion générale de la proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, j’ai déjà eu l’occasion de rappeler que la lutte contre les déserts médicaux devait être une priorité nationale absolue. Aujourd'hui, c’est par un exemple concret que je souhaite revenir sur ce problème.

La Haute-Normandie, qui se classe au dernier rang – j’y insiste – des régions françaises en termes de densité en chirurgiens-dentistes, compte 650 chirurgiens-dentistes en exercice, soit 36 praticiens pour 100 000 habitants, alors que, je le rappelle, la moyenne nationale est de 59 praticiens pour 100 000 habitants. Certains cantons sont encore moins favorisés. Ainsi, au Havre, la densité est de 3,8 pour 10 000 habitants. En outre, 14 cantons de la région, qui se compose de deux départements, la Seine-Maritime et l’Eure, sont totalement dépourvus de chirurgien-dentiste.

Plus inquiétant encore, la situation risque de s’aggraver puisque, selon les projections, 30 % des dentistes auront plus de 60 ans d’ici à 2015 et un départ à la retraite sur deux ne sera pas remplacé.

Pour l’heure, avec le soutien du conseil régional, il est prévu l’ouverture d’un centre de formation et de soins dentaires de dix fauteuils à l’hôpital Saint-Julien à Petit-Quevilly, qui dépend du centre hospitalier universitaire, le CHU, de Rouen, pour l’accueil d’une vingtaine d’étudiants de cinquième année et de sixième année d’odontologie de l’UFR de Lille. Je rappelle que le financement de la région est conditionné par l’engagement de l’ouverture d’un département d’odontologie en Haute-Normandie.

Si nos démarches locales apportent des débuts de réponse, nous ne pourrons répondre seuls au manque de chirurgiens-dentistes. L’engagement de l’État est donc primordial.

De fait, madame la secrétaire d'État, pouvez-vous m’indiquer quelles sont les dispositions que le Gouvernement entend prendre pour remédier à ce problème de manière pérenne et structurelle ?

Envisagez-vous, par exemple, de relever le numerus clausus, afin de permettre à un nombre supérieur d’étudiants de s’orienter vers la spécialité de chirurgien-dentiste ?

Enfin, où en est le projet d’un département d’odontologie à la faculté de médecine de Rouen, qui a été inscrit, je le rappelle, dans le contrat de projets État-région 2007-2013 ?

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé. Madame la sénatrice, je vous remercie d’attirer l’attention de la représentation nationale sur cette problématique si importante pour nos concitoyens.

Vous le savez, ma priorité est de veiller à ce que chaque Français puisse accéder à une offre de soins de qualité, quels que soient son lieu de résidence et ses moyens.

Les chiffres que vous produisez concernent les seuls chirurgiens-dentistes exerçant à titre libéral. Il convient, par conséquent, d’y ajouter les chirurgiens-dentistes salariés. Les données sont alors moins défavorables, puisque la région compte 721 chirurgiens-dentistes au 1er janvier 2009.

Il n’en reste pas moins vrai que la situation est préoccupante. C’est la raison pour laquelle l’agence régionale de santé soutient, depuis l’origine, la décision prise par le doyen Freger de créer un centre de soins dentaires qui aura deux antennes situées, l’une, au groupe hospitalier du Havre, et l’autre, au CHU de Rouen.

Ce projet représente un engagement financier important pour les deux centres hospitaliers, ainsi que pour l’agence régionale de santé, qui en assument l’investissement et les coûts de fonctionnement.

Ce centre accueillera ses premiers étudiants de cinquième année et de sixième année de faculté dentaire dès le mois de septembre prochain pour l’antenne de Rouen et en janvier 2012 pour l’antenne du Havre. Au bout de quelques mois, ce seront ainsi vingt étudiants qui se formeront en Haute-Normandie.

L’université, l’agence régionale de santé et les centres hospitaliers mettront ensuite tout en œuvre pour que ces étudiants prennent la décision d’exercer leur profession en Haute-Normandie.

Ce dispositif est concret et immédiatement opérationnel. Il aura un effet d’entraînement sur la mise en œuvre à bref délai d’un département d’odontologie complet à la faculté de médecine ainsi que le prévoit l’annexe au contrat de projet État-région 2007-2013 que vous mentionniez, madame la sénatrice.

Cette pénurie de chirurgiens-dentistes en Haute-Normandie n’est donc pas liée en tant que telle à un problème de numerus clausus, mais est bien rattachée à l’absence en Haute-Normandie d’un enseignement dentaire : c’est à ce problème que la création d’un centre de soins apporte une réponse pragmatique.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Morin-Desailly.

Mme Catherine Morin-Desailly. Madame la secrétaire d'État, je vous remercie d’avoir précisé de nouveau les étapes de la mise en œuvre d’un département complet d’odontologie à la faculté de médecine de Rouen, projet absolument nécessaire dans une région telle que la nôtre. C’est à ce prix que nous pourrons, je l’espère, améliorer la situation.

Nous sommes extrêmement attentifs au rééquilibrage entre les dotations attribuées à Paris et à l’Île-de-France et celles attribuées à nos régions. Je rappelle que le CHU de Rouen est un bon élève puisqu’il a résorbé son déficit budgétaire plus vite que prévu et bien plus rapidement que d’autres. Il a néanmoins besoin d’un accompagnement renforcé dans le cadre du plan Hôpital 2012 pour offrir à nos concitoyens les services qu’ils sont en droit d’attendre, dans un souci d’égalité, notamment, avec la capitale.

Nous serons donc très vigilants, madame la secrétaire d'État, quant au respect des engagements que vous avez pris relativement à la création d’un département de la faculté de médecine de Rouen consacré à la formation des chirurgiens-dentistes.

réforme du fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante

M. le président. La parole est à M. Philippe Madrelle, auteur de la question n° 1368, adressée à M. le ministre du travail, de l'emploi et de la santé.

M. Philippe Madrelle. Monsieur le président, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, je voudrais alerter le Gouvernement sur un projet de réforme inquiétant relatif à la gouvernance du Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante, le FIVA, organisme qui a été créé par le gouvernement de Lionel Jospin en décembre 2000 pour répondre à l’attente légitime des trop nombreuses victimes de l’amiante.

Face à la catastrophe sanitaire de l’amiante qui, au cours des quinze dernières années, a provoqué près de 3 000 décès par an en France, la création de ce fonds d’indemnisation a représenté une avancée sociale essentielle. Ayant pour objectif l’indemnisation des victimes de l’amiante et la réparation des préjudices qu’elles ont subis, que leur exposition ait été professionnelle ou environnementale, le FIVA a fonctionné correctement, même si, bien évidemment, tout est perfectible...

Le FIVA, qui constitue en quelque sorte un premier degré de juridiction spécialisée, présentait l’avantage d’un conseil d’administration composé de façon équilibrée avec, d’une part, un collège de neuf membres représentant le Gouvernement, le patronat, la Caisse nationale d’assurance maladie, la CNAM, et l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, et, d’autre part, un collège de neuf membres représentant les salariés et les associations de défense des victimes, comme l’Association nationale de défense des victimes de l’amiante, l’ANDEVA, et la Fédération nationale des accidentés du travail et handicapés, la FNATH. Le président du FIVA était un magistrat désigné par la Cour de cassation ; il a toujours fonctionné comme un arbitre, totalement indépendant des deux collèges le composant.

Votre projet de réforme de gouvernance prévoit de modifier le mode de nomination du président, qui sera désormais un membre du Conseil d’État choisi par les ministres de tutelle à la place d’un magistrat de la Cour de cassation. Vous conviendrez, madame la secrétaire d'État, que nous sommes en droit de nous interroger sur les fondements et les conséquences d’une telle réforme. Pouvez-vous nous apporter aujourd’hui des assurances au sujet de la nécessaire et indispensable composition paritaire des deux collèges ?

Pourquoi mettre un terme de façon aussi arbitraire à un système d’indemnisation qui a bien fonctionné neuf ans durant ? Vous pouvez aisément imaginer, madame la secrétaire d'État, l’injustice ressentie par les victimes et les familles de victimes, qui ne peuvent accepter que le niveau d’indemnisation soit décidé uniquement par les représentants des responsables de leur maladie...

Les membres des associations représentant les victimes se proposent d’établir une charte de fonctionnement permettant ainsi une meilleure prise en compte des réflexions et favorisant le fonctionnement du FIVA.

À ce titre, qu’il me soit également permis de rappeler le douloureux problème de l’inégalité de traitement relative au bénéfice de l’allocation de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante. De trop nombreux salariés qui ont été exposés à l’amiante ne peuvent bénéficier de cette allocation dès l’âge de cinquante ans.

En outre, si l’on peut se féliciter de la création du dispositif du « suivi post-professionnel amiante » confirmé par la conférence de consensus de 1999, on peut déplorer que de nombreux retraités ne puissent bénéficier de la fameuse attestation d’exposition que l’employeur négligent n’aura pas établie ou refusera d’établir...

Pour quelle raison, madame la secrétaire d'État, aucune suite n’a été apportée aux conclusions de l’étude confiée à la Haute Autorité de santé, qui a confirmé en 2010 les conclusions de 1999 ?

Madame la secrétaire d'État, ne serait-il pas opportun d’ajourner une telle réforme, qui pénalise injustement une nouvelle fois les victimes et les familles des victimes de cette catastrophe qui continue d’endeuiller de trop nombreux foyers ?

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé. Monsieur Madrelle, je vous prie de bien vouloir excuser l’absence de Xavier Bertrand, qui m’a priée de vous transmettre sa réponse.

Le sort des personnes exposées à l’amiante et de leurs proches est une préoccupation constante du Gouvernement. Les faits récents témoignent, d’ailleurs, en notre faveur. Il ne faut pas toujours agiter la peur et prêter au Gouvernement des intentions malveillantes. C’est ainsi que, sur notre proposition, la dernière loi de financement de la sécurité sociale a porté à dix ans la durée de prescription prévue pour l’indemnisation des préjudices subis, les conditions d’entrée en vigueur permettant l’application de la mesure y compris aux victimes dont la demande d’indemnisation était prescrite.

Le FIVA n’est pas un premier degré de juridiction : c’est un établissement public administratif placé sous la tutelle conjointe des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, qui peuvent déjà, à ce titre, s’opposer aux délibérations de son conseil d’administration. Celui-ci définit la politique d’indemnisation du fonds, mais cette politique, au contraire de dispositions législatives ou réglementaires, ne lie pas les juridictions, devant lesquelles la victime peut toujours contester l’indemnisation qui lui est proposée.

Le conseil d’administration se doit donc avant tout d’être le lieu où s’élaborent, entre les partenaires sociaux, les associations de victimes et l’État, dans un esprit constructif et d’écoute, les orientations qui déterminent le niveau d’indemnisation des victimes de l’amiante.

Son président, à cet égard, joue un rôle déterminant ; si son indépendance est nécessaire, il n’est pas indispensable, en revanche, qu’il soit un magistrat de l’ordre judiciaire. C’est pourquoi le Gouvernement souhaite qu’il puisse être choisi parmi les magistrats des juridictions judiciaires mais aussi des juridictions administratives et financières.

L’indépendance de ces institutions à l’égard de l’État ne saurait être contestée, comme l’a par exemple montré l’arrêt du 4 mars 2004 par lequel le Conseil d’État a reconnu la responsabilité de l’État dans la survenue du drame de l’amiante, mais aussi comme le montrent régulièrement les rapports de la Cour des comptes.

Ce projet de décret ne modifie en rien la composition du conseil d’administration du FIVA et ne donne pas la majorité des voix aux représentants des payeurs, contrairement à ce que vous avez affirmé, monsieur le sénateur. Je rappelle que les partenaires sociaux qui ont été consultés récemment n’ont pas émis d’avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. Philippe Madrelle.

M. Philippe Madrelle. Je remercie M. le ministre de sa réponse, mais l’association des accidentés de la vie ne partage pas son sentiment.

Nous ne cherchons pas à être malveillants, nous sommes simplement inquiets. Pourquoi vouloir changer un dispositif qui donne satisfaction ?

Les problèmes liés à l’amiante, vous le savez, sont loin d’être terminés, hélas ! Ainsi, il est nécessaire de renforcer la législation sur les opérations locales de désamiantage.

Effectuées tant par les professionnels que par les particuliers, les opérations de désamiantage sont réalisées dans de très mauvaises conditions, ce qui crée de nouvelles sources de nuisances et d’inquiétudes liées à l’enfouissement des déchets. Il est urgent d’agir avant que de nouveaux scandales sanitaires éclatent.

Au moment où en Italie vient de se dérouler un procès pénal portant sur l’amiante et intéressant 3 500 parties civiles, on peut s’interroger sur la nécessité d’une harmonisation européenne de la législation relative aux dangers de l’amiante. C’est une raison de plus pour respecter les droits des victimes.

réduction des effectifs dans l'administration des douanes

M. le président. La parole est à M. Thierry Foucaud, auteur de la question n° 1328, adressée à Mme la ministre du budget, des comptes publics et de la réforme de l'État, porte-parole du Gouvernement.

M. Thierry Foucaud. Madame la secrétaire d'État, malgré le travail remarquable des douaniers, l’administration des douanes subit une réduction drastique de ses effectifs. En effet, cette administration comptait 19 500 agents en 2005. Il n’en reste plus que 17 435 à l’heure actuelle, soit une baisse de 2 065 emplois. Si l’on prend comme année de référence 2009, c’est l’équivalent d’un poste par jour qui a été supprimé jusqu’en 2011.

Selon les informations données par la direction générale des douanes et droits indirects, il serait d’ores et déjà prévu de se passer de 360 agents supplémentaires en 2012. Pouvez-vous nous confirmer ce chiffre ? Si une telle hémorragie devait être avérée, cela signifierait qu’il existe bel et bien une volonté politique de poursuivre, voire d’accélérer, le processus en cours depuis plusieurs années.

Cette situation est la conséquence cumulée de l’application de la révision générale des politiques publiques et du contrat pluriannuel de performances qui est un dispositif spécifique aux douanes. Une double peine est en quelque sorte appliquée à cette catégorie de fonctionnaires.

Dans les faits, cela revient à ne remplacer qu’un départ sur trois. Cela se traduit par l’abandon d’un nombre important de missions dont jusqu’alors les douaniers s’acquittaient : contrôle physique des marchandises, recherche des contrefaçons en matière de pièces automobiles, de médicaments, de jouets avec leurs déclinaisons en matière de sécurité et de protection des enfants, de contrôle de la faune, de la flore et de la fiscalité.

Par ailleurs, la diminution de moyens humains est préjudiciable au budget de la nation, à celui des collectivités territoriales ainsi qu’à celui des organismes de sécurité sociale. En 2010, très officiellement, la mission fiscale des douanes s’est traduite par des perceptions à hauteur de 62 milliards d’euros, dont 55 % pour le seul budget de l’État. De telles rentrées financières ne sont pas négligeables et un accroissement des moyens matériels et humains serait de nature à en augmenter le rendement.

Le Gouvernement envisage-t-il de mettre en œuvre une politique de créations de postes pour retrouver le niveau d’effectifs de 2005, avec pour corollaire une perception pleine et entière des droits de douane, de la fiscalité indirecte, de la TVA et une mise à disposition de moyens de lutte efficaces contre l’économie illicite, notamment celle qualifiée de « souterraine » ?

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé. Monsieur Foucaud, je vous prie tout d’abord d’excuser l’absence de Valérie Pécresse, qui m’a priée de vous transmettre sa réponse.

La douane, en effet, comme l’ensemble des services de l’État, participe à l’effort de réduction des effectifs de la fonction publique.

Ce mouvement, débuté dans le cadre de la révision générale des politiques publiques, conduit au non-remplacement de six fonctionnaires sur dix partant à la retraite dans un contexte d’augmentation des flux de marchandises et d’accroissement des missions.

Cette évolution très forte – gain de productivité de plus de 2 % par an – fait l’objet d’un accompagnement très substantiel et d’une adaptation des méthodes de travail afin que les missions confiées à la douane soient menées à bien dans un souci constant d’efficacité, en portant une attention particulière aux agents.

Cela fait maintenant plusieurs années que la douane s’est engagée dans un mouvement de réforme nécessaire pour s’adapter aux évolutions de l’environnement dans lequel elle exerce ses missions. Les adaptations ont porté sur tous les secteurs d’intervention. Les activités de surveillance et de protection ont revu leur format et leur positionnement territorial pour tenir compte des évolutions de la fraude et des axes de circulation adaptés aux nouveaux enjeux.

La fiscalité et le dédouanement sont engagés dans une démarche d’accompagnement et de partenariat avec les entreprises. Par le biais de simplifications des formalités et grâce à un important mouvement de dématérialisation des procédures, l’environnement douanier porte tous ses efforts vers le « zéro papier ». Par ailleurs, la rationalisation du réseau de dédouanement, qui s’achèvera cette année, permettra un meilleur déploiement des ressources.

L’évolution générale des méthodes de contrôle s’oriente vers une analyse de risque et un ciblage des opérations plus adaptés aux enjeux réels de la fraude, assurant ainsi aux opérateurs une prise en compte plus personnalisée de leurs trafics et une réduction générale du délai de traitement de leurs opérations. Grâce à cette procédure, l’immobilisation moyenne des marchandises à l’importation a été abaissée de deux minutes par rapport à 2008, pour s’établir aujourd’hui à un peu moins de six minutes.

Les services support ont été largement mutualisés afin que les efforts puissent être portés sur le cœur des missions.

Loin d’abandonner ses missions, la douane s’adapte aux évolutions de l’environnement dans lequel elle évolue et s’investit dans la lutte contre les nouvelles formes de délinquance liées, par exemple, à la cybercriminalité, aux atteintes à l’environnement, en luttant contre les pollutions maritimes, à la prise en charge de l’écofiscalité, tout en assurant son rôle traditionnel dans la sécurisation des flux d’échanges internationaux.

Ainsi, en ce qui concerne sa mission de protection de l’économie légale, son action s’est traduite en 2010 par une progression des résultats en matière de trafic de stupéfiants, mais aussi dans la lutte contre la contrefaçon ou la contrebande de tabac. À cet égard, je me permets de vous renvoyer au bilan contentieux 2010 de la douane, présenté en début d’année par François Baroin, qui mettait notamment en évidence des saisies – pour un montant de plus de 300 millions d’euros – de stupéfiants, de plus de 6 millions d’articles de contrefaçon et de 347 tonnes de tabac et cigarettes, soit le meilleur résultat de la douane sur les vingt dernières années.

Par ailleurs, les perceptions assurées par le réseau douanier sont conformes aux évolutions économiques, les redressements en matière de fraude fiscale étant, eux, en nette progression.

Monsieur le sénateur, vous conviendrez qu’au regard d’un tel bilan la douane apporte l’exemple de la capacité d’adaptation de l’État aux évolutions de la société et qu’aucun lien mécanique ne saurait être établi entre effectifs et résultats.

M. le président. La parole est à M. Thierry Foucaud.

M. Thierry Foucaud. Madame la secrétaire d’État, je ne reviendrai pas sur les exemples que vous avez donnés : tout le monde est conscient que les douaniers font bien leur travail. Les reportages diffusés à la télévision, notamment, rendent compte du travail très dur, du travail de précision accompli par les douaniers, et surtout des résultats qu’ils enregistrent.

Vous avez évoqué l’adaptation des méthodes. Soit ! Il n’en demeure pas moins que 80 % de la drogue qui pénètre en France, en provenance notamment du bassin méditerranéen, passe par le col du Perthus. Or le poste de douane qui s’y trouvait a récemment été supprimé, ce qui a ouvert en grand la porte aux trafiquants.

Par ailleurs, selon des informations qui m’ont été fournies par les organisations syndicales de douaniers, la brigade de Cannes devrait passer de quinze à six agents. Si l’on fait le tour de la France, en passant notamment par Le Havre, où s’est déroulée la saisie de 51 tonnes de cigarettes donnée en exemple par M. Baroin, on constate que se posent des problèmes d’effectifs.

Comme je l’ai formulé dans ma question, il me paraît nécessaire de retrouver le niveau des effectifs de 2005 ou, tout au moins, d’aller dans ce sens, de manière que les douaniers puissent accomplir leur travail dans de bonnes conditions et lutter ainsi, plus efficacement encore, contre les différentes formes de trafic.