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Séance du 9 novembre 2015 (compte rendu intégral des débats)

compte rendu intégral

Présidence de Mme Françoise Cartron

vice-présidente

Secrétaires :

Mme Frédérique Espagnac,

M. Bruno Gilles.

Mme la présidente. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à quatorze heures trente.)

1

Procès-verbal

Mme la présidente. Le compte rendu intégral de la séance du jeudi 5 novembre a été publié sur le site internet du Sénat.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté.

2

Inscription à l’ordre du jour d’une proposition de résolution

Mme la présidente. Lors de sa réunion du 5 novembre dernier, la conférence des présidents a décidé l’inscription à l’ordre du jour de la séance du lundi 16 novembre 2015, à seize heures trente, sous réserve du respect du délai d’information préalable du Gouvernement, de la proposition de résolution visant à affirmer le rôle déterminant des territoires pour la réussite d’un accord mondial ambitieux sur le climat, présentée en application de l’article 34–1 de la Constitution.

Le délai de quarante-huit heures prévu par la loi organique du 15 avril 2009 étant expiré, cette proposition de résolution peut être inscrite à l’ordre du jour du lundi 16 novembre 2015, à seize heures trente.

3

Dépôt de documents

Mme la présidente. M. le président du Sénat a reçu de M. le Premier ministre les contre-expertises de l’évaluation socio-économique du projet de reconstruction du court séjour adulte du CHU de Reims et du projet de restructuration de l’hôpital Saint-Joseph de Marseille, accompagnées des avis du Commissariat général à l’investissement.

Acte est donné du dépôt de ces documents.

Ils ont été transmis à la commission des affaires économiques, à la commission des affaires sociales, ainsi qu’à la commission des finances.

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Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016
Discussion générale (suite)

Financement de la sécurité sociale pour 2016

Discussion d’un projet de loi

Discussion générale (début)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016
Question préalable (début)

Mme la présidente. L’ordre du jour appelle la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2016 (projet n° 128, rapport n° 134 [tomes I à VIII], avis n° 139).

Dans la discussion générale, la parole est à Mme la ministre.

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes. Madame la présidente, monsieur le secrétaire d'État, cher Christian, monsieur le président de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur général, mesdames, messieurs les rapporteurs, monsieur le rapporteur pour avis, mesdames, messieurs les sénateurs, nous nous retrouvons pour ce rendez-vous annuel que constitue l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, le PLFSS. Cette année est particulièrement importante, puisque, plus que jamais, les enjeux de solidarité sont sur le devant de la scène.

La France, en 2015, se projette dans l’avenir, innove, avance. Nous avons toutes les raisons d’être confiants, confiants dans l’avenir, confiants dans nos valeurs, confiants dans notre capacité à aller de l’avant, en dépit de ce que peuvent ressentir nombre de nos concitoyens. Cependant, dans la période difficile que nous connaissons, la population exprime encore et toujours son attachement à notre système de protection sociale ainsi que sa confiance dans celui-ci.

Garantir la survie, la pérennité, la modernité de la sécurité sociale, c’est garantir un avantage comparatif véritablement exceptionnel. C’était, hier, une responsabilité pour tous. C’est devenu, aujourd'hui, un combat.

En effet, trop nombreux sont ceux qui dépeignent notre modèle social comme un héritage archaïque ou comme un gouffre sans fin, voué à être liquidé, faute de pouvoir être réformé. Il nous faut combattre ceux qui brandissent l’épouvantail de l’assistanat pour casser l’adhésion des Français à un système solidaire, ceux qui font croire que les droits fondamentaux des Français seraient solubles dans le marché.

Ce combat, c’est celui que mène le gouvernement auquel j’appartiens. Nous le menons parce que nous avons la conviction que la protection permet de se projeter dans l’avenir, d’entreprendre, de prendre des risques, de fonder une famille et de contribuer à la société. Nous le menons parce que nous considérons que la fatalité est l’autre nom du reniement et que nous ne saurions en faire preuve alors même que les Français ont plus que jamais besoin d’un modèle social conquérant et innovant. Nous le menons aussi parce que nous avons la conviction profonde que notre modèle social peut être modernisé. À cette modernisation, nous œuvrons depuis trois ans, pour lui permettre de toujours mieux répondre aux attentes et aux besoins de nos concitoyens.

Réduire les déficits, faire progresser les droits, innover : tels sont les trois axes de notre engagement.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, adopté par l’Assemblée nationale, marque une étape supplémentaire dans cette voie.

D’abord, il marque une étape nouvelle dans le redressement des comptes sociaux.

Réduire le déficit de la sécurité sociale n’est évidemment pas une fin en soi : cela ne suffirait pas à considérer que le résultat serait atteint !

Mme Nicole Bricq. Ce n’est pas suffisant, mais c’est nécessaire !

Mme Marisol Touraine, ministre. Réduire le déficit de la sécurité sociale est une exigence.

C’est une exigence à l’égard de nos concitoyens, qui n’acceptent pas la perspective de laisser la dette pour seul héritage à leurs enfants. C’est une exigence à l’égard de toutes celles et tous ceux qui pâtiraient les premiers de la régression des droits qu’entraînerait l’austérité budgétaire. C’est une exigence, enfin, si nous voulons garantir à chacun qu’il continuera de pouvoir bénéficier de l’accès aux soins, en particulier aux traitements les plus coûteux, sans conditions, comme nous l’avons fait pour les personnes atteintes de l’hépatite C. Les traitements contre certains cancers qui arriveront demain sur le marché seront très coûteux. Nous devons nous doter des marges de manœuvre qui nous permettront de les financer.

Quoi qu’il en soit, les résultats sont là. Depuis trois ans, nous avons réduit le déficit du régime général de 40 %, dynamique que nous poursuivrons en 2016. Le déficit du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse devrait être ramené sous la barre des 10 milliards d’euros. La branche vieillesse devrait revenir à l’équilibre, pour la première fois depuis 2005. Nous devrions collectivement nous en réjouir ! Au lieu de cela, certains essaient d’expliquer que ce ne serait pas une chance ou que ce serait le fruit du hasard…

En 2016, le déficit de l’assurance maladie s’élèvera à environ 6 milliards d’euros. C’est trop, mais c’est 2,6 milliards d’euros de moins qu’en 2011. Afin de pouvoir tenir cet objectif, nous avons défini une progression de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie – l’ONDAM – de 1,75 %, ce qui représentera un effort très important de 3,4 milliards d’euros, contre 3,2 milliards en 2015.

Cet objectif, nous devrons le tenir, au nom d’une double exigence.

D’abord, nous devons engager des réformes structurelles : c’est dans le respect de cette exigence que nous parvenons à réduire nos dépenses, et non en passant quelque « rabot » que ce soit. Je pense notamment à la lutte contre le gaspillage, à la baisse des prix des médicaments, au développement des médicaments génériques, aux économies d’échelle à l’hôpital. Ce sont les orientations qui nous guident, avec succès, depuis trois ans.

Nous devons aussi répondre à une exigence sociale, en refusant de faire des économies qui rogneraient la protection de nos concitoyens. C’est ce que je fais depuis trois ans, et c’est une rupture radicale, assumée par rapport à la politique menée par la majorité précédente. Depuis que nous sommes au pouvoir, il n’y a eu ni nouvelle franchise ni déremboursement ! Au contraire, l’année dernière, le Parlement a voté la suppression des franchises médicales pour les Français les plus modestes.

Mesdames, messieurs les sénateurs, permettez-moi de vous dire que, face à ce cap que nous avons tracé, nous éprouvons quelque peine à saisir celui que la majorité sénatoriale nous propose de suivre.

Lors de mon audition devant la commission des affaires sociales, nombreux ont été les parlementaires ayant salué les engagements pris par le Gouvernement. Votre rapporteur général a relevé, avec l’esprit constructif qui est le sien, la dynamique de réduction des déficits et de maîtrise des dépenses que traduit le présent PLFSS.

Pourtant, le rapporteur pour avis de la commission des finances propose de rejeter les tableaux d’équilibre du texte. On nous dit qu’il faut aller plus loin dans la réduction des déficits – sans nous dire, d'ailleurs, quelle doit être la cible.

Au reste, je m’interroge sur les mesures concrètes proposées au travers des amendements qui ont été déposés et sur les orientations qu’elles dessinent.

Mesdames, messieurs les sénateurs de la majorité sénatoriale, vous proposez d’affaiblir les mécanismes de régulation du médicament. Or cela veut dire moins d’économies ! Vous proposez d’exonérer de prélèvements sociaux sur les revenus du capital les non-résidents. Cela aussi veut dire moins d’économies ! Comme souvent, on lit une grande appétence pour la réduction du déficit en général, mais beaucoup moins d’enthousiasme lorsqu’il s’agit de proposer des mesures concrètes.

Nous vous laisserons résoudre ces contradictions entre les ambitions et les moyens… Pour notre part, nous poursuivons, avec détermination et sérénité, la dynamique engagée. En effet, c’est ainsi que nous garantissons à nos concitoyens la pérennité de notre modèle social.

Par ailleurs, les Français veulent un système modernisé, adapté à leurs besoins quotidiens. C’est à cette demande que nous répondons, au travers de mesures importantes.

Premièrement, nous mettons en œuvre la modernisation de la protection sociale, dans le prolongement de la politique que nous avons menée ces dernières années.

Je ne reviendrai pas sur la ligne de conduite que je défends. Je veux simplement vous rappeler ma volonté d’améliorer les droits, lesquels doivent toujours mieux prendre en compte les situations individuelles de nos concitoyens.

Ainsi, nous avons agi de manière que certains dispositifs soient mieux ciblés et s’adressent davantage à ceux qui en ont le plus besoin.

Je pense à la retraite, qui tient désormais compte des conditions de pénibilité dans lesquelles tout un chacun a pu être amené à travailler.

Je pense à la politique familiale, avec la modulation des allocations, qui a permis de revaloriser les prestations en direction des familles modestes.

Je pense à l’élargissement des droits des femmes, avec la prise en charge à 100 % de l’interruption volontaire de grossesse, et des personnes modestes, avec la revalorisation de l’aide au paiement d’une complémentaire santé pour les personnes âgées ou encore la suppression des franchises médicales pour l’ensemble des bénéficiaires de cette aide, que je viens d’évoquer.

Les résultats sont là et c’est ce qui nous donne de l’énergie et de la détermination afin de poursuivre.

En 2013, pour la première fois depuis 2008, les personnes les plus modestes ont vu leur niveau de vie augmenter. La Commission des comptes de la santé confirme désormais année après année que le reste à charge des Français en matière de santé diminue régulièrement : en 2011, nos concitoyens payaient de leur poche en moyenne 9,1 % de leurs dépenses de santé ; cette part n’est plus que de 8,5 % en 2014, ce qui représente globalement 1 milliard d’euros de dépenses en moins pour les ménages français.

Derrière les chiffres, un mouvement de fond est engagé : en trois années seulement, nous avons effacé cinq ans de hausse du reste à charge. Nous devons nous en réjouir, mais aussi en profiter pour accélérer et amplifier le mouvement.

D’abord, en créant la protection universelle maladie. Comme j’ai eu l’occasion de vous le dire, notamment en commission, il s’agit non pas de créer un droit nouveau, mais de se prémunir contre des situations de rupture de droits. Certaines étapes de la vie – changement de profession, évolution dans la famille, déménagement… – qui ne devraient être qu’une formalité au regard de l’assurance maladie se transforment bien souvent en une montagne administrative à gravir. Ces situations, des millions de Français en connaissent chaque année.

L’assurance maladie est universelle depuis l’instauration de la couverture maladie universelle, la CMU, voilà plus de quinze ans. Pourtant, beaucoup de Français ne peuvent, pendant un temps, faire valoir leur droit à l’assurance maladie et sont contraints de renoncer à certains soins. Cette protection universelle maladie va donner à chacun la capacité de faire valoir ses droits en simplifiant radicalement les conditions requises pour ouvrir droit à remboursement.

Ce qui est en jeu, ce n’est pas uniquement la simplification. Il s’agit d’une réforme profonde puisque le statut d’ayant droit sera supprimé pour les majeurs. Beaucoup de femmes – car ce sont principalement des femmes qui sont aujourd’hui ayant droit de leur conjoint – auront leurs droits personnels identifiés sur leur carte Vitale,…

Mme Nicole Bricq. Très bien !

Mme Marisol Touraine, ministre. … avec leur propre numéro de sécurité sociale. La carte Vitale pourra être obtenue dès douze ans si les parents le souhaitent.

La spécificité des différents régimes sera évidemment maintenue. Toutefois, dans les faits, les statuts d’étudiant, d’épouse ou d’époux, d’indépendant, de salarié ou de chômeur s’effaceront au profit d’une seule et unique citoyenneté sociale. La protection universelle maladie fait de la sécurité sociale un espace au sein duquel la carte Vitale a valeur de passeport.

Ce PLFSS renforce également les droits sociaux des Français en étendant le droit à bénéficier d’une complémentaire santé de qualité. C’est l’une des priorités fixées par le Président de la République.

Dès le 1er janvier 2016, les salariés pourront bénéficier de la généralisation de la complémentaire santé en entreprise. Cependant, en l’état actuel des textes, les salariés les plus précaires, ceux qui sont en contrat à durée déterminée très court ou qui travaillent simultanément chez plusieurs employeurs, ne pourraient y prétendre. Avec le présent PLFSS, ils pourront accéder à ce droit.

Nous étendons aussi le droit de bénéficier d’une complémentaire santé de qualité aux personnes âgées, retraitées ou non – ce n’est pas le sujet –, confrontées à une hausse du coût de leur complémentaire santé à mesure qu’elles avancent en âge. Nous voulons permettre aux plus de soixante-cinq ans de bénéficier d’une complémentaire moins chère ou apportant de meilleures garanties. L’Assemblée nationale a apporté des clarifications bienvenues aux dispositions proposées. L’enjeu est véritablement de garantir l’accès de tous à la complémentaire santé.

De plus, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale instaure le droit à une garantie des impayés de pension alimentaire. Les familles monoparentales sont davantage confrontées à la pauvreté que les autres. Parfois, le parent isolé – il s’agit le plus souvent de femmes, de mères – ne perçoit pas la pension alimentaire à laquelle il a pourtant droit ou la perçoit de manière irrégulière.

Depuis près d’un an, nous avons donc expérimenté une solution nouvelle dans plusieurs départements : la mise en place d’une pension alimentaire minimale de cent euros par enfant, versée directement par la caisse d’allocations familiales, laquelle se retourne ensuite, avec les moyens qui sont les siens, contre le parent défaillant pour l’amener à payer ce qu’il doit. Une caisse d’allocations familiales dispose en effet de moyens beaucoup plus importants qu’un parent seul et peut donc faire valoir les droits financiers de manière plus efficace.

Cette expérimentation a donné d’excellents résultats dans les vingt départements où elle a eu lieu. À terme, ce sont donc 30 000 familles qui pourront en bénéficier sur l’ensemble du territoire.

Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale va également nous permettre de renforcer la prévention et l’accès aux soins des Français. Il s’inscrit dans la démarche engagée par le projet de loi de modernisation de notre système de santé qui suit, parallèlement – si j’ose dire –, son chemin parlementaire.

M. Gilbert Barbier. Difficilement !

Mme Marisol Touraine, ministre. Plusieurs mesures sont proposées. Vous savez que la ligne de force de ce texte est de sortir du « tout curatif » et d’investir dans la prévention, en particulier en direction des jeunes.

Et c’est ainsi que dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale nous inscrivons des financements pour permettre le repérage, par le médecin traitant, d’un risque d’obésité chez les enfants de trois et huit ans et la prise en charge financière de bilans d’activité physique ou de l’intervention de diététiciens et de psychologues, qui, aujourd’hui, ne sont pas remboursés par la sécurité sociale.

Nous proposons également des mesures renforçant l’accès des mineures à la contraception en rendant gratuites et anonymes la consultation de la prescription et les analyses biologiques qui y sont liées.

Enfin, nous proposons, comme je l’ai annoncé lors du lancement de la campagne « octobre rose », la prise en charge intégrale du dépistage du cancer du sein des femmes présentant un risque plus élevé que la moyenne. L’assurance maladie prend aujourd’hui en charge une mammographie tous les deux ans pour les femmes de cinquante à soixante-quatorze ans. Toutefois, certaines femmes présentant un risque plus élevé de cancer du sein – par exemple en raison de facteurs héréditaires – peuvent avoir besoin d’examens avant cinquante ans, plus souvent qu’une fois tous les deux ans ou après soixante-quatorze ans. Or ces examens supplémentaires ne sont pas pris en charge à 100 %. Il y a là une forme d’injustice, à laquelle nous proposons de mettre fin.

Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale renforce également l’accès aux soins des Français en soutenant l’hôpital public. La semaine dernière, j’ai présenté un plan d’action pour renforcer l’attractivité de l’exercice médical à l’hôpital, pour attirer de jeunes médecins dans nos hôpitaux de proximité, dans certaines spécialités qui manquent de professionnels, et assurer ainsi le bon fonctionnement et la pérennité de nos établissements.

Ce PLFSS traduit lui aussi un engagement fort en direction de l’hôpital public. Pour la première fois depuis des années, l’évolution de l’ONDAM hospitalier sera en ligne avec l’évolution de l’ONDAM général.

Les ressources consacrées à la prise en charge à l’hôpital des personnes précaires sont sensiblement renforcées : 10 millions d’euros supplémentaires seront alloués en 2016 aux établissements les plus mobilisés.

Par ailleurs, les soins palliatifs bénéficient d’une enveloppe de 40 millions d’euros supplémentaires qui permettront, dès 2016, la création d’au moins trente équipes mobiles et de six unités supplémentaires.

Soutenir l’hôpital public, c’est aussi réformer son financement. J’ai engagé cette réforme dès 2012, avec des dispositifs de soutien aux activités isolées ou la mise en œuvre d’un financement à la qualité.

Avec ce PLFSS, nous créons un mode de financement innovant pour les soins de suite et de réadaptation : la dotation modulée à l’activité. Concrètement, il s’agit de mettre un terme au « tout T2A » en instaurant davantage de dotation dans les financements pour plus de stabilité.

Nous réformons également le financement des stages des internes et des étudiants en médecine afin de valoriser davantage le temps de formation.

Renforcer l’accès aux soins, c’est aussi engager le virage ambulatoire. Au-delà des mesures que j’ai déjà indiquées, nous renforçons le développement de l’offre de soins visuels sans dépassements d’honoraires afin de réduire les délais d’attente chez l’ophtalmologiste et confortons le modèle retenu dans certaines régions – je pense notamment à la région Pays-de-la-Loire – pour financer la permanence des soins ambulatoires.

Mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, redressement des comptes sociaux, modernisation de notre protection sociale, innovation dans nos manières de prévenir et de soigner, c’est un PLFSS de progrès que Christian Eckert et moi-même vous proposons aujourd’hui.

Je souhaite que nos débats non seulement nous permettent d’avancer et d’enrichir ce texte, mais aussi soient à la hauteur des attentes de nos concitoyens – ce dont je ne doute pas – et nous permettent de renforcer durablement ce modèle social auquel ils sont toutes et tous tellement attachés. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain. – Mme Aline Archimbaud applaudit également.)

M. Yves Daudigny. Très bien !

Mme la présidente. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Christian Eckert, secrétaire d'État auprès du ministre des finances et des comptes publics, chargé du budget. Madame la présidente, madame la ministre, chère Marisol, monsieur le président de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur général, mesdames, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, l’examen de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 porte sur près de 496 milliards d’euros de dépenses, soit sensiblement le même montant que les dépenses de l’État et des collectivités territoriales réunis.

C’est dire si les déterminants de ces dépenses et de ces recettes présentent un intérêt particulier pour la trajectoire de nos finances publiques.

Nous serons attachés, mes collègues du Gouvernement et moi-même, à vous apporter dans ces débats les réponses à l’ensemble des questions que vous souhaiterez aborder, car chaque sujet doit en effet être traité au fond.

Je voudrais insister sur les trois points.

Premièrement, sur les résultats que nous obtenons, à savoir un redressement de la situation financière de la sécurité sociale et une réduction continue des déficits.

Deuxièmement, sur la manière dont nous les obtenons, c’est-à-dire par des économies en dépenses, que nous assumons.

Troisièmement, enfin, sur les priorités poursuivies par ce gouvernement, que ces mesures nous permettent de financer.

Tout d’abord, nous obtenons des résultats chaque année sur le terrain de la réduction des déficits. Nous pourrons tous tomber d’accord pour dire que ce gouvernement a la responsabilité d’apurer des décennies de déséquilibres des finances publiques et en particulier de la sécurité sociale.

En effet, le régime général et le Fonds de solidarité vieillesse n’ont plus été excédentaires depuis 2001. Dès lors que les années de croissance n’ont pas été mises à profit pour mettre la sécurité sociale à l’abri du déficit, la crise économique qui pèse sur les recettes depuis 2008 rend le redressement des comptes encore plus difficile.

Ce gouvernement et cette majorité ont rompu avec cette façon de faire. Ce changement porte ses fruits. Pour les finances publiques dans leur ensemble, les résultats sont là : notre déficit est au plus bas depuis sept ans. La dette globale se stabilise par rapport au PIB. Enfin, la dépense progresse à un niveau historiquement bas, grâce à une maîtrise sans précédent.

Pour la sécurité sociale plus précisément, c’est encore plus clair. On ne le dira jamais assez : le déficit de la sécurité sociale recule chaque année depuis le début de la législature. Il est passé de 21 milliards d’euros en 2011 à 12,8 milliards d’euros prévus en 2015. Ce résultat sera équivalent à celui d’avant la crise.

L’année prochaine, deux des quatre branches de prestations du régime général seront en excédent : la branche accidents du travail-maladies professionnelles et la branche vieillesse. La branche famille, quant à elle, s’en rapprochera puisque son déficit ne sera plus que de 800 millions d’euros, et l’équilibre sera atteint en 2017. Ce sont les réformes des retraites et les mesures d’économie prises sur la branche famille qui ont permis ces résultats. (M. Jean-Baptiste Lemoyne s’exclame.)

En 2015, pour la première fois depuis douze ans, la dette sociale va baisser en valeur, et ce mouvement s’amplifiera en 2016.

L’horizon de remboursement intégral de cette dette est fixé à 2024, et cet horizon ne s’est pas éloigné depuis le début de ce quinquennat. C’est dans ce contexte favorable que s’inscrit le transfert de dette sociale de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale – l’ACOSS – à la Caisse d’amortissement de la dette sociale – la CADES –, dans la limite prévue, qui reste de 62 milliards d’euros.

Ces résultats sont principalement obtenus par des économies sur la dépense. Elles sont indispensables sur la sécurité sociale comme sur l’ensemble des administrations publiques.

En 2016, nous réaliserons 16 milliards d’euros d’économies au titre du plan de 50 milliards d’euros d’économies sur trois ans. Dans cet ensemble, la contribution des administrations de sécurité sociale atteindra 7,4 milliards d’euros, qui contribuent donc fortement à l’amélioration globale du déficit public, sans sacrifier les droits des assurés – Marisol Touraine vient de le rappeler – et en maintenant notre action prioritaire en faveur des Français les plus modestes.

Les dépenses sociales du régime général augmenteront de seulement 0,5 % en 2016, soit le niveau le plus bas depuis vingt ans, après une hausse de 0,8% en 2015.

Faire des économies, c’est d’abord assurer aux Français que les dépenses sont efficaces et que leur argent est bien utilisé. C’est revoir régulièrement nos modes d’intervention pour choisir ceux qui sont les plus efficaces et les plus économes. Ces économies se fondent sur des diagnostics sérieux, établis notamment à partir des revues de dépenses lancées par la loi de programmation des finances publiques adoptée l’année dernière.

Elles sont par exemple réalisées sur les niches sociales. Dès lors que nous avons mis en place des allégements massifs de droit commun, nous sommes fondés à revoir certaines exonérations critiquées dans leurs caractéristiques ou inefficaces dans leurs effets. Il s’agit en particulier des exonérations applicables en outre-mer, qui seront réduites pour certaines entreprises – les grandes et celles qui sont peu exposées à la concurrence – et augmentées pour d’autres, là où il y a des enjeux d’emploi et de croissance.

L’Assemblée nationale a souhaité conserver des dispositifs d’exonérations zonées, dont la suppression était pourtant réclamée dans de nombreux rapports, notamment parlementaires. Le Gouvernement peut l’admettre, compte tenu de la modicité des économies en cause, à savoir 15 millions d’euros la première année. Cependant, sur ce sujet, plus encore que sur d’autres, j’invite chacun à s’interroger sur sa propre cohérence. On ne peut pas sans cesse se poser la question de l’efficacité de nos dispositifs d’exonération et ne pas tirer les conséquences qui s’imposent lorsqu’il est démontré de manière évidente que certains sont inefficaces.

S’agissant des dépenses d’assurance maladie, se fixer un objectif de progression inférieur à la tendance « spontanée » des dépenses, c’est également faire des économies.

M. Christian Eckert, secrétaire d'État. Il s’agit de s’assurer que les dépenses sont faites à bon escient, par exemple que les médicaments ne sont pas payés trop chers ou que les actes et les prestations ne sont pas réalisés inutilement. Il s’agit aussi de rechercher la meilleure organisation des professionnels de santé, pour aller vers la meilleure qualité des soins au meilleur coût. C’est tout le sens du virage ambulatoire conforté par la loi relative à la santé.

Faire des économies, c’est réformer. Ainsi, le projet de loi de finances prévoit une réforme des modalités de revalorisation de l’ensemble des prestations sociales. Elle est également inscrite dans ce PLFSS pour les prestations qui en relèvent.

Vous le savez, au 1er avril de cette année, le Gouvernement aurait dû diminuer les prestations familiales de 0,7 point s’il avait appliqué strictement les textes en vigueur, qui prévoient une correction si l’inflation a été plus basse que prévu.