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Séance du 15 novembre 2018 (compte rendu intégral des débats)

Mme Nadine Grelet-Certenais. Avec cet amendement, nous retrouvons le véritable serpent de mer de nos débats relatifs au PLFSS.

Notre proposition est la suivante : dans certaines zones, définies par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux, présentant une densité médicale qui permet une offre de soins satisfaisante, un nouveau médecin libéral ne peut s’installer en étant conventionné à l’assurance maladie que lorsqu’un médecin libéral de la même zone cesse son activité. Le principe de la liberté d’installation demeure donc, mais le conventionnement n’est possible que de manière sélective pour les nouvelles installations.

Il s’agit bien de traiter une problématique profonde de nos territoires, notamment ruraux. Je veux bien sûr parler de la désertification médicale ; il n’est question que de cela.

Il faut apporter une réponse politique forte à cet enjeu majeur. Ces dispositions, que notre assemblée a déjà adoptées par le passé, pourraient changer la donne pour nos territoires qui souffrent cruellement de ce sentiment d’abandon. Ce serait là un message très fort.

Les maisons de santé peuvent quelquefois être de véritables points d’appui, des relais de soins et des structures complémentaires lorsqu’elles sont implantées à proximité d’un hôpital. C’est le cas, au Bailleul, du pôle santé Sarthe et Loir, le PSSL, où quelques spécialistes peuvent assurer des rendez-vous décentralisés.

Lorsque les hôpitaux de proximité n’ont plus les moyens de fonctionner, faute de professionnels ou par suite de difficultés liées aux plateaux techniques, les populations en subissent les conséquences, à savoir la perte de soins.

Madame la ministre, vous le savez, c’est un vrai sujet, dans la Sarthe comme ailleurs. Ce PLFSS ne répond malheureusement pas à la détresse de nos concitoyens. Je vous avais déjà interpellée l’été dernier quant au problème de l’accès aux soins, notamment à l’IVG, qui a déclenché une vive polémique médiatique.

On constate quotidiennement les ravages que provoque le manque de médecins dans nos campagnes. À ce titre, l’exemple de l’hôpital de Saint-Calais est très marquant. Toute la population est mobilisée pour préserver le service des urgences. Le problème du recrutement a, en l’occurrence, un impact direct sur le maintien de l’accès aux soins, sujet dont nous avons débattu il y a quelques instants.

Je peux comprendre que cet amendement inspire quelques réticences. Mais, dans ce cas, pourquoi ne pas accepter le principe d’une expérimentation ? C’est ce que nous vous proposerons à travers l’amendement n° 165 rectifié bis. La démographie médicale est une affaire politique dont il faut que nous nous saisissions.

M. le président. La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, pour présenter l’amendement n° 362 rectifié ter.

M. Jean-Louis Tourenne. Il est défendu.

M. le président. La parole est à M. Fabien Gay, pour présenter l’amendement n° 519.

M. Fabien Gay. Entre 2012 et 2016, l’accès aux médecins spécialistes s’est réduit pour 38 % des Français, pour ce qui concerne les ophtalmologistes. Ce taux est de 40 % pour ce qui concerne les pédiatres. Il atteint même 59 % pour ce qui concerne les gynécologues.

Face à la désertification médicale, aux délais de rendez-vous de plus en plus longs et à la pénurie de spécialistes, la majorité promet des mesures incitatives. Pourtant, comme le démontre le rapport de la commission d’enquête sur l’égal accès aux soins, aucune des multiples mesures incitatives des dernières décennies n’a fonctionné.

Nos collègues députés ont déjà proposé cet amendement, en vertu duquel, dans les zones présentant un fort excédent en matière d’offre de soins, un nouveau médecin libéral ne peut s’installer en étant conventionné à l’assurance maladie que lorsqu’un médecin libéral de la même zone cesse son activité. Madame la ministre, vous leur avez répondu : « Le conventionnement sélectif n’a fonctionné nulle part en Europe, ni en Allemagne ni aux Pays-Bas, non plus qu’au Canada, en dépit des sommes phénoménales qui y ont été consacrées. »

Permettez-nous de nous inscrire en faux et de citer le rapport que la commission du développement durable du Sénat a consacré, en 2013, aux déserts médicaux. L’exemple allemand y est mentionné comme un système efficace, dès lors que les mesures de régulation sont couplées à des mesures d’incitation.

Cela étant, nous sommes d’accord avec vous sur un point : derrière la question de l’implantation des médecins, c’est le problème de l’attractivité territoriale qui se pose.

À cet égard, nous sommes cohérents avec nos combats en faveur du maintien, non seulement des caisses primaires d’assurance maladie, mais aussi des bureaux de poste et, plus largement, des services publics de proximité, notamment les écoles : c’est là une condition pour attirer les jeunes médecins. Ces derniers ne souhaitent pas s’installer dans un désert de services publics.

Article additionnel après l’article 30 - Amendement n° 164 rectifié ter, n° 362 rectifié ter et n° 519
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article additionnel après l’article 30 - Amendements n° 166 rectifié ter et n° 365 rectifié

M. le président. L’amendement n° 165 rectifié bis, présenté par Mme Grelet-Certenais, MM. Bérit-Débat et Cabanel, Mmes Conconne et Conway-Mouret, M. Duran, Mme Espagnac, MM. Féraud et Fichet, Mme M. Filleul, M. Jacquin, Mmes Jasmin, G. Jourda et Lubin, MM. Madrelle, Manable et Mazuir, Mme Monier, M. Montaugé, Mme Préville, M. Roger, Mme Taillé-Polian et MM. Tissot, Todeschini et Vaugrenard, est ainsi libellé :

Après l’article 30

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – À titre expérimental et pour une durée de trois ans, dans des zones définies par les agences régionales de santé, en lien avec les conseils territoriaux de santé mentionnés à l’article L. 1434-10 du code de la santé publique et en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral peut être limité aux seuls cas où ce conventionnement intervient en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin.

II. – Les modalités d’application de l’expérimentation sont définies par décret en Conseil d’État.

III. – Au plus tard six mois avant la fin de l’expérimentation, le Gouvernement remet au Parlement un bilan de cette expérimentation, qui porte notamment sur l’opportunité de la généralisation du dispositif.

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais.

Mme Nadine Grelet-Certenais. Cet amendement tend à engager une expérimentation.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Nous avons déjà débattu à plusieurs reprises de cette question en séance publique. La commission suit une position constante : elle n’est pas favorable au conventionnement sélectif des médecins.

Dans un rapport de la MECSS relatif à l’offre de soins dans les zones sous-dotées, nos collègues Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny ont noté que cette mesure, non seulement était rejetée par les médecins, notamment les internes, les plus jeunes, qui seraient les premiers concernés, mais pourrait être contre-productive : sans négociation avec les professionnels de santé concernés, sans leur assentiment, ce dispositif pourrait détourner de jeunes médecins de l’exercice libéral, voire de l’exercice de la médecine tout court.

Certes, le principe d’une installation pour un départ dans les zones surdotées paraît séduisant, mais il n’apporte nullement la garantie d’un rééquilibrage géographique de l’offre de soins au profit des zones sous-dotées. Surtout, je défie quiconque de trouver une zone surdotée en médecins généralistes.

Les ARS ont récemment publié, dans chaque région, des cartes détaillant les zones les plus fragiles, que les dispositifs financiers incitatifs doivent mieux cibler. Certaines zones sont effectivement très sous-dotées. D’autres le sont moins. Mais, quand on va dans les territoires, quand on connaît la situation et quand on creuse le sujet, on constate qu’il n’y a pas de zones surdotées.

On ne peut donc pas déshabiller de prétendues zones surdotées pour habiller des zones sous-dotées : cela ne marchera pas. On peut, à la rigueur, gérer un trop-plein, mais, comme on le dit souvent, on ne gère pas une pénurie par des mesures coercitives. Il s’agit, à nos yeux, d’une fausse bonne idée.

J’émets donc un avis défavorable sur les amendements identiques nos 164 rectifié ter, 362 rectifié ter et 519, ainsi que sur l’amendement n° 165 rectifié bis, qui tend à mettre en œuvre une expérimentation.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Je n’ai pas grand-chose à ajouter à l’avis de la commission : sur ce sujet, nous sommes pleinement en phase.

Monsieur Gay, je pense comme vous que les mesures incitatives, essentiellement financières, pratiquées au cours des dernières années ne suffisent pas aujourd’hui pour assurer l’installation d’un médecin. D’ailleurs, mon plan ne mise pas tout sur l’installation des médecins. Il mise beaucoup sur une meilleure répartition du temps médical, avec éventuellement du temps médical projeté dans les territoires sous-dotés.

L’année dernière, dans le cadre du plan d’accès aux soins, nous avons revalorisé de 25 % la consultation des médecins qui viendraient donner un coup de main dans les zones sous-dotées, une ou deux journées par semaine. Ces dispositifs sont autant d’incitations à projeter du temps médical, à développer les exercices partagés entre deux cabinets. Nous avons pris en compte le fait que l’incitation financière se résumait souvent à un effet d’aubaine, et que les médecins repartaient dans un second temps.

De plus, toute l’organisation que je propose dans le cadre du plan « Ma santé 2022 » vise à mieux répartir la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques entre différents professionnels de santé. Ces derniers pourront s’organiser en vue d’une meilleure surveillance des patients souffrant, par exemple, d’insuffisance cardiaque ou de diabète. Ainsi, on évitera que la charge supplémentaire ne repose uniquement sur le médecin.

Enfin, vous soulignez le manque général d’attractivité dont souffrent certains territoires. Le Gouvernement est persuadé, comme vous, qu’il faut rendre les territoires plus attractifs, en y redéployant des services publics de proximité.

Pendant des années, on a suivi, en la matière, une tendance de centralisation : pour les services publics, c’était un moyen de rationaliser les coûts, dans une logique d’économies que l’on peut comprendre. Mais, aujourd’hui, on voit les dégâts qu’ont provoqués ces choix.

M. Fabien Gay. Vos actes contredisent vos paroles !

Mme Agnès Buzyn, ministre. Dans ces territoires, nous essayons de rassembler les services publics en pôles, où figurent notamment les caisses primaires d’assurance maladie.

Nous sommes d’accord, il faut réinvestir la proximité, et nous allons y arriver. Nous pensons comme vous qu’il s’agit là d’un enjeu fondamental pour redonner espoir à ces territoires, qui, comme vous le soulignez, ont été largement abandonnés.

Cela étant, le Gouvernement est défavorable à ces amendements.

M. le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Mme Véronique Guillotin. Comme les incitations financières, les mesures coercitives n’ont jamais fait la preuve de leur efficacité. La région Grand Est, dont je suis élue, comprend un département très rural, la Meuse, qui, il y a quelques années encore, était particulièrement marqué par la désertification médicale. Or, dans ce territoire, les exercices en commun, les maisons de santé pluriprofessionnelles ont commencé à se développer il y a une bonne dizaine d’années.

Aujourd’hui, le maillage du département est presque complet. Sans être surdoté, ce territoire très rural, qui était le plus sous-doté, est celui qui, dans la région Grand Est, attire le plus de jeunes praticiens. Ainsi, en dix ans, ce département a réussi à renverser la situation. De jeunes praticiens viennent s’y installer, parce qu’ils y trouvent un projet médical et des professionnels qui les accueillent : voilà pourquoi la Meuse est devenue, pour eux, très attractive.

Je reste donc très optimiste quant au plan qui commence à se déployer. À mon sens, il faut accélérer les exercices coordonnés. Je voterai donc contre ces amendements.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 164 rectifié ter, 362 rectifié ter et 519.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 165 rectifié bis.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 30 - Amendement n° 165 rectifié bis
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Article additionnel après l’article 30 - Amendement n° 366 rectifié bis

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 166 rectifié ter est présenté par Mme Grelet-Certenais, MM. Bérit-Débat et Cabanel, Mmes Conconne et Conway-Mouret, M. Duran, Mme Espagnac, MM. Fichet et Jacquin, Mmes Jasmin et G. Jourda, MM. Madrelle, Manable, Mazuir et Montaugé, Mme Préville, M. Roger, Mme Taillé-Polian et MM. Todeschini et Vaugrenard.

L’amendement n° 365 rectifié quater est présenté par MM. Tissot et Tourenne, Mme Ghali et MM. Iacovelli et P. Joly.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 30

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

En vue d’assurer le respect du principe posé à l’article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale, qui définit les objectifs de la politique de santé publique et garantit l’accès effectif des assurés aux soins sur l’ensemble du territoire, le ministre chargé de la santé prend les mesures nécessaires lorsque l’évaluation établie par le directeur général de l’agence régionale de santé et prévue à l’article L. 1434-8 du code de la santé publique fait apparaître que les besoins d’accès aux médecins généralistes pour la population ne sont pas satisfaits.

Un décret en Conseil d’État définit les conditions dans lesquelles ces mesures concilient le respect de la libre installation et les besoins d’installation. Il prévoit notamment les modalités selon lesquelles les prestations effectuées par les praticiens ne respectant pas ces conditions peuvent faire l’objet de restrictions dans le remboursement par les organismes de l’assurance maladie.

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais, pour présenter l’amendement n° 166 rectifié ter.

Mme Nadine Grelet-Certenais. Cet amendement, comme ceux que j’ai précédemment défendus, vise à ce que le Gouvernement prenne ses responsabilités.

Des mesures relatives au niveau du remboursement des soins pourraient être raisonnablement envisagées lorsque l’installation du praticien n’a pas permis de remédier à la désertification, en dépit des propositions d’installation qui lui ont été faites. Ces mesures doivent se fonder sur l’évaluation établie par le directeur général de chaque ARS. Les conséquences de cette évaluation, aujourd’hui sans effet contraignant, pourraient faire l’objet d’un décret en Conseil d’État définissant les cas et les conditions dans lesquels, après concertation avec la profession, on pourrait décider de ne pas rembourser, ou de ne rembourser que partiellement les prestations assurées par des praticiens qui auraient refusé jusqu’à trois propositions successives d’installation.

Mes chers collègues, c’est ce que nous vous proposons à travers cet amendement, pour remédier aux inégalités d’accès aux soins. Il suffit de mettre fin au bricolage de mesures et de tenir un discours ferme et clair afin de respecter l’égalité des territoires.

La dématérialisation des consultations ne peut être qu’une réponse d’appoint. Les ruraux ou les périurbains ne doivent pas servir de cobayes à la robotisation de la médecine.

Le rapport de notre collègue député Philippe Vigier, déposé en juillet dernier, se prononce très clairement pour des solutions de régulation. Cette mesure est d’intérêt général, et le législateur que nous sommes se doit de proposer des réponses concrètes aux Français qui n’ont pas, ou qui n’ont plus, accès aux soins.

M. le président. La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, pour présenter l’amendement n° 365 rectifié quater.

M. Jean-Louis Tourenne. Il est défendu.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Ces amendements poursuivent le même objectif que les précédents : mettre en place des dispositifs pénalisants en cas de non-installation. Or les patients seraient les premiers à pâtir de mesures de restriction de prise en charge par l’assurance maladie.

L’avis de la commission est défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 166 rectifié ter et 365 rectifié quater.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

Article additionnel après l’article 30 - Amendements n° 166 rectifié ter et n° 365 rectifié
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Article 31

M. le président. L’amendement n° 366 rectifié bis, présenté par M. Tissot, Mmes Taillé-Polian et G. Jourda, M. Cabanel, Mmes Conway-Mouret et Jasmin, MM. Tourenne, Jacquin et Duran, Mme Espagnac, M. Féraud, Mme Ghali, MM. Iacovelli et P. Joly, Mme Préville et M. Raynal, est ainsi libellé :

Après l’article 30

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport sur les besoins médicaux du pays. Ce rapport réalise un état des lieux poste par poste aussi bien dans les établissements publics que privés du manque de médecins. Aussi, il évalue les besoins en médecins région par région en lien avec les agences régionales de santé.

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne.

M. Jean-Louis Tourenne. Cet amendement tend à demander au Gouvernement de fournir au Parlement un état des lieux relatif aux besoins médicaux poste par poste dans les établissements publics et privés du pays. Il a des chances d’aboutir, puisqu’il s’agit d’un état des lieux et non d’un rapport !

Ce rapport permettra d’informer la représentation nationale grâce à une analyse précise des besoins en médecins région par région, afin de travailler à une meilleure couverture médicale en France.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. La commission ne s’est pas fait avoir par cette tentative de bluff. (Sourires.)

La documentation sur la démographie médicale et son adaptation aux besoins en santé est abondante : les études et les projections de la DREES, les travaux de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé… Nous disposons tous, en outre, des rapports des observatoires régionaux de la santé dans nos territoires. Enfin, la demande formulée semble déjà relever des missions des ARS.

Un nouveau rapport remis dans un délai d’un an sur le sujet ne changera rien à la problématique de l’accès aux soins, et nous pouvons obtenir cet état des lieux par d’autres moyens. L’avis de la commission est donc défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Il me semble que les besoins sont déjà couverts par les rapports de la DREES, de l’Ordre des médecins ou de l’ONDPS. Le zonage établi par les ARS est également disponible. Nous savons tout de la démographie médicale dans les territoires et de l’état des lieux.

Je serais ravie que ce savoir me fournisse une solution pour trouver les médecins qui manquent, notamment les obstétriciens et les urgentistes. Malheureusement, un avis favorable de ma part ne réglerait aucun problème, car nous disposons déjà de ces données.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 366 rectifié bis.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 30 - Amendement n° 366 rectifié bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article 32

Article 31

I. – Le titre IV du livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le 2° de l’article L. 4041-2, il est inséré un 3° ainsi rédigé :

« 3° Sous réserve que ses statuts le prévoient, l’exercice de la pratique avancée par des auxiliaires médicaux, tels que définis à l’article L. 4301-1. » ;

2° Au second alinéa de l’article L. 4041-3, après le mot : « ambulatoires », sont insérés les mots : « à l’exception de celles dont l’objet comprend l’exercice de la pratique mentionnée au 3° de l’article L. 4041-2, » ;

3° Au premier alinéa de l’article L. 4042-1, les mots : « de l’activité professionnelle des associés dont les statuts prévoient un exercice en commun » sont remplacés par les mots : « des activités professionnelles mentionnées aux 2° et 3° de l’article L. 4041-2 ».

II. – À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, après la troisième occurrence du mot : « santé », sont insérés les mots : « , en maison de santé ».

III (nouveau). – Le ministre chargé de la santé remet au Parlement, avant le 31 décembre 2021, un rapport sur le déploiement des pratiques avancées sur le territoire et sur leur impact en termes d’accès aux soins.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Mme Laurence Cohen. Cet article vise à permettre aux maisons de santé pluriprofessionnelles constituées en sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires de salarier des auxiliaires médicaux en pratique avancée, afin d’accompagner le développement de ce mode d’exercice. J’avoue ne pas comprendre son utilité.

Dans le débat sur la difficulté à trouver des professionnels de santé et sur les déserts médicaux, notre groupe défend une complémentarité entre l’exercice en ville, les hôpitaux, les centres de santé et les maisons de santé. Nous ne les opposons pas. Pourquoi nous proposez-vous un article permettant aux maisons de santé, qui sont des lieux où l’exercice est libéral, d’embaucher des personnels salariés ? Pourquoi ne trouve-t-on pas plutôt dans ce PLFSS un article renforçant les centres de santé ?

Sauf erreur de ma part, le développement des maisons comme des centres de santé figure, à juste titre, parmi les objectifs que vous avez annoncés. Vous n’opposez donc pas ces structures, et je partage cette approche. Toutefois, ce PLFSS ne prévoit pas la moindre aide à l’implantation de centres de santé.

Dans les territoires, les maires de toutes les sensibilités politiques ont de plus en plus recours à ces centres pour résoudre leurs problèmes, parce que ceux-ci correspondent à la volonté des professionnels et parce qu’on y pratique le tiers payant. Or nous savons que ces structures rencontrent des difficultés. Elles ne bénéficient pas, par exemple, du remboursement des frais de gestion des dossiers. En corrigeant cela, vous leur donneriez un sérieux coup de pouce.

Je ne comprends donc pas la justification de cet article tourné vers les maisons de santé, lesquelles, à mon sens, ne souffrent pas de manques particuliers.

M. le président. Je suis saisi de trois amendements identiques.

L’amendement n° 12 rectifié ter est présenté par Mme Estrosi Sassone, M. Bonhomme, Mme Deromedi, M. de Nicolaÿ, Mme Delmont-Koropoulis, MM. Daubresse, Morisset, Bascher et Panunzi, Mme Bruguière, MM. Grosdidier et Pillet, Mmes Raimond-Pavero, Gruny, A.M. Bertrand et Lanfranchi Dorgal, M. Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, M. Cuypers, Mme Dumas, MM. Pellevat, J.M. Boyer et Cambon, Mme Garriaud-Maylam, M. Bouchet, Mme L. Darcos, MM. Priou, Piednoir et Paccaud, Mme M. Mercier, MM. Lefèvre et Revet, Mme Berthet, MM. B. Fournier, Mayet et Vaspart, Mme Thomas, MM. Rapin, Husson, Laménie et Genest, Mmes Canayer et Lamure et M. Sido.

L’amendement n° 192 rectifié bis est présenté par Mmes Micouleau et Deseyne, MM. Chatillon, del Picchia et Grand et Mmes Lherbier et Malet.

L’amendement n° 591 rectifié est présenté par Mme Laborde, MM. Arnell, Collin, Gabouty et Guérini, Mme Jouve et MM. Requier, Roux et Vall.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Jean-Marie Morisset, pour présenter l’amendement n° 12 rectifié ter.

M. Jean-Marie Morisset. L’article 31 entend permettre le salariat d’auxiliaires médicaux par les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, structures juridiques des maisons de santé.

Dans l’exposé des motifs du projet de loi, il est noté que les professionnels de santé souhaitent une diversification de leur mode de rémunération au sein des structures libérales. Cette interprétation est fausse, si l’on en croit toutes les enquêtes menées auprès des étudiants en santé et des professionnels eux-mêmes. L’exercice libéral en maison de santé est l’un des premiers arguments en faveur d’un choix d’installation.

En outre, cet article ne concerne que les auxiliaires médicaux. Or il ne peut y avoir une discrimination entre eux et les professions médicales. Les deux doivent avoir la possibilité de disposer du même statut dans une même structure.

Enfin, l’argument selon lequel le salariat d’auxiliaires médicaux par les SISA permettrait d’améliorer l’accès aux soins est une aberration. À ce jour, l’exercice salarié de l’ensemble des auxiliaires médicaux est dans une situation critique en raison de l’absence de revalorisation de leurs grilles salariales. Cet article prônant le salariat risque donc de provoquer une vacance des postes d’auxiliaires médicaux dans les maisons de santé.

M. le président. La parole est à Mme Brigitte Micouleau, pour présenter l’amendement n° 192 rectifié bis.

Mme Brigitte Micouleau. Il est défendu.

M. le président. La parole est à M. Guillaume Arnell, pour présenter l’amendement n° 591 rectifié.

M. Guillaume Arnell. Il est défendu.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. L’article 31 rend possible l’exercice salarié en pratique avancée au sein des maisons de santé pluriprofessionnelles qui sont constituées sous le statut de SISA.

L’exercice en maison de santé est bien libéral par principe, mais cet article offre une nouvelle possibilité d’exercice aux auxiliaires médicaux en pratique avancée, sous forme de salariat. Il s’agit seulement d’offrir une faculté supplémentaire et non de revenir sur le mode d’exercice libéral, lequel sera toujours possible, y compris pour les auxiliaires médicaux en pratique avancée.

Sur nos territoires, on voit de plus en plus de centres de soins infirmiers travaillant en libéral qui, face à l’absence de médecins libéraux dans certains secteurs, recrutent des médecins salariés. J’étais moi-même plutôt favorable à l’exercice libéral, mais il apparaît que certains territoires bénéficient de la coexistence de professionnels de santé salariés et libéraux, de maisons de santé et de centres de santé – à condition que ceux-ci pratiquent un exercice pluriprofessionnel et participent à la permanence des soins. Tous les moyens sont bons, et il est absolument indispensable d’offrir un peu de souplesse pour répondre aux défis auxquels sont confrontés les territoires.

J’ai le sentiment que ces amendements de suppression découlent d’une mauvaise compréhension du dispositif proposé dans cet article. La commission demande donc leur retrait ; à défaut, son avis sera défavorable.