Séance du 7 juin 2019

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures trente.)

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

M. le président. L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (projet n° 404, texte de la commission n° 525, rapport n° 524, avis n^os 515 et 516).

Dans la discussion du texte de la commission, nous en sommes parvenus, au sein du titre IV, à l’article 19.

TITRE IV (SUITE)

MESURES DIVERSES

Chapitre II

Mesures de sécurisation

Article 19

I. – (Non modifié) Dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution, afin de simplifier les règles applicables aux agences régionales de santé et de rationaliser l’exercice de leurs missions, le Gouvernement est habilité à prendre par voie d’ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi visant à :

1° Alléger les procédures, les formalités et les modalités selon lesquelles les agences régionales de santé exercent leurs compétences ;

2° Adapter l’organisation et le fonctionnement des agences régionales de santé, en particulier par des mutualisations de leurs actions, pour les rendre plus efficientes et pour prendre en compte des caractéristiques et contraintes particulières à certains territoires.

II. – Dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d’ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi permettant de favoriser le développement de l’exercice coordonné au sein des communautés professionnelles territoriales de santé, des équipes de soins primaires, des centres de santé et des maisons de santé mentionnés respectivement aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3 du code de la santé publique en adaptant leurs objets, leurs statuts et leurs régimes fiscaux respectifs ou en créant de nouveaux cadres juridiques pour :

1° Faciliter leur création, l’exercice de leurs missions, leur organisation et leur fonctionnement ;

2° Permettre le versement d’indemnités, de rémunérations ou d’intéressements, collectifs ou individuels, aux personnes physiques et morales qui en sont membres ;

3° Rendre possible le versement par l’assurance maladie à la maison de santé de tout ou partie de la rémunération résultant de l’activité de ses membres ;

4° (Supprimé)

III. – (Non modifié) Au 1^er janvier 2020 :

1° Il est créé une agence régionale de santé de La Réunion, exerçant à La Réunion les compétences dévolues aux agences régionales de santé ;

2° Il est créé une agence régionale de santé de Mayotte, exerçant à Mayotte les compétences dévolues aux agences régionales de santé.

III bis. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le chapitre III du titre IV du livre IV de la première partie est ainsi rédigé :

« CHAPITRE III

« La Réunion

« Art. L. 1443-1. – I. – Pour l’application du présent code à La Réunion, la mention de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie de La Réunion se substitue à la mention du conseil territorial de santé.

« II. – La conférence régionale de la santé et de l’autonomie de La Réunion exerce, à La Réunion, les compétences dévolues au conseil territorial de santé prévu à l’article L. 1434-10.

« II bis (nouveau). – Les territoires de démocratie sanitaire prévus à l’article L. 1434-9 sont définis par l’agence régionale de santé de La Réunion à l’échelle de la collectivité de manière à couvrir l’intégralité du territoire.

« III. – Le premier alinéa ainsi que les première et troisième phrases du second alinéa du I de l’article L. 1434-10 ne sont pas applicables à La Réunion. Un décret en Conseil d’État détermine la composition de la commission spécialisée en santé mentale, les modalités de son fonctionnement et de désignation de ses membres. » ;

2° Le chapitre VI du même titre IV devient le chapitre VII et l’article L. 1446-1 devient l’article L. 1447-1 ;

3° Le chapitre VI du même titre IV est ainsi rétabli :

« CHAPITRE VI

« Mayotte

« Art. L. 1446-1. – I. – Pour l’application des dispositions du présent code à Mayotte, la mention de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie de Mayotte se substitue à la mention du conseil territorial de santé.

« II. – La conférence régionale de la santé et de l’autonomie de Mayotte exerce, à Mayotte, les compétences dévolues au conseil territorial de santé prévu à l’article L. 1434-10. Elle peut ne comprendre aucune commission spécialisée.

« III. – Est placée auprès de l’agence régionale de santé de Mayotte une commission de coordination des politiques publiques de santé de Mayotte, associant les services de l’État, les collectivités territoriales et leurs groupements et les organismes de sécurité sociale.

« IV. – La commission de coordination des politiques publiques de santé de Mayotte exerce, à Mayotte, les compétences dévolues aux commissions de coordination des politiques publiques de santé mentionnées à l’article L. 1432-1.

« V. – Pour l’application des dispositions du présent code à Mayotte, la mention de la commission de coordination des politiques publiques de santé de Mayotte se substitue à la mention des commissions de coordination des politiques publiques de santé.

« VI. – Les territoires de démocratie sanitaire prévus à l’article L. 1434-9 sont définis par l’agence régionale de santé de Mayotte à l’échelle de la collectivité de manière à couvrir l’intégralité du territoire.

« VII. – Le premier alinéa ainsi que les première et troisième phrases du second alinéa du I de l’article L. 1434-10 ne sont pas applicables à Mayotte. Un décret en Conseil d’État détermine la composition de la commission spécialisée en santé mentale, les modalités de son fonctionnement et de désignation de ses membres.

« Art. L. 1446-2. – Pour leur application à Mayotte, les articles suivants sont ainsi adaptés :

« 1° À la première phrase du g du 2° de l’article L. 1431-2, après le mot : “maladie”, sont insérés les mots : “, avec la caisse de sécurité sociale de Mayotte” ;

« 2° La première phrase du 2° du I de l’article L. 1432-3 est complétée par les mots : “ainsi que des membres du conseil d’administration de la caisse de sécurité sociale de Mayotte” ;

« 3° Le 4° de l’article L. 1432-9 est ainsi rédigé :

« “4° Des agents de droit privé régis par les conventions collectives ou les accords collectifs applicables au personnel des organismes de sécurité sociale.”

« Art. L. 1446-3. – La stratégie nationale de santé mentionnée à l’article L. 1411-1-1 déclinée à Mayotte inclut un volet relatif à la mise en place progressive de la couverture maladie universelle complémentaire prévue à l’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale. » ;

4° Au premier alinéa de l’article L. 4412-1, aux deuxième, troisième et dernier alinéas de l’article L. 5511-2-1, à la première phrase du premier alinéa et à la fin de la première phrase du dernier alinéa de l’article L. 6416-5, les mots : « de santé de l’océan Indien » sont remplacés par les mots : « régionale de santé de Mayotte » ;

5° L’article L. 5511-5 est abrogé.

III ter. – (Non modifié) Le titre IV du livre V du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Le 2° du III de l’article L. 543-1 est abrogé ;

2° L’article L. 545-1 est abrogé ;

3° Les 5° et 6° de l’article L. 545-3 sont abrogés.

III quater. – (Non modifié) Les III bis et III ter entrent en vigueur le 1^er janvier 2020.

III quinquies. – (Non modifié) Au 1^er janvier 2020 :

1° Les agents contractuels de droit public de l’agence de santé de l’océan Indien exerçant, au 31 décembre 2019, leurs fonctions sur l’île de Mayotte sont rattachés à l’agence régionale de santé de Mayotte ; par dérogation au premier alinéa de l’article 14 ter de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, le contrat dont ils sont titulaires est transféré pour la durée du contrat restant à courir ;

2° Les salariés de l’agence de santé de l’océan Indien mentionnés au 4° de l’article L. 1432-9 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la présente loi, les agents titulaires d’un contrat de droit privé ainsi que les volontaires du service civique exerçant, au 31 décembre 2019, leurs fonctions sur l’île de Mayotte sont rattachés à l’agence régionale de santé de Mayotte ; par dérogation à l’article L. 1224-3 du code du travail, ils conservent, à titre individuel, le bénéfice de toutes les stipulations de leur contrat de travail ;

3° Les agents contractuels de droit public de l’agence de santé de l’océan Indien exerçant, au 31 décembre 2019, leurs fonctions sur l’île de La Réunion sont rattachés à l’agence régionale de santé de La Réunion ; par dérogation au premier alinéa de l’article 14 ter de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 précitée, le contrat dont ils sont titulaires est transféré pour la durée restant à courir ;

4° Les salariés de l’agence de santé de l’océan Indien mentionnés au 4° de l’article L. 1432-9 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la présente loi, les agents titulaires d’un contrat de droit privé ainsi que les volontaires du service civique exerçant, au 31 décembre 2019, leurs fonctions sur l’île de La Réunion sont rattachés à l’agence régionale de santé de La Réunion ; par dérogation à l’article L. 1224-3 du code du travail, ils conservent, à titre individuel, le bénéfice de toutes les stipulations de leur contrat de travail ;

5° Les conventions et les accords collectifs conclus pour les agents de droit privé au sein de l’agence de santé de l’océan Indien antérieurement à la date du 1^er janvier 2020 restent applicables à l’agence régionale de santé de La Réunion et à l’agence régionale de santé de Mayotte sous réserve de la mise en œuvre des dispositions des sections 4 et 5 du chapitre I^er du titre VI du livre II de la deuxième partie du code du travail.

III sexies. – Au 1^er janvier 2020, il est mis fin aux mandats en cours au 31 décembre 2019 des membres de la délégation du personnel au comité d’agence de l’agence de santé de l’océan Indien, aux mandats en cours au 31 décembre 2019 des membres des comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail et aux mandats en cours au 31 décembre 2019 des délégués du personnel.

Jusqu’à l’élection des représentants du personnel au comité d’agence de l’agence régionale de santé de La Réunion et de l’agence régionale de santé de Mayotte et pour la période s’écoulant jusqu’à cette échéance, chaque organisation syndicale remplissant les conditions prévues soit par l’article 9 bis de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, soit par les articles L. 2122-1, L. 2122-2, L. 2122-9 et L. 2142-1 du code du travail peut désigner un représentant, interlocuteur du directeur général de l’agence. Ces conditions s’apprécient par collège.

Jusqu’à l’élection des représentants du personnel au comité d’agence de l’agence régionale de santé de La Réunion et des représentants du personnel au comité d’agence de l’agence régionale de santé de Mayotte, et au plus tard jusqu’au 16 juin 2020, le directeur général exerce son pouvoir de direction dans les domaines pour lesquels le comité d’agence est compétent, ainsi que ses obligations en matière d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail, après concertation avec les représentants des organisations syndicales mentionnés ci-dessus qu’il réunit à cet effet.

Le directeur général de l’agence gère, dans les mêmes conditions, les activités sociales et culturelles ainsi que le patrimoine dévolu au comité d’agence.

Les représentants des organisations syndicales peuvent présenter au directeur général de l’agence les réclamations individuelles et collectives des personnels.

III septies. – (Non modifié) Le patrimoine dévolu, en application de l’article L. 1432-11 du code de la santé publique, au comité d’agence de l’océan Indien fonctionnant à la date du 31 décembre 2019 est réparti avant cette date, par le comité d’agence de l’agence de santé de l’océan Indien, entre le comité d’agence de l’agence régionale de santé de La Réunion et le comité d’agence de l’agence régionale de santé de Mayotte.

À la date de désignation des membres du comité d’agence de l’agence régionale de santé de Mayotte et de l’agence régionale de santé de La Réunion et au plus tard le 16 juin 2020, les nouveaux comités d’agence sont substitués au comité d’agence de l’agence de santé de l’océan Indien dans tous leurs droits et obligations.

III octies. – Les articles L. 1432-2, L. 1432-3, L. 1435-8 et L. 1435-10 du code de la santé publique sont applicables à Mayotte et à La Réunion, sous réserve des dispositions suivantes :

1° Pour 2020, les budgets initiaux de l’agence régionale de santé de Mayotte et de l’agence régionale de santé de La Réunion, ainsi que leurs budgets annexes initiaux prévus au second alinéa de l’article L. 1432-5 du code de la santé publique, sont arrêtés par décision des ministres chargés des affaires sociales et de la santé. Le directeur général de chacune des deux nouvelles agences régionales de santé peut les exécuter sans approbation de ces documents par leur conseil de surveillance respectif. Dans les six mois suivant la date de création de l’agence régionale de santé de Mayotte et de l’agence régionale de santé de La Réunion, le directeur général prépare et soumet à l’approbation du conseil de surveillance de l’agence un budget rectificatif et un budget annexe rectificatif ;

2° Les comptes financiers des budgets mentionnés à l’article L. 1432-5 du code de la santé publique de l’agence de santé de l’océan Indien pour 2019 sont établis par l’agent comptable en fonction lors de la dissolution de l’agence. Ils sont arrêtés et approuvés par arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de la santé ;

3° Les crédits de l’agence de santé de l’océan Indien reportés en 2020 en application de l’article L. 1435-10 du code de la santé publique, dans la limite du plafond fixé au même article L. 1435-10, sont ventilés entre l’agence régionale de santé de Mayotte et l’agence régionale de santé de La Réunion, selon une répartition arrêtée par décision des ministres chargés des affaires sociales et de la santé ;

4° L’information prévue audit article L. 1435-10 sur l’exécution relative à l’exercice 2019 des budgets de l’agence de santé de l’océan Indien est transmise en 2020 par l’agence régionale de santé de Mayotte et par l’agence régionale de santé de La Réunion sur les actions relevant de leurs territoires respectifs.

III nonies. – (Non modifié) Les biens, droits et obligations de l’agence de santé de l’océan Indien sont transférés à l’agence régionale de santé de Mayotte et à l’agence régionale de santé de La Réunion selon une répartition déterminée par arrêté des ministres chargés de la santé et des comptes publics. Ce transfert est réalisé à titre gratuit et ne donne lieu au paiement d’aucune indemnité, ni d’aucun droit, impôt, taxe ou contribution prévue à l’article 879 du code général des impôts.

III decies. – (Non modifié) À la première phrase du premier alinéa de l’article 20-3 et à l’article 20-5-6 de l’ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l’amélioration de la santé publique, à l’assurance maladie, maternité, invalidité et décès, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte, les mots : « l’exception de son deuxième alinéa » sont remplacés par les mots : « L. 162-5-2, L. 162-5-3 à l’exception des cinq derniers alinéas, L. 162-5-4 ».

IV. – (Non modifié) Dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d’ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi afin de modifier, en tant que de besoin, les codes et les lois pour les mettre en cohérence avec les dispositions de la présente loi et des ordonnances prises pour son application. Ces ordonnances sont prises à droit constant, sous réserve des modifications nécessaires pour assurer le respect de la hiérarchie des normes, améliorer la cohérence rédactionnelle des textes, harmoniser l’état du droit, remédier aux erreurs et insuffisances de codification et abroger les dispositions obsolètes ou devenues sans objet.

V. – (Non modifié) À compter de la publication de la présente loi, les ordonnances prévues aux I, II et IV sont publiées dans un délai :

1° De douze mois pour celle prévue au I ;

2° De dix-huit mois pour celle prévue au II ;

3° (Supprimé)

4° De vingt-quatre mois pour celle prévue au IV.

Un projet de loi de ratification est déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de la publication de chaque ordonnance.

M. le président. Je suis saisi de huit amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 220 rectifié, présenté par Mme Féret, M. Tissot, Mme Jasmin, MM. Vaugrenard et Montaugé, Mmes Taillé-Polian et G. Jourda, MM. Daudigny, Tourenne, J. Bigot, Duran, Courteau et Kerrouche, Mmes Guillemot, Artigalas et Perol-Dumont, MM. Temal et Bérit-Débat, Mme Monier et M. Mazuir, est ainsi libellé :

Alinéas 1 à 7

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Mme Victoire Jasmin. Les agences régionales de santé, les ARS, jouent un rôle structurel dans l’organisation territoriale de la santé.

Les communautés professionnelles territoriales de santé, les CPTS, les centres de santé et les maisons de santé sont ainsi profondément liés aux ARS des territoires sur lesquels ils sont implantés. Toute décision concernant ces différentes entités doit associer étroitement l’ensemble des acteurs locaux, élus, professionnels de santé, etc.

Si nous partageons l’objectif de simplification, les contours proposés dans la rédaction actuelle de cet article sont beaucoup trop vagues pour être validés en l’état. L’habilitation à agir par ordonnance accordée au Gouvernement laisse craindre des prises de décisions déconnectées des territoires.

M. le président. L’amendement n° 153 rectifié bis n’est pas soutenu.

L’amendement n° 743, présenté par Mme Féret, MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Renforcer le lien entre les agences régionales de santé et les territoires.

La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. Les élus locaux attendent des ARS que celles-ci les impliquent davantage dans les décisions concernant leur territoire, mais aussi qu’elles leur apportent une réelle aide à l’ingénierie pour les projets qu’ils portent et, surtout, des cofinancements pérennes.

Ils considèrent, par ailleurs, que la structuration actuelle des ARS les éloigne de l’échelon territorial de proximité que représentent les communes et les intercommunalités.

Cet amendement vise donc à favoriser la mise en place d’un partenariat équilibré entre les ARS et les collectivités locales.

M. le président. L’amendement n° 659 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano, Cabanel, Castelli et Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Gabouty et Guérini, Mme Jouve et MM. Requier et Vall, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Après le mot :

primaires,

insérer les mots :

des équipes de soins spécialisés,

La parole est à M. Guillaume Arnell.

M. Guillaume Arnell. Afin de favoriser le développement de l’exercice coordonné, cet amendement tend à intégrer les équipes de soins spécialisés à la liste des structures qui le pratiquent.

M. le président. L’amendement n° 332, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Supprimer les mots :

, des centres de santé

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Il est défendu, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 648 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand, Cabanel, Castelli et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty et Guérini, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier et Vall, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par les mots :

sans critère d’exclusion à l’égard des médecins libéraux ou association de médecins libéraux

La parole est à M. Guillaume Arnell.

M. Guillaume Arnell. Les communautés professionnelles territoriales de santé, les CPTS, et les projets territoriaux de santé sont des moyens de consolidation de l’exercice coordonné.

Il serait pertinent de garantir l’accès et la participation à ces structures de l’ensemble des acteurs de santé, parmi lesquels les médecins généralistes libéraux et les associations de médecins généralistes libéraux qui exercent en cabinet ou en visite.

Tel est l’objet du présent amendement, qui tend à s’inscrire dans une dynamique de décloisonnement à tous les niveaux, notamment entre secteurs public et privé, afin d’améliorer la qualité, la sécurité et la pertinence des soins dispensés.

M. le président. L’amendement n° 143 rectifié, présenté par Mme Bonfanti-Dossat, M. Brisson, Mme Eustache-Brinio, MM. Lefèvre, de Nicolaÿ, Courtial, Vogel et Morisset, Mmes Puissat, Gruny, Morhet-Richaud, Deromedi et Troendlé, MM. Poniatowski et Genest, Mme Garriaud-Maylam, MM. Pellevat et Charon, Mmes Lamure et de Cidrac et MM. Segouin et Laménie, est ainsi libellé :

Alinéa 6

Après le mot :

individuels

insérer le mot :

, équitables

La parole est à M. Marc Laménie.

M. Marc Laménie. Cet amendement a pour objet de garantir une rémunération juste entre professionnels de santé réalisant le même acte, lorsqu’ils sont membres d’une même communauté professionnelle territoriale de santé. Il s’agit d’une question d’équité.

M. le président. L’amendement n° 787, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Rétablir le 4° dans la rédaction suivante :

4° Prévoir les conditions d’emploi et de rémunération par la structure de professionnels participant à ses missions ainsi que des personnels intervenant auprès de médecins pour les assister dans leur pratique quotidienne.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, par cet amendement, le Gouvernement entend défendre une proposition très importante pour l’évolution du système de santé.

Vous le savez, ce plan porte l’ambition de faire de l’exercice coordonné le cadre de référence pour l’ensemble des professionnels de santé de ville à l’horizon 2022.

L’article 19 de ce projet de loi y contribue, en offrant aux professionnels le bon encadrement juridique pour ce travail en commun, quelle que soit sa forme : CPTS, maison de santé pluriprofessionnelle – MSP –, ou centre de santé.

La commission des affaires sociales a supprimé une disposition de cet article prévoyant que le statut de société interprofessionnelle de soins ambulatoires, ou SISA, autorise l’emploi et la rémunération par les MSP de professionnels, parmi lesquels les assistants médicaux. Pourtant, les modalités d’emploi de ces derniers, qui découleront des négociations conventionnelles en cours, seront sans doute plurielles ; il convient donc, à ce stade, de n’en exclure aucune.

En particulier, en sus de l’emploi direct par le médecin concerné, le recrutement et le salariat par une maison de santé constitue l’une des modalités qu’il convient de permettre, sans pour autant l’imposer.

Cette disposition sert les médecins regroupés comme pour les assistants. En toute hypothèse, ces modalités d’emploi et de rémunération ne sont envisageables qu’avec l’accord de l’ensemble des membres de la MSP.

C’est la raison pour laquelle il importe de revenir sur l’amendement adopté par la commission des affaires sociales ; à défaut, nous empêcherions les maisons de santé pluriprofessionnelles d’employer, sous leur statut de SISA, un assistant médical.