II. TEXTE ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE EN PREMIÈRE LECTURE
Article 86 quinquies (nouveau)
I. - La section 2 du chapitre II du titre IV de la première partie du livre I er du code général des impôts est complété par un XII ainsi rédigé :
« XII. - Aide publique à une couverture de santé
« Art. 968 E. - Le droit aux prestations mentionnées à l'article L. 251-2 du code de l'action sociale et des familles est conditionné au paiement d'un droit annuel d'un montant de 30 € par bénéficiaire majeur. »
II. - Après le mot : « sens », la fin du premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigée : « de l'article L. 161-14 et des 1° à 3° de l'article L. 313-3 de ce code, à l'aide médicale de l'État, sous réserve, s'il est majeur, de s'être acquitté, à son propre titre et au titre des personnes majeures à sa charge telles que définies ci-dessus, du droit annuel mentionné à l'article 968 E du code général des impôts. »
III. -Après l'article L. 253-3 du même code, il est inséré un article L. 253-3-1 ainsi rédigé :
« Art. L 253-3-1. - I. - Il est créé un Fonds national de l'aide médicale de l'État.
« Le fonds prend en charge les dépenses de l'aide médicale de l'État payée par les organismes mentionnés aux articles L. 211-1 et L. 752-4 du code de la sécurité sociale.
« Le fonds prend également en charge ses propres frais de fonctionnement.
« II. - Le Fonds national de l'aide médicale de l'État est administré par un conseil de gestion dont la composition, les modalités de désignation des membres et les modalités de fonctionnement sont fixées par décret.
« Sa gestion est assurée par la Caisse des dépôts et consignations.
« III. - Le Fonds national de l'aide médicale de l'État perçoit en recettes le produit du droit de timbre mentionné à l'article 968 E du code général des impôts. Un arrêté des ministres chargés de la santé et du budget constate chaque année le montant du produit collecté et versé au fonds.
« L'État assure l'équilibre du fonds en dépenses et en recettes. »
III. RAPPORT SÉNAT N° 111 TOME III (2010-2011) ANNEXE 26
Commentaire : le présent article, inséré à l'Assemblée nationale, vise à créer un droit de timbre annuel de trente euros pour les bénéficiaires de l'AME et à limiter le nombre d'ayants-droit.
I. LES DIFFICULTÉS LIÉES À LA MISE EN PLACE D'UN TICKET MODÉRATEUR
L'introduction d'un ticket modérateur a été prévue par la loi de finances rectificative pour 2002 afin de permettre de limiter la consommation de soins des bénéficiaires de l'AME. Le décret d'application de ce dispositif n'a cependant jamais vu le jour.
L'instauration du ticket modérateur se heurte, en effet, à des obstacles politiques , compte tenu de l'opposition des associations et de certains professionnels de santé, mais aussi techniques . Sa mise en oeuvre reposerait en effet sur les professionnels de santé qui seraient remboursés du solde dû par l'Etat. Or, comme cela a été précisé à l'occasion du commentaire de l'article 86 quater , le public visé est une population précaire ne disposant pas toujours d'une adresse fixe et dont la solvabilité est faible. Le risque que ces montants ne puissent être récupérés et donc soient in fine à la charge des professionnels de santé est donc important.
La mission d'audit de modernisation de 2007 était, elle aussi, réservée quant à la mise en oeuvre de ce dispositif, « sauf à déroger aux principes de la comptabilité publique en instituant une contribution qui ne ferait l'objet d'aucune mesure coercitive de recouvrement en l'absence de paiement ».
II. LE DISPOSITIF INTRODUIT PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE : L'INSTAURATION D'UN DROIT DE TIMBRE ANNUEL ET LA LIMITATION DU NOMBRE D'AYANTS-DROIT
A. LA CRÉATION D'UN DROIT DE TIMBRE
L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de notre collègue député, Dominique Tian, avec l'avis favorable du Gouvernement, un amendement portant article additionnel introduisant un nouvel intitulé XII « Aide publique à une couverture de santé » au sein de la section 2 « Droits de délivrance de documents et perceptions diverses » du chapitre II « Droits de timbre » du titre IV « Enregistrement, publicité foncière , impôt de solidarité sur la fortune, timbre » de la première partie « Impôts d'Etat » du Livre premier « Assiette et liquidation de l'impôt » du code général des impôts (CGI).
Le nouvel article 968 E, ainsi introduit dans le CGI, prévoit le conditionnement de la prise en charge des soins des bénéficiaires de l'AME à l'acquittement d'un droit de timbre annuel de trente euros par bénéficiaire majeur .
Selon les informations fournies par le ministère de la santé, ce versement prendrait la forme d'un timbre fiscal acquitté lors de la remise de l'attestation d'admission au dispositif.
En seconde délibération, l'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement complétant le présent article additionnel et prévoyant la création d'un fonds destiné à collecter cette nouvelle recette et à prendre en charge les dépenses d'AME .
Il est ainsi proposé d'insérer un nouvel article L. 253-3-1 dans le code de l'action sociale et des familles instituant le fonds national de l'aide médicale de l'Etat.
Ce fonds prendra en charge les dépenses de l'aide médicale de l'Etat et ses propres frais de fonctionnement.
Il sera administré par un conseil de gestion dont la composition, les modalités de désignation des membres et les modalités de fonctionnement seront fixées par décret. Sa gestion sera assurée par la Caisse des dépôts et consignations.
En recettes, le fonds sera alimenté par le produit issu du droit de timbre créé, par ailleurs, par le présent article. Un arrêté des ministres chargés de la santé et du budget constatera, chaque année, le montant du produit collecté et versé au fonds. L'Etat assurera l'équilibre du fonds en dépenses et en recettes.
B. LA LIMITATION DU NOMBRE D'AYANT-DROITS
Le présent article propose, par ailleurs, de limiter la notion d'ayant droits aux conjoints et enfants , en excluant les ascendants et les autres descendants ou les collatéraux jusqu'au troisième degré.
Pour bénéficier de l'AME, ces personnes devront effectuer une demande individuelle auprès de la caisse primaire d'assurance maladie dont ils dépendent et remplir les conditions de résidence et de ressources pour être admises dans le dispositif.
III. LA POSITION DE VOTRE COMMISSION DES FINANCES
Votre commission des finances renvoie à ses observations générales formulées dans le cadre de l'examen de l'article 86 bis rattaché à la présente mission.
De façon plus spécifique, s'il est vrai que la mise en place d'un droit de timbre annuel présente l'avantage - par rapport à l'instauration d'un ticket modérateur - de ne pas peser sur les professionnels de santé en cas de non recouvrement, ce dispositif risque néanmoins de se heurter aux mêmes difficultés liées à la potentielle insolvabilité des bénéficiaires de l'AME . Le risque que ces montants ne puissent être acquittés est toujours important.
Il convient également de s'assurer qu'un tel dispositif n'entraîne pas de renonciation aux soins .
Décision de la commission : sous réserve de ces observations, votre commission des finances vous propose d'adopter cet article sans modification.