Financement de la sécurité sociale pour 2008 (Suite)
Discussion des articles (suite)
Articles additionnels (suite)
M. le président. - Amendement n°126, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le chapitre II du Titre V du Livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est complété par un article ainsi rédigé :
« Art. L. ... - Dans un délai de trois ans suivant leur démission, il est interdit aux médecins, odontologistes et pharmaciens mentionnés au 1° de l'article L. 6152-1 du code de la santé publique régis par les dispositions de la section I du chapitre II du Titre V du Livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique (partie réglementaire) d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie située dans le territoire de santé.
« Les modalités d'application de cet article sont réglées par voie réglementaire. »
Mme Raymonde Le Texier. - Cette clause de non-concurrence protègera les hôpitaux publics dont des praticiens démissionnent pour aller exercer dans des cliniques privées qui leur assurent de meilleurs salaires. En effet, les hôpitaux ne peuvent pas les remplacer rapidement alors qu'ils continuent à rétribuer les collaborateurs attachés à cette activité.
Le préjudice subi en termes de soins et de financement est très important. Ces démissions de praticiens hospitaliers sont d'autant plus choquantes que les établissements privés qui les recrutent sont protégés par des clauses de non-concurrence.
La notion d'interdiction de concurrence existe dans le code de déontologie pour les médecins remplaçants. Après un remplacement de trois mois, ils ne peuvent entrer en concurrence directe avec le médecin concerné durant deux ans. Cet amendement propose d'instaurer une disposition similaire pour le praticien hospitalier à plein temps.
M. le président. - Amendement identique n°333, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.
Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le chapitre II du Titre V du Livre Premier de la sixième partie du code de la santé publique est complété par un article ainsi rédigé :
« Art. L. ... - Dans un délai de trois ans suivant leur démission, il est interdit aux médecins, odontologistes et pharmaciens mentionnés au 1° de l'article L. 6152-1 du code de la santé publique régis par les dispositions de la section I du chapitre II du Titre V du Livre Premier de la sixième partie du code de la santé publique, d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie située dans le territoire de santé.
« Les modalités d'application de cet article sont réglées par voie réglementaire. »
M. François Autain. - Il est défendu.
M. Alain Vasselle, rapporteur - Le sujet soulevé par ces amendements n'est pas dénué de fondement et mérite d'être débattu. Toutefois, le délai de trois ans nous semble lourd.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre - Ces amendements se heurtent au principe constitutionnel de la liberté d'entreprendre et de travailler.
Par ailleurs, le Conseil d'État a jugé en 2005 que les hôpitaux publics n'avaient pas de clientèle propre pour leur mission de service public. La notion de concurrence déloyale ne peut donc s'appliquer ici.
Ensuite, les dispositions proposées seraient discriminatoires pour les praticiens hospitaliers à temps plein, car leurs collègues à temps partiel cumulent l'exercice public et privé. Une telle clause irait à l'encontre de l'unification de leurs statuts et, plus grave, risquerait de freiner le recrutement de praticiens hospitaliers.
Enfin, la Cour de cassation admet les clauses de non-concurrence pour les salariés de droit privé, mais dans des conditions restrictives.
Je comprends vos préoccupations, mais la démographie médicale et l'hôpital public sont deux questions majeures. La première fera l'objet d'états généraux, la deuxième est étudiée par une commission présidée par M. Larcher. Ses constats et ses propositions permettront au Gouvernement de prendre position au premier semestre 2008. Avis défavorable aux amendements nos126 et 133.
M. François Autain. - Je regrette que les règles applicables au privé ne le soient pas à l'hôpital public, ce qui place ce dernier dans une situation d'inégalité. La situation mériterait d'évoluer car il est anormal qu'un médecin, un odontologiste ou un pharmacien puisse pratiquer dans le privé à proximité de l'hôpital immédiatement après l'avoir quitté. Une telle concurrence déloyale est sanctionnée dans tous les contrats de droit privé.
L'amendement n°126, identique à l'amendement n°333, n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°163, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Après l'article 38, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans le premier alinéa de l'article L. 165-9 du code de la sécurité sociale, après les mots : « un devis détaillé », sont insérés les mots : « , conforme au devis normalisé défini par arrêté, ».
M. Bernard Cazeau. - Cet amendement vise à améliorer l'information des personnes ayant recours à des audioprothèses en imposant un devis normalisé qui supprimerait la séparation entre le prix de l'appareil et le prix de la prestation, indissociables à la mise en fonctionnement. L'établissement de devis séparés pourrait induire une multiplicité de tarifs et des coûts supplémentaires.
M. le président. - Amendement n°187 rectifié, présenté par MM. Dériot, Leclerc et Cornu.
Après l'article 38, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le premier alinéa de l'article L.165-9 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Les mots : « un devis détaillé comportant le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé et de chaque prestation d'adaptation associée » sont remplacés par les mots : « un devis normalisé comportant le prix de vente hors taxes de l'appareillage proposé, incluant la fourniture du produit et précisant les prestations indissociables d'adaptation ».
2° Il est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Un décret d'application fixera, dans un délai de six mois, la présentation et les éléments obligatoires de ce devis normalisé. »
M. Gérard Dériot. - Cet amendement a le même objet que le précédent, mais la rédaction en est plus complète.
Ce sujet posait problème depuis l'an dernier, car la prise en compte du seul appareillage, sans la prestation qui lui est obligatoirement jointe, ne correspond pas à la réalité. L'investissement concerné s'étendant en moyenne sur cinq ans, la prestation doit correspondre aux besoins.
Cette disposition constituerait un progrès pour les patients qui doivent s'équiper d'audioprothèses.
M. le président. - Amendement n°192, présenté par M. Deneux et les membres du groupe UC-UDF.
Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 165-9 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 165-9. - Tout audioprothésiste est tenu de remettre à l'assuré ou à son ayant droit, avant la conclusion du contrat de vente, un devis normalisé comportant le prix de vente hors taxes de l'appareillage proposé, incluant la fourniture du produit et précisant les prestations indissociables d'adaptation, ainsi que le prix net toutes taxes comprises à payer et le tarif de responsabilité correspondant, figurant sur la liste des produits et prestations remboursables mentionnée à l'article L. 165-1.
« Un décret d'application concerté fixera, dans un délai de six mois, la présentation et les éléments obligatoires de ce devis normalisé. »
M. Jean-Jacques Jégou. - Cette disposition permettrait aux personnes soucieuses d'acquérir un appareillage auditif de mieux connaître le prix de l'appareillage et de la prestation de l'audioprothésiste.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n°187 rectifié, dont la rédaction est plus précise que celle des amendements nos163 et 192. Je suggère à MM. Cazeau et Jégou de s'y rallier.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je suis défavorable aux trois amendements, et surtout à ceux qui lient appareil et prestation : ils contredisent la démarche législative, qui a précisément pour but de les distinguer. Ne revenons pas sur le débat largement mené l'an dernier qui avait débouché sur l'adoption d'un amendement prévoyant un seul devis détaillé. La loi actuelle, très claire, permet aux personnes recourant à un appareillage audioprothétique de connaître de manière distincte le prix de l'appareil et celui de la prestation, et ainsi de faire jouer la concurrence.
Ces amendements ne feraient qu'ajouter à l'inflation normative et compliqueraient la législation en vigueur. Je demande leur retrait ; à défaut, j'y suis défavorable.
M. Gérard Cornu. - L'amendement n°163 présenté par M. Dériot, que j'ai cosigné, fait suite à un amendement présenté l'année dernière par Monique Papon et Marie-Thérèse Hermange pour améliorer la transparence des actes d'audioprothèse, qui séparait l'appareil et la prestation. Si les audioprothésistes sont favorables à cette transparence, il leur est impossible de séparer les deux postes dans cet acte très complexe. Un bon appareil avec une mauvaise prestation ne sert à rien, et inversement. L'amendement n°163 apporte donc une précision essentielle en liant les deux. Cela va dans l'intérêt des patients comme des professionnels.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La meilleure réponse consiste à relire l'article L. 165-9 du code de la sécurité sociale, né d'un très bon travail sénatorial : « Tout audioprothésiste est tenu de remettre à l'assuré ou à son ayant-droit, avant la conclusion du contrat de vente, un devis détaillé comportant le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé et de chaque prestation d'adaptation associée, ainsi que le prix net toutes taxes comprises à payer et le tarif de responsabilité correspondant figurant sur la liste des produits et prestations remboursables mentionnée à l'article L. 165-1. » Qu'ajouter à cet article très clair, qui correspond intégralement à ce que vous souhaitez ? La rédaction proposée par l'amendement n°163, prévoyant un devis normalisé, pourrait laisser supposer qu'il s'agit seulement d'un prix global dans lequel l'appareillage et la prestation ne seraient pas détaillés ; elle n'apporte donc pas d'amélioration.
M. Bernard Cazeau. - Notre rapporteur préfère que l'on écrive en vingt lignes ce que nous faisions tenir en trois mots. Si cela peut lui faire plaisir que l'on adopte l'amendement 187 rectifié plutôt que le nôtre... (Sourires à gauche)
L'amendement n°163 est retiré, ainsi que l'amendement n°192.
M. Gérard Dériot. - La rédaction actuelle n'est pas jugée satisfaisante par les professionnels car elle favorise les fournisseurs discount. Or quand la prothèse est de mauvaise qualité, il faut tout recommencer. En matière de santé, il ne faut pas forcément viser l'appareillage le moins cher ! Si les professionnels sont sûrs de leur prothèse, ils peuvent s'engager pour cinq ans, ce qui, au final, est protecteur pour les finances de la sécurité sociale. La qualité de la prestation doit être à la hauteur de ce qu'est en droit d'attendre une personne atteinte de surdité. Madame la ministre, j'espère que vous m'entendrez !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'entends l'argument, mais celui-ci est réversible. Pour éviter les manoeuvres discount, n'est-il pas préférable de fixer un prix global détaillant l'appareillage et la prestation ? La personne souhaitant acquérir une audioprothèse a le droit de savoir combien coûte d'un côté l'appareillage, et de l'autre la prestation. Pourquoi revenir sur l'excellent travail que vous aviez fait l'an dernier ?
M. Gérard Cornu. - Nous ne contestons pas le fait que le prix de l'appareillage et celui de la prestation doivent être transparents. Nous désirons simplement qu'ils soient indissociables et que le fournisseur soit le même. En effet, depuis que l'amendement de Mmes Papon et Hermange a été adopté, l'audioprothésiste peut poser un appareil vendu par un autre fournisseur, lequel peut se révéler de mauvaise qualité. Autrement dit, on casse une profession courageuse et compétente.
Il serait donc regrettable de ne pas adopter cet amendement d'autant que celui-ci renvoie à un décret d'application qui pourrait être élaboré en concertation avec les professionnels concernés.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - La rédaction proposée n'est pas complètement satisfaisante -en tant que rapporteur, j'avais d'ailleurs émis un avis de sagesse que la commission n'a pas suivi en donnant un avis favorable- et devra être revue, si l'amendement est adopté, en commission mixte paritaire.
M. Gérard Dériot. - Soit.
L'amendement n°187 rectifié est adopté et devient article additionnel.
Article 34
I. - L'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Dans la première phrase du premier alinéa, après les mots : « professionnels de santé, », sont insérés les mots : « les fournisseurs ou les autres prestataires de services, » ;
2° Dans la quatrième phrase du premier alinéa, après les mots : «, du professionnel de santé », sont insérés les mots : «, du fournisseur ou autre prestataire de services, » ;
3° Dans la deuxième phrase du premier alinéa et dans l'avant-dernier alinéa, après les mots : « un professionnel de santé », sont insérés les mots : «, un fournisseur ou un autre prestataire de services ».
II. - Le premier alinéa de l'article L. 6313-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Est puni d'une amende de 8 000 € le fait : ».
M. le président. - Amendement n°34 rectifié, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.
I. - Rédiger comme suit le 1° du I de cet article :
1° Le début de la première phrase du premier alinéa est ainsi rédigé : « L'inobservation des règles du présent code et de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique par les professionnels de santé, les fournisseurs ou les autres prestataires de services, les établissements de santé... (le reste sans changement) » ;
II. - Après le 1° du I de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° Dans la première phrase du premier alinéa, après les mots : « prise en charge indus », sont insérés les mots : « , ou ayant exposé les assurés à des dépassements d'honoraires dépassant le tact et la mesure, ».
L'amendement de coordination n°34 rectifié, accepté par le Gouvernement, est adopté.
Article additionnel
M. le président. - Amendement n°422 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon et Sittler, MM. Cambon, Etienne, Cornu et Pointereau et Mmes Garriaud-Maylam, Rozier, Desmarescaux, Mélot et Panis.
Après l'article 34, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« 9° Les conditions dans lesquelles les caisses d'assurance maladie versent aux centres de santé la subvention prévue à l'article L. 162.32 ; l'accord fixe l'assiette et le niveau de cette subvention et les modalités de sa modulation, notamment en fonction du lieu d'installation ou d'exercice ; il fixe également les modalités de calcul et de répartition entre régimes de cette participation ; elle peut être en outre partiellement ou totalement suspendue, dans les conditions prévues par l'accord, pour les centres de santé ne respectant pas tout ou partie des obligations qu'il détermine. »
M. Gérard Cornu. - Dans un souci d'équité entre les différents modes de soins, nous proposons que les centres de santé bénéficient de toutes les dispositions applicables aux professionnels de santé libéraux, notamment celles décrites à l'article L.162-14-1-5 du code de la sécurité sociale. La situation actuelle est incohérente surtout compte tenu des modifications apportées par l'Assemblée nationale.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Favorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le Gouvernement, nous l'avons abondamment répété durant ce débat, veut promouvoir les centres de santé et l'exercice regroupé de la médecine. Sur le fond, nous ne sommes pas défavorables à la modulation que proposent les auteurs de cet amendement.
Toutefois, tirons les leçons des expériences passées. Outre que cette proposition pourrait être source d'un conflit de droit, il est nécessaire avant de prendre une mesure d'une telle importance de consulter les professionnels. Ce point relève véritablement du dialogue conventionnel entre l'Uncam et les organisations représentatives. Retrait ?
Mme Catherine Procaccia. - Dans ce cas, rectifions l'amendement pour préciser qu'une concertation devra avoir lieu avant la mise en oeuvre des dispositions...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cela me semble difficile : le propre d'une négociation est de se dérouler en toute liberté.
M. Gérard Cornu. - Madame, il nous est difficile de retirer cet amendement.
Vous affirmez être favorable à notre proposition sur le fond (On s'impatiente à gauche.). Les parlementaires, vous le savez en tant qu'ancienne députée, doivent savoir être volontaristes et se faire les aiguillons du Gouvernement... Ne feriez-vous pas preuve d'une grande sagesse en sous-amendant notre amendement pour marquer votre attachement au dialogue social ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Je partage l'argumentation de Mme la ministre. Il faut appliquer la même politique aux médecins libéraux et aux centres de santé, celle de la négociation. J'invite donc mes collègues à retirer leur amendement. Ils pourront revenir à la charge s'ils ne sont pas satisfaits par le résultat des négociations.
M. Gérard Cornu. - Puisque Mme la ministre est favorable à notre proposition, ne peut-elle pas s'engager davantage et nous dire quand la concertation aura lieu ? Si tel était le cas, nous pourrions envisager de retirer notre amendement.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les négociations sont en cours. Adopter cet amendement aurait un effet contre-productif. Voulez-vous ferait capoter les discussions ?
M. Gérard Cornu. - Nous n'aurions pas présenté cet amendement si nous avions su qu'une négociation était en cours.
L'amendement n°422 rectifié est retiré.
M. le président. - Votre persévérance aura permis d'améliorer l'information du Parlement.
Article 35
I. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° L'article L. 322-2 est complété par un III ainsi rédigé :
« III. - En sus de la participation mentionnée au premier alinéa du I, une franchise annuelle est laissée à la charge de l'assuré pour les frais relatifs à chaque prestation et produit de santé suivants, pris en charge par l'assurance maladie :
« 1° Médicaments mentionnés aux articles L. 5111-2, L. 5121-1 et L. 5126-4 du code de la santé publique, à l'exception de ceux délivrés au cours d'une hospitalisation ;
« 2° Actes effectués par un auxiliaire médical, soit en ville, soit dans un établissement ou un centre de santé, à l'exclusion des actes pratiqués au cours d'une hospitalisation ;
« 3° Transports mentionnés au 2° de l'article L. 321-1 du présent code effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi à l'exception des transports d'urgence.
« Le montant de la franchise est forfaitaire. Il peut être distinct selon les produits ou prestations de santé mentionnés aux 1°, 2° et 3° du présent III. La franchise est due dans la limite globale d'un plafond annuel.
« Lorsque plusieurs actes mentionnés au 2° sont effectués au cours d'une même journée sur le même patient, le montant total de la franchise supportée par l'intéressé ne peut être supérieur à un maximum. Il en est de même pour les transports mentionnés au 3°.
« Lorsque le bénéficiaire des prestations et produits de santé mentionnés aux 1°, 2° et 3° bénéficie de la dispense d'avance de frais, les sommes dues au titre de la franchise peuvent être versées directement par l'assuré à l'organisme d'assurance maladie dont il relève ou peuvent être récupérées par ce dernier auprès de l'assuré sur les prestations de toute nature à venir. Il peut être dérogé à l'article L. 133-3.
« Le Gouvernement présente chaque année au Parlement un rapport précisant les conditions dans lesquelles les montants correspondant à la franchise instituée par le présent III ont été utilisés.
« Un décret fixe les modalités de mise en oeuvre du présent III. » ;
2° L'article L. 322-4 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Il en est de même pour la franchise prévue au III de l'article L. 322-2. » ;
3° Dans la première phrase du I de l'article L. 325-1, les mots : « celle mentionnée au II » sont remplacés par les mots : « celles mentionnées aux II et III » ;
4° Dans le dernier alinéa de l'article L. 432-1, après la référence : « II », sont insérés les mots : « et du III » ;
5° Le premier alinéa de l'article L. 711-7 est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Il est en de même de la franchise annuelle mentionnée au III de l'article L. 322-2 et au dernier alinéa de l'article L. 432-1. »
II. - 1. Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Le 2° de l'article L. 242-1 est complété par les mots : « ou la franchise annuelle prévue au III du même article » ;
2° L'article L. 863-6 est complété par les mots : « ou la franchise annuelle prévue au III du même article » ;
3° Le premier alinéa de l'article L. 871-1 est ainsi modifié :
a) Les références : « des 15° et 16° » sont remplacées par les références : « des 13°, 15° et 16° » ;
b) Les mots : « au respect, par les opérations d'assurance concernées, de règles » sont remplacés par les mots : « à la condition que les opérations d'assurance concernées ne couvrent pas la participation forfaitaire et la franchise respectivement mentionnées au II et au III de l'article L. 322-2 du présent code et qu'elles respectent les règles ».
2. Le code général des impôts est ainsi modifié :
1° Dans le 1° quater de l'article 83, le deuxième alinéa du I de l'article 154 bis et les 15° et 16° de l'article 995, les mots : « ne couvrent pas la participation mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale et qu'elles » sont supprimés ;
2° Le 13° de l'article 995 est complété par les mots : «, si ces garanties respectent les conditions mentionnées à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale ».
3. Les 1 et 2 s'appliquent aux garanties nouvelles, reconduites ou en cours au 1er janvier 2008. Toutefois, le a du 3° du 1 et le 2° du 2 ne s'appliquent pas aux garanties en cours au 1er janvier 2008.
III. - À titre provisoire et pour une durée n'excédant pas un an à compter de la publication de la présente loi, la règle fixée au sixième alinéa du III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ne s'applique que pour les actes ou transports réalisés par un même professionnel.
M. Jean-Pierre Cantegrit. - J'ai présenté hier un amendement relatif à la Caisse des Français l'étranger, dont je préside le conseil d'administration depuis sa création en 1984.
Elle a été créée pour que les Français résidant à l'étranger puissent bénéficier d'une couverture maladie de source française couvrant leurs frais de santé à l'étranger, ainsi que lors de leurs séjours temporaires en France. Schématiquement, les cotisations suivent des règles spécifiques, mais les prestations sont analogues à celles du régime général. La Caisse des Français l'étranger est donc très attentive à toutes les évolutions concernant ce régime.
Tel est le cas des franchises inscrites dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 en matière de médicaments, de transports et d'actes paramédicaux. En l'occurrence, la caisse est confrontée à des difficultés particulières : elle est concurrencée par des assureurs privés ; les soins remboursés sont principalement servis à l'étranger. À titre d'illustration, nombre de pays ne connaissent pas la notion de « boîtes de médicaments ». Lorsqu'elle est possible, leur éventuelle comptabilisation est inévitablement manuelle. De même, le suivi des 50 euros annuels ne peut être transféré du régime général vers la Caisse des Français l'étranger, ni inversement, quand un assuré change de régime, ce qui est fréquent parmi nos affiliés. J'ajoute que les franchises ne peuvent être prises en charge par des assurances complémentaires « responsables », alors que nos concurrents échappent à cette difficulté.
La Caisse des Français l'étranger devra donc inévitablement écarter l'application de ces franchises pour les soins servis à l'étranger. Pour ceux pratiqués en France, il faudra que les modalités d'application évitent toute inégalité de traitement entre nos assurés, sans rendre le dispositif excessivement complexe.
Il arrive que la Caisse des Français de l'étranger ne puisse appliquer toutes les mesures prises en métropole. Nos comptes étant en équilibre, il ne s'agit pas d'un problème financier. Simplement nous sommes confrontés à des impossibilités. M. Woerth m'a proposé hier une concertation avec ses services. Je l'en remercie et souhaite voir comment nous pourrions être dispensés de certaines mesures applicables en métropole, tout en étant solidaires de la sécurité sociale.
M. le président. - Si certains orateurs inscrits renonçaient à prendre la parole, je n'y verrais pas d'objection. (Rires à gauche.)
M. Bernard Cazeau. - La solidarité et l'égal accès aux soins forment le socle incontestable de l'assurance-maladie.
Disons-le clairement : la franchise rompt avec le principe républicain. Tout d'abord, elle remplace la solidarité par l'assurance. Ensuite, le prélèvement en amont de la dépense risque de restreindre l'accès aux soins. Enfin, elle culpabilise les patients. Les Français l'ont bien compris, qui sont à 70 % opposés à votre projet, selon un sondage Ipsos publié en octobre.
Non contents d'avoir institué la franchise d'un euro sur les consultations et actes médicaux, vos prédécesseurs ont augmenté le forfait hospitalier, ils ont réduit le remboursement des malades n'ayant pas désigné de médecin traitant et introduit un forfait de 18 euros pour certains actes lourds. Enfin, ils ont diminué le taux des indemnités journalières pour les arrêts maladie supérieurs à six mois.
Vous innovez en matière de justification, puisque certains malades devront désormais payer pour d'autres malades. Initialement, la vignette automobile avait été conçue pour aider les personnes âgées. Nous savons ce qu'il en est advenu Vous avez repris cet exemple pour financer le plan Alzheimer. En réalité, votre approche sanctionnera les couches moyennes et les cinq millions de Français tout juste au-dessus du niveau ouvrant droit à la couverture maladie universelle (CMU).
Pour ne pas sembler trop inféodés aux intérêts des puissants, vous aviez promis en mai 2007 une avancée majeure pour 2008 : le bouclier sanitaire. Où en est-il ?
Les franchises médicales auront un effet pervers, puisque les malades les moins bien informés préféreront ne pas soigner des affections bénignes. Ainsi, des considérations financières de rafistolage déclencheront ultérieurement des pathologies lourdes aux coûts financiers et humains sans commune mesure. Selon un rapport qui vient d'être publié, la consommation médicale des Français les plus fragiles est inférieure à celle du reste de la population. Ainsi, 21 % de ceux ayant moins de 50 ans n'avaient pas consulté de médecin pendant l'année précédant l'enquête, contre 17 %. Parmi les enfants, les pourcentages s'établissent respectivement à 20 % et 16 %. Pour la prévention du cancer, les chiffres sont éloquents : 34 % des femmes de plus de 40 ans appartenant à des ménages modestes n'ont jamais réalisé de mammographie, contre 19 % des autres ; 12 % de ces femmes âgées de 20 à 70 ans n'ont jamais réalisé de frottis gynécologiques, contre 6 % des autres. On retrouve les mêmes écarts quant au dépistage du VIH.
La prévention est un élément-clé du suivi médical. L'Insee a clairement démontré que les personnes les plus pauvres, notamment leurs enfants, consultaient moins de médecins que la moyenne des Français. Ceci expliquant cela, certaines maladies graves comme le cancer du sein, le sida ou la dépression sont récurrentes parmi les intéressés. En définitive, ils fréquentent les hôpitaux plus que la moyenne ; est-ce une façon de freiner la croissance des dépenses de soins ?
La franchise est une mauvaise idée. En voulant culpabiliser les Français, vous esquivez les vraies questions, celles que nous vous avons posées lors de la discussion générale : le panier de soins, le socle de solidarité, l'efficience de l'assurance-maladie et la réforme permanente du système.
Mme Patricia Schillinger. - Les franchises médicales instaurées par l'article 35 auraient vocation à financer les investissements de santé publique en faveur de la maladie d'Alzheimer, des soins palliatifs et du cancer. Elles s'ajouteront à une liste toujours plus longue de contributions supportées par les seuls malades : je pense au forfait hospitalier de 16 euros par jour, à la franchise d'un euro sur chaque consultation, à celle de 18 euros pour un acte médical lourd, mais aussi aux dépassements d'honoraires toujours plus fréquents et aux pénalités liées au non-respect des parcours de soins.
On ne peut tolérer qu'en France les malades assument seuls ce qui relève de la solidarité nationale. Les franchises marquent une rupture importante et grave avec la solidarité entre malades et bien portants. Contre-productives en termes de santé publique, elles sont surtout socialement très injustes. Inévitablement, certains traitements seront retardés. Or, cela risque d'aggraver l'état de santé à terme, donc de nécessiter des soins onéreux pour la collectivité. C'est l'inverse d'une politique efficace de santé publique et l'antithèse d'une politique de prévention, pourtant seul moyen de réaliser des économies. La désorganisation des soins que vous provoquerez aggravera le déficit de la sécurité sociale.
Vous voulez « responsabiliser » les malades. Mais en quoi sommes-nous responsables d'une maladie et des prescriptions ? Rappelons que 70 % des dépenses médicales sont engagées pour 10 % des patients, atteint de lourdes pathologies et parfois en fin de vie.
Aujourd'hui, le résultat est accablant : 13 % de la population renoncent aux soins, faute de moyens financiers. Avec la franchise médicale et les maigres retraites, les personnes âgées malades ne pourront plus se soigner. De plus, elle pèsera également sur les personnes à revenus modestes, ce qui aggravera les inégalités. Notre pays ne doit pas stigmatiser ni culpabiliser les plus fragiles, les malades et les pauvres.
En outre, vous êtes en pleine contradiction : les malades en soins palliatifs, atteints du cancer ou de la maladie d'Alzheimer, qui devraient être les premiers bénéficiaires de ces franchises, devront, eux aussi, les payer.
Je comprends les inquiétudes des associations et de nos concitoyens face à ce nouveau système. Aujourd'hui, vous plafonnez les franchises, mais cela ne les empêchera pas d'augmenter à l'avenir. Vous l'avez déjà fait pour la franchise sur la consultation du médecin traitant ou pour le forfait hospitalier.
Autre injustice : ces franchises médicales portent atteinte au principe de gratuité des soins dont bénéficient les victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles. Désormais, ces personnes devront payer une partie de leurs frais médicaux. Les franchises vont une fois de plus peser sur les salariés et non sur les entreprises, pourtant responsables. Il s'agit, là encore, d'une atteinte aux droits acquis des victimes du travail.
M. le président. - Il faut conclure !
Mme Patricia Schillinger. - Comme la majorité de nos concitoyens, nous vous rappelons que d'autres moyens existent pour financer notre protection sociale. Le rapport de la Cour des comptes rappelle qu'une cotisation sur les stock-options identique à celle sur le travail rapporterait 3 milliards. Voilà une piste intéressante et plus équitable !
Nous nous opposons à ces franchises et au démantèlement de la sécurité sociale. Pourquoi mettre en place ce dispositif aujourd'hui, alors qu'un grand débat sur le financement de la santé est prévu en 2008 ? L'urgence aurait été d'organiser un grand débat sur les dépenses de santé et leur financement et non d'instaurer sans concertation des franchises qui sont moralement et socialement inacceptables. (Applaudissements sur les bancs socialistes)
Mme Raymonde Le Texier. - Il n'est pas inutile de rappeler encore et encore le grand principe sur lequel repose l'assurance maladie : les bien-portants payent pour les malades. Or les franchises mettent à mal cette règle.
Instaurer des franchises pour les malades atteints du Sida, du cancer ou de la maladie d'Alzheimer au nom de la « responsabilisation » des patients est particulièrement choquant. Cela revient à dire que le malade est responsable de sa maladie et qu'il doit payer pour la prise en charge collective qui en résulte. Ce n'est pas de la responsabilisation, c'est de la culpabilisation, voire une accusation. D'ailleurs, les seules franchises que je connaisse sont celles que prévoit mon contrat d'assurance voiture lorsque je suis responsable d'un accident de la circulation.
Cette mesure est symboliquement grave, économiquement inefficace et en matière de santé publique, elle est aberrante. Aujourd'hui, 13 % des Français et un quart des jeunes de moins de 25 ans se privent de soins faute d'argent. Avec ces franchises, la situation ne va pas s'améliorer. Or, en différant des soins nécessaires, les pathologies s'aggravent et les interventions deviennent bien plus lourdes et coûteuses. Les inégalités en matière de santé vont donc croître encore.
Or, dans le même temps, vous ne taxez qu'à la marge les stocks-options et vous laissez courir les dépassements d'honoraires. L'Insee rappelle que les 10 % des Français les plus riches ont vu leurs revenus progresser de 40 % ces six dernières années tandis que les pauvres étaient de plus en plus pauvres et de plus en plus nombreux : sept millions de nos concitoyens vivent avec moins de 800 euros par mois et les écarts d'espérance de vie recommencent à se creuser entre les cadres et les ouvriers.
Pour faire taire les critiques, vous usez d'une drôle de ficelle : l'argent des franchises servirait à financer le plan cancer, les soins palliatifs et le plan Alzheimer. Outre que ces franchises ne sauraient suffire, tant les besoins sont importants, elles viennent réduire le déficit dans les tableaux comptables qui accompagnent ce projet de loi de financement. Or, si elles participent à la réduction du déficit, elles peuvent difficilement financer en même temps des besoins nouveaux.
Le candidat Sarkozy avait annoncé des franchises pour réduire le déficit de la sécurité sociale. Cette déclaration ayant suscité un tollé général, vous préférez présenter ce nouvel habillage. Franchement, les patients atteints d'un cancer, d'un Alzheimer ou en soins palliatifs, les familles confrontées à la maladie, à la vieillesse ou à la mort méritent mieux que cette instrumentalisation. Ne prenez pas prétexte du financement de nouveaux besoins pour justifier ces atteintes aux droits des malades.
Au fil du temps, le financement des soins glisse du cotisant et du contribuable vers le malade, de la prise en charge collective à la prise en charge individuelle, d'un régime solidaire à un régime assurantiel. Cette franchise est un pas supplémentaire et il n'est probablement pas le dernier. Ce glissement est essentiellement idéologique et vouloir le faire passer pour une démarche de santé publique est à la fois faux et inacceptable. (Applaudissements à gauche)
M. Jean-Pierre Godefroy. - Dans son allocution de politique sociale du 18 septembre au Sénat, le Président de la République a annoncé l'ouverture d'un grand débat sur le financement de la santé. Il a demandé au Gouvernement de l'organiser pour en tirer les conclusions au cours du premier semestre 2008. Les nouvelles franchises sur les médicaments, les transports sanitaires et les actes paramédicaux prévues dans cet article vident en grande partie ce grand débat de son sens. Vous avez déjà tranché en mettant à contribution les assurés sociaux. Alors que les mesures initialement prévues par le texte en matière d'offre de soins ont été retirées, on sait dans quelles conditions, pour attendre la tenue des états généraux de la santé, il est inadmissible que les mesures qui mettent à contribution les assurés sociaux ne fassent pas l'objet d'une concertation préalable. Bref, vous discutez de tout avec tout le monde, sauf avec eux, car ils n'ont pas les moyens de bloquer les hôpitaux.
Vous escomptez 850 millions d'euros de recettes qui devraient réduire le déficit mais que vous utiliserez pour financer de nouvelles actions en faveur des malades. Ces franchises sont contraires aux principes qui fondent la sécurité sociale. En outre, elles sont très inégalitaires car elles frappent les malades tandis que le Gouvernement refuse de taxer les stock-options. M. Woerth nous a dit qu'il n'était pas possible de trop mettre à contribution ces pauvres gens qui risquent en plus de s'exiler, tandis que les salariés, eux, restent sagement en France - du moins tant que leur entreprise ne se délocalise pas ! Alors, d'un côté, on taxe de 250 millions ceux qui pourraient payer beaucoup plus et, de l'autre, de 850 millions ceux qui n'en peuvent déjà plus. Pourquoi ne pas mettre tout le monde sur un pied d'égalité ?
L'Insee rappelle que ce sont les ouvriers qui dépensent le moins pour leur santé. Cette situation ne risque pas de s'améliorer avec les franchises ! Bref, vous faites tout pour que les plus démunis soient les plus taxés. Vous nous rétorquez que la franchise sera plafonnée à 50 euros, mais vous oubliez que cette mesure vient s'ajouter aux dépassements d'honoraires, au forfait hospitalier et j'en passe. Et puis, 50 euros, c'est énorme quand on galère.
Nous avions mené au Sénat, sous la responsabilité de Mme Létard, un travail sur les minima sociaux et nous en avions conclu qu'il fallait éviter les effets de seuil. Or, avec cette mesure, vous en remettez une couche : les travailleurs les plus pauvres qui ne peuvent se payer une assurance complémentaire vont être les plus mis à contribution.
Ces franchises sont donc contestables sur un plan économique et comptable, mais surtout humain. Elles instaurent une véritable inégalité entre ceux qui ont les moyens de payer, et que vous exonérez de charges, et ceux qui ont peu de moyens et que vous taxez ! (Applaudissements sur les bancs socialistes)
M. Guy Fischer. - Les hommes ne sont pas des voitures.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ça, c'est envoyé !
M. Guy Fischer. - Le mot « franchise » appartient au monde des assurances et il traduit la vraie nature de vos projets.
La guerre faisait encore rage quand le Conseil national de la Résistance, organe qui dirigeait les mouvements de résistance, adopta en mars 1944 ce qui deviendrait son programme national. Pendant que des milliers d'hommes et de femmes combattaient les armes au poing contre l'une des pires démonstrations de haine et de violence que nous n'ayons eu à connaître, les gaullistes, les communistes, les radicaux et les chrétiens oeuvrèrent ensemble à construire le demain de l'après-guerre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Tiens, voilà le parti des 100 000 fusillés qui se réveille !
M. Guy Fischer. - Tout à fait, madame la ministre. Vous exprimez votre mépris et c'est toute notre différence !
Mme Annie David. - C'est incroyable !
M. Alain Gournac. - C'est nul !
M. Guy Fischer. - Tout reste alors à faire : fonder une nouvelle diplomatie, reconstruire les usines, bâtir les logements, inventer un nouveau modèle de société. Vous qui vous plaisez tant à citer Guy Mocquet, vous oubliez sans doute que c'est pour cela qu'il se battait et qu'il a été fusillé.
Il y a ceux qui le citent et ceux qui font vivre son héritage : notre modèle de société, celui-là même auquel s'en prend votre projet de franchises ! Vous rompez avec ce principe : chacun cotise selon ses moyens et perçoit selon ses besoins. Pour vous, les malades doivent payer parce qu'ils coûtent à notre société.
Une somme symbolique dites-vous, et vous vous demandez qui donc ne peut pas payer un euro par visite médicale, et jusqu'à 50 euros par an. Ce plafond est virtuel puisqu'il ne figure pas dans ce texte. Ce que vous taisez, c'est que bientôt, lors du débat sur le bouclier sanitaire ou la TVA sociale, vous l'augmenterez ! Les Français le verront, eux qui refusent à 70 % vos franchises ! Vous recourez au décret pour modifier le plafond à votre guise et en secret. Ce mépris, doublé d'une incroyable méconnaissance de la situation de millions de nos concitoyens, est inacceptable !
Du programme du CNR, de cette France des solidarités entre les générations, entre les pourvus et les sans-emplois, entre les malades et les biens-portants, vous ne voulez plus ! Vous lui préférez une France tournée sur l'individu, du chacun pour soif, à l'image de ce modèle américain que vous vantez tant !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Hallucinant !
M. Guy Fischer. - Vous ne vous souciez pas de l'accès aux soins de millions de nos concitoyens, du retour à une médecine à deux vitesses, l'une pour ceux qui peuvent payer et une autre pour les miséreux.
Ce qui compte pour vous, en simple gestionnaire des comptes sociaux, c'est de réduire les dépenses publiques. Vous regardez notre système de protection sociale comme une anomalie, alors que c'est lui qui, en garantissant aux malades et aux retraités des revenus de substitution, a contribué à faire de la France la cinquième puissance mondiale ! C'est ce système qui a éradiqué bon nombre de maladies, réduit la mortalité infantile, et allongé l'espérance de vie !
Nous nous opposerons à cette casse généralisée des solidarités : vos franchises sont dangereuses, injustes et inefficaces ! (Applaudissements à gauche)
M. Alain Vasselle, rapporteur. - C'est une mini discussion générale.
Mme Annie David. - Dans sa décision du 12 août 2004, le Conseil constitutionnel estimait que la participation de l'assuré ne devait pas remettre en cause le onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 : la Nation garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé. Notre système de protection sociale, fondé sur la solidarité, est une révolution sociale issue de la deuxième guerre mondiale : c'est grâce à lui que tous nos concitoyens accèdent à la santé, quels que soient leurs revenus.
Avec les franchises, vous allez faire payer ceux que vous prétendez protéger avec votre plan Alzheimer !
Quand il entend « assurance maladie », le Président de la République ne retient que le terme « assurance » ! Les malades ne doivent pas être traités comme des voitures ! Le groupe Médéric a mené campagne sur le « déconventionnement » : le délégué général de ce groupe n'est autre que le frère du Président de la République, et cette campagne, susceptible d'enrichir les entreprises, n'aurait certainement pas amélioré l'accès aux soins de nos compatriotes ! Heureusement, l'affaire a tourné court.
Le Gouvernement prétend respecter la France qui se lève tôt ; mais de quel respect s'agit-il, quand on lui demande d'assumer seule le déficit de la Sécu ?
Nous sommes contre cette franchise, nous proposerons de la supprimer et, en repli, d'en exonérer les malades atteints d'une maladie chronique, les accidentés du travail, les malades atteints d'une maladie professionnelle, d'une affection de longue durée, les bénéficiaires de l'AAH.
Vous prétendez vouloir renflouer les caisses, mais vous maintenez des exonérations aux entreprises et vous refusez de taxer les produits financiers ! Vous avez eu des propos très durs lorsque j'ai proposé au Sénat de faire respecter la loi par toutes les entreprises en matière d'hygiène et de sécurité, mais nous ne désespérons pas de vous faire changer d'avis, c'est dans l'intérêt de notre système de santé ! (Applaudissements à gauche)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je veux tordre le cou à ce canard selon lequel nous régresserions par rapport au pacte du CNR. Je suis attachée à ce pacte au moins autant que vous. Je suis fille de résistants, mon père dans un maquis FTP, ma mère dans un maquis FFI. Vous pouvez garder vos leçons !
M. Alain Gournac. - Elles sont scandaleuses !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Exactement ! Le pacte social du CNR ne concernait que les salariés, le ticket modérateur était d'un niveau élevé et le taux de remboursement ne dépassait pas 50 %, contre 80 % aujourd'hui. (Exclamations à gauche) L'espérance de vie a considérablement crû, le vieillissement s'accompagne du développement de maladies longues et de besoins nouveaux de soins palliatifs, qu'il nous faut financer. Les comptes dérivent, vous ne pouvez refuser toutes les propositions ! Les franchises représentent une recette nouvelle, qui évite de reporter le déficit sur les générations futures. (Protestations sur les mêmes bancs)
Le déremboursement progresserait ? Selon les comptes annuels de la santé, la part de la sécurité sociale dans les dépenses de santé n'a cessé de progresser. Il faut en finir avec le mythe du bon vieux temps où les dépenses de santé auraient été mieux remboursées ! Le taux était de 50 % en 1950, de 55 % en 1960, de 74 % en 1970, il est de 77 % aujourd'hui. Dans le même temps, les dépenses de santé n'ont cessé d'augmenter, passant de 2,5 % à 11 % du PIB. La France arrive au tout premier plan pour le remboursement : les ménages contribuent à 7 % de leurs dépenses de santé, contre 20 % en moyenne dans les pays de l'OCDE.
La franchise ne représente qu'une toute petite inflexion dans le remboursement des soins de ville, qui dépasse les 78 %. Le taux moyen a augmenté de 1,5 point entre 1979 et 2004, malgré le dynamisme des dépenses. Si nous ne faisons rien, cela nous mènera inexorablement à un système à l'américaine : les plus pauvres et les plus âgés sont totalement pris en charge mais où tous les autres doivent se tourner vers les assurances privées. Il faut contrer cette dérive !
Je sais que la franchise représente un effort pour certains ménages...
M. Guy Fischer. - Ah ! Tout de même !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - L'effort pèse toujours sur les plus pauvres.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ... mais 25 % des ménages en sont dispensés et elle est plafonnée. Elle ne s'appliquera qu'à certains postes de dépense. Tout le monde connaît l'importance des prescriptions médicales...
M. François Autain. - Il ne suffit pas de les dénoncer, il faut réagir !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les transports sanitaires augmentent de 8 % par an : en résulte-t-il une amélioration sanitaire quelconque ? Et comment nous accuser de rationner les soins, alors que nous prévoyons un Ondam en hausse de 3,2 %, bien supérieur au taux de croissance ! Le déficit est de 4 milliards d'euros. Vous laisserez peut-être à vos enfants une maison, un portefeuille d'actions...
M. Guy Fischer. - Non, des dettes !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Mais cette année encore, nous leur léguons collectivement 4 milliards d'euros de déficit. (Exclamations à gauche)
Il faut débattre du reste à charge...
M. François Autain. - Oui !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Quant au bouclier sanitaire, vous tirez dessus à boulets rouges... Vous n'en voulez pas. M. Godefroy, constatant qu'il y a un effet de seuil, en crée un nouveau en proposant d'étendre l'exonération à l'AAH, M. Cazeau affirme que les femmes ne peuvent payer les mammographies de dépistage alors que cet examen est dispensé de franchise...
M. Bernard Cazeau. - Ce sont les statistiques.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce dépistage est gratuit...
M. Bernard Cazeau. - Payé par les conseils généraux.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ... et s'il y a dans certaines catégories de population un obstacle, il est plutôt culturel.
Enfin, monsieur Cantegrit, les questions que vous évoquez se posent dans les autres régimes pareillement et ne justifient pas de dispenser de franchise les Français de l'étranger. (Applaudissements à droite et au centre)
M. le président. - Amendement n°152 rectifié, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Supprimer cet article.
M. Bernard Cazeau. - Mme la ministre déforme notre pensée. Les mammographies ne sont pas gratuites, elles sont payées par les conseils généraux dans la plupart des départements.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est toujours le contribuable qui paye.
M. Bernard Cazeau. - Les assurés sociaux cotisent -vous avez souligné le poids des charges...- puis acquittent un ticket modérateur, ou bien une mutuelle. Maintenant viendra s'ajouter la franchise. Certes, son montant est modeste. Pour l'instant du moins, car vous avez mis le doigt dans l'engrenage. (M. Fischer renchérit). Vous ne voulez pas régler le vrai problème, qui est ailleurs : notre système fonctionne sur des règles de 1927. Il faut donc des réformes de structure et vous gagnerez à vous inspirer des exemples allemand ou suédois.
M. le président. - Amendement identique n°334, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
M. Guy Fischer. - Vous accomplissez l'exploit de présenter une mesure tout à la fois inefficace, intolérable et contestée par les syndicats, les mutualistes, les économistes, les associations de malades, les étudiants,...Le président de la mutualité française a dénoncé un projet qui met en danger l'idée même de solidarité, sans guère améliorer les comptes de la sécurité sociale. Vous éloignez encore un peu plus des soins la population la plus fragile alors que déjà 30 % des Français renoncent à des soins pour des raisons financières. La question de la franchise est du reste indissociable de celle du pouvoir d'achat. M.Sarkozy se voulait le candidat du pouvoir d'achat ; il est le président de la vie toujours plus chère. Mais votre franchise coûtera plus qu'elle ne rapportera, car en retardant la prise en charge des maladies, vous creusez les dépenses ensuite.
A l'Assemblée nationale, vous avez, je crois, exonéré de franchise les anciens combattants titulaires d'une pension d'invalidité. Il serait mesquin de ne pas faire de même à l'égard des résistants ou déportés de plus de 80 ans.
Pour vous, la franchise est indolore ; pour des millions de Français, elle est intolérable. Ces 50 euros s'ajoutent au reste à charge, qui croît en raison de l'extension des consultations en zone II. Une personne souffrant de mucoviscidose, théoriquement prise en charge à 100 %, doit ainsi débourser près de 3 000 euros par an...
La franchise vise à détricoter le système de protection sociale : affaiblir la sécurité sociale et faire miroiter l'assurance privée. M. Sarkozy fréquente trop les assureurs ! ((Applaudissements sur les bancs CRC)
M. Nicolas About, président de la commission. - Je propose de dissocier dans la discussion les amendements de suppression et les autres.
M. le président. - Il en est ainsi décidé.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Je renvoie nos collègues au tome II de mon rapport. Vous verrez, page 10, que la part des ménages dans la couverture des frais médicaux n'a cessé de diminuer depuis 1995, passant de 9,6 % à 8,6 % en 2006. On ne peut pas dire que la politique gouvernementale ait fait augmenter la part restant à la charge de nos concitoyens, malgré la réforme de 2004.
J'ai dit, lors d'un débat sur Public Sénat, que je considérais cette mesure comme conjoncturelle : l'instauration des franchises ne nous dispense pas de poursuivre les réformes structurelles que nous avons entamées en 2004, avec l'euro forfaitaire ou le parcours de soins.
M. Bernard Cazeau. - Un fiasco ! (M. Fischer le confirme.)
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Les résultats de la maîtrise médicalisée n'ont pas été à la hauteur des attentes. C'est pourquoi le Gouvernement a proposé des mesures supplémentaires, comme la procédure d'alerte prévue à l'article 25, afin que chacun prenne conscience du dérapage des dépenses. On ne peut lui reprocher de n'avoir pas agi, même s'il reste encore beaucoup à faire, qu'il s'agisse des soins de ville ou de l'hôpital. La franchise doit être une solution provisoire. Le Président de la République la considère comme telle. (On le conteste à gauche)
Il n'y a pas lieu de dramatiser la situation. Cette mesure est utile. Au nom de la commission, avis défavorable aux amendements de suppression.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'ai déjà répondu : avis défavorable.
M. Jean-Pierre Godefroy. - Selon l'Insee, les ouvriers ne consacrent que 2,5 % de leur budget aux dépenses de santé, bien moins que les autres catégories socioprofessionnelles, le logement en absorbant 25 % et l'alimentation 20 %. La part consacrée à la garde d'enfants et à l'assurance est également plus faible que chez les autres catégories.
Dans votre dispositif, ce sont les plus démunis qui contribueront le plus. (On soupire à droite). C'est une évidence ! En revanche, vous refusez de soumettre les stock-options au régime commun, ce qui aurait rapporté près de 2 milliards à la sécurité sociale ! Décidément, les riches et les pauvres ne sont pas traités de la même façon... Lorsqu'il existe des franchises, elles tiennent compte de la capacité contributive de chacun. Votre dispositif est inégalitaire par principe. Les exonérations ne tiennent pas compte de la réalité des ressources des assurés. Je vous renvoie au rapport de Mme Létard sur les minima sociaux. Vous prétendez qu'exonérer les bénéficiaires de l'AAH créerait un effet de seuil, mais leur ressources sont modestes : au contraire, cela lutterait contre l'effet de seuil que vous instaurez !
M. Vasselle affirme que cette franchise est conjoncturelle. Je ne le crois pas : elle risque plutôt de grimper ! Cette réforme est injuste et inégalitaire : nous ne pouvons l'accepter. (Applaudissements à gauche)
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Cette mesure ne dispense pas de conduire des réformes structurelles, dit M. Vasselle. C'est certain ! Mais lesquelles ? La question du financement de la sécurité sociale reste posée : assiette des cotisations, exonérations patronales, rôle de l'industrie pharmaceutique, gabegie publique...
Tout a changé depuis 1945, c'est certain.
M. Henri de Raincourt. - Tout sauf le P.C.
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - La lutte des classes n'a pas changé ! Les deux cents familles sont plus nombreuses, mais elles ont toujours le même comportement ! En 1945, la France était agricole, pauvre, exsangue. Les fondateurs souhaitaient une sécurité sociale universelle, mais le régime général a été réservé aux 60 % de salariés -le patronat était moins arrogant qu'aujourd'hui, et faisait aussi moins de profits !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cela reste à prouver...
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Tout a changé. Les salariés représentent désormais 90 % de la population, mais beaucoup sont chômeurs ou travailleurs pauvres. Pourtant, vous multipliez les exonérations pour le patronat, qui ne crée que des emplois précaires et aidés ! Les travailleurs pauvres vont encore être pressurés. Cela ne règlera pas le problème de la sécurité sociale !
Cette franchise, cette assurantialisation rampante cachent un recul historique. On change de système : une protection sociale minimale pour les plus pauvres, une assurance privée pour les autres, à grand renfort de publicité... On connaît pourtant les effets de ce système à l'américaine : les dépenses de santé sont beaucoup plus élevées, mais payées par les particuliers. Ceux qui ne peuvent faire face n'ont ni dents ni lunettes ; s'ils n'ont pas d'assurance, l'hôpital les met dehors.
M. Guy Fischer. - Cet article remet en cause les fondements solidaires de notre système de protection sociale. C'est une rupture d'égalité entre les bien-portants et les malades.
Le reste à charge est nettement supérieur à 100 euros pour les affections de longue durée, les affections chroniques et aggravées. C'est même ce qui explique les conditions de mise en place du bouclier sanitaire, mais nous y reviendrons avec les amendements suivants.
A la demande des groupes socialiste et CRC, les amendements identiques n°s152 rectifié et 334 sont mis aux voix par scrutin public.
M. le président. - Voici les résultats du scrutin :
| Nombre de votants | 323 |
| Nombre de suffrages exprimés | 322 |
| Majorité absolue des suffrages exprimés | 162 |
| Pour l'adoption | 126 |
| Contre | 196 |
Le Sénat n'a pas adopté.
M. le président. - Amendement n°410, présenté par M. About.
Rédiger comme suit le début du deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le 1° du I de cet article pour le III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale :
« 1° Lignes de prescription de médicaments mentionnés aux articles ....
M. Nicolas About. - Pourquoi appliquer la franchise par ligne et non à la boîte ? Parce que les paramètres de calcul du reste à charge échappent au malade, de sorte que la franchise ne limitera pas les interactions médicamenteuses. 90 % des 400 millions d'actes médicaux se traduisent par la prescription de 2,5 milliards de boîtes de médicaments. Il faut que tous les actes ne se traduisent pas par des prescriptions, comme c'est d'ailleurs le cas chez nos voisins. Pour cela, il faut qu'au cours du colloque singulier entre le malade et son médecin chacun soit responsabilisé : la franchise à la ligne aiderait l'un à prendre conscience de la charge qu'il impose à son patient et dissuaderait l'autre de demander l'inscription de certaines prescriptions. Plus pédagogique, la franchise à la ligne permettrait en outre de lutter contre les maladies iatrogènes et elle pourrait être aussi rentable que le système proposé : il suffirait de la fixer à 1,20 euro la ligne.
M. Alain Vasselle. - Il faut mesurer la faisabilité de cette pertinente suggestion qui responsabiliserait le prescripteur -car ce n'est pas le malade qui lui dicte l'ordonnance. Sagesse.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je partage votre souci et c'est pourquoi l'article 35 bis a été introduit à l'Assemblée nationale pour obliger les pharmaciens à donner de gros conditionnements pour les traitements de plus de trois mois. Une franchise par ligne irait dans le même sens mais elle obligerait à refondre totalement l'outil informatique, ce qui retarderait d'un an la mise en oeuvre de la franchise.
M. François Autain. - Alors, nous allons peut-être voter l'amendement. (Sourires)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Suivant les recommandations de la Haute autorité de santé, nous travaillons pour adapter les conditionnements à la durée des traitements et le cumul de l'article 35 bis et de la franchise de 50 euros est de nature à protéger l'accès aux soins des plus fragiles. Retrait ?
M. Nicolas About. - J'ai fait procéder à une expertise qui donne un résultat conforme à ce que nous annonce Mme le ministre : il est impossible d'appliquer la franchise par ligne de prescription.
M. François Autain. - C'est dommage !
M. Nicolas About, - Je vais donc retirer mon amendement. L'application de ce principe sera plus simple lorsque l'on tiendra compte de la dénomination commune internationale : on ne considérera alors plus le dosage, mais la seule mention de cette dénomination.
Je regrette que ce texte ne prévoie que la seule franchise rentable, à la boîte, qui n'a pas de valeur pédagogique. Je reviendrai donc sur ce sujet l'année prochaine.
L'amendement n°410 est retiré.
M. le président. - Amendement n°200, présenté par M. Détraigne et les membres du groupe UC-UDF.
I. - Compléter le troisième alinéa (1°) du 1° du I de cet article par les mots :
, et à l'exception des médicaments homéopathiques dont le coût de prescription est inférieur à 5 euros ;
II. - Les pertes de recettes éventuelles résultant du I ci-dessus sont compensées par le relèvement à due concurrence du taux des contributions sociales visées aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.
Mme Anne-Marie Payet. - Cet amendement propose d'exclure les médicaments homéopathiques du champ de la franchise. Etant donné leur coût peu élevé -ils se vendent en moyenne entre 1,20 et 2 euros- une franchise de 50 centimes par boîte aboutit à un déremboursement de fait. Ce type de médication, plébiscité par les Français dans le cadre d'une médecine préventive, se révèle beaucoup moins coûteux que la médecine allopathique. Evitons de pénaliser les patients qui y ont recours pour ne pas les inciter à se reporter sur la médecine allopathique et contribuer ainsi à augmenter les dépenses du secteur. Cet amendement propose donc de conditionner la franchise à un montant minimum de 5 euros.
M. Alain Vasselle. - Avis défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'article 35 prévoit que la franchise qui reste à la charge de l'assuré se cumule avec le ticket modérateur. Cette disposition a pour but de créer des recettes nouvelles pour financer des besoins nouveaux.
Rien ne justifie d'exonérer les médicaments homéopathiques alors qu'on appliquera la franchise aux médicaments allopathiques de prix peu élevé, aux anticancéreux par exemple. Et la création d'un seuil de prix entraînera une distorsion dans la concurrence. En outre, une telle mesure exclurait du champ de la franchise un nombre important de médicaments.
Nous avons néanmoins voulu mettre un filet de sécurité sous la forme d'un plafonnement qui s'élève à 50 euros par an, soit 4 euros par mois. Par ailleurs, il n'est évidemment pas envisageable que le montant de la franchise soit, pour les médicaments à prix très bas, supérieur au montant du remboursement. Des dispositions seront prises en ce sens par voie réglementaire.
L'industrie homéopathique cherche elle aussi des solutions, avec un élargissement des conditionnements, par exemple, mais il ne s'agit en aucun cas d'un déremboursement.
Je demande donc le retrait de cet amendement.
L'amendement n°200 est retiré.
M. le président. - Amendement n°250 rectifié, présenté par MM. P. Blanc, Gournac et Fouché, Mmes Sittler, Henneron, Hermange et Procaccia et M. Doublet.
Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le 1° du I de cet article pour le III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale :
et ceux dont le prix est inférieur à un seuil minimal fixé par décret
Mme Catherine Procaccia. - Mme Payet a bien présenté le problème des médicaments à très bas prix. Nous proposons d'exempter de franchise les boîtes de médicaments d'une valeur inférieure à 2,50 euros.
M. le président. - Amendement n°153 rectifié, présenté par M. Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Dans le quatrième alinéa (2°) du 1° du I de cet article, après les mots :
au cours d'une hospitalisation
insérer les mots :
et ceux dont le prix est inférieur à un seuil minimal fixé par décret
M. Jean-Pierre Godefroy. - Le ministre a répondu par anticipation à cet amendement. Je le retire.
L'amendement n°153 rectifié est retiré.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n°250 rectifié, de même qu'aux amendements à venir en vertu de la position de la commission sur cet article et des explications très motivées que nous a données la ministre. La question des médicaments à prix très bas sera réglée par voie réglementaire.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis défavorable ou retrait.
L'amendement n°250 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°154, présenté par M. Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Dans le quatrième alinéa (2°) du 1° du I de cet article, après les mots :
au cours d'une hospitalisation
insérer les mots :
ainsi que des vaccins figurant dans le calendrier des vaccinations tel que défini par l'article L. 3111-1 du code de la santé publique
M. Jean-Pierre Godefroy. - Cet amendement vise à exonérer les vaccins de la franchise instaurée par cet article.
La vaccination est un acte de médecine préventive dont l'utilité n'est plus à démontrer. Comme l'a souligné le rapport de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) en septembre 2007, la politique vaccinale souffre en France d'un déficit de volonté des pouvoirs publics et des professionnels de santé préoccupant. L'amélioration des couvertures vaccinales figure d'ailleurs parmi les objectifs de la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004. Ces objectifs relaient les recommandations du Comité régional de l'Europe de l'Organisation Mondiale de la Santé.
En France, plus de 80 % des vaccinations sont réalisées par les médecins traitants dans le secteur libéral et ambulatoire. Après l'instauration d'un euro par consultation, celle d'une franchise sur chaque vaccin, notamment chez les adultes, va à l'encontre de la politique de santé publique en créant un obstacle financier supplémentaire et en brouillant l'image du vaccin, assimilé aux médicaments dont nul ne conteste la surconsommation.
La loi du 13 août 2004 permet la pratique de vaccination gratuite dans le cadre d'une convention conclue entre une collectivité territoriale et l'État. 15 % des vaccinations sont pratiquées dans ce cadre. Les conditions de la gratuité de la vaccination sont donc très variables.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La plupart des vaccins sont pris en charge à 65 %, et le vaccin antigrippe à 100 % pour les plus de 65 ans ou pour les patients atteints par certaines maladies chroniques. Il n'est pas possible d'augmenter le taux de prise en charge des vaccins. Avis défavorable.
L'amendement n°154 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°86, présenté par M. Jégou au nom de la commission des finances.
I. Compléter le deuxième alinéa du 3° du texte proposé par le 1° du I de cet article pour le III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :
Ce plafond annuel varie selon un barème progressif compris entre 50 euros et 200 euros, en fonction des revenus de l'assuré, suivant les seuils et limites retenus pour le calcul de l'impôt sur le revenu mentionnés au 1 du I de l'article 197 du code général des impôts.
II. Dans le dernier alinéa du 3° du texte proposé par le 1° du I de cet article pour le III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, après le mot:
décret
insérer les mots :
en Conseil d'Etat
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Je comprends et approuve la logique de l'article 35, qui vise à responsabiliser les assurés. Afin d'instaurer un bouclier sanitaire parallèlement à la franchise, il est souhaitable de plafonner celle-ci en fonction des capacités contributives des assurés. La commission des finances propose de modifier le plafond de la franchise selon un barème progressif, qui irait de 50 euros pour un smicard à 200 euros pour des revenus plus importants. Vous avez évoqué à ce sujet, madame le ministre, l'exemple de l'Allemagne. Cela permettrait de faire jouer la solidarité entre nos concitoyens afin de financer des actions telles que la lutte contre la maladie d'Alzheimer, la prise en charge des malades en fin de vie ou atteints du cancer.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Cette proposition est intéressante, mais elle crée une rupture dans le mode de fonctionnement de l'assurance maladie, qui ne repose pas sur les revenus. Elle soulève également des questions techniques car il faudrait que la Caisse nationale d'assurance maladie connaisse le revenu des assurés -bien que cela se fasse déjà pour la Caisse nationale d'assurance vieillesse. Attendons que progresse la réflexion sur le bouclier sanitaire. Avis défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je remercie M. Jégou d'avoir abordé une question centrale de la réforme de l'assurance maladie. Nous rappelions, au début de la discussion de l'article 35, le fondement princeps du pacte de 1945 : « chacun paie selon ses moyens, mais reçoit selon ses besoins ». Ce pacte, cela a été rappelé sur ces bancs, doit être modernisé, car les conditions socio-économiques ont radicalement changé. Faut-il aller vers « chacun paie selon ses moyens et reçoit selon ses moyens » ? Le débat éthique est lancé et une première étude technique a été confiée à MM. Briet et Fragonard. Selon ces derniers, la principale difficulté d'accès aux soins ne réside pas dans l'existence d'un ticket modérateur, et bientôt des franchises, mais dans celle des dépassements d'honoraires et des dépenses non remboursables. Par ailleurs, comme l'a montré M. Vasselle, moduler les remboursements selon les revenus n'est pas chose facile, car la sécurité sociale ne retient pas la notion de foyer fiscal, mais celle d'assuré social et de ses ayants droit. D'où MM. Briet et Fragonard concluent que la mise en place d'un bouclier sanitaire ne pourrait pas avoir lieu avant 2010. Retrait ?
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Le Gouvernement aurait pu faire un signe. Peut-être certains de nos concitoyens auraient-ils voulu se montrer plus généreux dans leur participation... Les franchises représentent tout de même 850 millions d'euros ! La question n'est pas simple. Les Allemands ont retenu un taux de 2 % du revenu...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est très élevé, mais ils n'ont pas de ticket modérateur !
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Quoi qu'il en soit, je suis heureux que nous ayons abordé ce débat car je suis persuadé, comme M. About, que nous devons aller plus vite et agir avant 2010 si nous voulons que les Français acceptent de faire des efforts.
L'amendement n°86 est retiré.
M. le président. - Amendement n°426 rectifié, présenté par M. Etienne, Mmes Procaccia, Garriaud-Maylam, Papon, Bout et Rozier, MM. J. Blanc, Doublet, Gaillard, Grignon, Laufoaulu, Milon, Pointereau, César, Cointat, Fournier, Laménie, Seillier, Bernard-Reymond, Cornu, Gournac, Bourdin, Houel, Sido et Revet, Mme Hermange et M. Demuynck.
Après le neuvième alinéa du I de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Une évaluation de cette franchise annuelle doit être remise au parlement un an après la promulgation de la présente loi.
Mme Catherine Procaccia. - Bien que nous soyons, à la commission des affaires sociales, souvent opposés aux rapports, nous avons été nombreux à cosigner cet amendement. Les franchises suscitent angoisses et controverses. Ces inquiétudes se révéleront peut-être injustifiées -après tout, 50 euros cela ne représente même pas un plein de ma petite voiture ! Un rapport permettra de faire le point.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Votre amendement est pleinement satisfait par le I de cet article.
L'amendement n°426 rectifié est retiré.
L'amendement n°272 rectifié n'est pas soutenu.
M. le président. - Amendement n°199, présenté par M. Détraigne et les membres du groupe UC-UDF.
I. - Compléter le deuxième alinéa du 1° du I de cet article par les mots :
, sauf si ces prestations et produits de santé entrent dans le cadre du traitement d'une affection de longue durée au sens des 3° et 4° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale :
II - Les pertes de recettes éventuelles résultant du I ci-dessus sont compensées par le relèvement à due concurrence du taux des contributions sociales visées aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.
Mme Anne-Marie Payet. - Il s'agit d'exonérer les personnes atteintes d'une affection de longue durée du paiement de la franchise. En effet, il serait anormal de leur faire acquitter cette franchise qui doit servir à financer de nouvelles dépenses pour la maladie d'Alzheimer, le cancer et les soins palliatifs. En outre, ces personnes doivent déjà participer au financement de traitements préventifs coûteux et des équipements indispensables à leur vie quotidienne, tels les fauteuils roulants électriques.
M. le président. - Amendement n°337, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
I. - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Les personnes atteintes d'une affection de longue durée telle que définie aux articles L. 322-3, L. 322-3-3 et L. 322-3-4 du code de la sécurité sociale sont exonérées des participations forfaitaires exigées au titre de l'article 35 du présent projet de loi.
II. - L'augmentation des charges découlant de l'application du I ci-dessus est compensée à due concurrence par l'augmentation des ressources mentionnées à l'article L. 241-1 du code de la sécurité sociale.
M. Guy Fischer. - Nous avons clairement affirmé notre opposition aux franchises. Celles-ci sont inacceptables au regard du droit à la santé pour tous. Toutefois, sachant que nos amendements de suppression seraient rejetés comme ils l'ont été à l'Assemblée nationale, nous avons déposé des amendements de repli.
Les personnes atteintes d'affection de longue durée ne doivent pas acquitter la franchise. Elles font déjà face à de nombreuses dépenses, le forfait hospitalier, forfait d'un euro sur les consultations, les 18 euros sur les actes hospitaliers lourds. Ces frais sont d'autant plus lourds que de nombreux assurés, atteints de maladie chronique comme le sida, n'ont pas souscrit d'assurance complémentaire en raison du prix trop élevé qui leur était proposé. Bref, les franchises, c'est la précarisation du salarié d'autant que ces malades ne demandent pas les soins, ils les subissent ! (Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, montre des signes d'impatience.)
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis défavorable aux deux amendements.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis, j'ai déjà longuement expliqué pourquoi... (On le confirme à droite.)
Mme Raymonde Le Texier. - Le groupe socialiste, opposé aux franchises, avait déposé un amendement tendant à exonérer les malades atteints d'affection de longue durée du paiement de la franchise. Il a été refusé au nom de l'article 40 de la Constitution. Notre amendement a été déclaré irrecevable, d'autres non. Certains amendements sont gagés, d'autres non.
M. Nicolas About, président de la commission. - Les amendements qui entraînent des pertes de recettes sont gagés !
Mme Raymonde Le Texier. - Nous aurions aimé plus de clarté et d'égalité dans l'application du couperet de l'article 40, certains collègues semblant être plus chanceux...
On aurait dû compter parmi les plus fragiles, que ce texte prévoit d'exonérer du paiement de la franchise, les malades atteints d'affections de longue durée. En effet, des maladies aussi graves entraînent toujours une précarisation sociale et économique de la personne. 13,5 % de ces malades n'ont pas d'assurance complémentaire. Leurs revenus chutent à mesure que la maladie progresse d'autant que la prise en charge de 100 % est devenue largement théorique avec les déremboursements de médicaments, les dépassements d'honoraires et les dépenses non remboursées. Par conséquent, nous voterons l'amendement n°199.
Mis aux voix par assis et levés après une épreuve à main levée déclarée douteuse, l'amendement n°199 n'est pas adopté.
M. le président. - Je mets aux voix l'amendement n°337.
M. Guy Fischer. - J'ai déjà parlé du reste à charge des personnes victimes d'affections de longue durée. Lorsque nous avons auditionné MM Briet et Fragonard, ils ont dit qu'un million de personnes en affection de longue durée et 3 300 000 personnes n'entrant pas dans ce dispositif supportaient des restes à charge annuels supérieurs à 600 euros.
L'importance de cette somme est telle que les associations de patients ont vu croître depuis 2004 les demandes d'aide pour frais de santé alors que les médicaments considérés par la sécurité sociale comme relevant du confort sont indispensables dans bien des cas.
Je regrette qu'aucune étude d'impact n'accompagne l'instauration des franchises, alors que le recours plus tardif aux soins aura de lourdes conséquences sanitaires, sociales et financières. Pour ces raisons, nous demandons un scrutin public.
L'amendement n°337 est mis aux voix par scrutin public à la demande du groupe CRC.
M. le président. - Voici les résultats du scrutin.
Votants327
Suffrages exprimés 326
Majorité absolue164
Pour 129
Contre197
Le Sénat n'a pas adopté.
Amendement n°157 rectifié, présenté par Mme San Vicente-Baudrin et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Après le onzième alinéa du I de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :
... °La participation mentionnée au III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale n'est pas non plus exigée des titulaires de l'allocation aux adultes handicapés mentionnée à l'article L.821-1 du code la sécurité sociale, de l'allocation de solidarité aux personnes âgées mentionnée à l'article L. 815-1 du code de la sécurité sociale ou de l'allocation supplémentaire mentionnée à l'article L. 815-24 du même code.
Mme Michèle San Vicente-Baudrin. - Le Gouvernement dit prendre en considération la situation des personnes les plus fragiles via l'exemption des franchises médicales, mais il omet toutes celles percevant l'allocation d'adulte handicapé, l'allocation supplémentaire d'invalidité et l'allocation de solidarité aux personnes âgées. Alors que le reste à vivre de ces personnes est source d'inquiétudes récurrentes depuis des années, la majorité veut leur imposer les franchises, donc les exposer au recouvrement pour impayés.
Les inégalités sociales devant la santé résultent avant tout des restrictions dans l'accès aux soins, parmi lesquelles on peut distinguer trois causes : l'isolement, la faiblesse des revenus et la perception d'un minimum social. Les allocations de substitution constituent non un revenu, mais une application de la solidarité nationale. Si les intéressés en avaient l'opportunité, ils invoqueraient volontiers l'article 40 de la Constitution face à une dépense nouvelle.
Ces garanties de ressources doivent être chichement revalorisées de 1,1 % en 2008.
M. le président. - Amendement n°271 rectifié, présenté par MM. Mouly, Laffitte, Seillier, de Montesquiou et Fortassin.
Compléter le texte proposé par le 1° du I de cet article pour le III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :
« La participation mentionnée au présent paragraphe n'est pas exigée des titulaires de l'allocation aux adultes handicapés mentionnée à l'article L. 821-1 du code de la sécurité sociale. »
M. Bernard Seillier. - Il est déjà défendu.
M. le président. - Amendement n°338 rectifié, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Les bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés telle que définie à l'article L. 821-1 du code de la sécurité sociale sont exonérés des participations forfaitaires exigées au présent article.
M. Guy Fischer. - Nous proposons cette fois d'exempter les allocataires de l'AAH.
Cette allocation est octroyée aux personnes dont le taux d'incapacité est au moins égal à 80 % et dans certains cas à partir de 50 %, notamment lorsqu'il est impossible à l'intéressé de vivre de sa rémunération.
En l'absence d'autre ressource, l'AAH est versé à taux plein, soit 621,27 euros. Même lorsque cette allocation se cumule avec d'autres aides, le compte n'y est pas.
Comme vous le savez, à 10 euros près ces personnes handicapées ne peuvent bénéficier de la CMU complémentaire. Si vous estimez juste d'exonérer les personnes relevant de la CMU complémentaire, il faut agir de même envers les personnes qui en sont exclues pour une différence de 10 euros, à moins que vous n'envisagiez de relever à due concurrence le plafond de ressources ouvrant droit à la CMU complémentaire.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Les amendements des groupes CRC et socialiste m'étonnent, alors que M. Seillier est cohérent avec la position adoptée par la majorité de la commission des affaires sociales depuis le jour où Mme Aubry a institué la CMU complémentaire. (Protestations à gauche.) A l'époque, on ne vous a pas entendus défendre les handicapés.
M. Nicolas About, président de la commission. - Pire : l'AAH a été revalorisée précisément pour exclure ses allocataires de la CMU complémentaire !
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Aujourd'hui vous revenez démagogiquement à la charge, alors que vous êtes à l'origine de l'exclusion que vous dénoncez !
Mme Raymonde Le Texier. - Changez le dispositif !
M. Alain Vasselle, rapporteur. - C'est un peu fort de café ! Vous n'avez aucun amour-propre !
Cela dit, un débat s'est engagé au sein de la commission.
M. Hirsch a lancé une réflexion sur les minima sociaux ; aussi, à titre personnel, estimerai-je ces amendements inopportuns.
Cela dit, une majorité transversale de la commission a été favorable à ces amendements et, si le Sénat devait en voter un, il serait préférable qu'il adoptât le 271 rectifié de M. Seillier.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je comprends les motivations des auteurs de ces amendements mais je leur rappelle que le dispositif des franchises a évolué et que les seuils ne seront atteints que progressivement. Au plafond annuel de 50 euros, nous allons ajouter un plafond journalier pour les actes paramédicaux et pour les transports.
Les bénéficiaires de l'AAH et du minimum vieillesse peuvent en outre obtenir une aide significative en vue de contracter une complémentaire santé de l'ordre de 200 euros, et pour les plus de 60 ans, de 400. Mais, faute d'information, ces personnes font rarement valoir leurs droits. C'est d'autant plus regrettable que ces complémentaires leur assureraient un meilleur accès aux soins. C'est pourquoi j'ai décidé de lancer des campagnes d'information : les caisses d'allocations familiales vont envoyer un courrier aux bénéficiaires de l'AAH pour leur rappeler l'existence de ce dispositif : un test est en cours dans l'Isère, qui devrait être généralisé en janvier.
Entre le 26 septembre et le 10 octobre, la Cnav a informé tous ceux qui perçoivent le minimum vieillesse des aides à une complémentaire santé. Il est encore trop tôt pour mesurer l'impact de cette action de sensibilisation, mais, dans la semaine du 15 octobre, les caisses primaires d'assurance maladie ont vu doubler les demandes des plus de 60 ans.
De plus, dès le 1er janvier, les caisses primaires associer aux attestations de droits des chèques santé ou des bons d'achat pour souscrire des complémentaires santé. Je suis très attachée à ce que tous les moyens soient mis en oeuvre pour que le plus grand nombre puisse bénéficier de telles assurances complémentaires et je ferai procéder par mes services à un bilan des opérations actuelles avant la fin du premier trimestre, ce qui permettra éventuellement de les améliorer.
Je suis bien évidemment sensible à la situation des personnes handicapées, mais je souhaite, comme le Président de la République, une compensation globale du handicap et je ne suis pas favorable à la multiplication des droits connexes.
M. Nicolas About, président de la commission. - C'est une excellente approche !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il n'est donc pas question de multiplier les mesures. Pour toutes ces raisons, je suis opposée à ces amendements.
Mme Bernadette Dupont. - Merci pour cette réponse, madame la ministre. Effectivement, très peu de personnes handicapées savent qu'elles peuvent bénéficier d'une aide pour obtenir une complémentaire santé. Les frais connexes qu'elles doivent supporter restent toutefois très élevés, notamment pour les personnes incontinentes, et leur reste à vivre est bien maigre.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Tout à fait !
Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Madame Procaccia, vous avez la veine d'avoir une voiture et de pouvoir payer deux pleins par mois à 100 euros . Avec 621 euros par mois, les personnes handicapées n'ont pas cette chance et elles se déplacent à pied ou en bus, bien obligées.
Certes, monsieur Vasselle, c'est bien Mme Aubry qui a instauré la Cmuc. Mais depuis cinq ans, vous ne l'avez pas modifée, que je sache ! Une complémentaire est donc nécessaire pour les personnes qui ont de très faibles revenus.
Enfin, Mme la ministre a dit qu'elle voulait qu'un maximum de personnes prenne une complémentaire. Mais lors des auditions préparatoires à ce projet de loi de financement, la Mutualité française nous a dit que les complémentaires ne rembourseraient pas les franchises. Qu'en sera-t-il de la Cmuc ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les personnes qui bénéficient de la Cmuc seront exonérées de franchise.
M. Bernard Seillier. - Je suis très attaché à une approche globale de la compensation du handicap et j'avais d'ailleurs déposé, avec Mme Létard, une proposition de loi en ce sens. Dans ces conditions, je retire mon amendement.
L'amendement n°271 rectifié est retiré.
Mme Michèle San Vicente-Baudrin. - Monsieur Vasselle, qui êtes-vous pour dire si l'on a la légitimité, ou non, de défendre une cause ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Vous avez toute légitimité pour défendre un amendement !
Mme Michèle San Vicente-Baudrin. - Tous ici, nous avons de l'estime pour M. Seillier. Ne parlez donc pas de légitimité ! Cela dit, je regrette que vous ayez retiré votre amendement, monsieur Seillier.
L'amendement n°157 rectifié n'est pas adopté.
A la demande du groupe CRC, l'amendement n°338 rectifié est mis aux voix
par scrutin public.
M. le président. - Voici les résultats du scrutin :
| Nombre de votants | 326 |
| Nombre de suffrages exprimés | 325 |
| Majorité absolue des suffrages exprimés | 163 |
| Pour l'adoption | 127 |
| Contre | 198 |
Le Sénat n'a pas adopté.
M. le président. - Amendement n°189 rectifié, présenté par Mme Dini et les membres du groupe UC-UDF.
Remplacer le II de cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :
... - 1. Dans le premier alinéa de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « des 15° et 16° » sont remplacés par les mots : « des 13°, 15° et 16° ».
2. Le 13° de l'article 995 du code général des impôts est complété par les mots : « , si ces garanties respectent les conditions mentionnées à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale ».
... - Les pertes de recettes résultant du paragraphe ci-dessus sont compensées par le relèvement à due concurrence du taux des contributions sociales visées aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.
Mme Anne-Marie Payet. - Le remboursement de la franchise dans le cadre de contrats complémentaires n'atténuerait pas le rendement de cette recette nouvelle, puisque la franchise serait payée par la complémentaire santé. Pourquoi, dès lors, interdire ce remboursement ? Nous restaurons la liberté de choix pour l'assuré.
L'amendement n°189 rectifié, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°138 rectifié quater, présenté par MM. Virapoullé, Marini, Dériot, Milon et Souvet.
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Les modalités de mise en oeuvre de la franchise dans les départements d'outre-mer sont fixées par décret. Elles tiennent compte des dispositions législatives et réglementaires spécifiques appliquées aux prix des médicaments dans ces départements.
M. Gérard Dériot. - La protection de la santé, principe de valeur constitutionnel, est limitée outre-mer par une majoration du prix des médicaments -qui atteint 30 à 43 %. Cette majoration est définie de longue date par arrêté préfectoral, mais une ordonnance du 20 août 1998 a privé le préfet de toute base juridique pour y procéder. La Cour des comptes en 2003, puis l'Igas en 2005, ont souligné ce fait : la majoration du prix des médicaments outre-mer est illégale. Nous proposons que les modalités de la franchise soient du domaine réglementaire et qu'elles tiennent compte du prix effectif des médicaments.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - M. Virapoullé s'est exprimé sur ce point. Sagesse. Qu'en pense le Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les garanties dont les franchises sont assorties joueront pleinement outre-mer et la protection sera même plus élevée puisque, par exemple, le plafond de ressources y est supérieur pour la CMU complémentaire, afin de tenir compte de la situation économique moins favorable. Mes collaborateurs se sont rapprochés de ceux de M. Estrosi pour examiner notamment les possibilités de réduire les marges de la distribution de médicaments outre-mer. M. Virapoullé, qui est un ardent défenseur de l'outre-mer, m'a interrogée directement et j'espère que cette réponse lui donnera satisfaction.
M. Gérard Dériot. - Ces explications, qui auraient sans doute satisfait M. Virapoullé, nous incitent à retirer l'amendement.
L'amendement n°138 rectifié quater est retiré.
M. le président. - Amendement n°335, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Les salariés victimes d'accident du travail tel que défini par l'article L. 411-1 du code de la sécurité sociale et les salariés atteints d'une maladie professionnelle telle que définie à l'article L. 461-1 du même code sont exonérés du dispositif prévu au présent article.
Mme Annie David. - Nous voulons exonérer de la franchise les victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles. Les salariés ne sont en rien responsables des erreurs, voire des fautes inexcusables de l'entreprise, et vous leur demandez, en cas d'accident du travail, de financer en partie leurs soins. C'est une sorte de double peine, parfaitement injuste, pour des salariés atteints dans leur intégrité physique !
M. le président. - Amendement n°443, présenté par M. Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Dans le troisième alinéa du texte proposé par cet article pour le III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, après les mots : au cours d'une hospitalisation ajouter les mots : ainsi que les victimes d'accidents du travail et des maladies professionnelles.
M. Jean-Pierre Godefroy. - En cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle, les soins sont gratuits. Le risque est couvert par la branche ATMP, qui est financée par les entreprises et qui est bien distincte de l'assurance maladie. La contribution de la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle bénéficiera donc aux entreprises, pas à la branche maladie. Madame la ministre, reconsidérez votre position ! Je dois ajouter que j'avais déposé un amendement supprimant aussi la franchise d'1 euro, mais il a été déclaré irrecevable !
Ce sont des victimes, pas des malades.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La prise en charge demeure à un niveau élevé. N'opposez pas certains malades à d'autres malades (Protestations sur les bancs socialistes). Cette exonération ne serait pas justifiée ; les autres malades non plus ne sont pas responsables de leur maladie.
M. Jean-Pierre Godefroy. - C'est votre système de franchises et les exonérations qui créent les oppositions. Les victimes de l'amiante...
M. Nicolas About, président de la commission. - ... sont aussi des malades !
M. Jean-Pierre Godefroy. - ... payeront une franchise médicale alors que la responsabilité de l'État a été reconnue et que l'on a même créé un fonds pour les indemniser. Ils sont victimes de leurs conditions de travail, ils ne sont pas des malades comme les autres, ne leur infligez pas une double peine, taxez plutôt les entreprises !
M. Gérard Dériot. - C'est fait. (On le conteste à gauche).
Mme Annie David. - Nous n'opposons pas les malades entre eux ; vous, en revanche, opposez les malades et les bien-portants, puisque seuls ceux qui sont contraints d'acheter des médicaments sont pénalisés. Mieux vaudrait reconnaître la responsabilité des employeurs dans les accidents du travail, mais vous avez refusé de supprimer des exonérations aux entreprises qui ne respectent pas les règles d'hygiène et de sécurité...
L'amendement n°335 est mis aux voix par scrutin public à la demande du groupe CRC ;
| M. le président. | - Voici les résultats du scrutin : |
| Nombre de votants | 327 |
| Nombre de suffrages exprimés | 326 |
| Majorité absolue des suffrages exprimés | 164 |
| Pour l'adoption | 126 |
| Contre | 200 |
Le Sénat n'a pas adopté.
L'amendement n°443 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°336, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Les bénéficiaires du dispositif d'un crédit d'impôt au titre de la contribution due en application de l'article L. 862-4 mentionnés à l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale sont exonérées des participations forfaitaires exigées au présent article.
Mme Annie David. - Les bénéficiaires de l'aide à la souscription d'une complémentaire doivent être exonérés. Sinon, vous les excluez des soins.
L'amendement n°336, repoussé par la commission et le Gouvernement, est mis aux voix par scrutin public à la demande du groupe CRC.
M. le président. - Voici les résultats du scrutin:
| Nombre de votants | 327 |
| Nombre de suffrages exprimés | 326 |
| Majorité absolue des suffrages exprimés | 164 |
| Pour l'adoption | 126 |
| Contre | 200 |
Le Sénat n'a pas adopté.
M. le président. - Amendement n°158, présenté par Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Dans un délai d'un an après la promulgation de la loi de financement de sécurité sociale, le Gouvernement présente un rapport au Parlement sur l'affectation des crédits issus des franchises prévues à cet article.
Mme Patricia Schillinger. - Il est exposé.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Il est satisfait.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Reportez-vous à la petite loi.
L'amendement n°158 est retiré.
M. Guy Fischer. - La lutte contre les franchises était au centre de notre bataille pour la solidarité, dans une République que nous voulons plus sociale.
Ces franchises sont injustes, et préjudiciables à la santé publique. Dans les grands quartiers populaires, on ne consulte ainsi presque jamais le dentiste ou l'ophtalmologiste tant l'accès aux soins est devenu difficile.
Ces franchises sont inefficaces sur le plan économique : plus on diffère l'accès aux soins, plus les pathologies se développent. Cela finit par coûter plus cher à la sécurité sociale, alors que la prévention permettrait de faire des économies !
En réalité, ces franchises sont la porte d'entrée à la privatisation du remboursement des soins. Derrière les déremboursements les grands assureurs privés sont en embuscade. Il faut lutter contre ces franchises, ici et ailleurs : la prise de conscience des Français, qui y sont hostiles à 70 %, ne pourra que se confirmer.
M. François Autain. - Cet article remet en cause le pacte social conclu à la Libération. Travesties en participation au financement de nouveaux besoins, ces franchises font en effet porter le coût de la protection sociale sur les malades, et non plus sur les bien-portants, contrairement au principe jusqu'ici admis ! Le taux de remboursement moyen de 76 % intègre les soins hospitaliers remboursés à 100 % et les affections de longue durée. Mais, pour les soins de ville, le reste à charge pourra atteindre 1 460 euros par an ! Ces franchises injustes conduiront les plus démunis à renoncer aux soins. C'est une rupture de la solidarité. On va vers une baisse des remboursements, qui posera des problèmes de santé publique. Nous voterons contre cet article 35, d'autant que vous avez rejeté tous nos amendements.
M. Bernard Cazeau. - Je suis stupéfait de voir que l'UMP ne s'est pas exprimée. Serait-ce parce qu'elle a honte ?
M. Alain Gournac. - Laissez-nous tranquilles !
M. Bernard Cazeau. - Vous aviez pourtant la possibilité de trouver des recettes bien plus importantes que ces franchises : hier, en taxant les stock-options jusqu'à hauteur de 3 milliards, ou en refusant les cadeaux fiscaux octroyés en juillet...
Mme Catherine Procaccia. - Le RSA !
M. Alain Gournac. - Vous avez la mémoire courte !
M. Bernard Cazeau. - Vous avez préféré vous en prendre une nouvelle fois aux malades avec cette mesure non seulement injuste, mais indigne ! (Protestations à droite). Nous refusons cet article. (Applaudissements sur les bancs CRC).
A la demande des groupes socialiste et CRC, l'article 35 est mis aux voix par scrutin public.
M. le président. - Voici les résultats du scrutin n° 31 :
| Nombre de votants | 327 |
| Nombre de suffrages exprimés | 326 |
| Majorité absolue des suffrages exprimés | 164 |
| Pour l'adoption | 200 |
| Contre | 126 |
Le Sénat a adopté.