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Compte rendu analytique officiel du 28 novembre 2008

Santé

Mme la présidente. - Le Sénat va maintenant examiner les crédits de la mission « Santé ».

Interventions des rapporteurs

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial de la commission des finances. - Les crédits de la mission « Santé », soit 1,1 milliard d'euros, sont répartis en trois programmes et recouvrent désormais l'ensemble des crédits des secteurs relevant du ministère de la santé, à l'exception des crédits de personnels, inscrits à la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. - Vous savez ce que j'en pense !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - Nous pensons comme vous ! Le montant des crédits est modeste au regard des dépenses d'assurance maladie et des 4,9 milliards de dépenses fiscales. Il y a là quelques niches dont il faudrait s'occuper...

Les amendements que je présente permettront d'aborder des questions telles que la formation médicale continue, l'agence pour les systèmes d'information de santé partagés et l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus).

Je souhaite obtenir des précisions sur plusieurs points. Au sein du programme 204, les crédits consacrés à la lutte contre le cancer régressent de 14,7 millions. L'exercice 2007 a vu une sous-consommation de 28,5 millions et la Cour des comptes a relevé la mise en oeuvre parcellaire du plan et la faiblesse de son suivi ; vos services nous ont indiqué qu'un nouvel élan serait donné en 2009 sur le fondement des recommandations de la Cour. Puis-je avoir des précisions sur ce point ? Je ne peux que m'interroger une nouvelle fois sur la sous-consommation des crédits, alors que la lutte contre le cancer devrait demeurer une priorité nationale.

Il faut noter ensuite le saupoudrage des crédits versés à divers comités, commissions et autres observatoires. Le dispositif des agences est déjà complexe, et leur multiplication source de chevauchements et de dispersion des moyens. Comme l'a souligné à de nombreuses reprises Mme Bricq, rapporteur spécial de la mission « Sécurité sanitaire », il faut réexaminer tout cela. La révision générale des politiques publiques a permis d'évoquer des possibilités de regroupements. Qu'en sera-t-il ? Et à quelles échéances ? Quel est le niveau d'économies attendu ?

Au sein du programme « Offre de soins et qualité du système de soins », les crédits consacrés à la formation médicale initiale des internes progressent ; ces dépenses avaient été sous-budgétisées les années passées. Quel est le montant exact de la dette du ministère ? Quelles dispositions allez-vous prendre pour remédier aux lacunes de la programmation budgétaire ?

Le ministère détient d'autre part 37,2 millions de dettes à l'égard des établissements de santé pour cause de contentieux. Vos services m'ont indiqué avoir adopté « une politique de règlement transactionnel pour alléger le poids de la dette de l'État ». Quel est l'état exact de la situation ?

La principale dépense du programme « Protection maladie » est relative à l'action « Aide médicale d'État » (AME), qui progresse fortement pour atteindre 490 millions d'euros. Ces crédits ont longtemps été sous-évalués ; malgré l'assainissement de la situation intervenu en octobre 2007, on compte encore 264 millions de dettes au titre de l'exercice 2007, tandis que les insuffisances liées à l'exercice 2008 sont évaluées à 90 millions. Les crédits inscrits en 2008 intégraient en effet une économie de 102 millions, qui n'a pas été réalisée. Quand comptez-vous rembourser ces dettes, madame la ministre ? Envisagez-vous des ouvertures en collectif ? Dans ce contexte, la réévaluation de la dotation représente un effort bienvenu ; 30 millions d'économies sont en outre prévus, provenant de mesures déjà envisagées l'an dernier. La mise en oeuvre d'une participation forfaitaire des bénéficiaires de l'AME n'est cependant plus évoquée. Qu'en est-il exactement ?

Sous réserve des amendements qu'elle présente, la commission des finances recommande l'adoption des crédits de la mission « Santé ».

M. Alain Milon, rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales. - La mission « Santé » regroupe désormais l'ensemble des crédits mis à la disposition du ministre pour conduire la politique de santé publique. Cette clarification est bienvenue et conforme à nos souhaits ; reste à rattacher les 600 millions d'euros de crédits de personnel et de communication. Nous aurions alors une vision globale des choses.

Au 1,5 milliard de crédits budgétaires s'ajoutent 4,87 milliards de dépenses fiscales ; il faut remettre à plat les dix-sept mesures d'exonération -dont sept sont sans effet ou ne sont pas chiffrées. Pour avoir une vision exacte des moyens, il faut également prendre en compte les plans de santé publique et de prévention, qui sont au nombre de vingt-deux, dont trois lancés cette année. Ceux de la loi de santé publique de 2004 sont arrivés à échéance et de nouveaux sont en cours d'élaboration dans des domaines aussi importants que le cancer, les maladies nosocomiales ou les maladies rares. Or, l'examen des crédits ne permet pas de savoir si ces plans sont cohérents ou trop nombreux, s'ils sont réalistes ou sous-financés. La nouvelle présentation budgétaire nous a même fait perdre une vision d'ensemble des crédits consacrés à la lutte contre le sida, qui sont répartis entre plusieurs missions. Si le « Livre des plans » que vous avez publié est bienvenu, il serait souhaitable que nous puissions disposer d'un état annuel des actions mises en oeuvre et des sommes allouées, ainsi que de documents de synthèse relatifs à la lutte contre le sida, contre l'alcoolisme et contre le tabagisme.

Les agences, sujet qui intéresse grandement la commission des affaires sociales, concentrent 50 % des crédits du programme « Prévention et sécurité sanitaire », soit plus de 240 millions d'euros. Leur rôle irremplaçable ne doit pas nous empêcher de nous interroger sur le bien-fondé de telle ou telle d'entre elles. Soit leurs compétences se recoupent et il y a gaspillage des fonds publics, soit elles ne couvrent pas tout le champ de la sécurité sanitaire et certains risques ne sont pas suivis. Nous plaidons pour une fusion de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa) et de l'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (Afsset). Une fusion de l'Institut national de la transfusion sanguine et de l'Établissement français du sang mériterait en outre d'être étudiée. Plus largement, il convient de limiter les coûts de fonctionnement des agences en mutualisant les moyens. La mission d'audit diligentée en février 2007 pour créer des plates-formes communes avait conclu qu'il était trop tard. Mais il n'est jamais trop tard pour bien faire !

Le lien entre recherche et administration est facilité par la nature des agences ; c'est pour le conforter que j'avais présenté un amendement relatif à l'Institut national du cancer, qu'a rejeté la commission des finances au titre de l'article 40. Cet institut, qui consacre 65 % de ses crédits à la recherche, est aujourd'hui contraint de limiter le financement des projets qu'il sélectionne à trois ans, délai souvent trop court pour obtenir des résultats. Comme les paiements s'effectuent chaque année sur justification de l'avancée des travaux, cette limite interdit de consommer les crédits et prive les chercheurs de financement. Je proposais donc de la porter à cinq ans, qui est la durée retenue par la plupart des grandes institutions de financement de la recherche dans le monde comme le National cancer institute. J'attends une action résolue en faveur de la recherche et j'approuve pleinement l'amendement du Gouvernement qui répond à une préoccupation unanime de la commission des affaires sociales.

Nous nous félicitons de l'augmentation des crédits consacrés à la formation des internes. Une question, cependant : quel serait l'impact de la nouvelle première année de médecine sur le budget ?

J'en viens au programme « Protection maladie ». La question de la couverture maladie universelle complémentaire (Cmuc) a été réglée par l'article 12 de la loi de financement pour 2009.

L'autre grand poste budgétaire de ce programme est constitué par l'aide médicale d'État. L'augmentation des coûts et l'absence d'économies font que cette dette se reconstitue et dépasse les 350 millions en 2008. Madame la ministre, quand comptez-vous honorer cette dette ?

Dans l'ensemble, la commission des affaires sociales considère que le budget de la mission « Santé » est un budget d'attente, entre la fin des plans prévus par la loi de santé publique de 2004 et l'adoption de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » qui modifiera profondément le cadre territorial des politiques de santé. Il marque néanmoins la volonté de l'État d'être plus transparent en matière de dépenses et d'honorer ses dettes.

Sous réserve de ces quelques remarques et interrogations, notre commission des affaires sociales a émis un avis favorable à l'adoption des crédits de la mission « Santé ». (Applaudissements à droite et au centre)

Interventions des orateurs

Mme Muguette Dini. - La formation médicale initiale et continue consomme une part très significative des crédits du programme « Offre de soins et qualité du système de soins ». Les crédits consacrés à la formation médicale initiale des internes augmentent de 27 %. Ils prennent en charge la rémunération des internes de spécialité en stage au sein d'organismes extrahospitaliers, celle des internes de médecine générale en stage dans les cabinets de médecins libéraux et, corollairement, les indemnités des praticiens maîtres de stage. Ils financent également les stages de sensibilisation à la médecine générale pour les externes au cours du deuxième cycle des études médicales.

L'augmentation du numerus clausus, depuis le début des années 2000, entraîne un relèvement progressif et constant du nombre des internes. Selon le travail prospectif du professeur Yvon Berland, ce mouvement devrait s'accentuer dans les prochaines années. Si, actuellement, on en compte environ 16 000, le professeur Berland table sur une hausse de 11 000 internes en formation à l'horizon 2015. Cet afflux nécessite évidemment d'augmenter de façon équivalente les postes budgétaires, pour l'accueil de ces internes et leur rémunération dans les services où ils seront formés. Le professeur Berland insiste également sur l'urgence à trouver de nouveaux terrains de stage. De nombreux professionnels proposent que l'offre de stages d'internat en établissements privés soit reconnue dans le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoire ». Madame la ministre, qu'en pensez-vous ?

Le deuxième mouvement de hausse, qui a des conséquences directes sur les crédits de cette mission, est celui du nombre d'internes en médecine générale. A cette rentrée universitaire, sur les 338 postes d'internat supplémentaires offerts aux candidats des épreuves classantes nationales, 334 le furent en médecine générale. Bien que certains de ces postes soient demeurés vacants, il est indéniable, madame la ministre, que votre travail de valorisation de cette discipline porte ses fruits.

Ces internes en médecine générale, en effectif croissant, doivent effectuer un stage en médecine ambulatoire, au sein de cabinets libéraux ou de maisons de santé pluridisciplinaires. En septembre dernier, deux syndicats d'étudiants ont donné le coup d'envoi d'une campagne nationale de recrutement de maîtres de stage en médecine générale, campagne que vous avez, madame la ministre, soutenue. Les maîtres de stage ne sont aujourd'hui que 3 500 pour accueillir les internes en formation. Les responsables syndicaux étudiants souhaitent, par le biais de cette campagne, recruter 5 000 maîtres de stage dans les deux ans à venir. Les omnipraticiens ont donc reçu un courrier les invitant à se porter candidats. Toutefois, la rémunération des maîtres de stage reste faible : 600 euros mensuels peuvent être un obstacle à ce recrutement. Ne faudrait-il pas revaloriser cette indemnité ?

Maintenant, la formation médicale continue : le médecin en activité doit suivre, sur cinq ans, des formations donnant lieu à l'attribution de 250 crédits, dont 100 s'intègrent dans une démarche d'évaluation des pratiques professionnelles. Les trois conseils nationaux de la formation médicale continue, des médecins salariés, hospitaliers et libéraux, pilotent le dispositif. Le fonctionnement de ces structures est financé par la dotation publique versée au Conseil national de l'Ordre des médecins, dont le montant, pour 2009, est fixé à 3,6 millions. L'article 19 du projet de loi HPST prévoit la refonte totale du montage organisationnel et financier de cette formation médicale continue. Vous y affirmez, madame la ministre, votre intention de simplifier le système et d'en rationaliser la gestion administrative en regroupant la formation médicale continue, l'évaluation des pratiques professionnelles et la formation professionnelle conventionnelle au sein d'un dispositif unique.

Mes questions seront précises et vos réponses me permettront d'apprécier la proposition de notre rapporteur spécial, de réduire d'un million la subvention au Conseil national de l'Ordre des médecins. Les trois conseils nationaux de la formation médicale continue vont-ils disparaître au profit d'une unique instance nationale ? Ou bien, ce rôle de leader reviendra-t-il à la Haute autorité de santé ? L'augmentation significative de sa dotation budgétaire pour 2009 est-elle une première réponse ? L'ensemble des financements de l'État et de l'assurance maladie fusionneront-ils en un fonds unique, avec la mise en place d'un nouvel organisme gestionnaire ? Dans ce cas, qu'en est-il de l'existence du Fonds d'assurance formation de la profession médicale et de la formation conventionnelle ? Selon un sondage, les médecins libéraux se disent favorables à ce financement socialisé, par l'assurance maladie et l'État, mais ils sont également 27 % à être prêts à mettre à la main à la poche pour financer leur formation continue. Qu'en pensez-vous ?

L'Union centriste votera les crédits de cette mission. (Applaudissements au centre et à gauche)

M. Guy Fischer. - Ce budget « Santé » apparait plus que jamais comme un budget de transition dans l'attente de votre projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires », comme l'atteste le gel des crédits accordés aux autorités régionales de santé.

Je regrette que les décrets d'application de la loi de février 2008, relative à l'enseignement de la médecine générale, n'aient pas encore été pris. Ce texte avait pourtant fait l'unanimité dans notre hémicycle... Par ailleurs, j'appelle l'attention de votre Gouvernement sur la nécessité de débloquer rapidement les crédits alloués à l'enseignement de médecine générale. Le nombre de médecins enseignants est très insuffisant : à peine 130 pour 6 000 internes !

Nous nous interrogeons aussi sur la proposition de notre collègue Milon relative aux agences car, si nous ne sommes pas opposés à une clarification, la fusion envisagée de l'Afssa et de l'Afsset nous semble inopportune, dans la mesure où risquerait d'être occultée la sécurité sanitaire au travail.

Je dois regretter aussi les transferts entre les différents budgets qui rendent impossible toute comparaison d'une année sur l'autre. Au-delà de cette difficulté technique, nous nous interrogeons sur le transfert auprès des services du Premier ministre de la mission relative à la lutte contre les addictions aux drogues. Pour le groupe CRC-SPG, la lutte contre la toxicomanie ne peut être uniquement sécuritaire, il faut aussi tout mettre en oeuvre pour prévenir la toxicomanie et pour accompagner ceux qui en sont les victimes.

Cela me conduit à regretter le recul qu'entame votre Gouvernement en matière de lutte et de prévention contre les risques infectieux, particulièrement ceux qui sont sexuellement transmissibles : sida, hépatite et autres...Le plan de lutte contre le VIH et les infections sexuellement transmissibles ne sera pas reconduit en 2009 ! Vous diminuez ainsi de plus de 15 % les moyens de lutter contre ces infections alors que jamais les besoins de prévention n'auront été si grands. Le nombre d'infections sexuellement transmissibles ne cesse de se multiplier : les infections à gonocoque ne cessent de croître depuis 2006. Il s'agit d'une recrudescence encore jamais vue de la blennorragie, d'une augmentation de plus de 70 % sur dix ans. De même, se développe la lymphogranulomatose vénérienne, particulièrement dans sa forme rectale. Selon l'Institut national de veille sanitaire, la recrudescence du VIH et des infections sexuellement transmissibles s'explique par la multiplication de pratiques dangereuses -dont certains sites internet font parfois la promotion- comme le fait d'avoir des relations sexuelles sans préservatif tout en se sachant contaminé. Surtout, on constate une recrudescence du nombre de victimes du VIH, particulièrement chez les plus jeunes.

L'Institut national de veille sanitaire constate un relâchement des pratiques sexuelles ainsi que des mesures de prévention. Or le Gouvernement lui aussi relâche ses efforts dans le domaine de la prévention.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Pas du tout !

M. Guy Fischer. - J'espère que vous me fournirez des éléments d'information rassurants, mais les crédits de la lutte contre le sida régressent de 20 %.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Tout au contraire.

M. Guy Fischer. - C'est d'autant plus grave que 57 départements ont renoncé à leur lutte contre les infections sexuellement transmissibles. Si l'État s'en désintéresse aussi, qui assumera cette mission ? L'absence du gouvernement français à la dernière conférence mondiale sur la lutte contre le sida en août dernier à Mexico...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Quelle absence ? La France était représentée !

M. Guy Fischer. - Vous n'y étiez pas et vous savez bien que seule votre présence me rassure. (Sourires) Les associations y ont vu un désengagement de l'État français au plan international, ce que confirment les coupes de 60 % dans le budget des aides aux pays pauvres, sous prétexte de crise financière. Les plus faibles devront payer les trithérapies, autant dire qu'ils n'y auront plus accès. En France aussi, du reste, il faut supprimer les franchises médicales et nous donner les moyens de renforcer les politiques de prévention.

La population française vieillit, 800 000 personnes sont atteintes de la maladie d'Alzheimer, elles seront 1,3 million en 2020. C'est dire l'ampleur des besoins. Votre budget diminue, madame la ministre. En ai-je une lecture partisane ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Simplement mal informée !

Mais je vous l'expliquerai.

M. Guy Fischer. - J'aimerais que vous me rassuriez, mais nous ne pourrons voter les crédits de la mission santé. (Applaudissements à gauche.)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même après mes explications ?

M. Jean-Claude Etienne. - Vos crédits sont en hausse de 6,3 % et ils progresseront de façon constante jusqu'en 2011 comme le montre la présentation pluriannuelle. En 2009, la lutte contre le cancer sera marquée par l'élaboration d'un nouveau plan : comment va-t-il s'enclencher, selon quelles séquences va-t-il se développer ? Conformément aux engagements du Président de la République, l'effort porte aussi sur les maladies neuro-dégénératives : je pense au plan Alzheimer 2008-2012, qui prendra en compte la dimension européenne, car, si la recherche a fait des avancées considérables, en imagerie lésionnelle par exemple, nous avons besoin d'une instrumentation à une échelle plus vaste qu'hexagonale. De nouvelles structures pour les aidants familiaux devront aussi être créées.

Le Sénat s'est penché sur le problème de l'obésité à l'occasion d'une question orale avec débat de M. Dériot. Ce dérèglement met en péril la santé de notre jeunesse ! Mme Bout, avec l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et techniques, s'intéresse à la dimension épigénétique du phénomène... Les crédits de paiement du deuxième programme national « Nutrition santé » devraient progresser de 30 %. En ce qui concerne le programme « Prévention et sécurité sanitaire », M. Fischer et moi n'avons pas lu les mêmes documents ! Il a raison de se préoccuper de la pandémie grippale et de la grippe aviaire, qui ne sont pas terminées ; mais elles sont, comme les maladies infectieuses émergentes, lymphogranulomatose, gonocoque nouvelle formule, chlamydia trachomatis, parfaitement prises en compte et je m'en réjouis.

De même, les menaces bioterroristes sont également prises ici en considération, et ce pour la première fois. L'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires, créé cet année, garantit une meilleure gestion des stocks de médicaments et de matériel.

Quelques mots de la démographie médicale : au-delà du numerus clausus, je crois qu'il faut systématiser les stages dans les cabinets libéraux de médecine générale ; d'autant que souvent, là où les étudiants font leurs stages, ils se fixent.

J'en viens à la qualité des soins. Chat échaudé craint l'eau froide. Les affaires liées à la radioprotection, à Toulouse, à Épinal, ont marqué les esprits. La veille instaurée me paraît une très bonne chose. L'objectif pour 2010, qui fait appel à des physiciens pour gérer des machines de plus en plus sophistiquées, nécessite une période de transition, durant laquelle, plutôt que d'apprécier la dosimétrie à la sortie de l'appareil, il faudrait la mesurer in vivo, chez le patient.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Bien sûr.

M. Jean-Claude Etienne. - Nous pourrions être beaucoup plus efficaces, plus rapidement. Je me réjouis que vous nous soumettiez prochainement un projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires », tout comme je salue la création des agences régionales de santé et partage l'analyse de M. Milon sur les fusions. Les crédits de la mission santé sont sans commune mesure avec ceux de l'assurance maladie, mais ils ont un rôle qualitatif essentiel en matière de prévention, de santé publique, de solidarité. Le groupe UMP votera avec conviction ces crédits. (Applaudissements sur les bancs UMP)

M. Gilbert Barbier. - La mission « Santé », remaniée, élargie, comprend désormais le programme « Protection maladie » et les crédits de la veille sanitaire. Soit plus de 1,1 milliard d'euros, beaucoup moins que l'assurance maladie. Cette année, la mise en oeuvre de la réforme hospitalière apportera les changements attendus pour consolider notre système de santé et améliorer la qualité des soins et la prévention. L'année 2009 sera une année de transition.

Ma première observation concerne le pilotage de la politique de santé.

La succession de crises sanitaires majeures au cours des années 1990 a cruellement mis en lumière les faiblesses de notre veille sanitaire. D'où la création de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments et de l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale. Grâce à cette avancée majeure, la décision publique peut s'appuyer sur une expertise de haut niveau. Toutefois, leur nombre excessif et l'enchevêtrement de leurs compétences a brouillé le dispositif, dont le coût est devenu exorbitant.

Une réflexion s'impose en la matière : sans revenir sur l'essentiel de cette architecture, il faut en accroître l'efficacité et la lisibilité. La création d'un comité d'animation du système d'agences renforcera le pilotage stratégique de ces opérateurs et organisera des synergies, mais il faut peut-être aller plus loin. Je pense notamment à la fusion de l'Afssa et de l'Afsset, proposée par le rapporteur. Mais pourquoi ne pas planifier un rapprochement géographique des agences sur un site unique, dans le cadre d'une stratégie immobilière ?

Ma deuxième observation concerne les crédits destinés à combattre le sida. Le colloque qui vient de se tenir sur la veille sanitaire a évoqué leur baisse, qui avoisine 20 %. Je suis inquiet car le programme national arrivé à échéance ne sera pas reconduit alors qu'il y a plus de 1 200 primo-infections au VIH par an. Les engagements pris en 2007 à propos des appartements de coordination thérapeutique ne sont toujours pas tenus. Le risque de contamination perdure, en particulier parmi la communauté homosexuelle, les migrants et les habitants d'outre-mer, surtout en Guyane.

Malgré cinq millions de tests pratiqués chaque année en France, 36 000 personnes ignorent leur séropositivité, si bien que le diagnostic de l'infection est trop souvent tardif. Le Conseil national du sida, où je représente notre assemblée, souhaite élargir les propositions de dépistage. L'initiative «Com'test », soutenue par le ministère de la santé et l'association Aides, doit permettre de proposer aux populations les plus vulnérables des tests rapides, hors les murs et démédicalisés.

Une journée mondiale sur le sida est organisée lundi prochain. A cette occasion, je souhaite rappeler qu'un million et demi de personnes sont mortes l'an dernier du sida en Afrique subsaharienne. Le 7 juin 2007, le Président de la République s'était solennellement engagé au sommet du G8 en faveur d'un accès universel aux traitements du sida d'ici l'an 2010. Entre l'absence des ministres français à Mexico et les coupes budgétaires imposées notamment par la France au Fonds mondial du sida, certains doutent que notre pays soit toujours déterminé à rester moteur dans ce domaine. Où en sont les négociations avec les industries du médicament pour assurer l'accès gratuit des malades du Sud aux traitements antirétroviraux ? Ma dernière observation porte sur l'offre de soins.

L'année 2009 sera la dernière des agences régionales de l'hospitalisation (ARH), qui céderont la place dès 2010 aux agences régionales de santé (ARS). J'ai souvent souhaité un pilotage régional unifié des soins de ville et hospitaliers, car seule une structure regroupant tous les acteurs peut organiser une offre cohérente sur un territoire.

Pour que chacun puisse accéder à tout moment aux soins dont il a besoin, il faut en premier lieu organiser leur permanence, assurée aujourd'hui de façon inégale sur le territoire, le taux de participation des professionnels variant de 20 % à 94 %. La démographie médicale explique largement ce déséquilibre, le vieillissement des praticiens et l'insuffisance de leur nombre se faisant sentir en zone rurale ou en banlieue. En outre, les jeunes médecins ayant un rapport au temps différent de leurs aînés, ils sont moins disponibles pour intervenir de nuit ou le week-end. Peut-on les en blâmer ? Ils ont droit à une vie de famille et la médecine de premier recours est peu attractive.

Par ailleurs, les ARS devront relancer les restructurations hospitalières. Définie en 1996, cette orientation a mobilisé les ARH, mais la dynamique initiale a disparu, faute de lignes directrices stables. Les signaux contradictoires de l'administration centrale et l'absence d'outils d'évaluation ont freiné les restructurations. Certaines ARH ont présenté des Sros réalistes mais n'ont pu convaincre les établissements d'abandonner les activités obsolètes. Elles n'ont pas toujours pu résister aux pressions locales des associations et des élus. Pourtant, les réorganisations sont souvent justifiées, l'insuffisance de la taille étant d'abord dangereuse pour les patients, avant d'être excessivement coûteuse pour la Nation.

L'évolution technique a bouleversé l'exercice de la médecine, mais elle exige l'optimisation des équipes et des équipements. Chacun de nous a le droit d'espérer la prise en charge la plus performante. Sous prétexte d'aménagement du territoire, ne créons pas une chirurgie à deux vitesses !

Mme Nathalie Goulet. - Très bien !

M. Gilbert Barbier. - Cela dit, la restructuration doit réorganiser les activités en fonction d'un projet médical de territoire.

Je voterai ce budget. (Applaudissements au centre et à droite)

M. René Teulade. - Malgré de réelles avancées dans la présentation des engagements et des moyens de paiement, la lisibilité de la politique de santé n'a pas progressé.

Outre le fait qu'une vision purement comptable dégrade la politique de santé, vous changez les libellés et l'étendue des programmes, ce qui complique ou rend impossible la comparaison avec les exercices précédents.

Peut-on se satisfaire de 1 130 millions d'euros, soit 0,5 % des dépenses totales de santé, alors que nos voisins européens consacrent bien plus de moyens à l'action gouvernementale en ce domaine ? Certes, l'essentiel repose sur l'assurance maladie mais cela ne signifie pas que nous puissions sérieusement parler de santé publique, de prévention ou de sécurité sanitaire avec un État aux prérogatives et moyens aussi limités.

Vous présentez un budget d'attente, cela se sent dans le travail de tamis réalisé par vos services pour rogner ou élaguer les crédits. Aucun bilan de la loi de santé publique de 2004 n'éclaire le législateur. Le projet de loi « Hôpital, santé, patients, territoires » que nous examinerons en janvier ne clarifiera probablement pas la répartition des moyens et des équipes entre l'État et l'assurance maladie.

De plus, votre projet recèle d'importantes carences, étonnantes au vu des récentes annonces du chef de l'État. Ainsi, les crédits de la prévention baisseront de 3 %. Je n'ignore pas le contexte, ni le fait que l'État n'est pas le seul pourvoyeur de moyens, mais l'écart est surprenant entre le repli budgétaire et la volonté de faire passer la prévention de 7 % à 10 % du total des dépenses de santé.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce n'est pas vrai !

M. René Teulade. - Sur le terrain, les associations sont quasiment asphyxiées. C'est notamment le cas pour celles qui oeuvrent dans la prévention du cancer du sein.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est faux !

M. René Teulade. - De même, les crédits alloués aux maladies chroniques progressent de 1,9 %, pour atteindre 122 millions, mais cette hausse masque des reculs d'engagement sur le cancer et la maladie d'Alzheimer. Ces dernières années, vous avez multiplié les plans en faveur du grand âge, leur multiplicité les rendant illisibles et inefficaces. Il vaudrait mieux les regrouper.

S'agissant du cancer, votre budget est placé sous le signe de l'attente d'un nouveau plan. C'est pourquoi je voudrais rappeler les conclusions de la Cour des comptes à propos du plan cancer 2003-2007.

Sur les 70 mesures du plan, un tiers seulement ont été véritablement réalisées. Le bilan souligne encore l'opacité des dépenses et l'absence d'évaluation à partir des indicateurs de suivi. Nous attendons avec intérêt les conclusions qu'en tirera le Haut conseil de la santé publique.

Madame le ministre, les soins chroniques sont une priorité mais, par exemple sur le diabète de type 2, il n'y a aucune cohérence dans l'action : l'État, l'assurance maladie et les équipes médicales n'agissent pas de concert, et l'État se défausse de ses responsabilités économiques.

Vous prétendez moderniser le système de soins ? Ses crédits baissent de 19,5% ! Alors que le Président de la République vante les mérites des maisons de santé pluridisciplinaires, le ministère de la santé n'y consacre que 50 000 euros par projet. Quant à l'Institut national de prévention et d'éducation en santé (Inpes), il reçoit 98 millions pour 113 millions de dépenses, ce qui l'oblige à puiser dans ses fonds propres...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre - Encore heureux !

M. René Teulade. - ...ou encore à redéployer ses interventions, par exemple pour l'accompagnement des soins palliatifs. Cette situation est malsaine ! Même chose pour la prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins : les crédits de prévention du VIH baissent de 20 %...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous faites une erreur de lecture des tableaux !

M. René Teulade. - ...les crédits à la prévention de l'hépatite B et C reculent de 30 %, la baisse est de 7,5 % pour la prévention de la tuberculose, de 4 % pour la politique vaccinale...

Je connais les contraintes du budget de l'État, les difficultés d'organisation du système de santé. Mais on ne doit plus concevoir notre politique de santé comme une somme de mesures éparses saupoudrées ici où là ! La RGPP n'est pas condamnable en soi, mais il faut l'accompagner de cohérence. Pourquoi s'en tenir au statu quo sur les agences sanitaires ? Ensuite, comment oublier que 3 à 4 millions de nos compatriotes ne bénéficient toujours pas de couverture complémentaire santé ? Pour un pays comme le nôtre, c'est moins une question d'argent que d'organisation !

Madame la ministre, nous ne voterons pas votre budget : il manque d'ambition pour donner aux Français le moyen de lutter ensemble contre l'une des inégalités la plus intolérable de toutes, l'inégalité devant la souffrance et la maladie. (Applaudissements à gauche)

M. André Vantomme. - Sur la durée de la vie, la prévalence des troubles dépressifs est évaluée à 12 % : 7 millions de nos compatriotes ont été ou sont concernés par cette pathologie. Les études confirment que 5 à 15 % de la population seraient touchés par un épisode dépressif au cours de l'année, plus sensiblement les jeunes de 18 à 25 ans et les personnes âgées. Autre signe, l'importance de la consommation d'antidépresseurs par nos concitoyens.

Un grand journal du soir titrait récemment : « Les soins psychiatriques se dégradent en France », ce que savent bien les professionnels. En vingt ans, 50 000 lits d'hospitalisation ont été fermés, sans aucune mesure alternative.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Ce n'est pas vrai !

M. André Vantomme. - Le journal évoque la réduction drastique des moyens psychiatriques par l'administration Reagan ; en quelques années, les malades, marginalisés, enfreignant les codes sociaux, ont vite fait de se retrouver en prison. Notre pays prend le même chemin, au gré des fermetures de lits, de la pression budgétaire ou encore de la suppression du diplôme d'infirmier psychiatrique. Les professionnels dénoncent cette situation, de même que les associations. Des événements très graves ont attiré l'attention de nos concitoyens, à Pau, à Grenoble. Madame la ministre, les médecins et soignants ne cessent de vous alerter, à Marseille, à Paris ou à Clermont de l'Oise ! Votre Gouvernement accorde la première place, dans sa communication politique, à la sécurité. Mais il fait malheureusement passer la communication avant le fond. En matière de logement, on disserte sur le droit opposable, mais sans que l'État encourage les constructions qui matérialiseraient ce droit. C'est la même chose dans le domaine sanitaire. La France est montrée du doigt par l'Europe pour le mauvais état de ses prisons : elles sont surpeuplées et un quart des détenus sont des psychotiques, cela devrait vous interpeller !

L'insuffisance des moyens accordés à la psychiatrie est un facteur d'insécurité : des malades qui ne sont pas soignés glissent dans l'exclusion sociale et la marginalité, parfois violentes. Le point de non-retour est vite atteint ! Madame la ministre, comment tolérer cette situation tout en enseignant dans nos collèges et nos lycées Montaigne qui a écrit « chaque homme porte en lui la forme de l'humaine condition » ?

A réduire les moyens de la psychiatrie, on disqualifie les établissements et bientôt, on supprime des postes. On connaît les conséquences. La crise économique et sociale va aggraver les difficultés.

Le plan de santé mentale pour 2005-2008, avec 1,5 milliard, est certes utile mais il ne peut masquer les efforts qui nous restent à accomplir. Dans un établissement psychiatrique, 80 % des dépenses sont de personnel : les médecins et soignants auront-ils les moyens de leurs missions ?

Le traitement de la maladie mentale exige des moyens spécifiques, qui ne sauraient être la variable d'ajustement d'autres politiques.

Madame la ministre, dans le domaine de la psychiatrie comme dans les autres secteurs de la santé, les moyens dont vous disposez vous obligent, nous obligent à faire des choix. Les nôtres n'oublieront pas la santé mentale à laquelle vous ne réservez pas toute l'attention qu'elle mérite dans vos priorités budgétaires. (Applaudissements à gauche)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. - Je tiens tout d'abord à saluer la qualité du travail des rapporteurs.

Notre pays consacre 8,8 % de sa richesse nationale aux dépenses publiques de santé : assurance maladie maternité, assurance accidents du travail et maladies professionnelles, interventions sanitaires de l'État et des collectivités territoriales. Nous sommes le troisième pays du monde pour les dépenses de santé, ce qui relativise certaines critiques.

Les crédits émargeant au budget de l'État et en faveur de la santé sont sans commune mesure avec les dépenses de l'assurance maladie. Ils n'en ont pas moins un rôle essentiel. Ils traduisent l'implication de l'État en matière de prévention et de santé publique ; ils participent d'un légitime effort de la solidarité nationale ; ils représentent un fort levier pour inciter à une meilleure structuration de l'offre de soins et contribuent à l'amélioration du pilotage stratégique des dépenses hospitalières.

La mission « Santé » regroupe désormais l'ensemble des crédits de l'État en matière de santé publique, de prévention sanitaire et d'accès aux soins, hormis les crédits de personnel. Cette évolution majeure améliore la lisibilité des politiques publiques et répond à la demande du Parlement de regrouper des crédits autrefois éclatés entre trois missions.

L'élaboration d'une politique de prévention innovante et ambitieuse, je dis bien d'une politique, au sens le plus riche et le plus noble de ce terme, constitue l'un des axes majeurs de mon action. Le programme « Prévention et sécurité sanitaire », d'un montant de 489 millions, concentre désormais les moyens de pilotage de la politique de santé publique, y compris en matière de sécurité sanitaire. Avec près de 120 millions, les actions en faveur de la prévention des maladies chroniques et de la qualité de vie des malades concentrent près du quart des crédits du programme.

L'année 2009 sera l'occasion d'engager la réforme, aussi nécessaire qu'attendue, de l'organisation trop complexe de notre système de santé. C'est l'objet du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires» qui sera débattu au Parlement dès janvier. Le rapprochement des services déconcentrés des ministères sociaux et des structures locales de l'assurance maladie dans les nouvelles agences régionales de santé permettra d'amplifier les effets des politiques de prévention.

La loi du 9 août 2004 arrive à échéance au 1er janvier 2009. Sa mise en oeuvre fera l'objet d'une évaluation par le Haut conseil de la santé publique en vue de son renouvellement.

La lutte contre le cancer reste l'action la plus importante du programme, avec 81,7 millions, soit 16,7 % des crédits. Elle est complétée par l'action du ministère contre les pratiques addictives et à risques, à commencer par l'alcool et le tabac, pour 22,3 millions. Un nouveau plan « Cancer », dont l'élaboration s'appuie sur l'évaluation du précédent plan, poursuivra de manière structurelle la lutte contre l'une des premières causes de décès en France. Il visera à renforcer la prévention et à poursuivre la généralisation du dépistage pour les cancers les plus fréquents.

M. Étienne a insisté sur la sécurisation de la radiothérapie. Le comité de suivi sera installé le 15 décembre. Le nombre de radiographes doublera d'ici 2018 et nous allons généraliser la dosimétrie in vivo.

La prévention des risques infectieux reste un axe fort de la prévention, monsieur Fischer. Plus que toute autre discipline de la médecine, la prévention doit s'adapter aux évolutions de notre société. Certaines campagnes de prévention visent toute la population, je pense aux questions de nutrition, à l'activité physique quotidienne, à la lutte contre l'obésité. D'autres s'adressent à des segments précis de la société ; il en va ainsi de la psychiatrie, chère à M. Vantomme.

Je comprends l'émotion soulevée par l'assassinat du jeune Meunier, victime à Grenoble d'un malade mental. J'ai aussitôt diligenté une enquête de l'inspection générale des affaires sociales afin de faire toute la lumière sur les circonstances de survenue de ce drame et pour établir les responsabilités. Je me félicite que le Président de la République se soit saisi de cette grave affaire. A sa demande, nous avons ouvert le chantier de la réforme de la loi du 27 juin 1990 sur les hospitalisations sans consentement des malades mentaux.

La psychiatrie en France, ce sont 14 000 psychiatres qui font un travail remarquable sur le terrain ; ils sont 22 pour 100 000 habitants, ce qui est le plus fort taux du monde. Nous avons aussi 63 000 infirmiers, 609 établissements de santé publics et privés, qui assurent un maillage territorial de proximité, avec 59 000 lits.

Les prises en charge et l'accueil ont évolué ces dernières décennies, avec une durée moyenne de séjour plus courte et des patients le plus souvent pris en charge à titre ambulatoire, ce que je considère comme un progrès. En psychiatrie publique, plus de 8 milliards sont consacrés aux équipes et structures hospitalières, avec une croissance de 2 % par an. Le plan « Psychiatrie et santé mentale » a permis de développer 342 opérations de rénovation et construction, financées à hauteur de 750 millions, de dégager 288 millions pour renforcer la formation des infirmiers et créer 1 500 postes non médicaux et 173 postes médicaux, ainsi que 1 200 places dans des maisons et foyers d'accueil médicalisés.

Les dispositifs en psychiatrie évoluent pour mieux répondre aux besoins spécifiques de populations diverses, qu'il s'agisse des femmes enceintes, des personnes suicidantes, des détenus, des populations vulnérables, des auteurs d'infractions sexuelles. Ils doivent répondre aux attentes croissantes des services sanitaires face aux situations d'urgences, de crise, au vieillissement de la population qui amène de nouvelles formes de dépression.

C'est dans ce contexte que j'ai chargé M. Couty de présider une commission associant familles, usagers et professionnels, qui me fera des propositions concrètes sur les missions et l'organisation de la psychiatrie et de la santé mentale avant la fin de l'année afin d'améliorer le parcours de soins des patients, de la prévention à la réinsertion, et de promouvoir les coopérations entre professionnels et entre structures.

Nos politiques ciblées ont bien sûr un champ plus charge. En matière de prévention du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles, le ministère mène des campagnes de prévention locales et nationales sur ces risques auprès des migrants, des homosexuels, des habitants des départements français d'Amérique et des jeunes. Sont ainsi ouverts 91,2 millions. J'ai bien noté vos interrogations sur le montant des crédits alloués à la lutte contre le VIH en 2009 ainsi que sur la sous-consommation des crédits cancer en 2007. Si vous aviez assisté à la réunion de la commission où je me suis exprimée, messieurs Teulade et Fischer, cela vous aurait évité de prononcer certaines contrevérités.

Mme Annie David. - Nous étions dans l'hémicycle, en séance publique !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La présentation du programme fusionnée améliore la lisibilité des dépenses ; je m'en félicite car cela faisait partie des objectifs de la fusion afin que chacun puisse aussi mieux comprendre la synergie entre les différentes dépenses. Cela nous a toutefois conduits à en modifier la présentation.

Pour 2009, les projets de santé publique relatifs au VIH seront financés sur trois lignes budgétaires. Outre les 23 millions consacrés au sida par l'Inpes, les crédits disponibles pour conduire les projets de prévention en matière de VIH seront donc en légère hausse par rapport à ceux de 2008, à 37,5 millions. Plus précisément, ils seront en baisse sur la sous-action « Lutte contre le VIH/sida » avec 30,1 millions, dont 23,3 mis en oeuvre dans le cadre des groupements régionaux de santé publique. Mais les crédits de la sous-action « Soutien à la territorialisation des politiques régionales de santé publique » passeront de 4,3 à 11 millions, notamment pour le financement des ateliers « Santé ville ». Et au sein de l'action « Accès à la santé et éducation à la santé », la sous-action « Santé des populations en difficulté » sera dotée de 11,2 millions contre 7,3. Cette répartition des financements traduit la mutualisation d'une partie des crédits VIH/IST dans le cadre des groupements régionaux de santé publique pour les publics précaires et vulnérables à plusieurs titres en matière de santé. II s'agit par exemple des actions en faveur des migrants, des toxicomanes, des jeunes, des personnes prostituées ou détenues.

Si cette présentation devait semer le doute sur le montant des crédits consacrés à la lutte contre le sida, je demanderais le rétablissement de la précédente présentation faisant apparaître les 37,5 millions.

La contribution de la France à la lutte internationale contre le VIH n'est pas mince, monsieur Fischer. A 375,6 millions, elle est la première contribution européenne et la deuxième du monde.

Quant au fait que je ne me sois pas rendue à Mexico, je vous rappelle que je travaillais alors sur le plan sécurité sociale et qu'il y avait urgence ; mon ministère était représenté par un membre de mon cabinet, deux membres de la Direction générale de la santé et l'ambassadeur sida ; je me rendrai dans quelques jours à la conférence de Dakar : en matière de sida comme en matière d'amour, il n'y a que les preuves qui comptent !

S'agissant des crédits cancer, les dépenses restent en deçà des prévisions et nous avons utilisé les crédits non employés pour le maintien à domicile et dans la lutte contre les déterminants du cancer : la lutte contre les addictions et pour la nutrition. Croyez néanmoins en ma détermination à renforcer le dépistage du cancer du sein et du cancer colorectal.

Le Président de la République a présenté le 1er février la lutte contre la maladie d'Alzheimer comme un chantier prioritaire à aborder avec une exigence éthique ; 1,6 milliard sera engagé dont 200 millions pour le volet sanitaire, et une inspectrice générale des fiances veillera à la mise en oeuvre des recommandations de la commission Ménard afin de relever le défi de la prise en charge des 350 000 personnes qui souffrent de cette maladie.

Oui, il faut élaborer un document transversal avec une approche thématique des politiques publiques et nous y travaillons afin de présenter tous les grands enjeux de politique publique.

L'accès et l'éducation à la santé sont des actions structurantes. Aussi l'Inpes, qui est l'opérateur du programme, reçoit-il une subvention en hausse de 30 %. Les mesures de santé publique se poursuivront avec le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires », avec une attention particulière aux patients souffrant de maux chroniques ainsi qu'aux jeunes que nous voulons protéger de l'alcool. C'est à la demande des sénateurs que la Mildt a été placée sous l'autorité directe du Premier ministre.

M. Guy Fischer. - M. Barbier n'a pas toujours raison !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les jeunes constituent un public prioritaire...

Mme la présidente. - Il faut vous acheminer vers votre conclusion...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'aurais souhaité évoquer le suicide des jeunes, l'obésité, le programme national nutrition santé, les politiques de sécurité sanitaire mais je veux dire un mot de l'Eprus qui intervient aujourd'hui à Bombay alors qu'on l'associe habituellement à la lutte contre les pandémies.

Puisque j'ai été interrogée sur les agences, je dirai que je préconise un rapprochement de l'Afssa et de l'Afsett. Loin de partager les craintes de M. Fischer, j'y verrais un gage de cohérence et d'efficacité, notamment, et c'est très important, en milieu rural. L'idée d'une fusion entre l'INTS et l'INVS mérite d'être étudiée.

Qu'ajouter à l'analyse de la formation des médecins par Mme Dini, sinon la remercier de ses propos élogieux ?

L'impératif de solidarité implique des mesures spécifiques envers les plus démunis. Ce sont la Cmuc, pour laquelle le projet de loi de financement de la sécurité sociale a prévu une dotation d'équilibre, l'AME dont l'assainissement s'achève sans augmentation des dépenses, et la contribution de l'État au Fiva, pour les victimes de l'amiante, qui se montera à 50 millions en 2009.

J'indique à M. Jégou que les bénéficiaires de l'AME ayant moins de 620 euros par mois, un ticket modérateur ou un droit d'entrée aurait conduit à des frais supplémentaires et à de grandes complexités : ce serait impossible à mettre en oeuvre.

Mme la présidente. - Concluez, madame la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous présentons une politique de justice et d'efficacité. (Applaudissements à droite et au centre)

Examen des crédits

Article 35 (État B)

Mme la présidente. - Amendement n°II-51, présenté par M. P. Dominati.

M. Philippe Dominati. - Mon amendement vise à rétablir les crédits de l'AME au niveau de 2008, ajusté de l'inflation, soit 413 millions alors que vous proposez une augmentation de 19 %. Avec la politique du Gouvernement et la coopération européenne, le nombre de bénéficiaires a diminué. Force est donc de constater des fraudes. Vous avez évoqué des précisions, pouvez-vous nous les donner ?

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - La commission ne juge pas cet amendement opportun. Les crédits prévus pour 2009 tiennent compte des sous-budgétisations passées tandis que l'amendement accroîtrait la dette de l'État envers les organismes de sécurité sociale. Cependant il interpelle le Gouvernement sur cette gageure qu'est la maîtrise de l'AME.

J'ai bien noté, madame la ministre, votre réponse. Ne faudrait-il pas abroger ces dispositions de la loi de 2007 ? Cela ferait désordre mais éviterait qu'un autre rapporteur vous relance sur ce sujet...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'AME est désormais maîtrisée et bien gérée, c'est ce qu'a constaté la mission de l'Igas et de l'inspection générale des finances. Le titre d'admission sécurisé va être généralisé pour éviter la fraude, le contrôle médical vient d'être étendu et l'obligation d'accepter les génériques a tout de suite porté ses fruits, le taux de consommation des génériques étant passé de 64 à 74 % en un an. Contrairement à ce qu'on dit parfois, le nombre des bénéficiaires a baissé pour revenir à 180 000 fin 2007. Il en est de même de la dépense médicale. Le rapporteur spécial vous a excellemment expliqué l'effort de sincérité budgétaire. On prétend que le coût moyen est plus élevé que pour les autres soins, mais les inspections ont mis en pièces cette image. Le coût moyen est de 700 euros pour 90 % des bénéficiaires, encore ce chiffre est-il faussé parce que les Français, eux, sont tous assurés.

Pour toutes ces raisons, avis défavorable à l'amendement, qui va à l'encontre de notre effort de sincérité budgétaire.

L'amendement n°II-51 est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°II-33, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - Cet amendement réduit de 20 millions les crédits de paiement prévus pour le financement de l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus), inscrits sur le programme « Prévention et sécurité sanitaire ». Est-ce vraiment son rôle d'intervenir en Inde ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Oui ! Les textes fondateurs le prévoient.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - Faut-il verser à l'Eprus 43,8 millions en autorisations d'engagement et 72,8 millions en crédits de paiement au titre de 2009, sachant qu'il touchera, par ailleurs, 44 millions de l'assurance maladie ? Pour la deuxième année consécutive, son fonds de roulement devrait s'élever, au 31 décembre 2008, à 189,9 millions. L'annexe 8 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 prévoit 85,25 millions en autorisations d'engagement en 2009 mais ne dit mot des dépenses prévisionnelles en crédits de paiement. Sur quelles hypothèses de dépenses la subvention prévue pour l'Eprus a-t-elle été construite ?

La valeur du stock de précaution de vaccins et de masques constitué dans le cadre du plan « Pandémie grippale » s'élevait à 765,5 millions au 31 décembre 2007. Or, ces produits commenceront à se périmer à partir de 2009... Quel sera le coût du renouvellement ? La validité de certains de ces produits pourra-t-elle être prolongée ? Quelle est la stratégie d'acquisition et de stockage ? La démission, cet été, du directeur de l'Eprus laisse penser que l'agence n'a pas répondu pleinement aux attentes.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous connaissez mon aversion pour les fonds de roulement inutilement élevés...

M. Jean Arthuis, président de la commission des finances. - Très bien !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ...mais 2008 a été une année de transition, avec les transferts des marchés gérés par la DGS vers l'Eprus et l'attente de décisions scientifiques sur le renouvellement des stocks et l'acquisition de vaccins pré-pandémiques. Ces acquisitions ont été lancées et induisent un besoin en crédits de paiement dès les premiers mois de 2009. Le programme prévisionnel d'acquisition s'élève à 269 millions : 162 millions pour les vaccins et antiviraux, 72 millions pour les masques, 35 millions pour les respirateurs, ce qui laisse 14 millions de fonds de roulement fin 2009.

Un plan « Qualité et renouvellement du stock santé » a été lancé afin d'étendre la validité des produits du stock, qui a été recensé. M. Didier Houssin, délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire, est à votre disposition pour toute information complémentaire.

N'hypothéquons pas la capacité de l'Eprus à répondre à une éventuelle urgence sanitaire.

Par ailleurs, l'article L. 31-35-1 cite bien, parmi les missions de l'établissement, l'exportation de moyens nécessaires à la protection des populations face à des menaces sanitaires.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - Il fallait nous fournir ces renseignements plus tôt ! Les documents budgétaires n'en faisaient pas état.

Mme Annie David. - Ils sont incompréhensibles !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - L'administration a toujours de bonnes raisons pour justifier les fonds de roulement... On m'avait fait le même coup quand j'étais rapporteur de la formation professionnelle ; j'avais quand même récupéré quelques milliards !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je m'en souviens !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - Vos explications sont néanmoins satisfaisantes. Toutefois, les médias ne manqueront pas de s'interroger sur la péremption de ce stock, car les sommes en jeu sont importantes !

L'amendement n°II-33 est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°II-142, présenté par le Gouvernement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet amendement minore de 1,86 million les crédits de du programme « Offre de soins et qualité du système de soins », à la suite de l'évaluation par une mission des inspections de l'administration, des affaires sociales et des finances de la compensation due au titre du transfert aux régions des écoles et instituts de formation paramédicales et de sages-femmes, des aides aux étudiants inscrits dans ces établissements et des bourses du secteur social.

M. Jacques Mahéas. - Allons-y !

Mme Marie-France Beaufils. - C'est impensable !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - C'est un amendement de coordination avec l'amendement n°I-261 adopté à l'article d'équilibre. Soyons clairs : c'est un coup de rabot ! Voilà qui me permet de rebondir sur mes propres amendements.

Mme la présidente. - Amendement n°II-34, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - Cet amendement réduit de 770 000 à 400 000 euros la subvention versée au GIP « Carte professionnel de santé » inscrite sur l'action n°3 « Modernisation du système de soins » du programme « Offre de soins et qualité du système de soins ».

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 fusionne cette structure au sein de la nouvelle Agence pour les systèmes d'information de santé partagés (Asip), ce qui permettra de réaliser des économies d'échelle. Faute d'éléments de justification, je propose, dans un esprit lolfien, de réduire cette subvention. Nous participons à votre effort pour réduire le déficit de notre malheureux pays !

M. François Patriat. - Et creuser celui des régions !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - Cela n'a rien à voir.

Mme la présidente. - Amendement n°II-35, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.

M. Jean-Jacques Jégou. - Cet amendement réduit d'un million la subvention prévue au profit du Conseil national de l'ordre des médecins au titre du financement de la formation médicale continue, inscrite sur l'action n°1 « Niveau et qualité de l'offre de soins » du programme « Offre de soins et qualité du système de soins ».

M. Gilbert Barbier. - C'est maladroit...

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - Le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires » prévoit en effet de recentrer la formation médicale continue sur l'évaluation des pratiques et de rationaliser sa gestion et son financement. Par ailleurs, les financements de l'État et de l'assurance maladie seront regroupés dans un fonds unique.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le regroupement des trois opérateurs au sein d'un opérateur unique permettra de dégager des économies d'échelle. Le rapport d'activité de l'Asip précisera les économies réalisées grâce à la mutualisation.

Vous notez cependant dans votre rapport que l'ampleur des gains attendus pour les patients justifiait des investissements conséquents. Les crédits alloués aux systèmes d'information de santé doivent être maintenus. Ce n'est pas le moment de les réduire mais de les utiliser.

Quant à la baisse des crédits de formation continue proposée par l'amendement n°II-35, la concertation sur le regroupement des financements préalable au texte HPST n'a pas encore eu lieu. L'année 2009 sera de transition -je viens d'ailleurs de proroger les attributions et les moyens des membres d'un certain nombre d'organismes. Les subventions au Conseil national de l'ordre des médecins et au Conseil national de l'ordre des dentistes doivent être maintenues.

M. Gilbert Barbier. - Très bien !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je souhaite le retrait de ces deux amendements.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - Je suis toujours émerveillé par le talent qu'ont vos services pour motiver les dépenses. Nous avons décidément de la difficulté à exercer notre mission, qui est de demander que l'efficacité de la dépense soit justifiée... Vous avez évoqué un « rabotage » de l'action 1 au titre VI : où prendrez-vous les crédits ? Je crains de ne pouvoir m'endormir si je n'ai pas la réponse... (Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, évoque un gel de crédits) Il semble que vos services n'aient pas la réponse. Je vais retirer mes amendements mais je souhaite vraiment que vous me l'apportiez le plus rapidement possible.

Les amendements nosII-34 et II-35 sont retirés.

L'amendement n°II-142 est adopté.

Les crédits de la mission, modifiés, sont adoptés.

Article 73

I. - Les quatrième à dernier alinéas de l'article L. 1123-8 du code de la santé publique sont supprimés.

II. - Les articles L. 5124-12, L. 5124-17-1 et L. 5124-17-2 du même code sont abrogés.

III. - Au premier alinéa de l'article L. 5121-16 du même code, après les mots : « cette autorisation », sont insérés les mots : « ou toute demande d'autorisation ou de renouvellement d'autorisation d'importation parallèle délivrée dans les conditions fixées par le décret prévu par le 12° de l'article L. 5124-18 ».

IV. - L'article L. 5121-17 du même code est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi rédigé :

« Les médicaments et les produits bénéficiaires d'une autorisation de mise sur le marché délivrée par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ou par la Communauté européenne, ou bénéficiaires d'une autorisation d'importation parallèle délivrée dans les conditions fixées par le décret prévu au 12° de l'article L. 5124-18, sont frappés d'une taxe annuelle perçue par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé à son profit et à celui des comités mentionnés à l'article L. 1123-1. Une fraction de cette taxe, égale à 11,4 % du produit perçu chaque année, est reversée, après recouvrement, à ces comités selon des modalités déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé. » ;

2° La première phrase du deuxième alinéa est ainsi rédigée :

« La taxe annuelle prévue à l'alinéa précédent est fixée par décret dans la limite de 26 000 € par spécialité pharmaceutique et produit bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché ou de l'autorisation d'importation parallèle mentionnée au premier alinéa. »

V. - L'article L. 5211-5-2 du même code est ainsi modifié :

1° La première phrase du premier alinéa est ainsi rédigée :

« Les dispositifs médicaux tels qu'ils sont définis à l'article L. 5211-1, mis sur le marché français, sont frappés d'une taxe annuelle perçue par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé à son profit et à celui des comités mentionnés à l'article L. 1123-1. » ;

2° Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :

« Le taux de cette taxe est fixé à 0,25 % du chiffre d'affaires annuel hors taxes réalisé. La taxe n'est pas exigible lorsque les ventes n'ont pas atteint, au cours de l'année civile précédente, un montant hors taxes de 763 000 €. Une fraction de cette taxe, égale à 2,1 % du produit perçu chaque année, est reversée, après recouvrement, aux comités mentionnés à l'article L. 1123-1 selon des modalités déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé. »

VI. - Après l'article L. 5211-3 du même code, il est inséré un article L. 5211-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 5211-3-1. - Les fabricants de dispositifs médicaux ou leurs mandataires, ainsi que toute personne physique ou morale qui se livre à la fabrication, la distribution, l'importation ou l'exportation, même à titre accessoire, de dispositifs médicaux, se déclarent auprès de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé en indiquant les dispositifs objets de leur activité. »

VII. - Le 2° de l'article L. 5211-6 du même code est ainsi rédigé :

« 2° Les modalités de la déclaration prévue à l'article L. 5211-3-1 ; ».

VIII. - L'article L. 5221-7 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 5221-7. - Les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro définis à l'article L. 5221-1 sont frappés d'une taxe annuelle perçue par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé à son profit et à celui des comités mentionnés à l'article L. 1123-1, suivant les modalités prévues à l'article L. 5211-5-2. »

IX. - A l'article L. 5122-3 et au premier alinéa de l'article L. 5123-2 du même code, la référence : « L. 5124-17-1 » est remplacée par la référence : « L. 5121-17 ».

X. - A l'article L. 5422-2 du même code, les références : « aux articles L. 5121-8, L. 5121-9-1, L. 5124-17-1 » sont remplacées par les mots : « aux articles L. 5121-8 et L. 5121-9-1 ou l'autorisation d'importation parallèle mentionnée à l'article L. 5121-17 ».

XI. - Au premier alinéa de l'article L. 162-16-5 du code de la sécurité sociale, les mots : « autorisation mentionnée à l'article L. 5124-17-1 » sont remplacés par les mots : « autorisation d'importation parallèle mentionnée à l'article L. 5121-17 ».

XII. - A la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-17 du même code, la référence : « L. 5124-17-1 » est remplacée par la référence : « L. 5121-17 ».

XIII. - Au troisième alinéa de l'article 23 de la loi n° 2005-1720 du 30 décembre 2005 de finances rectificative pour 2005, les mots : « la moitié » sont remplacés par le taux : « 39 % ».

XIV. - Le présent article entre en vigueur au 1er janvier 2009. En ce qui concerne les taxes annuelles, il s'applique aux taxes dues au titre de l'année 2008 et exigibles en 2009 ainsi qu'aux taxes des années suivantes.

Mme Annie David. - L'article 73 tend à simplifier le régime des taxes affectées à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). La mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) de l'Assemblée nationale et la Cour des comptes ont décrit une fiscalité très complexe, soumise à des règles variables d'une taxe à l'autre et source de nombreux contentieux. Le rapport de Mme Lemorton au nom de la Mecss, publié en mai 2008, préconise une taxation plus simple et plus structurante. Celui de M. Jégou, déposé en juin dernier, confirme le diagnostic.

Si mon groupe, et spécialement M. Autain, approuve le passage du nombre de taxes versées à l'Afssaps de onze à sept, il regrette que le Gouvernement n'ait pas décidé une refonte globale du dispositif.

La taxe sur les dépenses de promotion des médicaments est, par exemple, maintenue alors qu'elle n'a pas atteint son objectif : les dépenses publicitaires des laboratoires pharmaceutiques n'ont pas été contenues. Un rapport récent de l'Igas estime ces dépenses à 19 % du chiffre d'affaires, soit 22 000 euros par prescripteur. Comme le relève la Cour des comptes, « il est vraisemblable que l'effet régulateur de la taxe est faible ». Comme son assiette reste imprécise, elle continuera d'être contestée.

Elle s'inscrit en outre dans un dispositif plus large tendant à diminuer les volumes record de prescription que connaît notre pays. Ce dispositif, fondé sur la charte de la visite médicale inscrite dans la loi de 2004, n'a pas incité les laboratoires à modifier leur comportement. Récemment, le Conseil d'État a reconnu que le Comité économique des produits de santé, chargé de sanctionner les laboratoires pharmaceutiques ayant abusé de la visite médicale, ne pouvait juridiquement le faire.

Cette politique est un échec. Il faudrait mettre à l'étude la suppression de la taxe sur les dépenses de promotion des médicaments. Le lien qui rend dépendantes les agences des laboratoires, qui sont leurs principaux financeurs, doit être rompu, comme le préconise la recommandation 84 de la Mecss. J'avais déposé un amendement en ce sens lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 afin de confier à la direction générale des impôts, comme l'a suggéré la Cour des comptes, la collecte de la taxe annuelle sur le chiffre d'affaires actuellement confiée à l'Acoss. Cet amendement est tombé sous le coup de l'article 40. Je maintiens que cette piste pourrait être explorée avec profit dans le cadre d'une réforme globale -étant entendu qu'en finir avec les taxes pour financer l'Afssaps reste la meilleure solution. (Applaudissements sur les bancs du groupe CRC-SPG)

L'article 73 est adopté.

Article additionnel

Mme la présidente. - Amendement n°II-151, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 73, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 1415-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1415-7 ainsi rédigé :

« Art. L. 1415-7. - L'Institut national du cancer peut lancer des appels à projet en matière de recherche d'une durée de cinq ans ».

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je suis heureuse de présenter cet amendement, que M. Milon a en quelque sorte présenté par anticipation.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - Son voeu va en effet être exaucé. Son amendement avait été adopté par la commission des affaires sociales mais celle des finances avait été contrainte d'y opposer l'article 40... Avis favorable. (M. Alain Milon, rapporteur pour avis, remercie)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Un mot pour répondre à la question posée tout à l'heure par M. Jégou : l'affectation des crédits au sein de l'action 1 est plutôt souple, nous verrons en cours d'année où prendre les 21 millions nécessaires.

L'amendement n°II-151 est adopté et devient un article additionnel.