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Compte rendu analytique officiel du 13 mai 2009

Hôpital, patients, santé et territoires (Urgence-Suite)

M. le président. - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Discussion des articles (Suite)

M. le président. - Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein de l'article premier, à l'amendement n°376.

Article premier (Suite)

M. le président. - Amendement n°376, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Rédiger comme suit les quatre premiers alinéas du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique :

« Les missions du service public hospitalier sont assurées en fonction des besoins de la population appréciés dans le schéma régional d'organisation des soins par :

« - les établissements de santé publics et privés d'intérêt collectif ;

« - l'Institution Nationale des Invalides dans le cadre de ses missions définies au 2° de l'article L. 529 du code de pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre ;

« - les établissements de santé privés en cas de carence dans les zones de sous densité d'offres de soins ;

Mme Annie David. - Aux termes de cet article premier, les groupements de coopération sanitaire, les GCS, créés à l'article 13, peuvent se voir confier des missions de service public. Or ces groupes peuvent être composés d'établissements de santé privés commerciaux qui poursuivent des buts contraires à l'intérêt général.

Au-delà de cette position de principe, soulignons une difficulté juridique qui devrait vous alerter. La commission a modifié la rédaction de l'article 13 pour transformer les GCS, initialement groupes de soins, en groupes de moyens ; modification que nous trouvons opportune, quoique pour d'autres raisons que le rapporteur. Or un groupe de moyens peut-il remplir une mission de service public ? Mieux vaut donc, par cohérence, supprimer la référence aux GCS.

Enfin, nous précisons que le transfert de missions de service public au secteur privé ne doit intervenir qu'en cas de carence afin d'éviter que le directeur de l'ARS, dont la première mission sera de réduire les dépenses, (Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, le conteste) ne favorise le secteur privé lucratif comme le fait craindre l'exemple allemand développé tout à l'heure par M. Fischer. De fait, ce système est connu pour facturer sous forme de dépassements d'honoraires ce qu'il fait économiser à la collectivité.

M. le président. - Amendement n°294, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après le premier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« - les communautés hospitalières de territoires ;

M. Jacky Le Menn. - Dans un souci d'exhaustivité, nous souhaitons préciser que les communautés hospitalières de territoire, définies comme des établissements de santé à l'article L. 6141-2, peuvent exercer des missions de service public.

M. Alain Milon, rapporteur. - Concernant l'amendement n°376, je note que sa rédaction ne correspond pas à l'intention de ses auteurs puisque vous voulez supprimer la référence aux GCS au quatrième alinéa tout en la maintenant au cinquième... (Sourires) En outre, le principe défendu n'est pas cohérent avec le texte voté par la commission. Avis défavorable. En ce qui concerne l'amendement n°294, les communautés hospitalières de territoire, dans le texte de la commission comme dans le projet de loi initial, n'ont pas de personnalité morale distincte des éléments qui les composent ; éléments qui sont, eux, bénéficiaires du transfert de la mission de service public. La précision est donc inutile : avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis.

L'amendement n°376 n'est pas adopté.

M. Jacky Le Menn. - Puisque ces communautés n'ont pas la personnalité morale, je m'incline.

L'amendement n°294 est retiré.

M. le président. - Amendement n°295, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Dans le huitième alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique, après les mots :

territoire de santé

insérer les mots :

par un établissement public de santé ou un établissement de santé privé d'intérêt collectif

M. Jacky Le Menn. - Nous précisons que le directeur de l'ARS ne pourra confier une mission de service public à un établissement privé commercial qu'en cas de carence du service public hospitalier et des établissements privés à but non lucratif.

M. le président. - Amendement identique n°588 rectifié bis, présenté par MM. Collin, Baylet, Charasse et Chevènement, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano et Vall.

Dans le huitième alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique, après les mots :

territoire de santé

insérer les mots :

par un établissement public de santé ou par un établissement de santé privé d'intérêt collectif

Mme Françoise Laborde. - J'y insiste, les établissements publics et privés d'intérêt collectif doivent vraiment apparaître en premier.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n°295 fait référence à une carence, la précision est inutile. Avis défavorable, comme à l'amendement n°588 rectifié bis.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis.

L'amendement n°295 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°588 rectifié bis.

M. le président. - Amendement n°296, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

I. - Compléter le huitième alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique par les mots :

après analyse :

II. - Après ce même alinéa, insérer quatre alinéas ainsi rédigés :

« - des besoins et des flux de la population ;

« - de l'organisation de l'offre de soins existante ;

« - des ressources humaines médicales et soignantes disponibles ;

« - des caractéristiques géographiques du territoire et notamment les temps d'accès.

M. Jacky Le Menn. - Les établissements privés à but lucratif ne doivent exercer des missions de service public qu'en cas de carence. D'où cet amendement qui précise les conditions du transfert.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cet amendement poursuit le même but que le n°375, donc même avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Également.

L'amendement n°296 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°108 rectifié, présenté par MM. Gilles, Pointereau et Leclerc, Mme Goy-Chavent, M. Vasselle, Mlle Joissains et Mme Bruguière.

Dans le neuvième alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique, remplacer les mots :

le cas échéant

par les mots :

chaque fois qu'il y a lieu

M. Bruno Gilles. - La formulation retenue est ambiguë car elle laisse entendre que la compensation versée pour l'exercice d'une mission de service public serait aléatoire, voire dérogatoire. Pour différencier les cas où la prise en charge des missions est déjà intégrée, notamment dans la T2A, et ne nécessite pas de nouvelles compensations financières des autres cas, je propose de remplacer « le cas échéant » par « chaque fois qu'il y a lieu ».

M. Nicolas About, président de la commission. - Bref, vous expliquez ce que veut dire « le cas échéant ».

M. Alain Milon, rapporteur. - Il y aura compensation quand il y aura quelque chose à compenser. Le texte proposé n'a rien d'ambigu. Retrait ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je comprends bien cet amendement mais la formulation proposée risque d'entraîner un financement automatique, alors qu'il s'agit seulement de financer les missions qui ne sont pas comprises dans le financement de base. La formule « le cas échéant » renvoie à une décision du directeur de l'ARS et limite donc mieux l'ambiguïté.

L'amendement n°108 rectifié bis est retiré.

M. le président. - Amendement n°589 rectifié, présenté par MM. Barbier, Collin, Baylet et Chevènement, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Tropeano et Vall.

Compléter l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Elle fait l'objet au préalable d'une concertation avec les praticiens de l'établissement.

M. Gilbert Barbier. - Il est difficile de signer un contrat si ceux qui devront l'appliquer ne sont pas consultés.

M. Alain Milon, rapporteur. - Nous n'avons pas d'objections de principe à la concertation mais celle-ci ne doit pas être obligatoire ; mieux vaut donc ne pas la mettre dans la loi. Sagesse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La concertation est tellement indispensable que, pour les établissements privés, cet amendement est satisfait par le paragraphe 4 de l'article 2 avec la consultation de la conférence médicale et que, pour les établissements publics, cette disposition ne relève pas de la loi mais du pouvoir réglementaire, et je m'engage à publier un texte en ce sens. L'amendement est donc satisfait et peut être retiré.

M. Gilbert Barbier. - La précision me paraît cependant utile pour rassurer le monde médical. Je maintiens donc mon amendement.

L'amendement n°589 rectifié est adopté.

M. le président. - Amendement n°379, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Dans le premier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :

L'établissement de santé, ou toute personne chargée d'une ou plusieurs des missions de service public définies à l'article L. 6112-1,

par les mots :

Le service public hospitalier

M. François Autain. - C'est un amendement de cohérence avec un amendement qui n'a pas été adopté. La tâche du rapporteur va être simple... (Sourires)

M. Alain Milon, rapporteur. - Je ne suis pas persuadé que ce soit un amendement de cohérence : comment un établissement privé pourrait-il recevoir une mission de service public sans en assumer en même temps les obligations ?

M. Guy Fischer. - Il veut nous faire la leçon !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet amendement m'étonne beaucoup : vous supprimez une disposition précisant que tous les établissements respectent les conditions d'accueil des patients. Vous vous attaquez à ce que vous voulez défendre !

M. François Autain. - Ce que nous voulons dire, nous l'avons déjà dit et je ne pense pas nécessaire de le redire. (Sourires)

L'amendement n°379 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°297, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique par les mots :

, y compris en hospitalisation à domicile

M. Jacky Le Menn. - L'hospitalisation à domicile correspond à une demande croissante des usagers, en particulier dans la cancérologie, les soins palliatifs, les techniques de nutrition parentérale, l'assistance respiratoire, les épisodes aigus chez les personnes âgées dépendantes. Or certaines techniques, comme des injections pour lutter contre la douleur, ne sont pas ou pas assez pratiquées car « le domicile » n'est pas considéré comme une extension du secteur de soins hospitaliers pour la sécurité.

L'activité de soins en HAD doit être considérée comme une activité de soins hospitaliers à partir du moment où une démarche de qualité et de sécurité est garantie. En intégrant l'hospitalisation au domicile à l'établissement public de santé, on s'assure que les patients ainsi pris en charge pourront bénéficier des soins et des techniques adaptées à leurs besoins, avec les mêmes garanties de qualité et de sécurité qu'en hospitalisation traditionnelle.

M. le président. - Amendement identique n°590 rectifié bis, présenté par MM. Collin, Baylet, Charasse et Chevènement, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano et Vall.

Mme Françoise Laborde. - Cet amendement vise à intégrer explicitement l'hospitalisation à domicile à l'établissement public de santé afin que les patients ainsi pris en charge bénéficient des mêmes garanties de qualité et de sécurité dan les soins que les patients en hospitalisation traditionnelle.

M. Alain Milon, rapporteur. - Dès lors qu'un établissement de santé est chargé d'une mission de service public, celle-ci s'impose à lui quelle que soit la manière dont les soins sont dispensés : l'article L. 6111-1 n'introduit aucune distinction. L'amendement est donc inutile.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet amendement aurait été compréhensible du temps où la HAD n'était qu'une alternative à l'hôpital. Mais un des acquis essentiels de cet article est de la considérer comme une hospitalisation en toute rigueur. L'amendement est donc satisfait et peut être retiré.

Les amendements identiques n°s297 et 590 rectifié bis sont retirés.

M. le président. - Amendement n°591 rectifié, présenté par MM. Barbier, Collin, Baylet et Charasse, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Tropeano et Vall.

A la fin du deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :

de qualité

par les mots :

performants et sûrs

M. Gilbert Barbier. - J'apporte une petite précision. Si l'amendement n°206 rectifié est défendu, je retirerai peut-être le mien à son profit.

M. Alain Milon, rapporteur. - Je ne vois pas en quoi ce serait une précision. Défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Une des missions des établissements de santé est précisément l'amélioration continue de la qualité des soins, et celle-ci est déjà définie dans le projet de loi.

L'amendement n°591 rectifié est retiré.

M. le président. - Amendement n°206 rectifié, présenté par Mmes Morin-Desailly, Dini et Férat, MM. Détraigne, J.L. Dupont et Pozzo di Borgo, Mme Payet et M. Amoudry.

Après le troisième alinéa (2°) du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Un accueil et une prise en charge dignes et respectueux ;

Mme Anne-Marie Payet. - Les établissements de santé doivent aussi garantir aux patients un accueil digne et respectueux de la personne humaine. Cet objectif apparaît dans la charte de la personne hospitalisée, mais il doit être expressément inscrit dans la loi, dont l'article premier prévoit que les établissements de santé « mènent, en leur sein, une réflexion sur les questions éthiques posées par l'accueil et la prise en charge médicale ».

M. Alain Milon, rapporteur. - On ne peut que souhaiter que l'accueil soit bel et bien digne et respectueux de la personne, mais pas seulement dans les établissements chargés d'une mission de service public ! L'adoption de cet amendement pourrait en outre être ressentie comme désobligeante par le personnel soignant.

Il est toutefois utile que ces exigences figurent dans la charte de la personne hospitalisée et soient rappelées au personnel. Retrait, sinon rejet.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je connais le souci éthique de Mme Payet mais l'amendement laisse supposer que cette exigence ne s'impose pas à tous les établissements ! Retrait ?

L'amendement n°206 rectifié est retiré.

M. le président. - Amendement n°380, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Rédiger comme suit le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique :

« 3° La prise en charge aux tarifs fixés à l'article L.162-20 du code de la sécurité sociale.

Mme Isabelle Pasquet. - Dès lors que l'on transfère les missions de service public à des d'établissements commerciaux, la tarification doit être la même que dans le secteur public. A l'Assemblée nationale, Mme la ministre a minimisé les différences de statut ; vous ne serez donc pas opposée, madame, à une harmonisation du mode de tarification, d'autant qu'il s'agit de renforcer la transparence.

L'article L. 162-14-1 prévoit que les patients soignés dans des établissements de santé privés qui se voient confier une ou plusieurs missions de service public seront assujettis aux tarifs opposables, « en dehors des cas de dépassement autorisés par la convention pour les médecins et les chirurgiens-dentistes ». Cette tentative de légaliser le dépassement d'honoraires est un premier pas vers une généralisation de cette pratique, au détriment des plus modestes. C'est inacceptable pour qui défend une médecine publique égalitaire et solidaire.

Enfin, l'affichage d'un prix « tout inclus », comme dans le public, est une de nos anciennes revendications.

M. le président. - Amendement n°238 rectifié, présenté par MM. Vasselle et P. Blanc.

Compléter le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique par les mots :

, qu'ils soient pratiqués par des professionnels conventionnés dans le cadre de leur secteur conventionnel aux tarifs opposables ou dans le cadre du secteur conventionnel à caractère optionnel

M. Paul Blanc. - C'est un amendement d'appel...

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n°380 est satisfait par le texte de la commission, qui prévoit que le patient est pris en charge -et non « peut être » pris en charge- au tarif opposable de secteur 1. Même s'il ne s'agit pas d'un tarif unique, le texte offre la même garantie. Avis défavorable. Sur l'amendement n°238 rectifié : retrait, sinon rejet.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le projet de loi prévoit explicitement l'obligation, pour les établissements privés chargés de missions de service public, de respecter les tarifs opposables : l'amendement n°380 est satisfait.

Il est fondamental que les patients aient la garantie qu'ils ne seront pas exposés à des dépassements d'honoraires dans le cadre de missions de service public. L'amendement n°238 rectifié introduirait une rupture d'égalité. Qui plus est, il n'a pas de base juridique, le secteur optionnel n'étant pas défini. Défavorable, sur le fond comme sur la forme !

M. Paul Blanc. - S'il n'a pas de base juridique, je le retire. (Sourires)

L'amendement n°238 rectifié est retiré, ainsi que l'amendement n°380.

M. le président. - Amendement n°637, présenté par M. Barbier.

Après les mots :

au titre de l'urgence

supprimer la fin du cinquième alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique.

M. Gilbert Barbier. - Il s'agit de lever une ambigüité. Dès lors que l'établissement de santé privé dans lequel je travaille s'est vu confier des missions de service public, le médecin pratique naturellement le tarif opposable lorsqu'il intervient dans le cadre de l'urgence, par exemple pour une opération en pleine nuit. Mais l'urgence peut aussi être la visite d'un patient affolé, qui ne nécessite pas forcément une intervention immédiate. Admettons que celle-ci se révèle cependant nécessaire et exige dans un second temps, après une hospitalisation, des examens : dans le cadre normal, la couverture complémentaire du patient permettrait au praticien d'appliquer un dépassement d'honoraires. Si le patient est traité pendant tout son séjour au tarif opposable, il y a une distorsion difficile à admettre pour le praticien.

M. Alain Milon, rapporteur. - La commission s'est prononcée pour une prise en charge garantie au tarif opposable dans le cadre des missions de service public, comme le prévoyait le texte initial et comme le préconisait le rapport Larcher. Avis défavorable. (M. François Autain approuve)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis.

L'amendement n°637 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°1173, présenté par le Gouvernement.

A la fin du dernier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :

aux praticiens qui y exercent

par les mots :

à chacun des praticiens qui y exercent et qui interviennent dans l'accomplissement d'une ou plusieurs des missions de service public

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les obligations découlant des missions de service public s'imposent également aux praticiens de l'établissement dont la contribution est indispensable à la réalisation de ces missions. Cet amendement de simplification renvoie aux parties le soin d'en définir contractuellement les modalités.

M. Alain Milon, rapporteur. - Amendement de simplification, avis favorable.

L'amendement n°1173 est adopté.

M. le président. - Amendement n°381, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Rédiger comme suit le deuxième alinéa du texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6112-3-1 du code de la santé publique :

« Les établissements de santé appliquent aux assurés sociaux qu'ils accueillent dans le cadre de l'accomplissement d'une ou plusieurs missions de service public, les tarifs prévus aux articles L. 162-20 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale.

M. Guy Fischer. - On ne m'y reprendra pas, je le jure, mais cet amendement étant satisfait, comme l'amendement n°380, il n'y a plus qu'à le retirer... (Sourires)

L'amendement n°381 est retiré.

M. Jacques Blanc. - Il ne faut jamais dire : « Fontaine, je ne boirai pas de ton eau. »

M. le président. - Amendement n°659, présenté par M. Houpert.

Dans le dernier alinéa du texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6112-3-1 du code de la santé publique, après le mot :

honoraires

insérer les mots :

fixés par les conventions

M. Alain Houpert. - Plusieurs collègues n'ont pas eu le temps de signer cet amendement, qu'ils souhaitaient soutenir pour apaiser le monde professionnel.

Lorsque l'établissement de santé offre à ses patients la possibilité d'être pris en charge aux tarifs fixés par l'autorité administrative ou aux tarifs des honoraires conventionnels, ces derniers comprennent les dépassements autorisés par la convention, notamment si le parcours de soins n'est pas respecté. Il ne s'agit pas d'appliquer les tarifs du secteur II.

M. le président. - Amendement n°660, présenté par M. Houpert.

A la fin du dernier alinéa du texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6112-3-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :

prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale

par les mots :

comprenant le cas échéant un dépassement autorisé

M. Alain Houpert. - C'est le même objet.

M. Alain Milon, rapporteur. - Souhaitant conserver la référence exclusive aux tarifs opposables dans le cadre du service public, la commission repousse les amendements.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La philosophie du texte repose sur l'application des tarifs opposables au sein de la mission de service public, car toute distorsion entre malades est exclue s'agissant de soins indispensables.

L'amendement n°659 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°660.

M. le président. - Amendement n°1172, présenté par le Gouvernement.

Compléter le texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6112-3-1 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Les dispositions du premier alinéa sont applicables aux centres de lutte contre le cancer. Les centres appliquent également aux assurés sociaux les tarifs mentionnés aux articles L. 162-20 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les spécificités des centres de lutte contre le cancer, les CLCC, justifient des modalités de gestion et de gouvernance qui leur sont propres. Leur statut particulier donnant satisfaction, je me range au souhait de la commission, qui veut supprimer l'ordonnance prévue dans la version initiale du texte et qui devait le faire évoluer. Je vous propose donc trois dispositions nouvelles permettant de leur appliquer le présent texte.

Le présent amendement assure aux patients traités dans ces centres qu'ils seront pris en charge aux tarifs opposables, comme dans les établissements publics de santé.

Tout à l'heure, l'amendement n°1212 proposera d'aligner l'approbation de l'état prévisionnel des dépenses et des recettes sur le régime applicable aux établissements privés à but non lucratif, de mettre en place un contrôle des décisions prises par le conseil d'administration et d'organiser une éventuelle administration provisoire, avec des modalités spécifiques pour la Fondation Curie et l'Institut Gustave Roussy.

Enfin, l'amendement n°1213 rétablira des dispositions provisoires semblables à celles applicables aux établissements privés à intérêt collectif.

Ces novations conforteront la sécurité juridique des actes pris par les centres de lutte contre le cancer, elles renforceront le contrôle exercé par la tutelle et permettront si besoin d'adopter des mesures assurant le retour à l'équilibre.

La Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer a bien accueilli cette évolution, gage de gouvernance efficace pour ces établissements.

M. Alain Milon, rapporteur. - La commission ne boude pas son plaisir : elle est favorable.

Je précise à l'avance qu'il en ira de même pour les amendements n°s640 rectifié et 90 rectifié, sous réserve d'une nouvelle rectification pour ce dernier.

L'amendement n°1172 est adopté.

M. le président. - Amendement n°640 rectifié, présenté par M. Barbier, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall.

Dans le dernier alinéa du 1° du V bis de cet article, remplacer les mots :

la multiplication artificielle

par les mots :

le nombre

M. Gilbert Barbier. - L'avis favorable du rapporteur me facilite la tâche... (Rires) Je propose de supprimer une agression contre les médecins.

M. Alain Milon, rapporteur. - Je confirme que la commission est favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le Gouvernement aussi.

M. François Autain. - Où est l'agression contre les médecins, lorsque certains abusent de la tarification à l'activité ? Bien sûr, le cas est exceptionnel ! Je ne prétendrai pas le contraire, pour que l'on ne m'accuse pas d'agresser moi-même les médecins. On me reproche déjà d'être très sévère pour mes anciens confrères... Il reste que les actes sont parfois inutiles. Des médecins ont été recrutés avec pour seule fonction de veiller à la codification, afin qu'elle rapporte plus à la clinique.

Certains établissements fractionnent les séjours, car c'est plus rentable. Mais ce n'est conforme ni à l'intérêt des patients, ni à celui de l'assurance maladie.

Pour être bien défendus, les médecins n'ont pas besoin que je rejoigne la majorité (M. Jacques Blanc approuve), alors que notre renfort sera peut-être utile aux patients. (On s'indigne à droite) Je ne voterai pas cet amendement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ceux qui multiplient les actes savent ce qu'ils risquent. Ainsi, le recours aux césariennes dans les maternités fait l'objet d'une surveillance permanente, efficace, et que je veux renforcer. Tout abus conduirait à récupérer l'indu.

M. François Autain. - Les césariennes, parlons-en !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je fais confiance à la déontologie médicale.

Après avoir proclamé à juste titre votre soutien aux médecins, vous les soupçonnez aujourd'hui d'abus ? Vous m'étonnez, monsieur Autain ! (Applaudissements à droite)

M. Jean Desessard. - On nous dit « tout va bien », « la surveillance est efficace », « ayez confiance », et, en même temps Mme la ministre nous dit qu'elle va « renforcer » cette même surveillance. Si celle-ci ne fonctionne pas bien, pourquoi la renforcer ? Vous dites une chose et son contraire.

Pourquoi étoffer ce qui donne satisfaction ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - On peut toujours progresser !

M. Jean Desessard. - Dans la même phrase, vous dites une chose et son contraire ! C'est fort !

M. Nicolas About, président de la commission. - Il vaut mieux mentionner le nombre d'actes que leur multiplication artificielle, car la difficulté est parfois de les codifier.

L'audit effectué dans un hôpital public de mon département a permis de redresser sa situation financière grâce à une meilleure codification des actes, bien sûr au détriment de l'assurance maladie.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - On peut toujours s'améliorer !

M. Nicolas About, président de la commission. - Cet amendement est bienvenu. Un audit, dans un hôpital de mon département en difficulté financière, a révélé que de nombreux actes n'avaient pas été codifiés. La recodification a amélioré la situation... mais a augmenté les dépenses de l'assurance maladie.

L'amendement n°640 rectifié est adopté.

M. le président. - Amendement n°90 rectifié, présenté par MM. J. Blanc, P. Blanc et Jarlier, Mme Payet et MM. Amoudry, Hérisson, Laménie, Bailly, Faure, Gouteyron, Thiollière, Carle, Bernard-Reymond, Alduy, Juilhard, Saugey, B. Fournier, Béteille, J. Boyer et Revet.

Compléter le 1° du V bis de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« - pour tenir compte d'un niveau d'activité plus faible du fait de leur implantation géographique dans les zones à faible densité géographique, zones de revitalisation rurale ou de montagne, où leur maintien exige des crédits spécifiques au titre des actions de contractualisation ou missions d'intérêt général. »

M. Jacques Blanc. - Dans le rapport prévu à cet article, il faut réserver un sort particulier aux établissements situés dans des zones à faible densité, comme les zones de montagne ou les zones de revitalisation rurale, qui risquent de voir les crédits affectés aux missions d'intérêt général diminuer en raison de leur plus faible activité. Nous devons tout faire pour sauver ces établissements qui dispensent des soins de proximité.

M. Alain Milon, rapporteur. - Avis favorable sous réserve d'une modification rédactionnelle : après les mots « niveau d'activité plus faible » il convient d'ajouter « des établissements ». (M. Jacques Blanc accepte la rectification)

M. le président. - Il s'agit donc de l'amendement n°90 rectifié bis.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cette problématique est déjà prise en compte dans le nouveau schéma de financement des établissements de santé au titre des missions d'intérêt général et de l'aide à la contractualisation. Le rapport annuel sur celles-ci permettra d'en rendre compte de manière appropriée. Je m'engage à améliorer l'information sur cette question. Cependant, pour vous être agréable, je m'en remets à la sagesse du Sénat.

M. Jacques Blanc. - Merci, madame la ministre !

L'amendement n°90 rectifié bis est adopté.

M. le président. - Amendement n°573, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Au début du 2° du V bis de cet article, remplacer le millésime :

2012

par le millésime :

2018

M. François Autain. - Cet article prévoit qu'un rapport sur la convergence intersectorielle sera présenté au Parlement jusqu'en 2012. Je propose de tirer les conséquences de votre annonce récente, madame la ministre, de reporter la convergence à 2018. Si vous refusez mon amendement, j'en conclurai que vous abandonnez celle-ci ; si vous l'acceptez, c'est que le report sera acté, ce qui ne réjouira pas M. Vasselle, rapporteur général du projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui aurait préféré que vous lui en réserviez l'annonce.

M. Paul Blanc. - Quel cirque !

M. Alain Milon, rapporteur. - Je constate avec plaisir que M. Autain prend la défense de M. Vasselle ! Cet amendement est au plus près de l'actualité, mais comme cette nouvelle échéance ne figure dans aucun texte législatif, je m'en remets à la sagesse en attendant l'avis du Gouvernement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - M. Autain ayant été agréable avec moi il y a quelques instants, je suis favorable à son amendement. (Exclamations amusées)

M. Nicolas About, président de la commission. - Cela risque de ne pas se reproduire !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - En effet... (On s'amuse)

M. Guy Fischer. - C'est quand même la deuxième fois dans la même journée !

L'amendement n°573 est adopté.

M. le président. - Amendement n°382, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Rédiger comme suit le deuxième alinéa du VI de cet article :

« La délivrance ou le renouvellement de l'autorisation peut être subordonné à la participation à une ou plusieurs des missions de service public prévues à l'article L. 6112-1, à l'engagement de mettre en oeuvre des mesures de coopération de nature à favoriser une utilisation commune des moyens, le service public de la permanence de soins ou à la pratique exclusive de tarifs opposables.

M. Guy Fischer. - Jamais deux sans trois, peut-être...

M. Jean Desessard. - Vous avez mangé votre pain blanc ! (Sourires)

M. Guy Fischer. - Avec cet article, vous entendez conditionner les projets relatifs à la création, la conversion et le regroupement des activités de soins et l'installation des équipements matériels lourds, à une autorisation délivrée par l'ARS. Cette autorisation sera soumise à de nouvelles conditions, comme l'engagement de participer à une ou plusieurs missions de service public ou de favoriser la permanence des soins. Nous ne critiquons pas ces dispositions, même s'il n'est pas de la compétence des établissements de santé d'assurer la permanence des soins, qui repose historiquement sur les médecins libéraux.

Notre amendement conditionne l'autorisation à la pratique des tarifs opposables. Des milliers de malades sont contraints de renoncer aux soins en raison de l'importance des dépassements d'honoraires. D'après un sondage réalisé en 2007, 14 % de nos concitoyens se sont présentés aux urgences pour des raisons financières. Ayant été conseiller général d'un grand quartier populaire, j'ai constaté l'afflux de patients aux urgences de l'hôpital Édouard Herriot ou des Hospices civils. D'autre part, 32 % des Français ont renoncé à consulter un spécialiste en raison des difficultés à obtenir rapidement un rendez-vous. Enfin, 13 % ont renoncé aux soins. Voilà la réalité vécue par des millions de personnes qui sont souvent les plus modestes. C'est pourquoi la santé est aujourd'hui, après le chômage, la première préoccupation des Français.

Il ne s'agit pas ici de limiter l'installation des cliniques privées lucratives, mais de préciser qu'elles doivent respecter les tarifs opposables afin de satisfaire les besoins en santé, seul objectif qui doit guider nos réflexions.

M. Alain Milon, rapporteur. - Sur la forme, cet amendement n'est pas cohérent avec le texte de la commission qui a distingué les conditions d'autorisation de celles de non-renouvellement.

Sur le fond, il nous parait difficile de subordonner certaines autorisations à la pratique exclusive des tarifs opposables...

M. François Autain. - C'est dommage !

M. Alain Milon, rapporteur. - ...en dehors des cas d'exercice d'une mission de service public pour lesquels cette obligation est déjà prévue. La commission est défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il ne faut pas confondre la délivrance ou le renouvellement des autorisations avec le fait que les patients, dans le cadre des missions de service public, seront bien accueillis avec des tarifs opposables. Votre demande est à tel point légitime que cette garantie est prévue dans le texte. Avis défavorable.

M. François Autain. - En rejetant cet amendement, je regrette que vous priviez le directeur général de l'ARS d'un moyen de faire bénéficier les patients du tarif opposable dans les régions où il n'y a pas de praticien qui l'applique. C'est d'autant plus dommage que vous allez supprimer l'amendement de l'Assemblée nationale qui permettait de remédier à une carence hélas de plus en plus répandue dans certains territoires.

L'amendement n°382 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°70, présenté par M. Lardeux.

Supprimer le VII de cet article.

M. André Lardeux. - Je trouvais le texte de l'Assemblée nationale particulièrement déséquilibré. Même si la rédaction en a sensiblement été améliorée par la commission, je maintiens mon amendement de suppression car la question peut se régler par la voie contractuelle classique et il me semble inutile d'alourdir la procédure. Si mon amendement pose problème, je me rallierai volontiers à l'amendement suivant. (Sourires)

M. le président. - Amendement identique n°1203, présenté par le Gouvernement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je vais retirer mon amendement au bénéfice du précédent. (Applaudissements et rires à droite)

M. Henri de Raincourt. - Admirable !

L'amendement n°1203 est retiré.

M. le président. - Amendement n°658, présenté par M. Houpert.

Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique, remplacer le mot :

révisé

par le mot :

renégocié

M. Alain Houpert. - La commission Larcher avait souhaité que la renégociation des contrats soit bien sécurisée.

M. le président. - Amendement identique n°840, présenté par MM. P. Blanc et Laménie.

M. Paul Blanc. - Il vient d'être défendu.

M. le président. - Amendement n°541, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer le dernier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique.

M. François Autain. - Bien que l'amendement de suppression rende les autres virtuels, je souhaite montrer que les conditions de résiliation du contrat de travail d'un praticien en établissement privé reviennent à limiter la capacité de soins des personnels relevant du service public au tiers des personnes accueillies, ce qui est contraire à l'esprit du projet.

M. le président. - Amendement identique n°608 rectifié, présenté par M. Barbier, Mme Escoffier et MM. Marsin, de Montesquiou et Vall.

M. Gilbert Barbier. - Cet amendement n'aura plus de raison d'être si l'amendement de M. Lardeux est adopté.

M. le président. - Amendement identique n°661, présenté par M. Houpert.

M. Alain Houpert. - Même position.

M. le président. - Amendement identique n°841 rectifié, présenté par MM. P. Blanc, Laménie et Gilles.

M. Paul Blanc. - Défendu !

M. le président. - Amendement n°383, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Rédiger comme suit le dernier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique :

« Le refus par le praticien de réviser son contrat constitue un motif de rupture qui est mis à la charge du praticien.

Mme Isabelle Pasquet. - En cohérence avec celui de M. Autain, cet amendement souligne combien une telle disposition modifierait notre droit du travail et la jurisprudence. Pour la première fois, un texte de loi disposerait, ce qui est loin du droit commun, qu'une rupture de contrat à la suite d'une modification substantielle de celui-ci donne lieu à indemnité. Si une telle disposition était votée, il faudrait que tous les salariés en profitent. On ne savait pas le Gouvernement aussi progressiste... Notre amendement est une mesure de justice envers les salariés mais aussi envers les malades.

M. le président. - Amendement n°298, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Rédiger comme suit le dernier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique :

« Lorsque le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie désigne un établissement de santé pour remplir une mission de service public, le praticien ne peut ni refuser cette révision ni résilier le contrat pour un motif lié à la participation de l'établissement à une ou plusieurs des missions mentionnées à l'article L. 6112-1.

M. Jean-Jacques Mirassou. - Nous interdisons explicitement la rupture du contrat d'exercice au motif que l'établissement est engagé dans une mission de service public. La rédaction n'offre pas la sécurité juridique que la commission Larcher jugeait nécessaire à la renégociation. La loi ne peut pas se contenter de prévoir celle-ci sans envisager le risque de rupture du contrat et l'obligation d'une indemnisation.

M. le président. - Amendement n°273, présenté par M. Houpert.

A la fin du dernier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique, remplacer les mots :

de son temps travaillé

par les mots :

du nombre d'actes réalisés

M. Alain Houpert. - Malgré l'adoption probable de l'amendement de M. Lardeux, j'expliquerai que la durée du temps de travail n'est pas un bon critère ; les praticiens effectuant des actes longs pour des pathologies lourdes seraient pénalisés.

M. le président. - Amendement n°384, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Compléter le texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« L'agence régionale de santé qui constate une carence dans l'offre de soins, ne pouvant être palliée par un établissement public de santé, peut décider, afin d'y remédier, de conclure avec un établissement privé de santé ou un titulaire d'autorisation, un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionnés à l'article L. 6114-1, assurant, pour certaines disciplines et pour les missions de service public qui leur sont confiés, une tarification opposable. L'établissement de santé ou le titulaire de l'autorisation modifie le cas échéant les contrats conclus pour l'exercice d'une profession médicale mentionnés aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 4113-9. Le refus pour le praticien de réviser son contrat constitue une cause réelle et sérieuse de licenciement.

Mme Annie David. - La rédaction de cet article ne garantit pas suffisamment un accès aux soins aux tarifs opposables. C'est pourtant un enjeu fondamental pour notre système de santé. Veut-on laisser les médecins exerçant dans des cliniques commerciales fixer librement leurs tarifs ou notre priorité est-elle de garantir l'accès de tous à des soins de qualité ? Nous avons choisi et trouvons insupportable que les patients dirigés, à la suite d'un contrat conclu par le directeur de l'agence régionale de santé, vers un établissement privé ne bénéficient pas des mêmes tarifs que dans un établissement public.

M. le président. - Amendement n°299, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Rétablir le texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4-1 du code de la santé publique dans la rédaction suivante :

« Art. L. 6161-4-1. - Afin de remédier à une difficulté d'accès aux soins constatée par l'agence régionale de santé, un établissement de santé ou un titulaire d'autorisation peut être assujetti, par son contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 6114-1, à garantir, pour certaines disciplines ou spécialités selon des critères et dans une limite fixée par décret, une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires, en dehors de ceux délivrés aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé et des situations d'urgence. L'établissement de santé ou le titulaire de l'autorisation modifie le cas échéant les contrats conclus pour l'exercice d'une profession médicale mentionnés aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 4113-9. Le refus par le praticien de réviser son contrat en constitue un motif de rupture sans faute. »

M. Jean-Pierre Godefroy. - Nous rétablissons le texte de l'Assemblée nationale qui obligeait un établissement de santé à garantir une proportion minimale d'actes sans dépassement d'honoraires. Peut-on accepter que dans certains territoires, on soit contraint de renoncer à des soins faute de moyens financiers ? Personne n'y songe. Le texte de l'Assemblée nationale, supprimé malgré notre avis en commission, apportait un début de solution. Aussi notre amendement précise-t-il les conditions des dépassements d'honoraires. Bien que rédactionnel, un ajout au texte adopté par l'Assemblée nationale garantit que les critères objectifs de fixation des proportions minimales d'actes facturés sans dépassement seront identiques à l'échelon national, d'où la référence au décret.

Mais puisque la ministre est favorable à la suppression du VII, tous les autres amendements vont tomber. Peut-elle alors nous donner sa position sur la grave question à laquelle nous essayons de répondre ? Le texte de l'Assemblée nationale était plus favorable et plus respectueux des malades.

M. le président. - Amendement n°377, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Rétablir le texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4-1 du code de la santé publique dans la rédaction suivante :

« Art. L. 6161-4-1. - Afin de remédier à une difficulté d'accès aux soins constatée par l'agence régionale de santé, un établissement de santé ou un titulaire d'autorisation est assujetti, par son contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 6114-1, à garantir des actes facturés sans dépassement d'honoraires. L'établissement de santé ou le titulaire de l'autorisation modifie le cas échéant les contrats conclus pour l'exercice d'une profession médicale mentionnés aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 4113-9. Le refus par le praticien de réviser son contrat en constitue un motif de rupture sans faute. »

M. François Autain. - Cet amendement présente une ressemblance étrange avec le précédent. La commission a supprimé un paragraphe qui corrigeait les inégalités territoriales en obligeant les praticiens à accomplir une certaine proportion d'actes au tarif opposable. Elle a cédé, comme le Gouvernement, aux pressions des praticiens et surtout des internes qui craignaient des conséquences négatives sur leurs revenus. La question est sans doute de savoir si le tarif opposable est suffisant et si son relèvement ne remédierait pas à des pratiques que tout le monde dénonce. Je cherche des solutions mais je n'en vois pas beaucoup dans ce texte.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même si l'adoption de l'amendement de M. Lardeux fait tomber les autres, je me dois de présenter mon argumentation à MM. Godefroy et Autain. Leur texte tend à rétablir l'amendement de M. Préel, supprimé par la commission des affaires sociales. Je partage leurs préoccupations mais cet amendement n'aurait pas les effets qu'ils en attendent car il concernerait d'abord les territoires isolés, ceux où les praticiens exercent déjà dans les conditions les plus difficiles : l'amendement rendrait paradoxalement ces territoires encore moins attractifs et créerait des inégalités entre praticiens sans apporter de solution au problème posé.

M. Guy Fischer. - Que faire, alors ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous permettrez certes à certains patients d'avoir accès au secteur 1, mais les dépassements d'honoraires se reporteront sur les autres. Vous susciterez ainsi une inégalité d'accès aux soins contraire à vos objectifs. Nous avons résolu une grande partie du problème dans le cadre des missions de service public, avec les tarifs opposables. Les prises en charge en urgence, celles où les patients n'ont pas le choix, se feront au tarif opposable.

M. Guy Fischer. - Gare, si l'on n'est pas pressé !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Dans les autres cas, ils peuvent se déplacer.

J'ajoute que ne viser que les seuls praticiens exerçant dans les établissements de santé et non l'ensemble des médecins libéraux pose problème.

Pour remédier au problème, il me semble plus pertinent de privilégier la négociation conventionnelle (exclamations sur les bancs du groupe CRC-SPG), qui seule nous permettra de parvenir à un dispositif à la fois équitable et acceptable.

M. le président. - Amendement n°592 rectifié bis, présenté par MM. Chevènement, Marsin, Milhau, Vall et Charasse.

Rétablir le texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4-1 du code de la santé publique dans la rédaction suivante :

« Art. L. 6161-4-1. - Lorsqu'une difficulté d'accès aux soins est constatée par l'agence régionale de santé dans un territoire de santé, un arrêté du ministre chargé de la santé peut prévoir la possibilité d'imposer à certains établissements de santé ou titulaires d'autorisation, pour certaines disciplines ou spécialités, de garantir une proportion d'actes facturés sans dépassement d'honoraires, qui ne peut excéder 20 % du nombre total des actes effectués. Un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 6114-1 précise les modalités de cette obligation. L'établissement ou le titulaire de l'autorisation modifie le cas échéant les contrats conclus pour l'exercice d'une profession médicale mentionnés aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 4113-9. »

M. Jean-Pierre Chevènement. - Il est défendu.

M. Alain Milon, rapporteur. - Il n'est pas inutile, à ce stade, de revenir sur l'historique de ce texte. Il a fallu des mois de négociation pour parvenir à un projet qui était, dans son ensemble, accepté par tous. Lorsqu'il est arrivé devant l'Assemblée nationale...

M. François Autain. - En urgence...

M. Alain Milon, rapporteur. - ...avec ses 33 articles, il a été modifié par des amendements substantiels, qui ont valu quelque notoriété, d'ailleurs à double tranchant, à leurs auteurs. S'ils ont été adoptés, c'est après un avis de sagesse plutôt négatif du Gouvernement. A partir de là, les acteurs de l'hôpital et de la médecine libérale sont venus y regarder de près et les ont rejetés, avant de rejeter le texte lui-même. A sa sortie de l'Assemblée nationale, c'est l'ensemble de la population qui, par leur médiation, s'est intéressée au texte. Quand elle s'en est saisie, notre commission a proposé la suppression de l'amendement Préel et la renégociation de l'amendement Bur. Puis, après s'être d'abord déclarée défavorable à la proposition de M. Lardeux, elle a fini par le suivre : elle est aujourd'hui favorable à son amendement, qui, s'il est adopté, rendra tous les autres sans objet.

M. le président. - Je mets aux voix l'amendement n°70.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Je vous remercie, madame la ministre, d'avoir répondu à mon interpellation, mais je constate que vous n'apportez pas de réponse aux patients. Qu'en sera-t-il en dehors des urgences ? Les patients auront le choix entre payer un dépassement d'honoraires ou payer leur déplacement en plus de la consultation. Ils seront les dindons de la farce. Je comprends bien que les choses ne sont pas faciles, qu'on se heurte à des lobbies, mais si l'on ne fait rien, on restera face au même constat de carence. Nous sommes tous des élus locaux ; tous, nous devrions nous soucier des difficultés, des médecins certes, mais aussi des populations.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Sur l'identification des soins à tarif opposable, je vous rappelle que j'ai travaillé à développer le système d'information des caisses d'assurance maladie, qui peuvent donner toutes les indications aux patients. Quant aux déplacements, il est toujours possible de prévoir, sur l'ordonnance, un déplacement en véhicule sanitaire.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Voilà qui fera du bien à l'assurance maladie !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il s'agit d'être pragmatique : je ne cherche pas à faire des économies, mais à assurer, partout, la qualité des soins. Vous voyez que je fais le maximum !

M. François Autain. - Vous ne faites rien ! Tout ce que ce texte comportait de positif a été supprimé ou édulcoré. Les contrats de solidarité, même si le système était difficilement applicable, ouvraient la perspective d'une contrainte à terme : le rapporteur a supprimé leur caractère obligatoire. Un amendement a été introduit à l'Assemblée nationale pour préserver le minimum : vous dites que ce serait contre-productif. Vous faites confiance à la négociation conventionnelle, dites-vous ? Mais elle est enlisée ! Celle sur le secteur optionnel dure depuis cinq ans, et elle n'a toujours pas débouché ! Et pendant ce temps, les dépassements d'honoraires se multiplient ! Il faut savoir quelquefois arbitrer en faveur des patients. Quand vous le voulez, vous savez imposer vos arbitrages. N'est-ce pas ce que vous avez fait pour les retraites, à la RATP, à la SNCF ? Tout le monde est maintenant à 40 trimestres.

M. Nicolas About, président de la commission. - Et les bonifications ?

M. Jean-Pierre Godefroy. - La seule chose qui manque ici, c'est la volonté. Celle de lutter contre les dépassements dont les plus démunis sont les premières victimes. Il est vrai que quand on est riche et en bonne santé, il n'y a pas de problème ! Je dénonce votre immobilisme. (Applaudissements à gauche)

M. Nicolas About, président de la commission. - Je m'agace d'entendre sans cesse évoquer les lobbies médicaux. Mais je connais peu de professions qui demandent tant d'années d'étude sans offrir aucun profil de carrière. Je suis pour l'accès aux soins, pour le maillage territorial, mais aussi pour les carrières des médecins. Il n'est pas normal qu'un médecin qui a vingt, trente, quarante ans d'exercice derrière lui soit rémunéré comme un débutant. On ne peut lutter contre les dépassements sans réfléchir aux profils de carrière.

MM. Autain et Fischer - Nous sommes d'accord !

M. Nicolas About, président de la commission. - Qui accepterait, sans un grand amour du métier, sans un grand amour des hommes, de s'engager dans cette voie ? Ceux qui veulent gagner des sommes autrement substantielles préfèrent les grandes entreprises publiques... Si les médecins défilent, c'est pour demander un système mieux conçu, plus juste, qui les rémunère décemment. Les actes médicaux ne sont pas correctement revalorisés, c'est cela qui pousse aux dépassements. Les médecins doivent faire face à des charges parfois très lourdes.

En secteur 1, on ne trouve plus un obstétricien, tant les primes d'assurance sont élevées : ils ne peuvent tout simplement plus payer ! (Applaudissements sur les bancs de l'UMP)

Ils n'accouchent plus que dans les hôpitaux, ou en secteur II avec des dépassements systématiques, pour compenser le prélèvement des assurances et faire face aux risques...

M. François Autain. - Mais non ! Il y a l'assurance maladie !

M. Guy Fischer. - La sécurité sociale prend en charge une partie des cotisations !

M. Nicolas About, président de la commission. - Pas du tout ! J'ai fait le texte sur la responsabilité civile, je le sais ! Au-delà de 3 millions d'euros, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux se retourne contre les médecins, or les décisions de justice prononcent souvent des indemnisations supérieures à cette somme. Les risques sont là...

M. Guy Fischer. - Même une partie de leur taxe professionnelle est prise en charge !

M. Nicolas About, président de la commission. - Au-delà de 3 millions, vous n'êtes pas assuré et si vous êtes condamné, c'est vous qui payez, et peut-être après vous vos enfants ! Alors cessez donc de parler de lobbies ! Exprimer de la haine contre les médecins (exclamations à gauche ; MM. Guy Fischer et François Autain s'indignent) ne réglera pas les problèmes de santé en France ! (Applaudissements sur les bancs UMP)

M. Jacques Blanc. - Dans ce débat fondamental, il y a ceux qui défendent les médecins et ceux qui restent enfermés dans une idéologie dépassée. (Applaudissements à droite, soupirs à gauche) On ne fera pas de médecine sans médecins ! Si vous faites partir les praticiens des secteurs isolés, en les montrant du doigt alors qu'ils ne sont guère coutumiers des dépassements, que deviendront nos territoires ? Moi je sais ce que c'est que l'exercice de la médecine en Lozère...

M. Jean Desessard. - Où voulez-vous en venir ? Que proposez-vous ?

M. Jacques Blanc. - Je souscris à la position de Mme la ministre et je remercie la commission de nous faire sortir de l'ornière dans laquelle les députés ont versé.

M. Jean Desessard. - Les députés de droite !

M. Jacques Blanc. - L'utilité du Sénat est une fois encore illustrée ; nous sommes au service des patients et des médecins, nous n'opposons pas les intérêts des uns et ceux des autres. (Applaudissements sur les bancs UMP)

M. Jean-Pierre Godefroy. - C'est vous qui les opposez !

M. Yves Daudigny. - Ce genre de débat n'est pas admissible. Il n'y a pas ici d'ennemis des médecins.

M. Nicolas About, président de la commission. - Qui parle sans cesse de lobbies ? Quand les cheminots défilent, parle-t-on de lobbies ?

M. Yves Daudigny. - Comme patients, nous sommes tous un jour ou l'autre amenés à apprécier leurs compétences ; mais comme législateurs, nous recherchons le meilleur système, celui où le médecin a sa juste place et le patient aussi. Je suis totalement opposé aux amendements de suppression. Après le vote de l'amendement de M. Bur, il fallait trouver une solution : la proposition de notre commission était équilibrée, empreinte de sagesse. Mais on nous demande maintenant de la supprimer...

Je m'étonne qu'un établissement de santé puisse conclure un contrat qui ne lierait pas les praticiens qui y exercent. Je m'étonne que des praticiens qui ont choisi de travailler dans un établissement ne se sentent pas liés par les contrats conclus par lui. Il faut peut-être améliorer la rédaction du VII, mais certainement pas le supprimer !

M. Jean Desessard. - Très bonne intervention !

M. Jean-Jacques Mirassou. - Le débat a malheureusement dérapé et je suis choqué des anathèmes qui ont été lancés ; je déplore également qu'interviennent dans une discussion de nature politique des incidences à composante corporatiste, touchant une profession que je connais bien pour l'avoir exercée longtemps y compris dans des quartiers difficiles. Il n'y a pas ici le camp des médecins et celui des patients. Mme la ministre devrait veiller à ce que la rédaction du projet de loi évolue dans le bon sens. Une sortie par le haut sera difficile, mais au moins ayons à l'esprit l'objectif de pérenniser un système où tous les patients sont à égalité face à la distribution des soins.

M. Bernard Cazeau. - Je n'aurai pas le ton enflammé et un peu déplacé de M. Blanc. La proposition de M. Daudigny, que nous avons réfléchie ensemble, me paraît mesurée. Aucune autre ne me semble acceptable pour les patients et les médecins. Si l'on supprime le VII, on crée un vide : il faudrait savoir comment le combler. La proposition de la commission, meilleure que le texte de l'Assemblée nationale, est cependant insuffisante. Serons-nous capables de sortir de nos conditions politiques et professionnelles pour trouver ensemble une solution ?

A la demande du groupe socialiste, l'amendement n°70 est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici les résultats du scrutin :

Nombre de votants 333
Nombre de suffrages exprimés 323
Majorité absolue des suffrages exprimés 162
Pour l'adoption 179
Contre 144

Le Sénat a adopté.

Les autres amendements relatifs au paragraphe VII deviennent sans objet.

M. le président. - Amendement n°300, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les articles L. 6161-6 à L. 6161-10 du même code sont ainsi rédigés :

« Art. L. 6161-6. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif assurent, outre les missions visées au I de l'article L. 6112-1, la mission d'éducation thérapeutique des patients.

« Art. L. 6161-7. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif exercent l'ensemble de leurs missions en respectant, pour tous les patients, les garanties suivantes :

« 1° L'égal accès à des soins de qualité ;

« 2° L'accueil et la prise en charge vingt-quatre heures sur vingt-quatre ou son orientation vers un autre établissement ou une autre institution, dans le cadre défini par l'agence régionale de santé ;

« 3° Une prise en charge globale et coordonnée, en lien avec les autres professionnels de santé et les autres établissements et services de santé ainsi que les établissements et services sociaux et médico-sociaux ;

« 4° La transparence de leur gestion par la certification et la publication de leurs comptes annuels.

« Dans le cadre de l'exercice de leurs missions de service public, les établissements de santé privés d'intérêt collectif garantissent aux patients leur prise en charge aux tarifs fixés par l'autorité administrative ou aux tarifs des honoraires prévus au 1° de l'article L.162-14-1 du code de la sécurité sociale.

« Art. L. 6161-8. - Les établissements de santé privés à but non lucratif visés à l'article L. 6161-5 déclarent à l'agence régionale de santé leur qualité d'établissement de santé privé d'intérêt collectif. Cette déclaration comprend l'engagement pris par l'établissement de respecter les garanties prévues à l'article L. 6161-7. Cette qualité d'établissement de santé privé d'intérêt collectif et l'engagement de respecter les garanties prévues à l'article L. 6161-7 sont inscrits dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 6114-1.

« Art. L. 6161-9. - Les cinquième et sixième alinéas de l'article L. 6143-4 et l'article L. 6145-1 sont applicables aux établissements de santé privés d'intérêt collectif. Ces établissements doivent, pour la transparence de leur gestion, certifier et publier leurs comptes annuels.

« Ils bénéficient pour leur équipement des avantages prévus pour les établissements publics de santé.

« Ils peuvent faire appel à des praticiens hospitaliers dans les conditions prévues par les statuts de ces praticiens.

« Ils peuvent faire appel à des médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral. Un contrat est conclu entre ces professionnels de santé et les établissements de santé privés d'intérêt collectif, qui fixe les conditions et modalités de leur intervention et assure le respect des garanties mentionnées à l'article L. 6161-7.

« Ils peuvent, par dérogation aux dispositions des articles L. 1242-1, L 1242-2, L. 1242-7, L. 1242-8 et L. 1243-13 du code du travail, recruter des praticiens par contrat à durée déterminée pour une période égale au plus à quatre ans.

« Art. L. 6161-10. - Les dispositions des articles L. 6143-2 et L. 6143-2-1 sont applicables aux établissements de santé privés d'intérêt collectif. Le projet d'établissement est approuvé par le directeur général de l'agence régionale de santé dans un délai de six mois. »

II. - En conséquence, rédiger comme suit le XV de cet article :

XV. - L'article L. 6161-3-1 du même code est abrogé.

M. Jacky Le Menn. - Nous précisons les modalités de fonctionnement des établissements de santé privés d'intérêt collectif, les Espic : nous leur appliquons certaines des dispositions applicables au secteur public hospitalier, nous les soumettons à l'obligation de certification des comptes et leur offrons la possibilité de faire appel à des praticiens libéraux selon le dispositif déjà expérimenté dans certaines régions avec les tutelles.

M. le président. - Amendement n°160, présenté par M. Gouteyron.

Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les articles L. 6161-6 et L. 6161-7 du même code sont ainsi rédigés :

« Art. L. 6161-6. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent faire appel à des praticiens hospitaliers dans les conditions prévues par les statuts de ces praticiens.

« Ils peuvent, par dérogation aux articles L. 1242-1, L. 1242-2, L. 1242-7 et L. 1242-13 du code du travail, recruter des praticiens, ainsi que des auxiliaires médicaux, par contrat à durée déterminée pour une période au plus égale à cinq ans.

« Art. L. 6161-7. - Les dispositions de l'article L. 6143-2 sont applicables aux établissements de santé privés d'intérêt collectif. »

M. Adrien Gouteyron. - Cet amendement inaugure une série de propositions sur les Espic. Ces établissements doivent, comme les établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH), être autorisés à recruter, par dérogation au code du travail, non seulement des praticiens, comme cela est prévu au dernier alinéa de l'article L. 6161-7 du code de la sécurité sociale, mais aussi des auxiliaires médicaux par contrat à durée déterminée d'une durée maximale de cinq ans -durée alignée sur celle des autorisations.

M. le président. - Amendement n°161, présenté par M. Gouteyron.

Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 6161-8 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6161-8. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent conclure, pour un ou plusieurs objectifs déterminés, soit avec un établissement public de santé, soit avec une communauté hospitalière de territoire, des accords en vue de leur association à la réalisation des missions de service public. Ces accords sont conclus sur la base du projet régional de santé défini à l'article L. 1434-1, notamment du schéma régional d'organisation des soins défini aux articles L. 1434-6 et L. 1434-7 ou du schéma interrégional défini à l'article L. 1434-8. Ils sont approuvés par le directeur général de l'agence régionale de santé. »

M. Adrien Gouteyron. - Les Espic doivent pouvoir poursuivre leur coopération avec leurs partenaires historiques que sont les hôpitaux sous la forme d'accords d'association privilégiée conformes aux orientations du projet régional de santé.

M. le président. - Amendement n°162, présenté par M. Gouteyron.

Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 6161-9 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6161-9. - Dans des conditions fixées par voie réglementaire, un établissement de santé privé d'intérêt collectif peut admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes ainsi que des auxiliaires médicaux qui exercent à titre libéral à participer à la mise en oeuvre de ses missions de service public et de ses activités de soins. Les honoraires des professionnels libéraux sont à la charge de l'établissement de santé privé d'intérêt collectif, qui peut recourir à des conditions de rémunération particulières autres que le paiement à l'acte. Par exception aux dispositions de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, l'établissement de santé privé d'intérêt collectif verse aux intéressés les honoraires, le cas échéant minorés d'une redevance.

« Les professionnels libéraux mentionnés au premier alinéa participent aux missions de service public et aux activités de soins de l'établissement dans le cadre d'un contrat conclu avec l'établissement de santé privé d'intérêt collectif, qui fixe les conditions et modalités de leur participation et assure le respect des garanties mentionnées à l'article L. 6112-3. »

M. Adrien Gouteyron. - Il s'agit de donner aux Espic la faculté de recruter médecins, sages-femmes, odontologistes et auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral. (M. Charles Revet approuve)

M. le président. - Amendement n°163, présenté par M. Gouteyron.

Rédiger comme suit le XV de cet article :

XV. - Les articles L. 6161-3-1 et L. 6161-10 du même code sont abrogés.

M. Adrien Gouteyron. - Par cohérence avec mes amendements précédents, je propose la suppression d'articles du code de la santé publique.

M. le président. - Amendement n°301, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les articles L. 6161-6 et L. 6161-7 du même code sont ainsi rédigés :

« Art. L. 6161-6. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent faire appel à des praticiens hospitaliers dans les conditions prévues par les statuts de ces praticiens.

« Ils peuvent, par dérogation aux articles L. 1242-1, L. 1242-2, L. 1242-7 et L. 1243-13 du code du travail, recruter des praticiens par contrat à durée déterminée pour une période égale au plus à quatre ans. »

« Art. L. 6161-7. - Les dispositions de l'article L. 6143-2 sont applicables aux établissements mentionnés à l'article L. 6161-5. »

II. - En conséquence, dans le XV de cet article, supprimer les références :

L. 6161-6, L. 6161-7,

M. Jacky Le Menn. - Les amendements nos301, 302, 303 et 304 sont des amendements de repli. Le premier accorde aux Espic la possibilité de recruter, comme les établissements de santé privé PSPH, des médecins pour une durée maximale de quatre ans, comme le prévoient les dispositions du dernier alinéa de l'article L. 6161-7 du code de la santé publique. Il leur impose d'établir un projet d'établissement.

M. le président. - Amendement n°302, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les articles L. 6161-6 et L. 6161-7 du même code sont ainsi rédigés :

« Art. L. 6161-6. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent faire appel à des praticiens hospitaliers dans les conditions prévues par les statuts de ces praticiens.

« Ils peuvent, par dérogation aux articles L. 1242-1, L. 1242-2, L. 1242-7 et L. 1243-13 du code du travail, recruter des praticiens, ainsi que des auxiliaires médicaux, par contrat à durée déterminée pour une période égale au plus à cinq ans.

« Art. L. 6161-7. - Les dispositions de l'article L. 6143-2 sont applicables aux établissements mentionnés à l'article L. 6161-5. »

II. - En conséquence, dans le XV de cet article, supprimer les références :

L. 6161-6, L. 6161-7,

M. Jacky Le Menn. - Cet amendement élargit la possibilité accordée aux Espic de recruter des professionnels de santé en CDD.

M. le Président. - Amendement n°304, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 6161-8 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6161-8. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent conclure, pour un ou plusieurs objectifs déterminés, soit avec un établissement public de santé, soit avec une communauté hospitalière de territoire, des accords en vue de leur association à la réalisation des missions de service public. Ces accords sont conclus sur la base du projet régional de santé défini à l'article L. 1434-1, notamment du schéma régional d'organisation des soins défini aux articles L. 1434-6 et L. 1434-7 ou du schéma interrégional défini à l'article L. 1434-8. Ils sont approuvés par le directeur général de l'agence régionale de santé. »

II. - En conséquence, dans le XV de cet article, supprimer la référence :

L. 6161-8

M Jacky Le Menn - Les Espic doivent poursuivre leur collaboration avec leurs partenaires historiques et la mener avec les CHT.

M. le président. - Amendement n°303, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 6161-9 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6161-9. - Dans des conditions fixées par voie réglementaire, un établissement de santé privé d'intérêt collectif peut admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes ainsi que des auxiliaires médicaux qui exercent à titre libéral à participer à la mise en oeuvre de ses missions de service public et de ses activités de soins. Les honoraires des professionnels libéraux sont à la charge de l'établissement de santé privé d'intérêt collectif, qui peut recourir à des conditions de rémunération particulières autres que le paiement à l'acte. Par exception aux dispositions de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, l'établissement de santé privé d'intérêt collectif verse aux intéressés les honoraires, le cas échéant minorés d'une redevance.

« Les professionnels libéraux mentionnés au premier alinéa participent aux missions de service public et aux activités de soins de l'établissement dans le cadre d'un contrat conclu avec l'établissement de santé privé d'intérêt collectif, qui fixe les conditions et modalités de leur participation et assure le respect des garanties mentionnées à l'article L. 6112-3. »

II. - En conséquence, dans le XV de cet article, supprimer la référence :

L. 6161-9

M. Jacky Le Menn. - Les Espic peuvent faire appel à des professionnels de santé libéraux comme les établissements publics.

M. le président. - Amendement n°386, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 6161-8 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6161-8. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent conclure, pour un ou plusieurs objectifs déterminés, soit avec un établissement public de santé, soit avec une communauté hospitalière de territoire, des accords en vue de leur association à la réalisation des missions de service public. Ces accords sont conclus sur la base du projet régional de santé défini à l'article L. 1434-1, notamment du schéma régional d'organisation des soins défini aux articles L. 1434-6 et L. 1434-7 ou du schéma interrégional défini à l'article L. 1434-8. Ils sont approuvés par le directeur général de l'agence régionale de santé. »

II. - En conséquence, dans le XV de cet article, supprimer la référence :

L. 6161-8,

M. Guy Fischer. - Les établissements privés non lucratifs, désormais dénommés Espic, travaillent en complémentarité avec les hôpitaux, particulièrement en matière de soins de suites et de réadaptation. Pour favoriser cette coopération, que nous entendons ouvrir aux communautés hospitalières de territoire, nous proposons d'instituer une convention d'association. Cette coopération est, pour nous, l'avenir du service public hospitalier ; coopération que l'institut Montaigne qualifie de « modèle invisible » et qui fait contrepoids à la logique de privatisation de la santé.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - N'importe quoi !

M. Guy Fischer. - Bref, ce modeste amendement vise à reconnaître l'importance des Espic ,qui représentent près de 28 % du secteur hospitalier, et à mettre fin à la concurrence déloyale que l'État organise contre ses propres services publics.

M. le président. - Amendement n°593 rectifié ter, présenté par MM. Barbier, Alfonsi, Charasse et Chevènement, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Vall et Vendasi.

I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les articles L. 6161-6 et L. 6161-7 du même code sont ainsi rédigés :

« Art. L. 6161-6. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent faire appel à des praticiens hospitaliers dans les conditions prévues par les statuts de ces praticiens.

« Ils peuvent, par dérogation aux articles L. 1242-1, L. 1242-2, L. 1242-7 et L. 1243-13 du code du travail, recruter des praticiens par contrat à durée déterminée pour une durée au plus égale à quatre ans.

« Art. L. 6161-7. - Les dispositions de l'article L. 6143-2 sont applicables aux établissements mentionnés à l'article L. 6161-5. »

II. - En conséquence, dans le XV de cet article, supprimer les références :

L. 6161-6, L. 6161-7,

M. Gilbert Barbier. - Sans aller aussi loin que M. Fischer, il nous semble important que les Espic puissent recruter des praticiens hospitaliers ou non pour la continuité des soins.

M. Le President. - Amendement n°594 rectifié ter, présenté par MM. Barbier, Collin, Baylet et Charasse, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Tropeano et Vall.

I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 6161-9 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6161-9. - Dans des conditions fixées par voie réglementaire, un établissement de santé privé d'intérêt collectif peut admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes ainsi que des auxiliaires médicaux qui exercent à titre libéral à participer à la mise en oeuvre de ses missions de service public et de ses activités de soins. Les honoraires des professionnels libéraux sont à la charge de l'établissement de santé privé d'intérêt collectif, qui peut recourir à des conditions de rémunération particulières autres que le paiement à l'acte. Par exception aux dispositions de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, l'établissement privé d'intérêt collectif verse aux intéressés les honoraires, le cas échéant minorés d'une redevance.

« Un contrat conclu entre les professionnels libéraux mentionnés au premier alinéa et l'établissement fixe les conditions et modalités de leur participation aux missions de service public et aux activités de soins de l'établissement et assure le respect des garanties mentionnés à l'article L. 6112-3.

II. En conséquence, dans le XV de cet article, supprimer la référence :

L. 6161-9

M. Gilbert Barbier. - Nous visons cette fois les médecins, sage-femmes, odontologistes et auxiliaires médicaux.

M. le président. - Sous-amendement n°1219 à l'amendement n°162 de M. Gouteyron, présenté par le Gouvernement.

I. - Rédiger comme suit, le troisième alinéa de l'amendement n° 162 :

« Art. L. 6161-9- Un établissement de santé mentionné aux b) et c) de l'article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale peut être admis par le directeur général de l'agence régionale de santé à recourir à des professionnels médicaux et auxiliaires médicaux libéraux dans la mise en oeuvre de ses missions de service public et de ses activités de soins. Ils sont rémunérés par l'établissement sur la base des honoraires correspondant aux tarifs prévu au 1° de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, minorés d'une redevance. Les conditions d'application du présent alinéa sont fixées par décret.

II. - Dans le dernier alinéa du même amendement, supprimer les mots :

de santé privé d'intérêt collectif

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Oui à l'amendement n°162 de M. Gouteyron qui permettra utilement aux Espic de recruter des professionnels de santé libéraux pour gérer les pics d'activité, notamment aux urgences, mais sous deux conditions. Premièrement, le directeur de l'ARS, le plus apte à juger de l'interaction entre secteur hospitalier et médecine de ville sur son territoire, devra vérifier si leur recrutement correspond à un besoin réel. Ensuite, leur rémunération s'établira sur la base des tarifs opposables de secteur 1 -j'y suis particulièrement attachée par cohérence avec l'esprit de ce texte. Enfin, par souci d'équité, nous étendons ce dispositif à tous les établissements privés dits « ex dotation globale » compte tenu de l'identité de leur mode de financement. (Marques d'approbation à droite)

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n°300 n'est pas compatible avec le choix retenu par la commission : retrait ou rejet.

L'amendement n°160 traduit un intérêt pour les Espic que la commission partage mais comment employer ce personnel hospitalier dans les mêmes conditions que dans les établissements publics ? Le CDD de cinq ans ne nous choque pas mais est-ce cohérent ici ? On restaure la catégorie des PSPH... Défavorable, comme aux amendements nos301, 593 rectifié ter et 302, qui ont le même sens.

La formule proposée par l'amendement n°161 est intéressante ; nous y sommes favorables, comme aux amendements nos304 et 386, puisque c'est la même chose.

La commission n'a pas vu le sous-amendement du Gouvernement à l'amendement n°162 ; pour ma part, je crois qu'il contient une erreur de référence et que sa deuxième phrase devrait être rectifiée de la façon suivante : « Ils sont rémunérés par l'établissement sur la base des honoraires correspondant aux tarifs prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, minorés d'une redevance. »

Dans ces conditions, nous sommes favorables à l'amendement n°162, ainsi qu'aux nos303 et 594 rectifié qui ont le même objet, ainsi qu'au n°163 par coordination.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'accepte la rectification demandée pour mon sous-amendement.

Je comprends votre souci de ne pas laisser se créer une nouvelle catégorie d'établissements sans lui donner de règles de fonctionnement, mais ce n'est pas vraiment une nouvelle catégorie et ces établissements relèvent de dispositions réglementaires qui existent déjà. Je suis donc défavorable aux amendements nos300 et 160 au nom de la hiérarchie des normes.

Sur les amendements nos301, 593 rectifié ter et 302, je vais donner mon avis paragraphe par paragraphe. Le premier relève du règlement, et je ne supprimerai pas cette possibilité déjà prévue par le statut des praticiens hospitaliers. En revanche, je suis défavorable sur le fond aux autres paragraphes : ne dérogeons pas à la législation sur les contrats à durée déterminée et laissons aux Espic toute liberté de s'organiser différemment des établissements publics. Les amendements nos161, 304 et 386 n'apportent rien par rapport au droit actuel. J'inviterai les ARS à accorder une attention particulière aux coopérations instituées selon la logique de l'organisation territoriale de l'offre de soins.

M. Guy Fischer. - Sagesse ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Non, retrait, plutôt.

M. Guy Fischer. - La commission était favorable...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Enfin, je suis favorable aux autres amendements sous réserve de mon sous-amendement n°1219 rectifié.

M. François Autain. - Encore !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est un travail collaboratif.

M. Jean Desessard. - Il y a la commission pour cela.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Et la maïeutique du débat parlementaire ?

Je veux que soient respectées des conditions à cette entrée des praticiens libéraux dans les Espic : l'accord du directeur de l'ARS, le mode de rémunération.

L'amendement n°300 n'est pas adopté.

M. Adrien Gouteyron. - Mme la ministre a donné un avis défavorable à mon amendement n°160 au motif d'une part que l'appel à des praticiens hospitaliers était d'ordre réglementaire, d'autre part que ces CDD de cinq ans dérogeaient au code du travail. Je regrette cette opposition de principe sur ce dernier point, car, dans ces conditions particulières, la mesure me paraissait adaptée. Je retire néanmoins mon amendement.

L'amendement n°160 est retiré.

L'amendement n°301, identique à l'amendement n°593 rectifié ter, n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°302

L'amendement n°161 est adopté.

Les amendements n°s304 et 386 deviennent sans objet

M. François Autain. - Le groupe CRC-SPG est défavorable à l'amendement n°162. Les hôpitaux PSPH avaient le grand avantage de ne pas accueillir d'activité libérale. Je sais que, faute de praticiens dans certaines spécialités, les hôpitaux peuvent être obligés de recruter des médecins libéraux. S'ils n'ont pas été capables de retenir ces praticiens, c'est faute d'avoir pu leur offrir des conditions suffisamment favorables. Il aurait été plus sage de se pencher sur ce problème, mais le Gouvernement a préféré laisser les hôpitaux aux prises avec leurs difficultés, qui, -ce qui n'est pas pour lui déplaire- font le lit du succès du secteur privé... Nous voterons également contre à l'article 10.

M. Adrien Gouteyron. - J'adhère au sous-amendement du Gouvernement sur le contrôle de l'ARS et le mode de rémunération, sous réserve de la rectification proposée. M. Autain fait preuve d'une belle souplesse intellectuelle : il exprime la répulsion que suscite la médecine libérale...

M. François Autain. - Je n'ai pas employé ce terme !

M. Adrien Gouteyron. - ....mais reconnaît que faire appel à des médecins libéraux permet de répondre à certaines situations. L'avis de l'ARS est alors essentiel.

M. François Autain. - Absolument.

Le sous-amendement n°1219 rectifié est adopté.

L'amendement n°162 sous-amendé est adopté.

Les amendements n°303 et n°594 rectifié ter deviennent sans objet.

L'amendement n°163 est adopté.

(Mme la ministre s'en étonne)

Prochaine séance aujourd'hui, jeudi 14 mai 2009 à 9 h 30.

La séance est levée à minuit et demi.

Le Directeur du service du compte rendu analytique :

René-André Fabre

ORDRE DU JOUR

du jeudi 14 mai 2009

Séance publique

A NEUF HEURES TRENTE

Suite du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (n°290, 2008-2009).

Rapport de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales (n°380, 2008-2009).

Texte de la commission (n°381, 2008-2009).

A QUINZE HEURES ET LE SOIR

- Questions d'actualité au Gouvernement.

- Suite de l'ordre du jour du matin.

_____________________________

DÉPÔTS

La Présidence a reçu de :

- M. Yves Détraigne un rapport fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du Règlement et d'administration générale sur la proposition de résolution européenne présentée au nom de la commission des affaires européennes en application de l'article 73 bis du Règlement, par M. Simon Sutour, sur la proposition de décision-cadre relative à l'utilisation de données des dossiers passagers (Passenger Name Record - PNR) à des fins répressives (E 3697) (n°252, 2008-2009) ;

- la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du Règlement et d'administration générale, le texte sur la proposition de résolution européenne présentée au nom de la commission des affaires européennes en application de l'article 73 bis du Règlement, par M. Simon Sutour, sur la proposition de décision-cadre relative à l'utilisation de données des dossiers passagers (Passenger Name Record - PNR) à des fins répressives (E 3697) (n°252, 2008-2009) ;

- M. Michel Boutant un rapport fait au nom de la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées sur projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, autorisant l'approbation de la convention d'entraide judiciaire en matière pénale entre le gouvernement de la République française et le gouvernement de l'État des Émirats Arabes Unis (n°351, 2008-2009) ;

- la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées, le texte sur le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, autorisant l'approbation de la convention d'entraide judiciaire en matière pénale entre le gouvernement de la République française et le gouvernement de l'État des Émirats Arabes Unis (n°351, 2008-2009) ;

- M. Michel Sergent un rapport d'information fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation sur l'Institut national du sport et de l'éducation physique (Insep).