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Compte rendu analytique officiel du 17 février 2011

Réforme de l'hôpital (Suite)

M. le président. - Nous reprenons l'examen de la proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

Discussion des articles

Article premier

M. Jean-Pierre Fourcade, auteur de la proposition de loi. - Je précise que le comité d'évaluation déposera son rapport et ses propositions en juillet ; il appartiendra alors au Gouvernement d'en tirer un projet de loi, mais ce ne sera pas avant la fin de l'année.

M. Guy Fischer. - C'est dans le contexte du rapport Hubert qu'il faut lire cet article. L'exercice libéral ne correspond plus aux attentes d'une profession féminisée, qui supportent de moins en moins les contraintes de l'exercice en cabinet.

La Sisa ne répond pas aux souhaits de ceux qui de plus en plus préfèrent le salariat. La proposition de loi se focalise d'ailleurs sur l'exercice libéral, comme le rapport Hubert. On ne peut pourtant exclure aucun mode d'exercice de la médecine de premier recours. Il ne faut rien s'interdire.

Le groupe CRC-SPG ne votera pas cet article.

M. le président. - Amendement n°62, présenté par M. Barbier.

Supprimer cet article.

M. Gilbert Barbier. - La commission exclut les personnes morales des Sisa, mais quid des SCM et SEL ? Une société dont l'objet échappe à ses membres et est fixé en Conseil d'État est une curiosité... Sont exclues en outre les activités de dépistage et de prévention et les Sisa ne seront pas soumises aux formalités requises pour l'exercice individuel.

D'autres points sont douteux, comme la répartition des bénéfices, qui devrait se faire sur des critères exclusivement professionnels. Ce texte est une atteinte au fonctionnement libéral de la médecine ; la formule, complexe et très ambiguë, n'aura guère de succès auprès des jeunes médecins. Je propose donc, faute d'avoir eu le temps d'en élaborer une meilleure, de supprimer l'article.

M. Alain Milon, rapporteur. - Je l'ai dit, l'idée de la Sisa me paraît inaboutie. Même si la commission partage certaines des appréciations de M. Barbier, il ne lui a pas semblé aberrant que la Sisa accueille des professions différentes, pharmaciens inclus. Le risque de compérage peut exister ailleurs. La Sisa répond à une nécessité immédiate. Peut-être une solution plus simple était-elle possible... Retrait ou rejet.

M. Xavier Bertrand, ministre. - Même avis. L'attractivité du dispositif est en jeu. Aujourd'hui, aucune structure ne permet de regrouper des professionnels qui exercent des activités différentes, de percevoir des fonds publics...

M. Guy Fischer. - C'est surtout cela !

M. Xavier Bertrand, ministre. - ... de facturer certains actes à l'assurance maladie... On ne peut pas faire plus simple : la Sisa, c'est la SCM adaptée aux nouveaux modes de rémunérations. Les médecins veulent de la simplicité et du temps médical. Le décret prévoira que seules la coordination et l'éducation thérapeutique sont en exercice collectif. J'espère vous avoir convaincus.

M. Gilbert Barbier. - Pas du tout ! Les associés seront rémunérés sous forme d'honoraires, mais redistribués comment ? Les honoraires du prescripteur et ceux de l'exécutant des actes iront dans la même caisse. On risque l'abus de biens sociaux. C'est plutôt choquant. La médecine libérale, c'est autre chose. Je maintiens l'amendement.

M. Xavier Bertrand, ministre. - Les honoraires ne seront pas collectivisés ; la Sisa, c'est une SCM adaptée.

M. Jacky Le Menn. - Je comprends l'objectif de cet article, mais certains points sont problématiques. Parfois il faut savoir ralentir le pas. Mieux vaut supprimer l'article en attendant que la réflexion s'approfondisse.

M. Guy Fischer. - Notre position est identique. Sur un sujet aussi complexe, nous n'avons pas pu travailler sérieusement.

L'amendement n°62 n'est pas adopté.

L'article premier est adopté.

Article additionnel

M. le président. - Amendement n°56 rectifié, présenté par Mmes Hermange et Létard.

Après l'article 1er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Dans l'intitulé, les mots : « et ambulanciers » sont remplacés par les mots : « , ambulanciers et assistants dentaires » ;

2° Le titre IX est ainsi modifié :

a) Dans l'intitulé, les mots : « et ambulanciers » sont remplacés par les mots : « , ambulanciers et assistants dentaires » ;

b) Après le chapitre III, il est inséré un chapitre III bis ainsi rédigé :

« Chapitre III bis

« Assistants dentaires

« Art. L. 4393-8. - La profession d'assistant dentaire consiste à assister le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste dans son activité professionnelle. Dans ce cadre, l'assistant dentaire contribue aux activités de prévention et d'éducation pour la santé dans le domaine bucco-dentaire.

« Art. L. 4393-9. - Peuvent exercer la profession d'assistant dentaire et porter le titre d'assistant dentaire, les personnes titulaires du diplôme d'État mentionné à l'article L. 4393-10 ou titulaires de l'autorisation prévue à l'article L. 4393-11.

« Art. L. 4393-10. - Le diplôme mentionné à l'article L. 4393-9 est le diplôme d'État français d'assistant dentaire.

« Les modalités de la formation et notamment les conditions d'accès, le référentiel de certification ainsi que les modalités de délivrance du diplôme d'État sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis d'une commission dont la composition est fixée par décret et qui comprend des représentants de l'État, des chirurgiens dentistes et des assistants dentaires.

« Art. L. 4393-11. - Peuvent être autorisés à exercer la profession d'assistant dentaire, sans posséder le diplôme mentionné à l'article L. 4393-10, les ressortissants d'un État membre de l'Union européenne ou d'un autre État partie à l'accord sur l'Espace économique européen qui ont suivi avec succès un cycle d'études les préparant à l'exercice de la profession et répondant aux exigences fixées par voie réglementaire, et qui sont titulaires :

1° D'un ou plusieurs diplômes, certificats ou autres titres permettant l'exercice de la profession dans un État membre ou un État partie qui réglemente l'accès ou l'exercice de la profession, délivrés :

« a) Soit par l'autorité compétente de cet État et sanctionnant une formation acquise de façon prépondérante dans un État membre ou un État partie, ou dans un pays tiers, dans des établissements d'enseignement qui dispensent une formation conforme aux dispositions législatives, réglementaires ou administratives de cet État membre ou partie ;

« b) Soit par un pays tiers, à condition que soit fournie une attestation émanant de l'autorité compétente de l'État membre ou de l'État partie qui a reconnu le ou les diplômes, certificats ou autres titres, certifiant que le titulaire de ce ou ces diplômes, certificats ou autres titres a une expérience professionnelle dans cet État de deux ans au moins ;

« 2° Ou d'un ou plusieurs diplômes, certificats ou autres titres sanctionnant une formation réglementée, spécifiquement orientée sur l'exercice de la profession, dans un État membre ou État partie qui ne réglemente pas l'accès ou l'exercice de cette profession ;

« 3° Ou d'un ou plusieurs diplômes, certificats ou autres titres obtenus dans un État membre ou un État partie qui ne réglemente ni l'accès ou l'exercice de cette profession ni la formation conduisant à l'exercice de cette profession, à condition de justifier d'un exercice à temps plein de la profession pendant deux ans au moins au cours des dix années précédentes ou pendant une période équivalente à temps partiel dans cet État, à condition que cet exercice soit attesté par l'autorité compétente de cet État.

« Lorsque la formation de l'intéressé porte sur des matières substantiellement différentes de celles qui figurent au programme du diplôme mentionné à l'article L. 4393-10, ou lorsqu'une ou plusieurs des activités professionnelles dont l'exercice est subordonné audit diplôme ne sont pas réglementées par l'État d'origine ou de provenance ou sont réglementées de manière substantiellement différente, l'autorité compétente pour délivrer l'autorisation peut exiger, après avoir apprécié la formation suivie et les acquis professionnels, que l'intéressé choisisse soit de se soumettre à une épreuve d'aptitude, soit d'accomplir un stage d'adaptation dont la durée ne peut excéder deux ans et qui fait l'objet d'une évaluation.

« Un décret en Conseil d'État détermine les mesures nécessaires à l'application du présent article.

« Art. L. 4393-12. - Les assistants dentaires sont tenus de faire enregistrer sans frais leur diplôme, certificat, titre ou autorisation auprès du service de l'État compétent ou de l'organisme désigné à cette fin. En cas de changement de situation professionnelle, ils en informent ce service ou cet organisme. Il est établi, pour chaque département, par le service de l'État compétent ou l'organisme désigné à cette fin, une liste de cette profession, portée à la connaissance du public.

« Nul ne peut exercer la profession d'assistant dentaire si son diplôme, certificat, titre ou autorisation n'a pas été enregistré conformément au premier alinéa.

« Art. L. 4393-13. - Par dérogation aux dispositions de l'article L. 4393-9, peuvent continuer à exercer la profession d'assistant dentaire et à porter le titre d'assistant dentaire les personnes, titulaires ou en cours d'obtention, à la date d'entrée en vigueur du présent texte, de l'un des certificats ou titres suivants :

« 1° Le certificat de qualification des assistants dentaires délivré par l'association pour la formation et le perfectionnement des personnels des cabinets dentaires ;

« 2° Le certificat de qualification d'assistant dentaire délivré par la Commission nationale des qualifications des assistants odonto-stomatologistes ;

« 3° Le titre d'assistant dentaire délivré par la société anonyme Passeport Formation - centre de qualification et de formation dentaire ;

« 4° Le titre d'assistant dentaire délivré par l'école supérieure d'assistanat dentaire.

« Art. L. 4393-14. - Les professionnels disposent d'un délai de trois mois à compter de la publication de la présente loi pour satisfaire à l'obligation d'enregistrement prévue à l'article L. 4393-12.

« Les diplômes et titres mentionnés à l'article L. 4393-13, délivrés postérieurement à la date de publication du programme de formation du diplôme d'État français d'assistant dentaire, ne permettent plus l'exercice de la profession d'assistant dentaire, sauf dispositions contraires fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. » ;

3° Le chapitre IV est complété par un article L. 4394-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 4394-4. - L'usage sans droit de la qualité d'assistant dentaire ou d'un diplôme, certificat, ou autre titre légalement requis pour l'exercice de cette profession est puni comme le délit d'usurpation de titre prévu à l'article 433-17 du code pénal.

« Les personnes morales peuvent être déclarées pénalement responsables de ce délit, dans les conditions prévues par l'article 121-2 du code pénal. Elles encourent les peines prévues pour le délit d'usurpation de titre aux articles 433-17 et 433-25 du même code. »

Mme Marie-Thérèse Hermange. - La profession des assistants dentaires doit relever du code de la santé publique, de sorte que ses membres puissent être reconnus en milieu hospitalier.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'Igas et la Cour des comptes sont favorables à cette évolution. Mais l'amendement présente des problèmes rédactionnels. La commission souhaite entendre le Gouvernement et s'en remet à la sagesse.

M. Xavier Bertrand, ministre. - Retrait, mais ce n'est pas une position de fond : les organisations de dentistes demandent une réflexion complémentaire sur les tâches des assistants et la convention collective.

Mme Marie-Thérèse Hermange. - Une concertation a eu lieu, l'Igas a publié un rapport. Les assistants dentaires ne peuvent exercer à l'hôpital parce qu'ils relèvent du ministère de l'emploi ; les médecins hospitaliers doivent faire appel aux aides-soignants ! Je retire néanmoins l'amendement.

M. Jacky Le Menn. - Nous le reprenons. Les arguments avancés sont pleins de bon sens.

Après une épreuve à main levée déclarée douteuse, l'amendement n°56 rectifié bis, mis aux voix par assis et levé, n'est pas adopté.

Article 2

M. le président. - Amendement n°76, présenté par le Gouvernement.

Alinéas 2 à 4

Remplacer ces alinéas par six alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 6323-3. - Une maison de santé est une personne morale satisfaisant aux critères suivants :

« 1° être constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens dispensant principalement des soins de premier recours au sens de l'article L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours au sens de l'article L. 1411-12 ;

« 2° Ne pas assurer d'hébergement ;

« 3° Avoir élaboré un projet de santé, témoignant d'un exercice coordonné. Ce projet de santé est signé par chacun des professionnels de santé membre de la maison de santé. Il peut également être signé par toute personne dont la participation aux actions envisagées est explicitement prévue par le projet ;

« 4° Avoir enregistré le projet de santé à l'agence régionale de santé ;

« 5° Se conformer à un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé. »

M. Xavier Bertrand, ministre. - La rédaction proposée vise à renforcer juridiquement la notion de maison de santé.

M. Guy Fischer. - Il n'y a pas que cela !

L'amendement n°69 rectifié n'est pas soutenu.

M. le président. - Amendement n°31 rectifié, présenté par Mmes Hermange et Desmarescaux.

Alinéa 3

Après les mots :

sans hébergement

insérer les mots :

, de premier recours au sens de l'article L. 1411-11, le cas échéant de second recours au sens de l'article L. 1411-12,

Mme Marie-Thérèse Hermange. - Je reviens un instant sur les assistants-dentaires. Il est très dommage que l'on ne puisse les employer à l'hôpital ; dans les services de stomatologie ou pour soigner des pathologies connexes au cancer, on a grand besoin d'eux. (Applaudissements à gauche ; M. Gilbert Barbier applaudit aussi)

L'amendement n°31 rectifié vise à éviter toute ambiguïté sur le périmètre d'intervention des maisons de santé, au regard des activités de soins de type hospitalisation à domicile, chirurgie ambulatoire et hospitalisation à temps partiel qui relèvent exclusivement des établissements de santé.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n°76 diffère des objectifs affichés par le ministère de la santé.

Le Gouvernement veut ajouter les pharmaciens...

M. Guy Fischer. - Et oui ! C'est le but !

M. Alain Milon, rapporteur. - Pourquoi pas ? Mais pourquoi maintenant ? Il n'est plus exigé que les maisons de santé se conforment au Sros ; là où nous voulions un décret en Conseil d'État, on s'en remet à un cahier des charges. Cela ne va pas dans le sens de la sécurité juridique. J'ajoute que ces dispositions me paraissent relever du Règlement. La commission est défavorable, par conséquent, à l'amendement n°76.

L'amendement de Mme Hermange va en sens contraire : il vise à définir plus précisément les soins offerts en maison de santé, mais il paraît superflu ; la médecine de premier recours peut aussi s'exercer en établissement de santé ou médico-social. Retrait, sinon rejet.

M. Xavier Bertrand, ministre. - L'amendement de Mme Hermange est satisfait.

L'amendement n°31 rectifié est retiré.

M. Guy Fischer. - Mon groupe votera contre l'amendement du Gouvernement. Certes, il est souhaitable de sécuriser juridiquement les maisons de santé, mais le Gouvernement ne se réfère ni au tarif opposable, ni au tiers payant, ni au Sros. Je rappelle que ce dernier est opposable aux centres de santé. Pourquoi une telle distinction ?

M. Xavier Bertrand, ministre. - Non, les Sros ne doivent pas être opposables aux maisons de santé ! L'exercice libéral repose sur des piliers libéraux ! Nous n'avions pas intégré les pharmaciens à l'origine en raison d'incertitudes juridiques. Mais il apparaît que cela ne pose pas problème et les intéressés sont demandeurs.

M. Jean-Pierre Fourcade, auteur de la proposition de loi. - Je suis favorable à l'amendement : les pharmaciens souhaitent intégrer les maisons de santé. Et l'amendement, qui ne prévoit pas de décret, sera d'application immédiate.

M. Jean-Pierre Michel. - Comment dans une société composée de professionnels libéraux introduire, avec les pharmaciens, un fonds de commerce ? Juridiquement, on marche sur la tête !

L'amendement n°76 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°37 rectifié, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéa 5

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Elle applique le tiers payant. »

M. Guy Fischer. - Il faut préciser que les maisons de santé appliquent le tiers payant et le tarif opposable.

Si les gens vont aux urgences pour des soins qui relèvent de la médecine de ville, c'est parce que la pauvreté et la précarité ont explosé. Nous avons le témoignage d'un médecin qui, il y a quelques années, s'est rendu compte qu'un de ses patients réguliers, un retraité de 58 ans, n'avait plus en poche que 20 euros, moins que le tarif de la consultation, pour terminer le mois. Heureusement l'homme était en ALD et le médecin pratiquait le tiers payant...

Les aides publiques doivent être conditionnées au respect du tiers payant.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cela pose deux problèmes : les maisons de santé n'auront pas de pratique tarifaire propre ; et le tiers payant ne signifie pas qu'une partie des frais n'est pas à la charge des patients. Défavorable.

M. Xavier Bertrand, ministre. - Vaut-il mieux un professionnel qui pratique éventuellement des dépassements raisonnables, ou pas de professionnel du tout ? (Protestations à gauche)

L'amendement n°37 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°38 rectifié, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéa 6

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Elle ne peut bénéficier des financements prévus à l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale qu'à la condition d'appliquer les tarifs opposables. »

M. Guy Fischer. - Nous considérons qu'aucune structure ne peut pouvoir bénéficier de fonds publics si elle n'applique pas les tarifs opposables. Il ne suffit pas de doter les maisons de santé du statut de personne morale. Tous les modes d'exercice, toutes les structures doivent être éligibles à de nouveaux modes de rémunération, par exemple forfaitaire. Nous nous contentons ici d'exiger que les maisons de santé pratiquent les tarifs opposables. Des fonds publics, par exemple via le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins, ne peuvent être alloués à des structures qui pratiquent une discrimination entre les patients en fonction de leur richesse.

M. Alain Milon, rapporteur. - Les maisons de santé, dans votre amendement, sont assimilées à des établissements de soins. Nous souhaiterions des précisions du Gouvernement sur l'accessibilité des soins. Avis défavorable.

M. Xavier Bertrand, ministre. - Le secteur I présente certes plus d'avantages que le secteur II mais celui-ci doit-il être supprimé ? Défavorable.

M. Jean-Pierre Michel. - Les financements ne proviennent pas tous des ARS mais les conseils généraux pourront-ils apporter un financement à des maisons de santé qui pratiqueraient des dépassements d'honoraires ? L'amendement de M. Fischer est éminemment moral !

L'amendement n°38 rectifié n'est pas adopté.

L'article 2 est adopté.

Article 3

M. Guy Fischer. - Nous présenterons un amendement d'appel. Le Gouvernement a proposé un gel des CSS en plein congrès des médecins... Qui croira que des consultations épisodiques suffiront ? Elles ne permettront pas un vrai parcours de soins. Et où seront tenues ces consultations ? Les collectivités locales devront-elles participer ? Mais le Gouvernement a prévu de supprimer ces contrats ; les dispositions du code de la santé, de toute façon, étaient très théoriques ! Les ARS n'ont aucune obligation de proposer des CSS aux médecins. Vous refusez de prendre la mesure de la situation. Comment comptez-vous lutter contre les déserts médicaux ?

M. le président. - Amendement n°4, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Supprimer cet article.

M. Jacky Le Menn. - Créé par la loi HPST, le contrat santé solidarité était une réponse à la progression constante des déserts médicaux sur notre territoire.

L'article 3 vide ces contrats de leur substance en renvoyant à un contrat-type et en supprimant les contraintes financières. Rien n'est proposé à la place ! C'est un retour en arrière. Nous demandons une régulation efficace. La mutualité sociale agricole et d'autres demandent le respect d'un droit de valeur constitutionnelle, l'égal accès aux soins ; ils soulignent que le CSS, avec incitation et désincitation, est indispensable. Recommençons à discuter pour parvenir à une solution.

M. Alain Milon, rapporteur. - La commission souscrit aux dispositions de l'article 3. Défavorable.

M. Xavier Bertrand, ministre. - Même avis.

L'amendement n°39 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°4.

L'amendement n°58 rectifié n'est pas soutenu.

M. le président. - Amendement n°72 rectifié, présenté par MM. Vanlerenberghe, Amoudry, Arthuis, Badré, Biwer, Borotra et J. Boyer, Mme Cros, MM. Deneux, Détraigne, Dubois et J.L. Dupont, Mme Férat, M. A. Giraud, Mmes N. Goulet et Gourault, MM. Jarlier, Jégou, Kergueris et Merceron, Mmes Morin-Desailly et Payet et MM. Pignard, Pozzo di Borgo, Soulage et Zocchetto.

Alinéa 4

Rédiger ainsi cet alinéa :

2° Au quatrième alinéa, les mots : « qui refusent de signer un tel contrat, ou » sont supprimés.

Mme Roselle Cros. - Nous voulons maintenir la contribution financière lorsque le praticien a accepté de conclure un contrat, mais n'en respecte pas les obligations.

M. Guy Fischer. - Très bien !

M. Alain Milon, rapporteur. - C'est la position que la commission avait adoptée lors du débat HPST, mais le système n'est plus adapté. Avis défavorable. Un contrat-type sera défini.

M. Xavier Bertrand, ministre. - Même avis.

L'amendement n°72 rectifié n'est pas adopté.

L'article 3 est adopté.

Articles additionnels

M. le président. - Amendement n°40, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 1434-8 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L.... - Le schéma régional de l'organisation des soins détermine également les zones dans lesquelles, en raison d'une densité particulièrement élevée de l'offre de soins, l'installation des professionnels de santé libéraux, des maisons de santé et des centres de santé est subordonnée à l'autorisation de l'agence régionale de santé. »

M. Guy Fischer. - Les déserts médicaux sont une entrave à l'accès aux soins, en milieu rural ou populaire. Il faut disposer d'un véhicule ou de voisins aimables ! En 2025, la pénurie fera rage et le phénomène de zones blanches se sera aggravé. Dire que certains territoires sont sursaturés de médecins !

La France compte à peu près autant de généralistes et de spécialistes, en tout plus de 200 000 praticiens. Mais tout le monde ne peut les consulter. Le droit à la santé est-il moins important que leur liberté d'installation ?

M. Alain Milon, rapporteur. - Cette mesure ne s'inscrit pas dans notre culture médicale. Avis extrêmement défavorable !

M. Xavier Bertrand, ministre. - Vous voulez une carte administrative. Elle est à des années-lumière de notre culture.

L'amendement n°40 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°41, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 1434-8 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L.... - À partir du 1er janvier 2012, les médecins exerçant à titre libéral ou salarié qui s'installent dans l'une des zones visées à l'article L. 1434-8 ne peuvent adhérer à la convention nationale visée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. »

M. Guy Fischer. - L'amendement est inspiré... par M. Maurey ! Les mesures coercitives sont ici les seules efficaces. L'incitation a fait la preuve de son inutilité.

Et rien ne justifie, dans un pays riche, où le système de santé est financé par la sécurité sociale, de laisser une totale liberté d'installation aux médecins, lorsque celle-ci remet en cause l'accès aux soins.

Le Gouvernement et la majorité occultent le fait que les cotisations des médecins sont largement prises en charge par les contributions des salariés et des employeurs. C'est une sorte de niche qu'il serait bon de chiffrer exactement ! Le salaire socialisé est une propriété collective, mettons-le à profit pour assurer à tous nos concitoyens un accès aux soins.

M. Alain Milon, rapporteur. - Ce serait figer totalement le corps médical sans prendre en compte les départs à la retraite ou les adaptations : avis défavorable.

M. Xavier Bertrand, ministre. - Même avis. C'est une planification que propose M. Fischer !

M. Guy Fischer. - Face à l'ultralibéralisme du ministre, c'est permis !

M. Jean-Pierre Michel. - Nos concitoyens, dans les zones défavorisées, ne comprennent pas pourquoi des professionnels, qui ont suivi de longues études gratuites et sont rémunérés essentiellement par la sécurité sociale, ne sont pas incités, voire contraints, de s'installer dans les régions sans médecins. Allez sur le terrain, écoutez les gens !

M. Gilbert Barbier. - Ce n'est pas si simple. Les jeunes médecins choisissent le salariat. L'installation en libéral doit être favorisée.

M. Jean-Pierre Michel. - Sur la Côte-d'Azur !

M. Gilbert Barbier. - Votre solution n'amènera pas les médecins là où en manque. Nous ne voulons pas de planification.

M. Guy Fischer. - Nos amendements forcent peut-être le trait, mais c'est que le problème est grave ! Allez dans le quartier des Minguettes et trouvez-y un médecin la nuit ou le week-end ! La population se rend donc en masse aux urgences et patiente quatre ou cinq heures.

M. Xavier Bertrand, ministre. - Les maisons de santé apportent une solution d'amont, pour désengager en aval les urgences.

M. Gilbert Barbier. - Nous payons aujourd'hui une mauvaise gestion du numerus clausus, car il fut un temps où l'on estimait que moins de médecins ce serait moins de dépenses !

Mme Marie-Thérèse Hermange. - Les syndicats de médecins hospitaliers ont jadis refusé la mise en place de partenariats entre hôpital et médecins de ville, par exemple à l'hôpital Robert Debré. Je le regrette.

M. Jean-Pierre Fourcade, auteur de la proposition de loi. - Je m'étonne que nos collègues de gauche votent contre tous les articles, que ceux-ci prolongent la loi HPST ou la corrigent.

L'amendement n°41 n'est pas adopté.

L'amendement n°57 rectifié bis n'est pas défendu.

M. le président. - Amendement n°42, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 1434-8 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L.... - Ce zonage est établi en fonction de critères qui prennent en compte :

« 1° la densité et le niveau d'activité, et l'âge des professionnels de santé ;

« 2° la part de la population qui est âgée de plus de 75 ans ;

« 3° la part des professionnels de santé qui exercent dans une maison de santé ou un centre de santé ;

« 4° l'éloignement des centres hospitaliers ;

« 5° la part des professionnels de santé qui sont autorisés à facturer des dépassements d'honoraires.

« Ce zonage est soumis pour avis à la conférence régionale de santé. »

M. Guy Fischer. - Un rapport d'information présenté à l'Assemblée nationale en octobre 2008 a montré que le zonage des aides à l'installation des professionnels de santé ne paraît pas toujours pertinent aux acteurs de terrain. Les critères retenus ne sont pas suffisants. Il faut prendre en compte l'éloignement des centres hospitaliers, comme le nombre de médecins pratiquant les dépassements.

M. Alain Milon, rapporteur. - Mieux vaut laisser les ARS décider ; et toute liste écarte trop de critères... Défavorable.

M. Xavier Bertrand, ministre. - Monsieur Fischer, vous êtes un élu de terrain. Mais vous voulez un zonage national ! Défavorable.

L'amendement n°42 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°46 rectifié bis, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 4131-7 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - À partir de 2017, à l'issue de leur formation initiale, soit la fin du troisième cycle, les médecins désireux d'exercer leurs fonctions à titre libéral ou salarié sont tenus de s'installer durant une période minimum de trois ans dans un territoire où le schéma visé à l'article L. 1434-7 indique que l'offre de soins de premier recours ne suffit pas à répondre aux besoins de santé de la population. Ce dispositif s'applique également aux médecins titulaires de diplômes étrangers dans les conditions fixées par décret pris en Conseil d'État. »

M. Guy Fischer. - Encore un amendement inspiré par M. Maurey. Nous proposons qu'à partir de 2017, tout médecin s'installe, à l'issue de sa formation, pour une durée minimum de trois ans, dans un secteur géographique souffrant d'un nombre insuffisant de médecins pour répondre aux besoins de la population en termes d'accès aux soins. Ceux qui ont reçu une formation d'excellence financée par les Français et bénéficient d'une rémunération garantie par la sécurité sociale peuvent consentir une contrepartie, me semble-t-il ! Surtout pour une période limitée à trois ans.

M. Alain Milon, rapporteur. - Vous demandez, je l'ai dit déjà dans le passé en m'opposant vivement à M. Maurey, un service sanitaire obligatoire. Défavorable.

M. Xavier Bertrand, ministre. - Même avis.

M. Jean-Pierre Michel. - Je voterai l'amendement. Dans nos départements, les gens disent : comment fonctionnerait l'école si les professeurs allaient où ils voulaient ? Et la justice ? Les médecins sont pareillement formés et rémunérés par la collectivité publique.

M. Alain Milon, rapporteur. - C'est faux !

M. Jean-Pierre Michel. - C'est très vrai au contraire, sauf pour ceux qui pratiquent des dépassements et refusent la CMU, que je stigmatise ici, publiquement !

M. Jean-Pierre Fourcade, auteur de la proposition de loi. - Ce serait la RDA !

L'amendement n°46 rectifié bis n'est pas adopté.

L'amendement n°59 rectifié n'est pas soutenu.

M. le président. - Amendement n°23, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - L'article L. 6161-9 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les honoraires perçus par le professionnel libéral ne constituent pas une rémunération au sens de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale. »

II. - L'article L. 6161-5-1 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les honoraires perçus par ces professionnels ne constituent pas une rémunération au sens de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale. »

III. - Après l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article L. 314-14 ainsi rédigé :

« Art. L. 31414. - Les usagers des établissements et services mentionnés aux 1°) à 9°) du I. de l'article L. 312-1 peuvent bénéficier, lorsque leur état de santé le nécessite, des soins médicaux et paramédicaux dispensés par les professionnels de statut libéral, sans préjudice des dispositions des articles R. 314-26, R. 314-122, D. 312.12, D. 312-59-2, D. 312-59-9 et R. 344-2. ».

IV. - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale des I à III ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Mme Raymonde Le Texier. - Cet amendement est relatif aux interventions des professionnels médicaux et paramédicaux exerçant à titre libéral dans les établissements et services sanitaires, sociaux et médico-sociaux. La loi HPST encourage cette pratique mais n'écarte pas le risque de requalification par les Urssaf. Le Gouvernement en était conscient puisqu'il s'est engagé à adresser des précisions aux Urssaf, mais cela n'a rien changé.

M. le président. - Amendement identique n°29 rectifié, présenté par Mmes Hermange et Desmarescaux.

Mme Marie-Thérèse Hermange. - Pour les raisons indiquées, il est proposé d'exclure explicitement les honoraires perçus par les professionnels libéraux de la qualité de rémunération au sens du code de la sécurité sociale et de l'assiette de calcul des cotisations sociales.

M. Alain Milon, rapporteur. - Ce serait passible de l'article 40 ! Nous connaissons ce problème ; il s'agit de l'article L.722 du code de la sécurité sociale. Mais on ne peut faire payer deux fois l'assurance maladie, on ne peut par conséquent changer la règle actuelle. Défavorable.

M. Xavier Bertrand, ministre. - J'hésite. Il y a là un sujet... Sagesse.

Les amendements identiques n°23 et 29 rectifié sont adoptés et deviennent articles additionnels.

M. le président. - Nous avons presque atteint la limite de quatre heures consacrées à ce texte. Compte tenu de la durée de la suspension de séance, nous devons nous interrompre à 21 heures 20.

M. Jean-Pierre Michel. - La suspension demandée par la commission du fait du Gouvernement est comprise dans le temps prévu par la Conférence des présidents. Ce que vous décidez fera jurisprudence et vaudra pour tous les groupes.

M. le président. - Je vous propose 21 heures.

Il en est ainsi décidé.

M. le président. - Amendement n°43, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière est complété par une phrase ainsi rédigée :

« En outre, il assure la gestion du dispositif prévu par l'article L. 632-6 du code de l'éducation conformément aux besoins de santé auxquels répondent l'offre de soins de premier recours et les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux publics et privés pratiquant les tarifs conventionnels. »

M. Guy Fischer. - Les étudiants en médecine peuvent signer un contrat d'engagement de service public. Ils perçoivent une rémunération versée par le Centre national de gestion : confions-lui la gestion de tout le dispositif, pour assurer la cohérence.

M. Alain Milon, rapporteur. - Tel est déjà le cas. L'amendement n'apporte rien.

M. Xavier Bertrand, ministre. - Même avis défavorable.

L'amendement n°43 n'est pas adopté.

Article 3 bis

M. le président. - Amendement n°44, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Rédiger ainsi cet article :

Le chapitre IV du titre V du livre premier de la sixième partie du code de la santé publique est abrogé.

M. Guy Fischer. - La pratique libérale au sein des établissements hospitaliers concerne aujourd'hui 4 300 praticiens, 12 % ! Certes, elle ne peut concerner plus de 20 % du revenu des professionnels. Mais les statistiques montrent que les revenus ainsi perçus augmentent par dépassement systématique d'honoraires. Les médecins renforcent leur pouvoir d'achat en faisant croire que le patient paye un établissement public, pour un service public. Est-il normal que des dépassements soient pratiqués à l'hôpital ? L'Igas souligne qu'en secteur II, les dépassements sont presque systématiques et plus lourds que dans le secteur privé ! C'est insupportable pour les patients modestes.

Interdisons l'activité libérale à l'hôpital !

M. Alain Milon, rapporteur. - L'article harmonise l'indemnisation des praticiens libéraux qui participent à l'hôpital à la permanence des soins. Défavorable.

M. Xavier Bertrand, ministre. - Même avis.

L'amendement n°44 n'est pas adopté.

M. le président. - Nous allons interrompre le débat.

Mme Marie-Thérèse Hermange. - Plusieurs propositions de loi importantes, recherche sur la personne, transposition d'une directive la semaine dernière, aujourd'hui proposition de loi de grande portée, ont été discutées le soir ou à la veille d'une période d'interruption de nos travaux. Et cette fois, le texte est coupé en morceaux ! Un examen serein, éclairé, n'est pas possible dans ces conditions.

M. le président. - La Conférence des présidents, où tous les groupes sont représentés, en a ainsi décidé...

M. Xavier Bertrand, ministre. - Le Règlement doit être respecté. Mais nous nous reverrons très très vite : ce texte est une priorité pour le Gouvernement. Il ne s'agit pas d'un renvoi aux calendes grecques ! Cette proposition de loi est nécessaire pour rétablir la confiance. De ce débat ressort le clivage entre les adeptes de la médecine libérale, certes régulée, et les autres.