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Compte rendu analytique officiel du 10 mai 2011

Psychiatrie (Suite)

M. le président. - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.

Discussion des articles (Suite)

Article premier (Suite)

M. le président. - Amendement n°45 rectifié, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéas 2 à 20

Supprimer ces alinéas.

Mme Isabelle Pasquet. - Les auteurs de cet amendement sont opposés à la réalisation de soins sans consentement en ambulatoire, c'est-à-dire en dehors des établissements psychiatriques. « Ce n'est pas en enfermant son prochain dans une maison de santé que l'on prouve sa propre raison », dit Dostoïevski ; cela vaut également pour une camisole chimique. En tout état de cause, l'intéressé subit des soins sans y avoir consenti. J'ajoute que les familles des malades devront assumer seules la responsabilité civile des actes commis par le malade. Les familles sont d'ailleurs perplexes face à cette perspective.

M. le président. - Amendement identique n°87, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

M. Jacky Le Menn. - Le projet de loi crée des soins psychiatriques sans consentement sous une forme autre que l'hospitalisation complète.

Si la diversification des modes de prise en charge est souhaitable, ces soins psychiatriques sans consentement ne font l'objet d'aucune définition précise et soulèvent de nombreuses interrogations, alors que le dispositif entre en application dès le 1er août. Rien sur le contenu du protocole de soins, sur les conditions de sa mise en oeuvre, ou les conséquences du non-respect du protocole, sur la liste des personnes qui peuvent avoir connaissance du protocole de soins.

Avec ces alinéas, la contrainte s'exercerait aussi hors les murs. Comment vérifier l'opportunité de cette disposition attentatoire aux droits individuels ?

En l'état, ces dispositions sont inapplicables, ne serait-ce qu'en raison du manque de personnel qualifié. Mieux vaut donc en rester à l'hospitalisation sans consentement.

M. le président. - Amendement n°477 rectifié, présenté par Mme Payet et M. Détraigne.

Alinéa 3

Remplacer les mots :

faisant l'objet de

par les mots :

recevant des

Mme Anne-Marie Payet. - Il est regrettable que figure dans le titre comme dans le contenu du projet de loi un nombre considérable de locutions comme « fait l'objet » pour des personnes souffrant de troubles mentaux, mais qui n'en demeurent pas moins des personnes. Cette maladresse est péjorative.

M. le président. - Amendement n°5, présenté par M. Lecerf, au nom de la commission des lois.

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par les mots :

et les mots : « prévus par la loi et notamment par les chapitres II et III du présent titre » sont remplacés par les mots : « prévus par les chapitres II, III et IV du présent titre et ceux prévus à l'article 706-135 du code de procédure pénale »

M. Jean-René Lecerf, rapporteur pour avis. - L'article L.3211-1 du code de la santé publique dispose qu'une personne ne peut recevoir des soins sans consentement, "hormis les cas prévus par la loi et notamment par les chapitres II et III du présent titre". Cette formulation apparaît trop imprécise ; il convient de dresser la liste exhaustive des dispositions permettant de déroger au principe du consentement.

M. le président. - Amendement n°46, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéa 10

Rédiger ainsi cet alinéa :

« La prise en charge dans les centres médico-psychologiques et les hôpitaux de jour est privilégiée lorsque l'état du patient le permet. » ;

M. Guy Fischer. - Le texte n'est pas à une contradiction près ! Les soins non consentis pourraient être dispensés, non en centres médico-psychologiques, mais en ambulatoire, alors que la psychiatrie libérale est marquée par le vieillissement des praticiens, dont un grand nombre exercent en secteur II. Mieux vaut que les malades soient pris en charge dans des centres médico-psychologiques.

M. le président. - Amendement n°280, présenté par M. Milon.

Alinéas 12 à 15

Rédiger ainsi ces alinéas :

« Art. L. 3211-2-1. - Une personne faisant l'objet de soins psychiatriques sans son consentement est prise en charge par tous les outils thérapeutiques de la psychiatrie adaptés à son état. Cette prise en charge peut être dispensée dans :

« 1° Des unités d'hospitalisation temps plein ;

« 2° Des unités alternatives à l'hospitalisation temps plein, des lieux de consultations, des lieux d'activités thérapeutiques, et dans le lieu de vie habituel du patient.

« Lorsque les soins sont dispensés dans un des lieux prévus au 2°, un programme de soins du patient est établi par un psychiatre de l'établissement d'accueil. »

M. Alain Milon. - Cet amendement précise que les soins psychiatriques destinés à des personnes souffrant de troubles mentaux qui altèrent leur capacité à consentir peuvent avoir lieu, indifféremment, dans des unités hospitalières temps plein et dans tous les autres lieux où les équipes psychiatriques interviennent habituellement.

M. le président. - Sous-amendement, que je qualifierais presque de sur-amendement, n°490 à l'amendement n°280 de M. Milon, présenté par M. Lorrain.

Amendement n° 280, alinéa 3

I. - Remplacer les mots :

sans son consentement

par les mots:

auxquels elle n'est pas à même de consentir du fait de ses troubles mentaux

II. - Alinéa 6

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ce programme ne peut être modifié que par un psychiatre qui participe à la prise en charge du patient et pour tenir compte de l'évolution de son état de santé.

III. - Compléter cet amendement par trois alinéas ainsi rédigés :

« La définition du programme de soins et ses modifications sont précédées par un entretien au cours duquel le psychiatre délivre au patient l'information prévue à l'article L. 3211-3 et recueille son avis ; cette information porte notamment sur les modifications du lieu de la prise en charge qui peuvent s'avérer nécessaires en cas d'inobservance du programme de soins ou de dégradation de l'état de santé.

« Dans le respect du secret médical, le programme de soins précise les types de soins, les lieux de leur réalisation et leur périodicité. Lorsque ces soins psychiatriques comportent un traitement médicamenteux, le programme de soins peut en faire état. Le détail du traitement, notamment la spécialité, le dosage, la forme galénique, la posologie, la modalité d'administration et la durée, est prescrit sur une ordonnance distincte du programme de soins.

« Un décret en Conseil d'État précise les conditions dans lesquelles le programme de soins et ses modifications sont notifiés au patient et transmis au représentant de l'État dans le département. »

M. Jean-Louis Lorrain. - Ce sous-amendement précise les modalités d'élaboration du programme de soins, son contenu et les conséquences en cas d'inobservation ou de dégradation de l'état de santé.

La formulation retenue indique la nécessité, pour le patient, d'être soigné ainsi que les conditions dans lesquelles le psychiatre interviendra. En outre, il est précisé que le patient a le droit de refuser les soins.

M. le président. - Amendement n°47, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéas 14 et 15

Supprimer ces alinéas.

Mme Annie David. - Nous voulons supprimer les soins sans consentement en ambulatoire -qui pourraient incontestablement être dispensés à domicile car les patients ne doivent être ni livrés à eux-mêmes ni mis à la charge de leur famille. Il faut respecter la volonté des patients et faire confiance aux psychiatres.

M. le président. - Amendement n°88, présenté par Mme Demontès et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 14

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

La prise en charge dans les centres médico-psychologiques et les hôpitaux de jour est privilégiée lorsque l'état du patient le permet.

Mme Christiane Demontès. - Il est indispensable, pour des raisons thérapeutiques, que les soins ambulatoires soient, lorsque l'état du patient le permet, dispensés dans des structures spécialisées, plus encore lorsqu'il s'agit de soins n'ayant pas reçu le consentement du patient.

Actuellement, la prise en charge sans le consentement de l'intéressé passe nécessairement par l'hospitalisation complète, qui représente 22 % des hospitalisations en psychiatrie.

Un rapport de l'Igas a mis fin à cette dichotomie. Nous proposons que l'alternative soit la prise en charge par les centres médico-psychologiques et les hôpitaux de jour.

M. le président. - Amendement n°260, présenté par M. Desessard et Mmes Blandin, Boumediene-Thiery et Voynet.

Alinéa 15

Supprimer cet alinéa.

M. Jean Desessard. - Cet alinéa organise le protocole de soins pré-formaté, donc la fin d'une prise en charge adaptée à chaque cas d'espèce. Les unités mobiles mises en place dans certains hôpitaux ont pour finalité d'établir une relation de confiance conduisant au consentement. Les malades mentaux peuvent comprendre et négocier...

M. Jacques Blanc. - Sauf quand ils délirent !

M. Jean Desessard. - ...ce que l'idée de protocole exclut.

M. le président. - Amendement identique n°453 rectifié, présenté par M. Mézard, Mme Escoffier, MM. Barbier, Collin, Alfonsi, Baylet et Fortassin, Mme Laborde et MM. Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi.

M. Jacques Mézard. - Les prescriptions médicales relèvent des principes du code de déontologie. Elles ne sauraient être contraintes par un protocole de soins dont le contenu serait fixé par décret et qui serait soumis aux autorités administratives.

M. le président. - Amendement n°89, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 15, seconde phrase

Compléter cette phrase par les mots :

après avis de la Haute autorité de santé.

M. Claude Jeannerot. - Toute société a la psychiatrie qu'elle mérite. En l'occurrence, le Gouvernement privilégie la contrainte. Nous préférons que la Haute autorité de santé soit consultée avant la prise du décret, pour qu'il n'alimente pas la confusion entre anomalie, anormalité et illégalité.

M. le président. - Amendement n°6, présenté par M. Lecerf, au nom de la commission des lois.

Alinéa 15

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

À l'occasion de l'établissement de ce protocole, la personne est informée de son droit de refuser les soins et des dispositions prévues au second alinéa de l'article L. 3211-11.

M. Jean-René Lecerf, rapporteur pour avis. - La personne atteinte de troubles mentaux doit être informée de son droit de refuser les soins ambulatoires et des conséquences qui s'attacheraient à un tel refus, c'est-à-dire une hospitalisation complète.

Cette précision garantit la constitutionnalité du recours facultatif au juge judiciaire en matière de soins ambulatoires sous contrainte. L'amendement sera satisfait si le sous-amendement n°490 est adopté.

M. le président. - Amendement n°90, présenté par Mme Demontès et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 15

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ce protocole de soins est établi dès le choix de la forme de la prise en charge durant le délai de soixante-douze heures et il est révisable par le psychiatre en charge du suivi de la personne pour que les soins et leurs réalisations soient adaptés en fonction de l'état de la personne.

Mme Christiane Demontès. - Le contrôle de la contrainte est particulièrement difficile en ambulatoire. En tout état de cause, le protocole initial de soins doit pouvoir être modifié par le psychiatre.

M. le président. - Amendement n°91, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 15

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Il établit les conditions dans lesquelles le patient exerce sa liberté de résidence.

M. Jacky Le Menn. - La logique qui gouverne ce projet de loi est celle de l'enfermement, avec ses deux facettes qui se répondent : enfermer dedans et enfermer dehors. L'amendement rétablit la situation humaine du malade.

M. le président. - Amendement n°92, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'alinéa 15

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

Le juge saisi des conditions de sa faisabilité, est habilité à prononcer un retour en hospitalisation complète, ou la prise en charge du patient dans un centre médico psychologique, si son état le permet.

M. Jacky Le Menn. - Le juge n'étant pas un médecin, il doit vérifier non la nature des soins mais les conditions pratiques de leur réalisation.

M. le président. - Amendement n°426 rectifié, présenté par M. Milon.

I. - Alinéa 13

Remplacer les mots :

hospitalisation complète

par les mots :

hospitalisation temps plein

II. - En conséquence, procéder au même remplacement dans l'ensemble du texte.

M. Alain Milon. - Amendement de précision.

M. le président. - Amendement n°48, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéa 17

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Si la personne admise en soins psychiatriques s'y oppose, aucun traitement médical autre que somatique ne peut lui être imposé, sauf si son état présente un risque pour elle-même.

Mme Marie-Agnès Labarre. - Cette phase est décrite comme une phase d'observation destinée aux praticiens, afin qu'ils puissent évaluer l'état de santé psychiatrique de la personne. Or les patients admis en hôpital psychiatrique reçoivent souvent des doses massives de sédatifs, dès leur arrivée. Il est alors très difficile pour les médecins d'établir précisément le diagnostic en fonction de leurs constatations. Très souvent, ils établissent donc des certificats médicaux sur la base de faits relatés, souvent par des agents des forces de l'ordre...

M. le président. - Amendement n°93, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 17

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elle peut dès lors faire appel à un avocat.

M. Jacky Le Menn. - La liberté d'aller et venir étant fortement encadrée dans le cas envisagé, il faut garantir le plein exercice de leurs droits par des personnes particulièrement fragiles. La présence d'un avocat peut être indispensable pour préserver les droits du patient.

M. le président. - Amendement n°49, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéa 17

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elle est également informée, dans la langue qu'elle comprend, le cas échéant au moyen de formulaires écrits, du droit de faire prévenir un proche et du droit d'être assistée par un avocat.

Mme Isabelle Pasquet. - Dès lors que le juge constitutionnel a considéré que les soins sans consentement constituaient des mesures privatives de liberté, le patient doit pouvoir recourir à un avocat. La disposition a beau être minime au regard de l'article 5 de la Convention européenne des droits de l'homme, elle n'en est pas moins indispensable au respect des droits du patient. Nous demanderons par ailleurs que l'information soit fournie dans des conditions permettant à l'intéressé de la comprendre.

M. le président. - Amendement n°50, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéa 18, première phrase

Rédiger ainsi cette phrase :

Dans les vingt-quatre heures suivant l'admission, un médecin extérieur à l'établissement dans lequel elle a été admise et compétent en médecine de premier recours réalise un examen somatique complet de la personne et un psychiatre de l'établissement d'accueil établit un certificat médical constatant son état mental et confirmant ou non la nécessité de maintenir les soins psychiatriques au regard des conditions d'admissions définies aux articles L. 3212-1 ou 3213-1.

Mme Annie David. - Un peu de bon sens et de logique ! Le médecin qui réalise l'examen somatique doit être extérieur à l'établissement psychiatrique, afin d'éviter tout conflit d'intérêt. De surcroît, l'intervention d'un médecin extérieur garantira l'effectivité de l'examen somatique. Hélas, les errements de la politique suivie ont transformé les hôpitaux psychiatriques en machines à interner et non à soigner.

M. le président. - Amendement n°454 rectifié, présenté par M. Mézard, Mme Escoffier, MM. Barbier, Collin, Alfonsi, Baylet et Fortassin, Mme Laborde et MM. Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi.

Alinéas 19 et 20

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque le certificat médical mentionné à l'alinéa précédent a conclu à la nécessité de maintenir les soins psychiatriques, un psychiatre de l'établissement d'accueil, après avoir de nouveau examiné le patient et conclu lui aussi à la nécessité de maintenir ces soins, propose dans un avis motivé, établi avant l'expiration d'un délai de quarante-huit heures, la forme de la prise en charge mentionnée aux 1° et 2° de l'article L. 3211-2-1 et, le cas échéant, le protocole de soins. » ;

M. Jacques Mézard. - Cet amendement simplifie le jeu de certificats médicaux ; il ramène le délai d'observation de 72 heures à 48. La rédaction proposée pour l'article 3211-2-2 n'exige pas moins de trois avis de psychiatres en 72 heures. Ce séjour obligatoire de 72 heures en hospitalisation complète s'apparente à une garde à vue psychiatrique. La tentation sera forte de ne pas s'interroger avant le terme du délai sur le bien-fondé de cette contrainte. La personne doit pouvoir sortir plus rapidement et bénéficier de soins tout en réintégrant son domicile.

M. le président. - Amendement n°94, présenté par Mme Demontès et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéas 19 et 20

Remplacer le mot :

soixante-douze

par le mot :

quarante-huit

Mme Christiane Demontès. - Le premier certificat médical intervient au bout de 24 heures, le second après 72 heures. Si les deux certificats concluent à la nécessité de soins sans consentement, un protocole de soins est établi. Nous voulons raccourcir cette garde à vue psychiatrique pour mieux sauvegarder les libertés individuelles.

M. le président. - Amendement n°261, présenté par M. Desessard et Mmes Blandin, Boumediene-Thiery et Voynet.

Alinéa 20

Supprimer les mots :

et, le cas échéant, le protocole de soins

M. Jean Desessard. - Amendement de coordination.

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. - La commission est favorable aux amendements identiques nos45 rectifié et 87, mais j'y suis personnellement défavorable. La commission a repoussé l'amendement n°477 rectifié car les termes de l'article visent la situation du malade, non le patient lui-même. Avis favorable à l'amendement n°5 qui apporte une précision utile.

Contrairement à la commission, je donne un avis défavorable à l'amendement n°46. La commission approuve l'amendement n°280, mais pas le sous-amendement n°490 que j'ai défendu. (Rires)

La commission approuve l'amendement n°47 ; à titre personnel, avis défavorable. Idem pour les amendements nos88, 260 et 453 rectifié.

Avis favorable à l'amendement n°89, à l'amendement n°6 et à l'amendement n°90, auquel je suis cependant défavorable à titre personnel. (Exclamations à gauche)

La commission approuve les amendements nos91 et 92, auquel je suis défavorable à titre personnel.

Avis unanimement favorable à l'amendement n°426 rectifié bis. La commission est favorable à l'amendement n°48 ; j'y suis personnellement opposé. Idem pour l'amendement n°93 et pour l'amendement n°49. (M. Guy Fischer proteste) Il en va de même pour l'amendement n°50, pour l'amendement n°454 rectifié et pour l'amendement n°94.

M. Jean-Pierre Michel. - On est en pleine schizophrénie !

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. - La commission approuve l'amendement n°261, que je repousse à titre personnel.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Avis défavorable à tous les amendements qui dénaturent le texte, comme les amendements nos45 rectifié et 87 ; défavorable également à l'amendement n°477 rectifié, qui nuirait à la clarté du chapitre. J'accepte l'amendement n°5.

Le Gouvernement repousse l'amendement n°46, pour préserver la liberté de prescription du médecin.

Merci, monsieur Milon, pour l'excellent amendement n°280, qui vient apaiser de nombreuses craintes.

Le terme de « programme » de soins est bienvenu, car il met fin à la confusion induite par le mot « protocole ». Favorable, également, au sous-amendement n°490, qui répond aux attentes sur l'entretien et le respect du secret médical. La thérapie dépend du seul médecin. Dès lors, avis défavorable aux amendements n°s47, 88, 260 et 453 rectifié : il n'est pas question de protocole standardisé.

M. Jean Desessard. - Vous êtes pourtant pour le programme !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - C'est le médecin qui en décide seul ; on ne lui impose pas de prescription ! Défavorable à l'amendement n°89 : la HAS n'aura pas le temps de rendre son avis avant le décret en Conseil d'État. Un malade qui n'est pas conscient de son état de santé n'est pas capable de consentir ou non à des soins : je demande le retrait ou le rejet de l'amendement n°6. Défavorable à l'amendement n°90, satisfait par les bonnes pratiques. Défavorable à l'amendement n°91, ainsi qu'à l'amendement n°92. Favorable à l'amendement de précision n°426 rectifié bis. Défavorable à l'amendement n°48 : il faut faire confiance aux psychiatres pour décider de la meilleure thérapeutique. (M. Jacques Blanc approuve) Le recours à l'avocat relève du droit commun : défavorable à l'amendement n°93, ainsi qu'à l'amendement n°49, satisfaits par le droit existant. Défavorable à l'amendement n°50 : je fais confiance aux médecins qui accueillent les patients pour réaliser l'examen somatique.

Défavorable à l'amendement n°454 rectifié : le psychiatre peut décider que le malade est apte à sortir avant le terme des 72 heures d'observation ; ce n'est pas un délai incompressible mais une chance pour le malade d'adhérer à son protocole de soins. Défavorable enfin à l'amendement n°94, ainsi qu'à l'amendement n°261.

Rappels au Règlement

M. Alain Milon. - J'ai été surpris et peiné par l'attitude inconvenante de MM. Desessard et Michel envers notre rapporteur, qui n'a endossé son rôle que vendredi.

Les amendements de Mme Dini ont été votés par deux collègues du centre, Mmes Létard et Cros, deux de l'UMP, Mme Kamerman et moi-même, et par la gauche. Ensuite, la gauche a repoussé le texte !

Ayez un peu de respect pour le rapporteur, qui fait bien son travail. (Applaudissements à droite)

M. Jean-Pierre Michel. - Nous sommes dans une situation ubuesque. Monsieur Lorrain, votre avis personnel ne nous intéresse pas. Si vous voulez le donner, faites-le depuis votre banc ! Si cela continue, nous quitterons l'hémicycle. Vous étiez minoritaires en commission, assumez et donnez l'avis de la commission.

Mme Annie David. - M. Milon exagère en nous imputant le rejet du texte ! Ce matin, les sénateurs de gauche étaient majoritaires : ils ont été favorables à ces amendements ! Cela fait déjà plusieurs semaines que la commission travaille sur ce texte. Mme Dini a mené de nombreuses auditions. Si M. Lorrain n'a pris connaissance du texte que vendredi, je le regrette. S'il veut formuler son avis personnel, qu'il le fasse depuis les bancs de l'UMP, sans prétendre parler au nom de la commission ! (Applaudissements à gauche)

M. Jean Desessard. - M. Milon me fait un mauvais procès : j'aurais voulu voter le texte de la commission. Quoi qu'il en soit ce matin, les sénateurs de l'UMP n'étaient pas majoritaires en commission ! Fallait-il que les sénateurs de gauche se mettent en minorité ? Le rapporteur n'a pas à réinventer la démocratie : il est là pour exposer l'avis de la commission. Les responsables sont les sénateurs UMP, qui ne se sont pas déplacés ce matin !

Mme Colette Giudicelli. - J'ai connu cette situation avec mon rapport sur la transposition de directives européennes -nous nous sommes retrouvés sans texte. J'étais seule en commission à voter pour la transposition des directives -pourtant impérative !

Dans ce contexte si particulier, que faire ? Les sénateurs de gauche ont adopté tous les amendements de Mme Dini, avant de repousser le texte ainsi modifié. Du haut de votre expérience, monsieur le président, pouvez-vous me donner votre position ?

M. le président. - Dans un Parlement, la parole est libre et le vote aussi, sur un amendement comme sur l'ensemble du texte. Le problème ne vient pas de l'absence de texte de la commission mais de ce que la commission a pris ce matin des positions qui ne correspondent pas à celles de la majorité ce soir. Il reste que le rôle du rapporteur est de formuler l'avis de la commission et de l'expliquer.

Le président ne prend pas part au vote, ce qui lui permet d'en penser ce qu'il veut... (Sourires)

Discussion des articles (Suite)

Article premier (Suite)

M. Jacques Blanc. - Ce soir, il s'agit de protéger des personnes atteintes de maladie psychiatrique. Dans un délire, le malade n'a pas conscience de sa maladie...

M. le président. - C'est un rappel au Règlement ? (Sourires)

M. Jacques Blanc. - J'arrive à l'amendement ! L'intérêt du malade impose qu'on l'aide à sortir de sa maladie, donc qu'on le soigne.

La commission a approuvé l'amendement de M. Milon que M. Lorrain et le Gouvernement approuvent également. Nous pourrions, me semble-t-il, nous retrouver sur cet amendement, dans l'intérêt des malades. Ce serait une belle contribution du Sénat. (Applaudissements à droite)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n°s45 rectifié et 87.

M. Guy Fischer. Nous voterons ces amendements, qui ont reçu deux fois un avis favorable de la commission des affaires sociales pour supprimer les soins ambulatoires sous contrainte. L'extension de la contrainte au domicile est une mauvaise réponse à une bonne question. Il aurait fallu développer la politique de secteur. Or il y a un fossé entre la théorie et la pratique : on favorise le tout-médicament au détriment de l'indispensable psychothérapie. Nous avons appris ce matin que des consultations au sein des centres médico-psychiatriques sont désormais payantes ! Votre conception sécuritaire de la psychiatrie ne vise qu'à traiter les crises, non à soigner les patients. Le Gouvernement aurait mieux fait de s'en tenir à la stricte traduction de la décision du Conseil constitutionnel, en attendant une vraie loi sur la psychiatrie. Cette mesure est la plus décriée, tant par les professionnels que par les associations de patients. (M. Jean Desessard approuve)

M. Jean-René Lecerf, rapporteur pour avis. - Je ne voterai pas ces amendements. Les soins ambulatoires sous contrainte constituent une alternative à une hospitalisation complète, privative de liberté, d'autant qu'ils sont entourés de garanties.

M. Jean-Pierre Michel. - N'en déplaise à M. Lorrain, qui ne rapporte pas, ces deux amendements identiques ont été approuvés à deux reprises par la commission des affaires sociales. Ma proposition de loi, cosignée avec MM. Barbier et Lecerf et Mme Demontès, proposait d'instituer des soins ambulatoires sous contrainte pour les malades délinquants : il s'agissait d'une solution alternative à l'enfermement, assortie d'une sanction, le retour en prison si l'obligation n'est pas respectée.

Le malade doit d'abord prendre conscience de sa maladie : accepter le diagnostic, c'est déjà une thérapie. En ambulatoire, qui va contrôler la contrainte ? Quelle est la sanction ? L'hospitalisation d'office est un soin. Cette innovation est donc impraticable. Si le malade commet un acte grave, qui sera responsable ? On supprime les sorties d'essai, pourtant précieuses. Nous voterons ces amendements, sur lesquels nous demandons un scrutin public.

M. Jean Desessard. - L'obligation de soins est un contresens : on peut interner un patient, non l'obliger à se soigner. La guérison suppose la prise de conscience du malade ; la psychiatrie ne se résume pas aux médicaments ! Il faut de nouveaux lits, de nouveaux postes dans les hôpitaux. Les soins ambulatoires sous contrainte vous permettent de faire des économies, (M.Jacques Blanc proteste) mais vous fragilisez les patients !

M. Jacques Blanc. - Ce n'est pas du tout ça !

Mme Valérie Létard. - Personnellement, j'ai soutenu les amendements de Mme Dini et je ne reviendrai pas sur le cheminement de ce texte, qui est désormais celui voté par les députés. L'amendement de M. Milon comporte une solution heureuse, à condition que le Gouvernement nous apporte des garanties sur les moyens qui seront mis en oeuvre. Il faudra recruter des infirmiers psychiatriques supplémentaires, les autoriser à sortir des établissements. Bravo à M. Milon ! (Applaudissements à droite)

M. Jacky Le Menn. - On nous reproche de n'avoir pas voté le rapport de Mme Dini, alors que nous avions soutenu ses amendements. Mais les trois quarts de nos amendements ayant été repoussés, nous nous sommes abstenus. La responsabilité du vote final incombe à la majorité !

M. Milon a proposé un amendement qui pourra être de repli, mais nous sommes logiques en demandant que l'on ne confonde pas vitesse et précipitation ! L'hospitalisation sous contrainte existe, avec des sorties à l'essai, qui vont être désormais supprimées. Il y avait urgence à présenter un projet de loi d'ensemble.

M. Yvon Collin. - Je demande une brève suspension de séance.

La séance, suspendue à 23 h 50, reprend à minuit 5.

A la demande des groupes socialiste et CRC-SPG, les amendements identiques n°s45 rectifié et 87 sont mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici les résultats du scrutin :

Nombre de votants 338
Nombre de suffrages exprimés 337
Majorité absolue des suffrages exprimés 169
Pour l'adoption 151
Contre 186

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n°477 rectifié n'est pas adopté.

L'amendement n°5 est adopté.

Après une épreuve à main levée déclarée douteuse, l'amendement n°46, mis aux voix par assis et levé, n'est pas adopté.

Mme Annie David. - Nous ne voterons pas le sous-amendement n°490, qui réintroduit le décret en Conseil d'État pour organiser le programme de soins.

Sans aller jusqu'à dire, comme M. Lorrain, que l'amendement n°280 était excellent, nous pourrions l'accepter à condition qu'il ne soit pas sous-amendé. Bien sûr, Mme Berra nous dira que les moyens nécessaires seront renforcés mais nous ne pouvons nous satisfaire de paroles...

M. Jacky Le Menn. - Je partage cet avis : le compromis proposé par M. Milon est acceptable, mais pas le fourre-tout présenté par M. Lorrain pour faire rentrer par la fenêtre ce qui a été sorti par la porte. (M. Guy Fischer approuve)

Bien sûr, le sujet des moyens est central. Nous avons besoin de réponses claires. Sans moyens, pas de soin. Qu'on ne vienne pas nous faire prendre des vessies pour des lanternes. Quand il faut établir les tableaux de service dans un hôpital et qu'il n'y a pas de médecin, on ne peut pas soigner.

D'autre part, M. Michel a posé des questions précises et pertinentes sur la responsabilité en cas d'accident causé par le malade suivant des soins ambulatoires prescrits sans consentement. Nul n'a répondu !

Pas de moyens, pas de clarté juridique : cela suffit à repousser le sous-amendement.

M. Jean Desessard. - J'attends la réponse de la ministre à la question posée par Mme Létard ; notre collègue se contentera-t-elle de simples assurances ? Je le suppose... (Mme Valérie Létard rit)

Le sous-amendement de M. Lorrain, pompier de service de la commission (marques d'agacement à droite), est très fort : « auquel il n'est pas à même de consentir du fait de ses troubles mentaux », il fallait le trouver... Au demeurant, je voterai contre l'amendement de M. Milon, même non sous-amendé. Je l'ai fait en commission car je suis contre les soins ambulatoires sans consentement dans le lieu de vie du malade.

M. Guy Fischer. - LFSS après LFSS, les moyens des établissements de santé ne cessent de diminuer ; l'hôpital public connaît une crise sans précédent. Les directeurs généraux de l'AP-HP et des hospices civils de Lyon font respecter les budgets à coups de cravache ! Les grèves se succèdent à Saint-Jean-de-Dieu et au Vinatier.

La prise en charge ambulatoire n'est qu'une façon de dégager des économies, au détriment des familles ; c'est, pour elles, ajouter de la souffrance à la souffrance. Habilement, M. Milon tente de nous faire avaliser son amendement mais le projet de loi voulu par le président de la République reste sécuritaire. En outre, les moyens manqueront encore...

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Les soins ambulatoires nécessitent un lieu et une équipe. Il ne s'agit pas de restreindre les soins à une simple injection ! Chaque malade aura un référent qui sera en relation avec l'établissement. L'équipe soignante accompagnera le patient. Je fais confiance aux professionnels, qu'ils soient hospitaliers ou ambulatoires. Ils sauront collaborer, se coordonner. Au moment où le patient sort, il y aura un engagement mutuel soignant-soigné ; dans les 72 heures, tout sera fait pour conclure l'alliance thérapeutique. Les malades ne seront plus laissés pour compte, contrairement à ce qui se passe aujourd'hui. (M. Jean Desessard s'étonne) Aujourd'hui, rien ne garantit l'acceptation du patient, indispensable au bon suivi thérapeutique.

M. Jean Desessard. - Il en ira de même demain puisque la loi concerne des patients qui ne sont pas en état d'exprimer un accord !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Mais un malade psychiatrique n'est pas en permanence privé de discernement ! Il ya des pics et des vallées...

Des économies dans le domaine de la santé ? Le Parlement ne vote-t-il pas chaque année la hausse de l'Ondam ? Depuis le début de la mandature, ce sont 10 milliards supplémentaires qui ont été attribués à la psychiatrie !

M. Guy Fischer. - On rêve !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Vous êtes de mauvaise foi ! Il n'y a pas de spécificité pour le plan santé mentale ; comme pour les autres plans de santé publique, plan cancer ou plan Alzheimer, des moyens supplémentaires seront attribués.

M. Guy Fischer. - Le plan Alzheimer laisse les familles dans la souffrance et la désolation.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Il y aura une enveloppe budgétaire dédiée.

Les postures, les caricatures n'aident pas les malades ! J'approuve la rédaction proposée par M. Milon, avec les précisions apportées par M. Lorrain. J'espère vous avoir rassurés. (Applaudissements à droite ; marques de dénégation à gauche)

Mme Valérie Létard. - La réponse de Mme Berra me satisfait, puisque chaque personne prise en charge bénéficiera d'un accompagnement. S'ajoutent les assurances budgétaires. (Exclamations à gauche)

Le sous-amendement n°490 rectifié est adopté.

Mme Annie David. - Les promesses de Mme Berra ne seront pas concrétisées d'ici le 1er août, qu'il s'agisse des crédits ou du personnel. Vous supprimez des lits, des postes d'infirmiers psychiatriques ! Nous ne voterons pas l'amendement de M. Milon, ne serait-ce qu'à cause de la mention du « lieu de vie ».

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. - D'amendement en sous-amendement, nous arrivons à un texte en léger progrès. Encore un petit effort, madame la ministre, et les soins ambulatoires ne pourront être prescrits qu'à des malades consentants. Madame Berra, vous avez indiqué qu'au terme des 72 heures, on aurait obtenu le consentement du malade à des soins ambulatoires. Pourquoi ne pas le formaliser dans la loi ? Ces tâtonnements montrent combien le projet de loi n'est pas abouti. Mon amendement tendait à préserver les sorties d'essai et à prendre le temps de préparer la grande loi que tout le monde attend.

L'amendement présenté par M. Milon ne va pas assez loin, mais il a le mérite de mettre en lumière certaines faiblesses et approximations du texte. N'étant pas totalement satisfaite, je m'abstiendrai.

M. Jean Desessard. - Merci, madame Dini, car j'ai cru rêver en entendant Mme Berra. M. Lorrain parle de soins auxquels l'intéressé ne peut consentir en raison de son état ; M. Milon évoquait des soins sans consentement. Et Mme Berra nous dit qu'il y a des pics et des vallées, des moments de lucidité... et un consentement. Ce qui n'est dit nulle part.

Le programme ne se résume pas à des médicaments ? Quoi d'autre ? Comment va-t-on traiter ? Que fera le référent ? Et qui sera-t-il ? Qui contactera-t-il le week-end ? Qui se déplacera ? Tout cela n'est pas sérieux !

M. Guy Fischer. - Je n'accepte pas les accusations de mauvaise foi. Notre groupe n'a jamais voté les prétendues augmentations de l'Ondam, qui couvrent à peine l'inflation et sûrement pas l'augmentation des charges et des salaires. Vous demandez où sont faites les économies ? Partout ! On ferme des établissements de proximité, on supprime massivement les emplois publics ! M. Léonetti lui-même relève que l'hôpital public a perdu 9 800 emplois en 2009, dont la moitié de soignants.

Mme Bachelot a organisé, cette semaine, une réunion sur la dépendance. Le délégué de la Fédération hospitalière de France y était ; il m'a dit que l'avenir serait catastrophique en raison de la saignée des emplois.

M. Jacky Le Menn. - M. Fischer a raison : Mme Berra est abusée ou tente de nous abuser. Selon la Fédération hospitalière de France, quelque 10 000 postes ont été supprimés en 2010, dont la moitié parmi les soignants.

Le dispositif des soins ambulatoires sans consentement exigera des moyens humains supplémentaires, soignants, greffiers, magistrats ; ils manqueront au 1er août et après. Chaque année, le Gouvernement nous propose un Ondam insatisfaisant, qui ne va pas dans l'intérêt des malades ; je ne lui fais donc pas confiance pour attribuer les moyens supplémentaires nécessités par ce texte. L'absence de moyens met en cause la possibilité pour certains malades d'être tirés d'affaire.

Avec ce texte vous poussez les feux au risque de la catastrophe. Vous ne pourrez pas dire que nous ne vous avons pas avertis !

M. Raymond Vall. - Je connais ce sujet de très près. En zone rurale, il faut au moins trois mois pour obtenir un rendez-vous avec un psychiatre et on peut espérer la visite d'une infirmière psychiatrique une fois tous les quinze jours...

En l'absence d'effectifs suffisants, ce sera au généraliste de se déplacer, sauf qu'il ne viendra pas. Un piège, tendu à une jeune femme médecin dans mon département, a dissuadé ses confrères de répondre aux urgences le week-end.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - J'ai entendu parler de suppressions de postes. Le plan psychiatrique 2005-2008 est clair : presque 3 000 équivalents temps plein supplémentaires ont été créés. Voilà qui est sans appel.

M. Guy Fischer. - C'est nettement insuffisant !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Les chiffres sont là, interprétez-les comme vous voulez.

La formation des infirmiers est en cours de réforme avec la mastérisation.

M. Guy Fischer. - Jusqu'à 65 ans !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - La mastérisation permettra d'apporter des compétences renforcées. La filière psychiatrique devrait en bénéficier.

Dans le domaine judiciaire, des postes de magistrats et de greffiers sont également créés.

M. Jacky Le Menn. - Ils ne seront pas en fonction le 1er août !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Cette date nous a été imposée par le Conseil constitutionnel.

Ne perdez pas de vue l'essentiel : l'intérêt du malade. S'il ne consent pas, faut-il pour autant qu'il reste à l'hôpital ? Et s'il consent, qu'il sorte sans accompagnement ?

L'amendement n°280, sous-amendé, est adopté.

Les amendements nos47, 88, 260, 89, 6, 90 et 91 deviennent sans objet.

M. le président. - Madame la présidente, peut-on estimer que la formulation introduite par le sous-amendement se substitue, en tous endroits du texte, aux termes « sans consentement » ?

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. - Oui. Nous ferons pour le mieux d'ici demain.

L'amendement n°92 n'est pas adopté.

L'amendement n°426 rectifié bis est adopté.

L'amendement n°48 n'est pas adopté.

M. Jean-René Lecerf, rapporteur pour avis. - Les amendements n°s93 et 49 sont satisfaits par le code de la santé publique. Loin de compromettre le droit au recours à un avocat, ce projet de loi le conforte.

M. Jacky Le Menn. - Si l'amendement n°93 est satisfait, nous le retirons.

L'amendement n°93 est retiré.

L'amendement n°49 n'est pas adopté, non plus que les amendements n°s50 et 454 rectifié.

M. Guy Fischer. - Nous voterons l'amendement n°94. Si une période d'observation est indispensable pour poser un diagnostic, elle doit être la plus brève possible, car elle est privative de liberté. Les professionnels de la santé le disent eux-mêmes : c'est une quasi-garde à vue, sans les garanties qui accompagnent cette dernière !

L'amendement n°94 n'est pas adopté.

L'amendement n°261 devient sans objet.

M. le président. - Amendement n°484, présenté par M. Lorrain, au nom de la commission des affaires sociales.

Après l'alinéa 20

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les dispositions du présent article sont applicables aux personnes admises en soins psychiatriques auxquels elles ne sont pas à même de consentir du fait de leurs troubles mentaux en application de l'article L. 3213-2. »

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. - Lorsqu'un patient fait l'objet d'une mesure provisoire du maire, sa durée est incluse dans la période d'observation.

Cette précision garantit mieux le respect des droits constitutionnels et s'inscrit dans le cadre de la décision QPC du 26 novembre 2010 du Conseil constitutionnel. La commission a donné un avis favorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Favorable.

L'amendement n°484 est adopté.

M. le président. - Amendement n°95, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéas 22 à 24

Supprimer ces alinéas.

M. Jacky Le Menn. - Coordination.

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. - Il tombe...

L'amendement n°95 devient sans objet.

M. le président. - Amendement n°7, présenté par M. Lecerf, au nom de la commission des lois.

Alinéa 23

?Après le mot :

proportionnées

insérer les mots :

à son état mental et

M. Jean-René Lecerf, rapporteur pour avis. - Le texte dispose que lorsqu'une personne atteinte de troubles mentaux fait l'objet de soins psychiatriques sans son consentement, les restrictions à l'exercice de ses libertés individuelles "doivent être adaptées, nécessaires et proportionnées à la mise en oeuvre du traitement requis".

L'amendement précise que ces restrictions doivent être adaptées, nécessaires et proportionnées également à l'état mental de la personne.

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. - La commission est favorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Favorable.

M. Jean Desessard. - En quoi consistent les restrictions à la liberté d'une personne à son domicile ?

M. Jean-René Lecerf, rapporteur pour avis. - La liberté individuelle est la règle. Les atteintes à celle-ci se justifient par l'état mental de la personne. Eventuellement, le juge tranche.

L'amendement n°7 est adopté.

M. le président. - Amendement n°51, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéa 26

Rédiger ainsi cet alinéa :

Avant chaque décision prononçant le maintien des soins en application des articles L. 3212-4, L. 3212-7, L. 3213-1 et L. 3213-4 ou définissant la forme de la prise en charge en application des articles L. 3211-12-5, L. 3212-4, L. 3213-1 et L. 3213-3, la personne faisant l'objet de soins psychiatriques sans son consentement est informée de telle sorte qu'elle comprenne les informations qui lui sont données. Cette personne peut se faire assister par un conseil ou représenter par un mandataire de son choix, tel que la personne de confiance désignée par le patient conformément à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique. Elle peut faire valoir ces observations par tout moyen.

M. Guy Fischer. - Le patient doit pouvoir se faire assister par une personne de confiance. Elle a besoin de conseils et d'assistance, a fortiori en cas de soins sans consentement. Même avec des facultés mentales altérées, le malade reste un citoyen. Il a droit à l'information sur son état. Il s'agit de rétablir la dignité d'une personne enfermée dans une camisole chimique.

L'amendement n°96 devient sans objet.

M. le président. - Amendement n°97, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 26

Après les mots :

projet de décision

insérer les mots :

d'une manière adaptée à sa bonne compréhension et dans le respect de ses droits fondamentaux

M. Claude Jeannerot. - Méfiance extrême, sentiment d'être persécuté ou épié sont le lot de nombreux malades mentaux. Il est donc indispensable d'établir une relation de confiance entre le malade et le soignant. Délivrer une information claire fait partie du processus.

M. le président. - Amendement n°98, présenté par Mme Demontès et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 26

Après le mot :

consentement

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

et sa famille ou la personne de confiance désignée par le patient conformément à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique sont informées de ce projet de décision et mises à même de faire valoir leurs observations, le cas échéant par tout moyen et de manière appropriée à l'état du patient.

Mme Christiane Demontès. - Cet amendement prévoit une obligation d'information de la famille du patient ou de la personne de confiance. La notion de famille est parfois difficile à définir ; le patient peut choisir une personne de confiance en dehors du cadre familial. Le patient peut être dans le déni de son état de santé ; il est d'autant plus important de nouer un dialogue avec son entourage.

M. le président. - Amendement n°99, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 26

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Il peut être représenté par un avocat.

M. Claude Jeannerot. - Le malade mental étant trop souvent assimilé à un délinquant, la présence d'un avocat est particulièrement nécessaire pour garantir l'égalité des armes et le droit au recours.

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. - La commission a émis un avis favorable à l'amendement n°51, contre l'avis du rapporteur. Favorable à l'amendement n°97. Le rapporteur a souligné que l'amendement n°98 pouvait être contreproductif ; la commission a toutefois émis un avis favorable. Idem sur l'amendement n°99.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - L'amendement n°51 est déjà satisfait : avis défavorable. La précision apportée à l'amendement n°97 est utile mais satisfaite : avis défavorable. L'amendement n°98 n'est pas opportun : défavorable. L'amendement n°99 substitue un avocat au malade, alors qu'il s'agit ici d'une relation de soin entre le malade et le thérapeute : avis défavorable.

L'amendement n°51 n'est pas adopté.

L'amendement n°97 est retiré.

L'amendement n°98 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°99.

L'amendement n°100 est devenu sans objet.

M. le président. - Amendement n°52, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéa 29

Supprimer les mots :

et par la suite à sa demande

Mme Annie David. - La loi du 4 mars 2002 crée un droit universel à l'information sur son état de santé, que cet alinéa subordonne à la demande préalable du patient. Comment une personne présumée atteinte de troubles mentaux, habituellement sous calmants, pourrait-elle formuler cette demande ? Même les personnes gardées à vue sont mieux traitées !

Non content de bafouer les droits des patients de consentir ou non aux soins, on leur dénie jusqu'à l'information sur ceux-ci !

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. - La commission a émis un avis favorable, malgré les interrogations du rapport sur le moment de cette information.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Défavorable.

Mme Annie David. - Nous demandons que cette information soit de droit. L'amendement est clair.

Pourquoi refuse-t-on à ces malades le droit à l'information accordé aux personnes gardées à vue, alors qu'ils peuvent être représentés par un avocat ou une personne de confiance ?

L'amendement n°52 n'est pas adopté.

L'amendement n°101 devient sans objet, ainsi que les amendements n°s102 et 103.

M. le président. - Amendement n°104, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 37

Remplacer les mots :

conserve à l'issue de ces soins

par les mots :

retrouve à l'issue de ces soins l'usage de

M. Jacky Le Menn. - Cet amendement revient à la rédaction de la loi du 4 mars 2002 qui constate qu'à l'issue des soins, la personne faisant l'objet de soins psychiatriques retrouve un état normal quant à l'usage de ses libertés. L'usage du verbe « conserver » traduit une conception péjorative de la maladie. Le risque de stigmatisation est réel, alors que notre société a plus que jamais besoin de valeurs humanistes.

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. - Malgré les observations du rapporteur, la commission est favorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Défavorable car l'amendement suggère que le patient aurait perdu ses droits de citoyen.

L'amendement n°104 n'est pas adopté.

L'amendement n°105 devient sans objet.

M. le président. - Amendement n°53, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'alinéa 41

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation à l'article 451 du même code, le tuteur d'une personne faisant l'objet de soins sans consentement ne peut être désigné au sein de l'établissement dans lequel elle est admise. » ;

Mme Isabelle Pasquet. - Les tuteurs ne peuvent pas êtres membres de l'établissement de soins. Il s'agit d'éviter que la gestion des ressources des patients soit conditionnée au respect de règles ou de protocoles par la personne faisant l'objet de soins sous contraintes. Argent ou cigarettes ne sauraient être considérés comme des récompenses.

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. - Le rapporteur estime que cela ne relève pas de la loi ; la commission a émis un avis favorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Le droit en vigueur encadre la mission du mandataire judiciaire. Avis défavorable.

L'amendement n°53 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°455 rectifié, présenté par M. Mézard, Mme Escoffier, MM. Collin, Barbier, Alfonsi, Baylet et Fortassin, Mme Laborde et MM. Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi.

Alinéas 42 à 47

Supprimer ces alinéas.

Mme Françoise Laborde. - Le projet de loi supprime le collège de soignants destiné à rendre un avis avant la levée éventuelle de l'hospitalisation de certains malades définis comme potentiellement dangereux, qui ont séjourné en unité pour malades difficiles déclarés pénalement irresponsables. Cette procédure renforcée alimente l'amalgame entre maladie mentale dangerosité et délinquance. Je crains que l'on ne privilégie toujours le sécuritaire et l'enfermement...

M. le président. - Amendement n°456 rectifié, présenté par M. Mézard, Mme Escoffier, MM. Barbier, Collin, Alfonsi, Baylet et Fortassin, Mme Laborde et MM. Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi.

I. - Alinéa 43

Après les mots :

de trois membres

insérer les mots :

dont deux

II. - Alinéa 46

Rédiger ainsi cet alinéa :

« 3° Un médecin n'appartenant pas à l'établissement, choisi par le patient ou son entourage ou son avocat.

Mme Françoise Laborde. - Amendement de repli. La responsabilité légale et l'évaluation clinique concernant l'opportunité d'aménager la prise en charge du patient ou de lever les soins sans consentement ne peuvent reposer sur les seuls médecins. Un regard neuf peut être intéressant.

M. le président. - Amendement n°106, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

I. - Alinéa 43

Après les mots :

de trois membres

insérer les mots :

dont deux

II. - Alinéa 46

Rédiger ainsi cet alinéa :

« 3° Un psychiatre n'appartenant pas à l'établissement, choisi par le patient ou son entourage ou son avocat.

M. Jacky Le Menn. - Seule une procédure réellement contradictoire protègera le malade et ses droits.

M. le président. - Amendement n°479 rectifié, présenté par Mme Payet et M. Détraigne.

I. - Alinéa 46

Rédiger ainsi cet alinéa :

« 3° Un médecin désigné conjointement par le directeur de l'établissement et le président de la commission médicale d'établissement ou de la conférence médicale d'établissement pour les établissements de santé privés d'intérêt collectif. Ce médecin peut être le président de ladite commission ou conférence, le cas échéant.

II. - Alinéa 47

Compléter cet alinéa par les mots :

, sachant que le collège peut recueillir tous les avis qu'il estime appropriés pour l'exercice de sa mission

Mme Anne-Marie Payet. - Cet amendement vise à tirer les enseignements issus des concertations engagées de longue date. L'introduction d'un cadre paramédical comme arbitre numérique entre deux médecins, dans le cadre de ce collège, est jugé comme un facteur de division là où la cohésion s'impose.

Bien entendu, les cadres soignants qui sont au fait d'autres réalités quotidiennes de la prise en charge du patient pourront être consultés, en tant que de besoin, par les médecins du collège.

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. - La commission a émis un avis favorable à l'amendement n°455 rectifié, contre l'avis de son rapporteur. Idem sur les amendements n°s106, 456 rectifié et 479 rectifié.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Défavorable aux quatre amendements. Il est important que l'équipe qui se prononce compte un non-médecin, pour apporter un regard complémentaire.

L'amendement n°455 rectifié n'est pas adopté, non plus que les amendements n°s106, 456 rectifié et 479 rectifié.

L'amendement n°107 devient sans objet, ainsi que l'amendement n°108.

M. le président. - Amendement n°54, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéa 51, première phrase

Remplacer les mots :

à tout moment de

par les mots :

à tout moment, après examen médical et si l'état de santé du patient le nécessite, de

M. Guy Fischer. - La modification du protocole de soins ne doit pouvoir intervenir que si l'état de santé du patient l'exige, et après que le médecin a rencontré le patient. La responsabilité personnelle du médecin étant engagée, un certificat ne peut être réalisé sans examen préalable et direct, comme le rappelle la jurisprudence.

En outre, le certificat médical doit impérativement être remis en mains propres à l'intéressé, sauf exception instituée par la loi.

M. le président. - Amendement n°109, présenté par Mme Demontès et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 51

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

La famille du patient ou la personne de confiance qu'il a désignée conformément à l'article L. 1111-6 est informée de cette décision.

Mme Christiane Demontès. - Nous instaurons une obligation d'information de la famille ou de la personne de confiance en cas de décision de modification de la prise en charge du patient motivée par l'aggravation de son état. C'est l'avenir du patient qui est en jeu !

Parmi les malades psychiques, 42 % vivent au sein de leur famille, 58 % reçoivent de leur famille une aide quotidienne; 10 % sont hospitalisés, 10 % dans des foyers, environ 20 % sont autonomes et 20 % sont abandonnés...

M. le président. - Amendement n°267, présenté par M. Desessard et Mmes Blandin, Boumediene-Thiery et Voynet.

Alinéa 52, seconde phrase

Supprimer cette phrase.

M. Jean Desessard. - Un simple « avis médical » sans rencontre entre le patient et le psychiatre ne saurait se substituer à un véritable« certificat médical » établi après l'examen du patient par le psychiatre, document officiel qui comporte uniquement constat et diagnostic. L'« avis » médical exprime l'opinion que se fait le médecin à la seule lecture de documents, au sujet d'une personne qu'il n'a pas rencontrée.

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. - La commission a donné un avis favorable à l'amendement n°54, que le rapporteur estimait satisfait. Elle a donné un avis favorable à l'amendement n°109, alors que le rapporteur avait souligné que la famille pourrait être hostile au patient. Idem sur l'amendement n°267 alors que le rapporteur précisait qu'un simple avis s'imposait quand le patient ne pouvait être examiné.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Quand un patient est en rupture, ou se met en danger, le psychiatre rend parfois un avis à la lumière des éléments qui lui sont communiqués. Défavorable à l'amendement n°54, ainsi qu'aux amendements nos109 et 267.

L'amendement n°54 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°109.

M. Jean Desessard. - Je ne comprends pas ces arguments. Pourquoi ne pas dire que l'avis médical sera réservé aux circonstances exceptionnelles ? L'argumentation de Mme Berra est franchement légère.

L'amendement n°267 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°110, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéas 53 à 59

Remplacer ces alinéas par trois alinéas ainsi rédigés :

15° L'article L. 3211-11-1 est ainsi modifié :

a) La dernière phrase du premier alinéa est complétée par les mots : « , par un membre de sa famille ou par la personne de confiance qu'elle a désignée en application de l'article L. 1111-6 » ;

b) Au dernier alinéa, les mots : « d'absence » sont remplacés par les mots : « de sortie accompagnée » ;

M. Jacky Le Menn. - Cet amendement rétablit le droit actuel en ce qui concerne le régime des autorisations de sortie accompagnées. Le texte prévoit qu'il faudra désormais une autorisation explicite du préfet pour les autorisations concernant des personnes ayant séjourné en UMD ou ayant été déclarées pénalement irresponsables. Le préfet pourrait systématiquement garder le silence, ce qui empêcherait toute sortie. Il convient de rappeler qu'il s'agit de sorties accompagnées de moins de douze heures.

M. le président. - Amendement n°55, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéas 58 et 59

Supprimer ces alinéas.

Mme Annie David. - Nous dénonçons la prééminence des préoccupations sécuritaires sur le bien-être des malades ; encore une fois, les malades sont stigmatisés en étant placés sous le contrôle d'une loi de police qui établit un contrôle social généralisé de la normalité des comportements. Les alinéas 58 et 59 donnent au préfet un rôle prédominant pour les sorties d'essai, au détriment des équipes médicales. Cela ne cadre pas bien avec la confiance proclamée de Mme Berra pour le corps médical !

M. le président. - Amendement identique n°111, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

M. Jacky Le Menn. - Ces alinéas sont stigmatisants. Les sorties brèves accompagnées pour motif thérapeutique ou pour des démarches extérieures sont proposées selon l'évaluation clinique actualisée d'un patient, et donc de son évolution. Les antécédents du patient ne doivent pas constituer un motif de discrimination administrative. Qui garantit que l'on n'empêche pas ainsi la réintégration sociale des intéressés ?

M. le président. - Amendement identique n°457 rectifié, présenté par M. Mézard, Mme Escoffier, MM. Collin, Alfonsi, Baylet et Fortassin, Mme Laborde et MM. Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi.

M. Yvon Collin. - Les sorties brèves accompagnées doivent être décidées en fonction de l'évaluation clinique actualisée d'un patient, et sans discrimination fondée sur les antécédents.

M. le président. - Amendement identique n°489, présenté par M. Lorrain, au nom de la commission des affaires sociales.

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. - Cet amendement rétablit l'autorisation implicite du préfet pour les sorties accompagnées de courte durée. Pour s'opposer à une sortie, le préfet devra le faire de manière explicite.

M. le président. - Amendement n°8, présenté par M. Lecerf, au nom de la commission des lois.

Alinéa 59

Compléter cet alinéa par les mots :

, sauf lorsque leur hospitalisation, ordonnée dans les cas prévus aux mêmes 1° et 2°, a pris fin depuis une période fixée par décret en Conseil d'État

M. Jean-René Lecerf, rapporteur pour avis. - Cet amendement moins ambitieux, étend le "droit à l'oubli" aux autorisations implicites du préfet en cas de sorties de courte durée.

Passé un certain délai, toutes les personnes doivent relever du droit commun.

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. - La commission est favorable à l'amendement n°110, ainsi qu'aux amendements nos55, 111 et 457 rectifié, identiques à son amendement n°489. Elle est, par conséquent, défavorable à l'amendement n°8.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n°110 car les patients concernés peuvent être dangereux pour eux-mêmes ou pour autrui.

Avis défavorable sur les quatre amendements identiques mais favorable à l'amendement n°8.

L'amendement n°110 n'est pas adopté.

Les amendements identiques nos55, 111, 457 rectifié et 489 sont adoptés.

Par conséquent, l'amendement n°8 n'a plus d'objet.

Prochaine séance aujourd'hui, mercredi 11 mai 2011, à 14 h 30.

La séance est levée à 2 h 10.

René-André Fabre,

Directeur

Direction des comptes rendus analytiques

ORDRE DU JOUR

du mercredi 11 mai 2011

Séance publique

A 14 HEURES 30

Suite du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge (n° 361, 2010-2011).

Rapport de Mme Muguette Dini, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 487, 2010-2011).

Texte de la commission (n° 488 rectifié, 2010-2011).

Avis de M. Jean-René Lecerf, fait au nom de la commission des lois (n° 477, 2010-2011).

LE SOIR

Conclusions de la commission mixte paritaire sur le projet de loi relatif à l'immigration, à l'intégration et à la nationalité.

Rapport de M. François-Noël Buffet, rapporteur pour le Sénat (n° 491, 2010-2011).

Texte de la commission (n° 492, 2010-2011).