La couverture maladie universelle

Etudes de législation comparée

Étude de législation comparée n° 56 -

LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE

Service des Affaires Européennes

Table des matières




NOTE DE SYNTHESE

Le projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle comporte trois mesures essentielles :

- l'affiliation obligatoire de tous les résidents réguliers sur le territoire à un régime de base de sécurité sociale ;

- le bénéfice d'une protection complémentaire étendue - puisqu'elle inclut notamment la prise en charge du ticket modérateur, du forfait hospitalier journalier et des dépassements tarifaires en matière de prothèses dentaires et de frais d'optique - pour les personnes les plus démunies ;

- la dispense de l'avance des frais pour ces mêmes personnes.

La présente étude cherche à comparer ces dispositions à celles qui existent dans quelques pays européens : l' Allemagne , le Danemark , l' Espagne , les Pays-Bas , le Royaume-Uni , la Suède et la Suisse .

On a donc choisi, pour chacun de ces sept pays, de vérifier l'existence d'une couverture maladie généralisée à l'ensemble de la population. Lorsqu'une telle couverture existe, on a analysé le contenu des prestations minimales qui sont garanties à tous.

Cet examen permet de mettre en évidence que :

- seule l'Allemagne ignore la couverture maladie universelle ;

- en général, les prestations minimales garanties à l'ensemble de la population sont limitées aux soins ambulatoires et aux frais d'hospitalisation, tandis que les médicaments, les prothèses dentaires et les frais d'optique restent au moins partiellement à la charge des patients .

1) L'Allemagne est le seul pays à ne pas avoir institué une couverture maladie universelle

a) L'absence de couverture maladie universelle en Allemagne

Cette situation résulte des conceptions bismarckiennes qui ont présidé à la création du système de protection sociale et selon lesquelles cette dernière était accordée en contrepartie d'une activité professionnelle.

En conséquence, bien que le champ de l'assurance maladie obligatoire ait, au cours du temps, été élargi à d'autres catégories que les salariés dont le revenu ne dépasse pas le plafond d'affiliation, plusieurs groupes de personnes sont obligés de souscrire une assurance privée . C'est en particulier le cas des travailleurs indépendants, des membres des congrégations religieuses et des chômeurs qui ne bénéficient pas d'une allocation de chômage.

b) L'existence d'une couverture maladie universelle dans les autres pays

Dans tous les autres pays étudiés, il existe une couverture maladie universelle . Elle résulte soit des théories beveridgiennes d'accès universel aux soins qui ont inspiré l'institution du système de santé après la seconde guerre mondiale (Danemark, Royaume-Uni, Suède), soit de l'élargissement d'un régime d'assurance initialement limité à certaines catégories (Espagne, Pays-Bas et Suisse).

Pour les Pays-Bas, il faut souligner que la couverture maladie généralisée est limitée aux soins exceptionnels et difficilement assurables , comme l'hospitalisation de longue durée. En effet, la loi sur les caisses de maladie, qui prévoit l'assurance obligatoire des soins courants, ne concerne pas l'ensemble de la population . Initialement limité aux salariés jusqu'à un certain seuil de revenus, son champ d'application a cependant été étendu aux bénéficiaires d'une mesure publique d'assistance financière, c'est-à-dire aux personnes les plus modestes.

2) La couverture maladie de base se limite en général aux soins ambulatoires et aux frais d'hospitalisation

a) Le caractère restreint de la couverture maladie de base aux Pays-Bas

Aux Pays-Bas, la couverture maladie de base concerne seulement les frais médicaux particulièrement lourds (hospitalisations d'une durée supérieure à un an, traitements psychiatriques, soins à domicile...), car les soins ambulatoires, les frais d'hospitalisation de courte durée, les médicaments et les frais dentaires relèvent de la loi sur les caisses de maladie. Or celle-ci ne prévoit pas de faire bénéficier l'ensemble de la population de l'assurance obligatoire des soins courants.

b) Dans les cinq autres pays, les prestations minimales garanties à tous sont le plus souvent limitées aux soins ambulatoires de médecine générale et aux frais d'hospitalisation

Ils sont gratuits au Danemark, en Espagne et au Royaume-Uni, tandis qu'en Suède et en Suisse, une participation financière est demandée aux patients. Dans ces deux pays, elle prend la forme d'une franchise annuelle plafonnée pour les soins ambulatoires et d'une contribution journalière pour les frais d'hospitalisation.

La gratuité des soins ambulatoires de médecine générale ne s'étend pas nécessairement aux soins dentaires : au Danemark et au Royaume-Uni, la gratuité des soins dentaires est réservée aux enfants jusqu'à 16 ans. Pour les patients plus âgés, les taux de remboursement se montent respectivement à 40 % et 20 %.

De plus, dans les cinq pays qui connaissent une couverture maladie généralisée assez étendue, les médicaments, les prothèses dentaires et les frais d'optique ne sont que partiellement remboursés, voire entièrement à la charge des patients.

Ainsi, en Espagne, les médicaments sont remboursés à hauteur de 60 % ; au Royaume-Uni, une participation d'environ 60 francs par médicament prescrit est demandée au patient, à moins que ce dernier ne préfère opter pour le paiement d'un forfait quadrimestriel ou annuel ; au Danemark, les frais d'optique ne sont remboursés qu'aux personnes souffrant d'une affection durable à laquelle il ne peut être remédié que par le port de lunettes.

Cependant, dans plusieurs pays (Espagne et Royaume-Uni essentiellement), plusieurs catégories de personnes, parmi lesquelles les détenteurs des revenus les plus modestes et les retraités, sont dispensées du paiement du ticket modérateur.

*

* *

L'examen des dispositions en vigueur dans les pays étrangers retenus montre que le projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle tend à placer la France parmi les pays offrant la meilleure protection contre la maladie à leurs habitants.

ALLEMAGNE


Dans le système des assurances sociales qui vit le jour en Allemagne à la fin du XIX ème siècle, la protection sociale était accordée en contrepartie d'une activité professionnelle.

Plus d'un siècle plus tard, le système allemand de protection sociale reste marqué par l'histoire . Ainsi, l'assurance maladie " légale ", à laquelle adhère actuellement environ 90 % de la population (75 % de la population à titre obligatoire), couvre tous les salariés dont le revenu ne dépasse pas le plafond d'affiliation (1( * )) .

L'assurance maladie " légale " couvre aussi d'autres catégories de la population, parmi lesquelles :

- les apprentis ;

- les étudiants des établissements publics ou reconnus par l'Etat ;

- les exploitants agricoles ;

- les retraités, dans la mesure où ils relevaient de l'assurance maladie légale avant d'être à la retraite ;

- les chômeurs qui reçoivent des prestations de chômage ;

- les handicapés qui travaillent dans des ateliers agréés ou participent à des programmes publics.

Les ayants droit des assurés bénéficient également de cette assurance.

Les personnes qui ne relèvent pas obligatoirement de l'assurance légale peuvent choisir d'y adhérer de façon volontaire ou de souscrire une assurance privée.

La première solution est essentiellement réservée aux personnes qui cessent d'être assurées de façon obligatoire à l'assurance maladie légale, notamment pour dépassement du plafond d'affiliation.

En conséquence, plusieurs catégories de personnes sont obligées de souscrire une assurance privée . Outre les travailleurs indépendants, outre les salariés dont la rémunération dépasse le plafond d'affiliation et qui n'ont pas choisi l'assurance volontaire au régime légal, outre les membres de certaines catégories professionnelles (fonctionnaires, magistrats, militaires et ministres du culte), cette obligation concerne notamment les chômeurs qui ne touchent pas d'allocation de chômage et les handicapés qui ne bénéficient pas d'une mesure publique d'insertion professionnelle.

Jusqu'au 1 er avril 1999, l'obligation de souscrire une assurance privée concernait aussi les salariés occupant un emploi dit de peu d'importance. Dans la mesure où leur rémunération ne dépassait pas un certain plafond (630 DEM par mois dans les anciens Länder, soit environ 2.100 francs) et où leur temps de travail n'excédait pas 15 heures hebdomadaires, ces salariés (environ 3 millions de personnes) devaient souscrire une assurance volontaire, car leurs employeurs n'étaient pas tenus de payer des cotisations sociales. A l'initiative du Bundestag, le Parlement a adopté une proposition de loi qui fait de ces salariés à temps partiel des assurés de plein droit du régime légal à partir du 1 er avril 1999.

DANEMARK



Après avoir institué à la fin du XIX ème siècle un système d'assurances sociales pour les seuls salariés ayant des revenus inférieurs à un certain plafond, le Danemark s'est doté, à partir des années soixante, d'un système de protection sociale généralisée, sur le modèle anglais .

En conséquence, la plupart des soins médicaux sont gratuits, le financement du système de santé reposant essentiellement sur l'impôt .

Le poids croissant des dépenses sociales dans le PIB a cependant conduit le gouvernement à accroître la participation des bénéficiaires à certains frais de santé.

1) Le caractère universel de la couverture maladie

Toutes les personnes qui résident de façon régulière au Danemark bénéficient de soins gratuits sans avoir à justifier d'une activité professionnelle.

2) Les prestations minimales garanties

a) Les prestations gratuites

Les soins ambulatoires dispensés par les médecins, généralistes ou spécialistes, par les services de santé municipaux (soins infirmiers par exemple) et par les services hospitaliers sont gratuits pour tous les résidents qui le souhaitent.

Depuis 1973, les résidents sont divisés en deux groupes.

Les personnes du groupe 1 ont droit à des soins médicaux gratuits. Ils peuvent choisir leur généraliste, mais doivent rester inscrits chez le même praticien pendant au moins six mois. La consultation du spécialiste n'est gratuite que s'il y a prescription du généraliste. Cette règle ne s'applique pas pour les oto-rhino-laryngologistes et les ophtalmologues, qui peuvent être consultés librement.

Les personnes du groupe 2 ont droit au remboursement partiel des dépenses médicales. Ils bénéficient du libre choix du médecin et peuvent consulter un spécialiste sans passer d'abord par leur généraliste.

Jusqu'en 1976, la répartition entre les deux groupes s'effectuait sur un critère financier : le premier groupe se composait de tous les titulaires de revenus inférieurs à un certain plafond et réunissait environ 80 % de la population. Depuis le 1 er avril 1976, les Danois choisissent entre les deux groupes. Environ 95 % ont choisi le groupe 1.

Les soins dentaires fournis aux mineurs et les frais d'optique des enfants jusqu'à seize ans sont également gratuits.

b) Les prestations partiellement prises en charge

Les autres dépenses de santé ne sont prises en charge par la collectivité que partiellement. Certaines restent même totalement à la charge des patients . C'est notamment le cas des frais d'optique, qui ne sont remboursés qu'aux personnes souffrant d'une affection durable à laquelle il ne peut être remédié que par le port de lunettes.

Font l'objet d'un remboursement partiel :

- les frais dentaires ;

- les médicaments ;

- les frais de transport sanitaire ;

- les consultations de chiropractie, physiothérapie et podologie ;

- les consultations de psychothérapie dans certains cas (personnes atteintes d'une maladie invalidante ou ayant fait une tentative de suicide, victimes d'un accident de la route, de viol...) ;

- les frais d'inhumation.

Pour chacune de ces dépenses, un règlement du ministre de la Santé détermine les modalités de remboursement. Pour les soins dentaires par exemple, le taux de remboursement s'élève à 40 %.

Depuis 1973, les médicaments sont divisés en deux groupes, en fonction de leur valeur thérapeutique. Ceux du premier groupe sont remboursés à hauteur de 74,7 % et ceux du second dans la limite de 49,8 %. Cependant, une loi du 23 décembre 1998, qui entrera en vigueur au plus tôt le 1 er octobre 1999, modifiera le mode de remboursement des médicaments. Cette loi prévoit de lier le remboursement à la consommation annuelle, évaluée selon les prix de référence des différents médicaments. Ainsi, pour les personnes de plus de 18 ans le barème de remboursement sera le suivant :


Consommation

Taux de remboursement par tranche

Inférieure à 500 couronnes (2( * ))

0

Comprise entre 500 et 1.200 couronnes

50 %

Comprise entre 1.200 et 2.800 couronnes

75 %

Supérieure à 2.800 couronnes

85 %

*

* *

L'importance de la part des frais qui restent à la charge des patients explique qu'environ un quart des Danois ait choisi de souscrire un contrat d'assurance privée.

ESPAGNE



Bien que la loi générale de sécurité sociale du 30 mai 1974 ait étendu le bénéfice de la couverture maladie à tous les résidents, les règles antérieures qui définissaient concrètement les différentes catégories de bénéficiaires ont continué à s'appliquer. C'est pourquoi plusieurs textes législatifs et réglementaires ont dû être pris pour intégrer au régime général, initialement réservé aux travailleurs salariés de l'industrie et du commerce, d'autres groupes sociaux : handicapés, anciens combattants, personnes sans ressources...

La couverture maladie est donc assurée par :

- le régime général, dont les catégories de bénéficiaires ont été augmentées au fil du temps ;

- des régimes spéciaux pour les agriculteurs, les mineurs, les marins, les travailleurs indépendants, les employés de maison, les fonctionnaires et les étudiants.

La loi générale de santé 14/86 du 25 avril 1986 a créé un service national de santé, qui est géré actuellement soit par les communautés autonomes, soit par l' Institut National de la Santé (INSALUD) lorsque les communautés n'ont pas acquis la pleine compétence en matière de santé.

1) Le caractère universel de la couverture maladie

Les soins médicaux sont dispensés gratuitement à toutes les personnes résidant en Espagne et relevant du régime général ou de l'un des régimes spéciaux.

S'agissant du régime général, pour bénéficier de la gratuité des soins, les personnes en activité doivent justifier de leur affiliation à la sécurité sociale par la présentation d'une carte en cours de validité. Cette carte est également valable pour les membres de la famille de l'assuré vivant avec lui. Les personnes qui n'ont pas d'activité professionnelle ou qui n'ont jamais payé de cotisations de sécurité sociale doivent demander une carte de prestations médicales.

On estime que 99,5 % de la population bénéficie d'une couverture maladie.

2) Les prestations minimales garanties

a) Les prestations gratuites

• Les soins dispensés dans le cadre du service national de santé par les médecins de famille conventionnés, les centres médicaux et les hôpitaux conventionnés sont gratuits.

Dans chaque zone médicale, le patient choisit son généraliste, son pédiatre, son obstétricien, son dentiste, son ophtalmologue. Ce choix peut être modifié ultérieurement. Le recours à un autre spécialiste, ainsi que l'hospitalisation, doivent être précédés d'une prescription du médecin généraliste.

• Les soins dentaires sont gratuits , mais les prothèses dentaires sont payées intégralement par les patients.

• Les contrôles de la vue et les soins ophtalmiques sont gratuits, mais les lunettes ne sont pas remboursées.

• Les séances de rééducation sont gratuites à condition d'avoir été prescrites par un médecin.

• Les prothèses chirurgicales et orthopédiques, ainsi que les véhicules pour invalides, sont intégralement pris en charge.

• Le transport en ambulance est gratuit lorsque l'état de santé du malade ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport.

b) Les prestations partiellement prises en charge

Les médicaments délivrés sur prescription médicale et vendus dans les pharmacies, qui ont le monopole de leur distribution, sont remboursés à hauteur de 60 %.

Toutefois, certains patients sont dispensés totalement ou partiellement du paiement au ticket modérateur : les retraités, les personnes victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles, ou celles atteintes de maladies longues et coûteuses.

De plus, il existe une liste de médicaments pour lesquels la participation des patients est limitée à environ 20 F (médicaments du système digestif, du système nerveux ...).

Les consultations en psychothérapie ne sont que partiellement prises en charge.

* *

*

La demande accrue de la population conduit à des délais d'attente entre la prescription du généraliste et les consultations chez les spécialistes ou les interventions chirurgicales. Fin 1998, 132.000 personnes environ étaient inscrites sur des listes d'attente.

C'est pourquoi le budget de 1999 comporte des mesures fiscales visant à encourager la souscription d'assurances maladie privées, donnant accès au secteur privé de soins.

PAYS-BAS



Le système de protection sociale distingue deux catégories d'assurances :

- les assurances qui sont spécifiques aux salariés ;

- les assurances, dites populaires, qui couvrent l'ensemble des résidents aux Pays-Bas .

La couverture des frais médicaux résulte de deux lois différentes :

- la loi sur les caisses de maladie ( Ziekenfondswet : ZFW), qui prévoit l'assurance obligatoire des soins courants ;

- la loi générale d'assurance des frais médicaux spéciaux ( Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten : AWBZ), qui organise le remboursement des dépenses qui ne sont pas prises en compte par la loi précédente .

Le bénéfice de la première loi, initialement réservé aux salariés jusqu'à un certain seuil de revenus, a été étendu aux titulaires d'une assistance financière (aide sociale...). En revanche, les travailleurs indépendants en sont exclus. La seconde , comme toutes les lois qualifiées de générales, concerne tous les résidents . En conséquence, l'ensemble de la population bénéfice d'une assurance maladie .

1) Le caractère universel de la couverture maladie

a) Les soins courants

La ZFW rend obligatoire l'assurance des frais médicaux courants pour :

- les salariés dont le salaire est inférieur à un certain plafond, fixé pour 1999 à 64.300 florins (c'est-à-dire environ 190.000 francs) ;

- les bénéficiaires d'une allocation d'aide sociale, d'incapacité au travail ou de chômage, ainsi que les titulaires de la pension de retraite de base (3( * )) ;

Les ayants droit, c'est-à-dire les conjoints et les concubins (4( * )) , dans la mesure où ils n'ont pas d'emploi salarié, bénéficient également de la couverture ZFW.

En revanche, les salariés dont le salaire est supérieur au plafond susmentionné, ainsi que les travailleurs indépendants, ne peuvent pas s'affilier à la ZFW. Ils doivent souscrire une assurance volontaire . Cette obligation concerne environ un tiers de la population.

Le choix de la caisse d'assurance est libre, aussi bien pour les affiliés de plein droit que pour les assurés volontaires.

La part salariale de la cotisation se monte à 1,55 % du salaire et la part patronale à 5,85 %. Pour les non-salariés qui ne sont pas retraités, la cotisation est de 1,55 %. Pour les titulaires de la pension de retraite de base, elle est de 5,4 %.

En plus de cette cotisation, l'assuré doit verser chaque mois une cotisation fixe forfaitaire pour lui-même et pour ses ayants droit âgés de plus de dix-huit ans. Elle s'établit en moyenne à 400 florins (soit environ 1.200 francs) par an et par adulte.

b) Les frais spéciaux

L'AWBZ prévoit la prise en charge de tous les résidents et celle des non-résidents qui paient l'impôt sur le revenu aux Pays-Bas, quels que soient les revenus et la profession.

L'AWBZ est financée pour partie par l'impôt et pour partie par les contributions des assurés. Celles-ci varient en fonction du revenu, de l'âge et de l'état civil. Lorsque l'assuré perçoit un salaire, sa contribution est prélevée directement par son employeur.

2) Les prestations minimales garanties

a) Les soins courants

La ZFW couvre principalement :

- les frais de consultation médicale (généralistes et spécialistes) ;

- les médicaments ;

- les frais paramédicaux (infirmières, kinésithérapeutes, sages-femmes...) ;

- les frais de transport sanitaire ;

- les frais d'hospitalisation de courte durée ;

- une partie des frais dentaires (la totalité pour les moins de 18 ans dans la mesure où ils ont demandé une " carte de dentiste " avant l'âge de 13 ans, les seuls soins préventifs ensuite).

b) Les frais spéciaux

Initialement conçue pour couvrir les seuls soins spéciaux et difficilement assurables (hospitalisations de longue durée, c'est-à-dire supérieure à un an, traitements psychiatriques, soins à domicile...), l'ABWZ a eu tendance à devenir l'assurance universelle de base dans les années 80 et au début des années 90, puisqu'elle incluait alors les médicaments et les prothèses.

A partir de 1994 , avec la nomination de Wim Kok à la tête du gouvernement , cette idée a été abandonnée et l'ABWZ est redevenue l'assurance des soins exceptionnels . Elle couvre en particulier :

- les frais d'hospitalisation au-delà de la première année ;

- les traitements psychiatriques ;

- la prise en charge des handicaps physiques et mentaux ;

- les soins à domicile prodigués aux invalides, aux grands malades, vieillards dépendants... ;

- les vaccinations pour les enfants.

ROYAUME-UNI



Le service national de santé (NHS), créé par le National Health Service Act du 6 novembre 1946 , a institué, à partir du 5 juillet 1948, un système de protection généralisée, à l'origine entièrement gratuit et financé par l'impôt .

Différentes réformes ont été adoptées pour essayer de limiter l'accroissement des dépenses, notamment l'instauration d'une participation des patients à certains frais .

1) Le caractère universel de la couverture maladie

Toute personne résidant habituellement au Royaume-Uni bénéficie de soins gratuits.

2) Les prestations minimales garanties

a) Les prestations gratuites

Les soins de médecine générale, les soins hospitaliers et tous les soins dispensés par le NHS sont gratuits.

Toute personne âgée de plus de seize ans choisit son médecin et s'inscrit sur sa liste de patients. Il n'est possible de changer de médecin qu'avec l'accord de ce dernier, ou bien en cas de déménagement.

La consultation d'un spécialiste ainsi que l'hospitalisation doivent obligatoirement être prescrites par le médecin généraliste.

Les tests de vue sont gratuits pour :

- les enfants de moins de seize ans ;

- les étudiants de moins de dix-neuf ans ;

- les personnes ayant besoin de verres de contact spéciaux ;

- les malvoyants ;

- les personnes atteintes de diabète ou d'un glaucome ;

- les chômeurs ;

- les personnes disposant de faibles revenus.

Le transport en ambulance est gratuit pour les urgences et pour les malades dont l'état de santé ne leur permet pas d'utiliser d'autres moyens de transport.

b) Les prestations partiellement prises en charge

Pour les médicaments prescrits par le médecin généraliste et vendus dans les pharmacies agréées (5( * )) , une participation de 5,65 livres (6( * )) par médicament est demandée au patient à moins que ce dernier ne préfère payer un forfait pour quatre mois (29,30 livres) ou pour douze mois (80,50 livres).

Les soins dentaires ne sont pris en charge qu'à hauteur de 20 %. Les prothèses dentaires ne sont remboursées qu'à concurrence de 20 %, sur un montant plafonné.

Toutefois, des exemptions sont prévues pour les personnes suivantes :

- les enfants de moins de seize ans ;

- les étudiants de moins de dix-neuf ans ;

- les personnes âgées de plus de soixante ans ;

- les personnes disposant de faibles revenus ;

- les chômeurs ;

- les pensionnés de guerre ;

- les femmes enceintes ;

- les femmes ayant un enfant de moins d'un an ;

- les personnes atteintes de maladies chroniques (diabète, épilepsie...)

Les lunettes et les verres de contact ne sont pas remboursés. Seuls les enfants et les détenteurs des revenus les plus faibles ne supportent pas la totalité de leur coût.

* *

*

La contrepartie de la quasi-gratuité des soins est un délai d'attente très long entre la prise de rendez-vous et la consultation chez le spécialiste ou l'intervention chirurgicale à l'hôpital.

En septembre 1997, 1.207.500 personnes étaient inscrites sur des listes d'attente et 57.700 avaient attendu plus d'un an

L'accroissement du ticket modérateur et l'existence des listes d'attente dans les hôpitaux du service national de santé ont incité les patients à recourir de plus en plus à l'assurance maladie privée : ils sont passés de 2 % en 1950 à 12,7 % en 1998.

SUÈDE



Les principes essentiels définissant les services de santé figurent dans la loi de 1982 sur la santé publique et les services médicaux .

Les services de santé sont gérés par chacune des 26 circonscriptions géographiques (23 conseils généraux et les villes de Göteborg, Malmö et Gotland) et financés principalement par l'impôt.

Le principe d'une assurance maladie universelle gratuite, adopté en 1946, a subi quelques altérations : les patients sont tenus de verser, pour les soins qu'ils reçoivent (consultations, médicaments, hospitalisation...), une redevance qui diffère selon les circonscriptions.

1) Le caractère universel de la couverture maladie

Toutes les personnes domiciliées en Suède bénéficient d'une protection sociale sans avoir à justifier d'une activité professionnelle.

2) Les prestations minimales garanties

a) Les prestations gratuites

Les soins primaires dispensés aux patients par le personnel médical regroupé dans des centres de soins (médecins, infirmières, sages-femmes, kinésithérapeutes) sont dispensés gratuitement :

- aux enfants de moins de 16 ans ;

- aux femmes enceintes .

Les soins dentaires sont dispensés gratuitement aux enfants et aux jeunes jusqu'à l'âge de 19 ans , ainsi qu'aux personnes atteintes de certaines maladies.

b) Les prestations partiellement prises en charge

Pour les consultations et traitements , les patients sont tenus de payer une redevance, variable selon les circonscriptions, de :

- 100 à 140 SEK (7( * )) chez un médecin de famille ;

- 120 à 250 SEK chez un spécialiste ;

- 50 à 100 SEK chez les kinésithérapeutes, les ergothérapeutes et les infirmières.

Pour limiter les frais des patients, le montant des redevances qu'ils versent pour les consultations de médecine ambulatoire est plafonné à 900 SEK pour douze mois.

Le recours à un spécialiste doit être précédé d'une prescription du médecin généraliste.

En cas d' hospitalisation , le patient doit verser une redevance forfaitaire d'un montant maximal de 80 SEK par jour .

L'assurance maladie ne rembourse que la part des médicaments délivrés sur ordonnance excédant 400 SEK sur une période de douze mois. Au-delà de cette somme, les dépenses sont prises en charge par l'assurance maladie, par période de douze mois, à concurrence de :

- 50 % entre 400 et 1 300 SEK ;

- 75 % entre 1 300 et 2 800 SEK ;

- 90 % entre 2 800 et 3 800 SEK ;

- et 100 % au-delà (8( * )) .

Pour les familles ayant des enfants de moins de 18 ans, les sommes payées sont additionnées et, lorsque le total atteint 1 300 SEK, il est délivré une carte permettant d'obtenir gratuitement des médicaments pendant douze mois à compter du premier achat.

Les soins dentaires sont également pris en charge. Le remboursement des soins et des prothèses est effectué selon des tarifs fixes. Les honoraires peuvent varier selon les dentistes. 70 à 90 % de ces dépenses restent à la charge du patient.

SUISSE



En 1911, une loi avait instauré un système d'assurances sociales facultatif, auquel la majorité des Suisses avaient décidé d'adhérer.

La loi fédérale sur l'assurance maladie (LAMal) du 18 mars 1994 , entrée en vigueur le 1 er janvier 1996, et l'ordonnance sur l'assurance maladie du 27 juin 1995 prise pour son application, ont rendu cette assurance obligatoire pour " toute personne domiciliée en Suisse ".

L'assurance doit être souscrite auprès de caisses maladie, " personnes juridiques de droit privé ou public sans but lucratif " qui sont reconnues par le département fédéral de l'Intérieur. Ces caisses sont autonomes, mais leur fonctionnement fait l'objet d'une surveillance de l'Office fédéral des assurances sociales.

Le système de santé est financé par :

- les primes versées par les ménages (une prime pour chaque membre de la famille, avec une réduction pour les enfants de moins de dix-huit ans et les apprentis et étudiants de moins de vingt-cinq ans) (9( * )) ;

- leur participation aux frais ;

- les subventions cantonales accordées sous forme de réduction de primes aux personnes ayant des revenus modestes et les subventions fédérales accordées aux cantons.

Les assurés peuvent souscrire des assurances complémentaires pour les prestations non couvertes par l'assurance obligatoire. A l'heure actuelle, 65 % de la population ne dispose que de l'assurance de base .

1) Le caractère universel de la couverture maladie

En vertu de l'article 2 de la LAMal, " Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse. "

2) Les prestations minimales garanties

L'assurance maladie prend en charge :

- les soins ambulatoires dispensés par les médecins, chiropraticiens, sages-femmes et spécialistes " admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins " ;

- les analyses, médicaments et prothèses, prescrits par un médecin ;

- la rééducation effectuée ou prescrite par un médecin ;

- l'hospitalisation ou le séjour dans une institution prodiguant des soins semi-hospitaliers ;

- les soins nécessités par une infirmité congénitale ;

- les prestations spécifiques de maternité (examens de contrôle pendant et après la grossesse, accouchement...) ;

- les prestations consécutives à un accident ;

- les soins dentaires occasionnés par une maladie grave ou ses séquelles, ou par un accident ;

- une participation aux frais de cures balnéaires prescrites par un médecin ;

- une contribution aux " frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage " .

Quelle que soit la nature des soins ou des prestations, une participation est demandée aux assurés . Elle comprend, depuis le 1 er janvier 1998 :

- une franchise de 230 francs suisses (soit environ 920 FF) par année civile, sauf pour les enfants ;

- une quote-part d'un montant maximal annuel de 600 francs suisses (soit environ 2.400 FF) pour les adultes et 300 francs suisses pour les enfants ;

- une contribution journalière de 10 francs suisses aux frais de séjour hospitalier . Les femmes en sont exemptées pour les prestations de maternité. Cette contribution est principalement due par les célibataires vivant seuls car le a) de l'article 104 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie précise qu'en sont également exemptés " les assurés qui vivent en ménage commun avec une ou plusieurs personnes avec lesquelles ils ont une relation relevant du droit de la famille " .

C'est le Conseil fédéral, c'est-à-dire le gouvernement fédéral, qui décide du montant de la franchise et de la quote-part.

Après déduction de cette participation, les frais sont remboursés à hauteur de 90 %, " en fonction du tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ".

En ce qui concerne les frais d'optique, les caisses remboursent un minimum de 200 francs suisses par an pour les lunettes des enfants jusqu'à dix-huit ans et de 200 francs tous les trois ans pour celles des adultes. Les verres de contact ne sont pas remboursés.

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La réforme de 1994 a eu pour principale conséquence d'augmenter le montant des cotisations individuelles de 25 à 57 % selon les cantons et le type de cotisant (10( * )) .

Pour réduire le montant des primes, les assurés ont la possibilité d'opter pour une franchise d'un montant plus élevé ou de conclure une assurance avec " bonus ". Dans ce cas, ils s'engagent pour cinq ans et paient, la première année, une prime majorée de 10 % qui baisse les années suivantes s'ils n'utilisent pas leur assurance.

Dans le but de diminuer les dépenses de santé et de réduire en conséquence le montant des primes, plusieurs caisses maladie ont créé des HMO ( Health Maintenance Organisation ) inspirées du modèle américain. Elles sont organisées sous la forme de cabinets de santé de groupe. Les assurés ne peuvent s'adresser qu'à un réseau limité de médecins et de cliniques ou hôpitaux.

Le choix de ce système permet d'abaisser les coûts de façon substantielle et de réduire le montant des primes d'environ 20 %.



(1) En 1999, 6.375 DEM par mois, c'est-à-dire environ 21.000 francs, dans les anciens Länder, et 5.400 DEM, c'est-à-dire environ 18.000 francs, dans les nouveaux.

(2) Une couronne danoise équivaut à environ 0,90 franc français.

(3) Une pension de retraite minimale est garantie à tous les résidents à partir de l'âge de 65 ans.

(4) En matière d'assurances sociales, la notion de concubinage est large. Elle comprend des personnes de sexe opposé, de même sexe, voire un frère et une soeur, ou un grand-père et un petit-fils vivant ensemble.

(5) Les pharmacies n'ayant pas le monopole de la distribution de tous les médicaments, les patients peuvent éventuellement les acheter ailleurs à un prix moindre.

(6) Actuellement, une livre vaut environ dix francs.

(7)Une couronne suédoise (SEK) équivaut environ à 0,80 franc français.

(8) Le gouvernement a déposé un projet de loi qui prévoit une augmentation des plafonds fixés pour le remboursement des médicaments. Ce texte doit être voté au mois de mai 1999.

(9) En 1997, le montant moyen mensuel de la prime était de 201,82 francs suisses, soit environ 800 francs français.

(10) En 1997, la prime la plus basse s'élevait, pour un adulte, à 60 francs suisses dans le Valais, alors que la plus forte, perçue à Genève, était de 238 francs suisses.



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