c) Des insuffisances liées aux méthodes de préparation de l'ONDAM
L'élaboration de l'ONDAM se fait selon une procédure proche de celle du budget. Dans le cadre de l'équilibre des finances publiques, la variable déterminante de l'évolution de l'ONDAM est le taux d'évolution prévisionnel des dépenses de rémunération des personnels hospitaliers.
Pour la préparation de l'ONDAM 2000, des difficultés liées à la fixation de l'enveloppe médico-sociale et à la prise en compte de la CMU sont apparues et ont donc affaibli la préparation de l'ONDAM. Ainsi, s'agissant de l'enveloppe médico-sociale, les dépenses de ce secteur sont opposables depuis la loi de financement pour 1999. Or, en l'absence d'un mécanisme de caisse-pivot identique à celui employé pour le secteur hospitalier, l'opposabilité ne peut encore être appliquée, ce qui conduit à imputer les dépassements constatés sur les mesures nouvelles.
S'agissant de la CMU, le défaut de préparation concerne surtout le manque d'instruments dont disposent les pouvoirs publics en matière d'analyse des comportements tant des offreurs de soins que des ménages vis-à-vis de la mise en place d'une réforme d'envergure.
Au total, votre rapporteur pour avis s'interroge sur le sens de l'ONDAM. Cette variable focalise l'attention mais n'a aucune réalité. Elle a un contenu variable. Elle est calculée de manière biaisée. Elle n'est jamais respectée. A quoi sert-il donc encore d'en débattre ?