3. Existe-t-il encore un système conventionnel ? (article 41 ter)
Depuis la loi du 3 juillet 1971, un dispositif conventionnel national organise la participation des caisses d'assurance maladie au remboursement des soins et prescriptions délivrés par les professionnels de santé. Il vise ainsi à concilier l'exercice libéral de la médecine et des professions paramédicales, assorti du libre accès à leurs soins et prescriptions, d'une part, et une assurance maladie obligatoire d'autre part.
Initialement limitées à la fixation d'un tarif unique à l'échelle nationale pour l'ensemble des professionnels, les conventions ont vu leur champ et leur objet s'élargir pour englober une part croissante des composantes de la relation entre le patient et les professionnels de santé. Elles comprennent principalement deux types de dispositions : celles visant à la régulation collective des systèmes de soins et celles qui, dans une optique plus qualitative, visent à modifier les pratiques individuelles.
Dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2000, la Cour des comptes soulignait les limites évidentes de ce dispositif conventionnel : " les conventions n'ont réussi ni à assurer la régulation des dépenses ni à modifier les pratiques individuelles. La formule du généraliste référent, mise en place par les partenaires conventionnels pour tenter de trouver une voie nouvelle, n'a guère conduit pour l'instant à des résultats tangibles. Plus fondamentalement le cadre conventionnel lui-même, tel qu'il s'est développé, débouche sur des difficultés juridiques de fond. Une réflexion et une réforme d'ensemble apparaissent aujourd'hui nécessaires. ".
En outre les insuffisances dans les méthodes de préparation, de négociation et de suivi des conventions contribuent à expliquer que la plupart des conventions aient été annulées. C'est ce qui pose aujourd'hui un problème majeur. Si elle trouve en partie son origine dans des problèmes de fond que pose le cadre juridique des conventions, la précarité de celles-ci ne peut qu'être accrue par l'insuffisance de leur préparation.
La Cour des comptes a souligné à quel point l'ensemble des problèmes juridiques de fond posés par ces conventions avait été mésestimé et fragilisait le système conventionnel.
En effet, la crédibilité et l'efficacité d'un système de régulation supposent sa stabilité dans le temps. Or, les relations entre l'assurance maladie et les professions de santé sont souvent conflictuelles et les conventions sont systématiquement attaquées devant les juridictions. Dans la pratique, presque toutes les conventions ont été annulées, totalement ou partiellement. La jurisprudence du Conseil d'Etat admet, depuis 1999, que les clauses d'une convention sont divisibles et que l'annulation d'une clause n'entraîne pas nécessairement celle de la convention dans son ensemble.
Cette fragilité des conventions tient notamment à des problèmes de fond liés à la nature juridique du dispositif conventionnel. En effet, une convention, si elle est élaborée à l'issue d'une négociation de type contractuel, est considérée par les juridictions comme un règlement d'application d'une loi. La jurisprudence considère donc que le dispositif conventionnel doit respecter à la fois les contraintes qui s'imposent aux contrats administratifs et celles qui prévalent pour les textes réglementaires. L'extension progressive du champ d'application des conventions ne pouvait que renforcer les difficultés juridiques.
C'est pourquoi la Cour des comptes en conclut qu'il " serait nécessaire de réfléchir à la possibilité de redéfinir les domaines respectifs de compétence de la loi, du règlement et de la convention. "
La fragilité tient aussi en grande partie à l'organisation et aux formes de représentation collective des professions de santé. Le moins que l'on puisse dire, c'est que celles-ci ne se sont approprié aucun des systèmes imaginés pendant ces dernières années. Cela pose une question de fond sur la qualité du dialogue mené. Il semble que les professions de santé n'aient plus aucune confiance dans les instances de gestion du système de santé : gouvernement, caisses, syndicats.
Rien n'a été fait par le gouvernement pour tenter de sauver ce système conventionnel aujourd'hui sinistré. A cet égard, notre collègue député Claude Evin, rapporteur de l'assurance maladie au nom de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, déclarait récemment : " le système conventionnel est mort, (...) il faut redéfinir les relations entre le financeur - soit l'Etat, soit les caisses - et les professionnels de santé ".
Votre rapporteur pour avis ne peut que condamner ce désengagement et cette mauvaise volonté du gouvernement et approuve l'initiative de M. Claude Evin qui a proposé qu'un groupe de travail sur le thème de la réforme du système conventionnel soit mis en place. Il estime cependant que la première étape du renouveau sera de redonner confiance aux professionnels car rien ne se déroulera et ne fonctionnera sans eux.
Votre rapporteur pour avis tient toutefois ici à exprimer son approbation de l'article additionnel 41 ter introduit à l'Assemblée nationale, à l'initiative du gouvernement, et qui donne à l'assurance maladie la possibilité de conclure des conventions avec les distributeurs ou les fournisseurs de dispositifs médicaux. Votre rapporteur pour avis ne peut qu'approuver cet article qui devrait permettre de renforcer le partenariat conventionnel dans les secteurs des dispositifs médicaux en lui conférant les bases légales indispensables.