3. Quid des réformes hospitalières ?
Comme son prédécesseur les années précédentes, votre rapporteur pour avis s'inquiète du sort des établissements de santé publics.
Outre la persistance des inégalités hospitalières, problème récurrent sur lequel votre rapporteur pour avis ne s'étendra pas cette année, il faut souligner que malgré les mesures d'affichage annoncées par le gouvernement qui consistent à débloquer des fonds supplémentaires pour l'hôpital, certains existant en fait déjà et d'autres étant de toute façon vouées à être sous-consommés, votre rapporteur pour avis ne peut que constater, d'une part, que la problématique de la réforme hospitalière se résume désormais pour le gouvernement à l'application des 35 heures dans les établissements de santé, d'autre part, que les dépenses hospitalières n'ont en rien été maîtrisées sur les cinq dernières années, pour des raisons structurelles avant tout.
a) L'évolution des dépenses hospitalières en 2000
En 2000, l'enveloppe des dépenses hospitalières encadrées a été fixée à 274.720 millions de francs (41.880,8 millions d'euros) pour la France métropolitaine, soit une augmentation de 2,5 % par rapport à 1999. L'objectif prévisionnel des dépenses d'assurance maladie, qui constitue le financement essentiel des dépenses hospitalières, s'élève au sein de l'ONDAM à 255.651 millions de francs (38.973,7 millions d'euros), soit une augmentation de 2,4 %.
Le protocole d'accord sur la modernisation du service public hospitalier du 14 mars 2000 a prévu des mesures relatives au remplacement des personnels absents, aux conditions de travail, aux services d'accueil des urgences, aux investissements hospitaliers ainsi que des évolutions sanitaires. Les sources de financement du protocole du 14 mars 2000 pour l'année 2000 (3.800 millions de francs soit 579,3 millions d'euros) devaient être les suivantes :
- l'Etat pour 2.000 millions de francs (304,9 millions d'euros) destinés au remplacement de personnels ainsi que 600 millions de francs d'autorisations de programme supplémentaires affectés aux investissements de modernisation des hôpitaux ;
- l'assurance maladie pour 1.200 millions de francs (182,9 millions d'euros).
Le protocole d'accord sur le statut des praticiens hospitaliers du 13 mars 2000 dont le coût total a été estimé à 1.400 millions de francs (213,4 millions d'euros) par an est à la charge de l'assurance maladie.
Au total, pour l'année 2000, alors que les dépenses encadrées devaient progresser de 2,5 % en métropole, le taux d'évolution réel a été de 3,02 % soit 3,07 % hors effet de champ. Par ailleurs l'impact des protocoles sur l'objectif des dépenses remboursées par l'assurance maladie à l'hôpital, donc sur l'ONDAM, a été estimé, lors de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2000, à 1.100 millions de francs (167,7 millions d'euros), ce qui a entraîné une progression de 3 % de ces dépenses versées aux hôpitaux au lieu des 2,4 % prévus. Cette évolution, qui résulte de décisions gouvernementales, a donc conduit à une majoration de fait des dépenses hospitalières à la charge de l'assurance maladie, qui n'avaient pas été prises en compte dans l'ONDAM tel qu'il avait été fixé par la loi de financement pour 2000.
b) L'évolution des dépenses hospitalières en 2001
En 2001, pour la France métropolitaine, le montant total des dépenses hospitalières encadrées a été fixé à 277.158 millions de francs (42.252,5 millions d'euros), soit une augmentation de 3,32 % par rapport à 2000. L'objectif prévisionnel des dépenses d'assurance maladie pour les établissements sous dotation globale, calculé au sein de l'ONDAM, s'élève à 265.508 millions de francs (40.476,4 millions d'euros), soit une majoration de 3,39 %. Ainsi, en 2001 la dotation de l'assurance maladie pour la métropole croît à nouveau davantage que les dépenses encadrées.
Or, comme le rappelle la Cour des comptes dans son rapport sur le financement de la sécurité sociale de septembre 2001, « la base des dépenses 2000 à laquelle a été appliqué le taux d'évolution de 3,32 % est constituée du total des dotations régionales 2000 et des dotations complémentaires intervenues en cours d'année (surcoût des protocoles hospitaliers intégré dans les dépenses encadrées) et modifiée par les effets de champ positifs ou négatifs résultant des transferts entre enveloppes connus à la fin de 2000. Au total, l'estimation définitive de la base 2000 est inférieure à l'estimation qui en avait été faite précédemment. Dès lors, le taux d'évolution ressort à 3,55 % et non 3,32 %. Il est regrettable que le véritable taux d'évolution n'apparaisse pas dans les documents officiels ».
c) La réalité de l'effort financier annoncé par le gouvernement en faveur des hôpitaux en 2002
En 2002, le même problème devrait se présenter dans la mesure où divers protocoles hospitaliers sont également intervenus en 2001 :
- le protocole hospitalier du 14 mars 2001 sur les métiers hospitaliers qui prévoit des revalorisations de carrières et des rémunérations des agents hospitaliers, dont les conséquences financières devraient se répercuter en 2002 sans figurer dans le projet de loi de finances pour 2002 ;
- les protocoles du 27 septembre et 22 octobre 2001, relatifs à la réduction du temps de travail, pour un coût total en 2002 de 3 milliards de francs (460 millions d'euros) d'après les indications du gouvernement.
Lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 à l'Assemblée nationale, le gouvernement a annoncé un effort supplémentaire en faveur du secteur hospitalier de 3 milliards de francs (et non 3,9 milliards de francs supplémentaires comme il a pu être dit par la suite). Ces 3 milliards de francs se décomposent de la façon suivante :
- au titre de l'année 2001, soit de manière rectificative pour 2001, un abondement de la dotation globale hospitalière d'un milliard de francs (150 millions d'euros), qui a entraîné l'adoption d'un article 32 bis nouveau visant à réviser le montant de l'ONDAM 2001, fixé à 710,3 milliards de francs (108,3 milliards d'euros) en encaissements / décaissements ;
- au titre de l'année 2002, une dotation d'un milliard de francs pour le fonds de modernisation des établissements de santé (FMES), que votre rapporteur pour avis a déjà eu l'occasion de commenter ;
- au titre de l'année 2002 et dans le cadre du vote du budget santé / solidarité, l'abondement d'un milliard de francs supplémentaires du fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO). Votre rapporteur pour avis tient à souligner à cet égard que la Cour des comptes, dans son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de septembre 1999, la commission des affaires sociales du Sénat, dans son rapport sur les fonds sociaux de juin 2001, et le rapporteur spécial de votre commission sur les crédits de la santé et de la solidarité, dans ses rapports budgétaires successifs, avaient tous établi un bilan très critique du fonctionnement de ce fonds et notamment souligné la sous-consommation chronique de ses crédits.
En outre, au titre de l'année 2001, le gouvernement a procédé à une translation budgétaire qui a pu faire penser que 900 millions de francs supplémentaires (137,2 millions d'euros) étaient débloqués par le gouvernement alors même que ces 900 millions avaient déjà été prévus ; ils correspondent simplement à une accélération des dépenses du FMES pour l'année 2001, puisque les 300 millions de francs (45,73 millions d'euros) prévus dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 pour abonder le FMES en 2002, ont été ramenés à l'exercice 2001 et ajoutés au 600 millions de francs (91,47 millions d'euros) déjà disponibles en 2001.
Au total, votre rapporteur constate donc, d'une part, que l'effort financer consenti en faveur des hôpitaux cette année servira avant tout à leur permettre d'assumer l'application de la réduction du temps de travail, d'autre part que l'abondement des fonds hospitaliers (FMES et FIMHO) ne vaut que si les crédits sont effectivement consommés et utilisés à bon escient, ce dont l'expérience passée permet de douter.