F. LES MESURES RELATIVES AUX ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
1. Les mesures relatives à la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A) (article 42)
L'article 42 du présent projet de loi de financement contient, outre des ajustements techniques, deux dispositions importantes portant, d'une part sur les règles de passage à la tarification à l'activité (T2A) dans les établissements de santé du secteur public , d'autre part, sur la convergence des tarifs du secteur public et du secteur privé .
Pour mémoire, votre rapporteur pour avis rappelle que la T2A, introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 47 ( * ) , a instauré un nouveau mode de financement des établissements de santé. Se substituant à la dotation globale de financement pour les établissements publics ou participant au service public hospitalier, et à la tarification à la journée ou à la prestation pour les cliniques privées, elle vise à harmoniser les modes de financement des secteurs public et privé.
a) La modification des règles de passage à la tarification à l'activité (T2A) dans les établissements de santé du secteur public
Afin de tenir compte des effets induits par cette réforme sur les ressources des établissements , la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée prévoyait une mise en oeuvre progressive de la T2A, selon des modalités différentes dans le secteur public et le secteur privé.
Dans les cliniques privées , la T2A s'applique depuis le 1 er mars 2005 . Toutefois, l'impact du changement de modalités d'allocation de ressources sur le revenu des établissements a conduit à prévoir un dispositif de transition qui régule dans le temps l'évolution des recettes des établissements . Ainsi, les tarifs de prestations de chaque établissement sont égaux au tarif national, éventuellement corrigé du coefficient géographique , auquel s'appliquent un coefficient de transition et, le cas échéant, un coefficient de haute technicité propre à l'établissement, que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 prévoit de réduire progressivement.
S'agissant des établissements publics et privés participant au service public hospitalier , la gestion de la transition destinée à lisser dans le temps l'effet revenu induit par la mise en oeuvre de la tarification à l'activité ne s'est pas faite, jusqu'à présent, par l'application d'un coefficient correcteur - solution retenue pour le secteur privé - mais par le maintien d'une part, décroissante dans le temps, de ressources allouées forfaitairement , donc indépendamment de l'activité et du niveau des tarifs nationaux. Cette part de ressources est appelée « dotation annuelle complémentaire ». Les prestations d'hospitalisation étaient donc prises en charges par les organismes d'assurance maladie sous la double forme d'une fraction tarifaire et d'une dotation annuelle complémentaire correspondant.
La loi de financement précitée prévoyait que la part tarifaire atteindrait 100 % en 2012, et ne pouvait être inférieure à 50 % en 2008. En 2007, les activités MCO des établissements du secteur public sont financées à 50 % selon le mode tarifaire et à 50 % par dotation complémentaire de financement.
Le 3° du I de l'article 42 du présent projet de loi de financement modifie les règles de passage à la T2A dans les établissements de santé du secteur public , en prévoyant d'aligner, dès 2008 (et non plus 2012), le mode de financement des établissements du secteur public sur celui des cliniques privées en portant à 100 % leur part de financement à l'activité . La dotation annuelle complémentaire disparaît. Pour tenir compte des effets sur les revenus que cette modification de la montée en charge de l'application de la T2A induit, un mécanisme de transition , similaire à celui existant aujourd'hui dans le secteur privé, est mis en place. Il repose sur l'introduction de deux types de coefficients correcteurs :
- un coefficient lié aux éventuels surcoûts géographiques supportés par l'établissement ;
- un coefficient de transition qui vise à lisser l'impact de la réforme . Ce coefficient ne portera pas sur les tarifs des prestations afférentes aux activités d'hospitalisation à domicile, ni des activités de prélèvement d'organes ou de tissus.
Pour la période du 1 er janvier 2008 au 29 février 2008, ce coefficient de transition sera déterminé de manière à ce que les recettes d'assurance maladie que l'établissement reçoit, en application du nouveau dispositif de tarification, soient égales, à celles qu'il aurait reçues en application de l'ancien système. La composante tarifaire sera ainsi supérieure à 1 pour les établissements dont les recettes issues de l'ancien dispositif - combinant la tarification à l'activité et la dotation complémentaire - seront supérieures à celles reçues en vertu d'un financement à 100 % à l'activité. Elle sera inférieure à 1 dans le cas contraire. A compter du 1 er mars 2008, la valeur de ce coefficient convergera progressivement vers la valeur 1 , pour atteindre cette valeur au plus tard en 2012, date à laquelle tous les établissements se verront appliquer les mêmes tarifs.
Comme ce qui existe déjà dans le secteur privé, la convergence des coefficients de transition est organisée à un double niveau :
- au plan national, chaque année, l'Etat arrête le taux moyen régional de convergence des coefficients de transition des établissements de santé ;
- au plan régional, l'Etat fixe les règles de modulation du taux moyen régional de convergence entre les établissements de la région. La valeur du coefficient de transition de chaque établissement est fixée par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation. Il est précisé que « le taux moyen de convergence des coefficients de transition des établissements pour lesquels le coefficient de transition est inférieur à un, peut excéder le taux régional de convergence », à condition que « la masse financière supplémentaire résultant de ce dépassement soit prélevée sur les établissements pour lesquels le coefficient de transition est supérieur à un. Ce prélèvement résulte de l'application d'un taux de convergence pour ces derniers établissements supérieur au taux régional ».
Le 3° de l'article 43 du présent projet de loi de financement introduit diverses autres mesures tirant notamment les conséquences du passage à la « T2A à 100 % » des établissements de santé du secteur public :
- il renvoie, tout d'abord, au règlement les conditions de répartition, entre les régimes d'assurance maladie , des sommes versées, aux établissements de santé, en 2007, au titre de la dotation annuelle complémentaire, des forfaits annuels prévus à l'article L. 162-22-8 du code de sécurité sociale, du financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC). Cette mesure transitoire est rendue nécessaire par le report de la mise en place de la facturation directe des soins dispensés par les établissements de santé aux caisses d'assurance maladie, mesure qui reste subordonnée à l'adaptation des systèmes d'information des caisses et des établissements ;
- il prévoit en outre un système d'avances de trésorerie de l'assurance maladie aux établissements de santé, afin de compenser le décalage induit par la disparition de la dotation annuelle complémentaire ;
- il précise que l'état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD), qui remplace l'ancienne présentation budgétaire des établissements de santé, tient compte de l'application du coefficient de transition ;
- il renvoie, enfin, au décret les conditions de la montée en charge de la T2A dans les hôpitaux du service de santé des armées.
Il est également prévu de prolonger jusqu'à 2009 la dérogation dont bénéficient les établissements de santé de Guyane : compte tenu de leurs difficultés structurelles, ces établissements continueront de recevoir une dotation annuelle de financement.
* 47 Loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003.