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Projet de loi de finances pour 2008 : Santé

 

N° 95

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2007-2008

Annexe au procès-verbal de la séance du 22 novembre 2007

AVIS

PRÉSENTÉ

au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi de finances pour 2008, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,

TOME IV

SANTÉ

Par M. Alain MILON,

Sénateur.

(1) Cette commission est composée de : M. Nicolas About, président ; MM. Alain Gournac, Louis Souvet, Gérard Dériot, Jean-Pierre Godefroy, Mme Claire-Lise Campion, MM. Bernard Seillier, Jean-Marie Vanlerenberghe, Mme Annie David, vice-présidents ; MM. François Autain, Paul Blanc, Jean-Marc Juilhard, Mmes Anne-Marie Payet, Gisèle Printz, secrétaires ; Mme Jacqueline Alquier, MM. Jean-Paul Amoudry, Gilbert Barbier, Pierre Bernard-Reymond, Mme Brigitte Bout, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Mmes Isabelle Debré, Christiane Demontès, Sylvie Desmarescaux, Muguette Dini, M. Claude Domeizel, Mme Bernadette Dupont, MM. Michel Esneu, Jean-Claude Etienne, Guy Fischer, Jacques Gillot, Francis Giraud, Mmes Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita Hoarau, Annie Jarraud-Vergnolle, Christiane Kammermann, MM. Marc Laménie, Serge Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Mme Raymonde Le Texier, MM. Roger Madec, Jean-Pierre Michel, Alain Milon, Georges Mouly, Mmes Catherine Procaccia, Janine Rozier, Michèle San Vicente-Baudrin, Patricia Schillinger, Esther Sittler, MM. Alain Vasselle, François Vendasi.

Voir les numéros :

Assemblée nationale (13ème législ.) : 189, 276 à 281 et T.A. 49

Sénat 90 et 91 (annexe n° 27) (2007-2008)

Les crédits de la mission « Santé » pour 2008

Programmes

Crédits de paiement (en euros)

Variation 2008/2007 (en %)

Santé publique et prévention

290 272 040

+ 0,6

Pilotage de la politique de santé publique

30 941 738

- 1,3

Déterminants de santé

34 761 624

+ 10,5

Pathologies à forte morbidité/mortalité

214 471 534

- 2,0

Qualité de la vie et handicaps

10 097 144

+ 47,0

Offre de soins et qualité
du système de soins

113 497 131

+ 9,3

Niveau et qualité de l'offre de soins

72 838 463

+ 9,4

Modernisation du système de soins

40 658 668

+ 14,0

Drogue et toxicomanie

26 581 715

- 26,7

Coordination interministérielle des volets préventif, sanitaire et répressif

24 581 715

- 22,5

Expérimentation de nouveaux dispositifs partenariaux de prévention, de prise en charge et d'application de la loi

500 000

- 83,6

Coopération internationale

1 500 000

0

Total mission « Santé »

430 350 886

+ 0,4

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

La mission « Santé » assure le financement, par l'Etat, des grands objectifs de santé publique tels que définis par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique : la prévention et la prise en charge des pathologies, la gestion de l'offre de soins et le pilotage de la lutte contre la drogue et la toxicomanie. A chacun correspond un programme : « santé publique et prévention », « offre de soins et qualité du système de soins » et « drogue et toxicomanie », dont le poids varie au sein de la mission.

Toutefois, cette mission ne représente qu'une part mineure des moyens affectés par les pouvoirs publics à la politique de santé, puisque de nombreuses dépenses fiscales y sont affectées, que l'assurance maladie assure les dépenses de prise en charge médicale, que la mission « Sécurité sanitaire » finance les actions de prévention du risque sanitaire et que les frais de personnels sont imputés sur la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».

Après deux exercices budgétaires d'augmentation des crédits (10 % en 2006, puis 7,5 % en 2007), le projet de budget pour 2008 prévoit pour la mission « Santé » une dotation stable de 430 millions d'euros de crédits de paiement.

2008 sera, en effet, une année de transition : de nombreux plans de santé publique sont arrivés ou arriveront à échéance dans les prochains mois et il conviendra d'en établir le bilan avant, le cas échéant, de mettre en oeuvre de nouveaux projets.

Deux changements notables méritent cependant d'être mentionnés : le lancement du nouveau plan Alzheimer 2008-2012, qui bénéficie d'un effort budgétaire important de la part de l'Etat et de nouvelles sources de financement de l'assurance maladie, et le recentrage, longtemps réclamé par votre commission, du rôle de la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (Mildt) comme coordonnateur des politiques menées dans ce domaine.

I. DES MOYENS CONSTANTS POUR LES ACTIONS DE SANTÉ PUBLIQUE ET DE PRÉVENTION

Le programme « santé publique et prévention » est, de très loin, le plus important de la mission « Santé ». De fait, il a pour finalité de concevoir et piloter la politique de santé publique, selon les cent objectifs fixés par la loi du 9 août 2004, de promouvoir l'éducation pour la santé, de diminuer la mortalité et la morbidité évitables, d'améliorer la qualité de vie des personnes malades et de réduire les inégalités de santé et d'accès à la prévention.

Il sera doté, en 2008, de 290,3 millions d'euros, soit près de 70 % des crédits affectés à la mission. Ces moyens, constants par rapport à 2007 (+ 0,6 %), sont inégalement répartis entre quatre actions : « pilotage de la politique de santé publique », « déterminants de santé », « pathologies à forte morbidité/mortalité » et « qualité de la vie et handicaps ».

Le maintien global du niveau des crédits du programme « santé publique et prévention » ne doit pas obérer l'effort produit en faveur des maladies neurodégénératives, financé sur l'action « qualité de la vie et handicap » qui enregistre, à ce titre, une augmentation de près de 50 %.

Les crédits du programme « santé publique et prévention » en 2008

Actions

Crédits de paiement (en millions d'euros)

Variation 2008/2007 (en %)

Pilotage de la politique de santé publique

30,9

-1,4

Déterminants de santé

34,8

+10,5

Pathologies à forte morbidité/mortalité

214,5

-2

Qualité de la vie et handicaps

10,1

+46,9

Total

290,3

+0,6

Source : direction générale de la santé

Toutefois, ce programme ne retrace que partiellement les moyens engagés par les autorités sanitaires pour le pilotage et la mise en oeuvre de la politique de santé publique. Il convient en effet de prendre en compte les dotations suivantes :

58,2 millions d'euros de crédits de personnels inscrits sur la mission « Solidarité et intégration » pour le financement d'un millier d'emplois équivalents temps plein ;

225 millions de dépenses fiscales, notamment 180 millions d'euros provenant de l'exonération des indemnités journalières de sécurité sociale servies au titre des maladies « longues et coûteuses ». Votre commission observe que les 500 millions correspondant à l'exonération des indemnités et prestations servies aux victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles ne sont plus, cette année, rattachés à la mission « Santé » ;

- enfin, la participation de l'assurance maladie aux plans de santé publique, via le fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire (FNPEIS) et les budgets hospitaliers pour les mesures qui nécessitent le recours aux structures de soins.

La mise en oeuvre du programme est placée sous la responsabilité de la direction générale de la santé, qui s'appuie, pour une large part, sur deux opérateurs, l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) et l'institut national du cancer (INCa) financés sur le budget opérationnel de programme (Bop), mais aussi sur les groupements régionaux de santé publique (GRSP) subventionnés à partir des vingt-six Bop régionaux.

A. UNE SOUS-DOTATION CHRONIQUE POUR LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE

1. Des moyens systématiquement insuffisants

L'action « pilotage de la politique de santé publique », qui rassemble 10,7 % des crédits du programme, vise à structurer, rationaliser et piloter les actions conduites dans le cadre de l'application de la loi du 9 août 2004. A ce titre, elle recouvre l'ensemble des fonctions de direction de la politique de santé : la conception des lois et règlements, la détermination des objectifs de santé publique et le suivi des indicateurs associés, l'évaluation des plans de santé, la recherche et la formation.

Les partenaires de la DGS pour la mise en oeuvre de ces missions sont l'assurance maladie, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP), l'Inpes, l'INCa, les ministères concernés (éducation nationale et travail, notamment), l'institut national de la santé et de la recherche (Inserm), l'institut national de veille sanitaire (InVS), l'agence nationale pour la recherche (ANR), les ordres et syndicats professionnels, les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) et les associations de malades.

La participation de ces dernières à la conception et à la mise en oeuvre des politiques de santé publique revêt une importance particulière puisque l'accroissement de l'implication des citoyens dans ce domaine a été choisi comme premier objectif de performance du programme avec, comme indicateur, le taux de participation des associations aux instances dont elles sont membres, qui doit atteindre 80 % en 2008, hors instances hospitalières, contre 70 % en 2007.

Malgré son champ de compétences, l'action « pilotage de la politique de santé publique » ne reçoit pas les crédits correspondant aux besoins des opérateurs. Ainsi, en 2006, alors que la loi de finances initiale l'avait dotée d'environ 28 millions d'euros de crédits de paiement, l'exécution budgétaire fait état de 42,3 millions dépensés, soit un taux de consommation des crédits de l'action de plus de 150 %. Ce constat se confirme en 2007, puisqu'à la date du 1er août, 67,6 millions avaient été consommés alors que les crédits ouverts en loi de finances initiale s'élèvent à 31,4 millions. Ce différentiel chronique est dû au financement des instances de pilotage de la politique de santé, notamment au niveau régional, qui ont déjà mobilisé 44 millions en 2007, soit plus que la dotation initiale de l'action.

Or, cette situation revient, compte tenu de la fongibilité des crédits entre les actions du programme, à réduire à due concurrence les moyens consacrés aux autres dispositifs. A ce jour, c'est surtout l'action 3, destinée à la lutte contre les pathologies à forte morbidité/mortalité, qui en a fait les frais, ce que votre commission regrette, d'autant plus que le constat devrait être identique en 2008.

En effet, le présent projet de budget alloue 30,9 millions d'euros à l'action « pilotage de la politique de santé publique », soit 1,4 % de moins qu'en 2007.


· Sur ce total, 5,4 millions correspondent à des dépenses de fonctionnement.

Dans le cadre des subventions pour charges de service public, il est prévu, outre une subvention de 3,4 millions à l'Inpes, de verser 500 000 euros à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam). Depuis le 1er janvier 2006, l'Oniam assure en effet, pour le compte de l'Etat, l'indemnisation des accidents vaccinaux. L'indemnisation des accidents antérieurs à cette date est prise en charge sur les dépenses d'intervention de l'action.

A cet égard, votre commission souhaite qu'un mécanisme analogue soit mis en place pour les contentieux transfusionnels antérieurs à la création de l'établissement français du sang (EFS) en 2000, qui aujourd'hui supporte injustement la charge de l'ensemble de ces contentieux.

Les dépenses de fonctionnement courant (1,5 million d'euros) sont consacrées, pour leur part, au financement des structures de pilotage de la politique de santé créées par la loi du 9 août 2004 :

- la conférence nationale de santé (CNS) pour 100 000 euros et les conférences régionales de santé (CRS), pendants de la CNS en région, pour 520 000 euros. Ces instances, installées à la fin de l'année 2006, ont pour mission de développer la concertation entre les différents acteurs de santé. Elles produisent également chaque année un rapport sur les droits des usagers ;

- le HCSP, mis en place le 14 mars 2007, qui réalisera, en 2008, l'évaluation des plans cancer, violence et maladies rares. A cet effet, il disposera de 150 000 euros pour ses frais de fonctionnement, dont l'édition de ses travaux et l'organisation d'une journée d'information au moment de la sortie de son rapport annuel, et de 80 000 euros pour financer des études complémentaires nécessaires à son travail d'évaluation ;

- l'évaluation des PRSP et le développement des systèmes d'information des PRSP et des GRSP grâce, notamment, à l'installation d'outils de gestion de procédures, pour 390 000 euros. Ce poste bénéficiait, pour 2007, d'un million d'euros. Cette diminution sensible des crédits augure du désengagement de l'Etat de structures dont le fonctionnement laisse à désirer et qui, d'ici à 2009, seront remplacées par les nouvelles agences régionales de santé (ARS) ;

- enfin, les actions de communication de la DGS (insertions dans la presse médicale, marché pour la rédaction de dossiers scientifiques sur Internet, frais d'impression divers) pour 90 800 euros et les actions support de la direction (formation du personnel, marché d'audit des associations subventionnées, etc.) pour 170 000 euros. Les moyens destinés à la DGS sur ces deux lignes ont été divisés par deux par rapport à 2007.


· Les dépenses d'intervention (25,5 millions d'euros) se partagent entre :

- le paiement des frais de justice dus par l'Etat pour des condamnations touchant le ministère de la santé (accidents vaccinaux antérieurs au 1er janvier 2006, contamination VIH des professionnels de santé dans l'exercice de leur fonction, maladie de Creutzfeldt Jacob) pour 5,9 millions ;

- le soutien aux associations d'usagers pour 1,5 million. A cet effet, une convention pluriannuelle d'objectifs a été signée en 2005 pour trois ans, puis prolongée d'un an par un avenant, avec le collectif inter-associatif sur la santé (CISS). Sont organisées dans ce cadre des actions de formation des représentants des usagers, de soutien aux regroupements régionaux inter-associatifs et de suivi des politiques de santé. Ces crédits servent également à financer les dix-neuf collectifs régionaux d'associations, en application des conclusions des Etats généraux de la prévention qui se sont tenus en 2007 ;

- le soutien aux associations de professionnels de santé (423 000 euros). Il s'agit de partenariats avec des associations de promotion de la santé (la société française de santé publique, l'union internationale de promotion et d'éducation pour la santé) et de correspondants en épidémiologie (association pour le développement de l'épidémiologie de terrain, association des épidémiologistes de langue française) ;

- le renforcement de la territorialisation des politiques de santé publique pour 4,3 millions d'euros. Cette enveloppe comprend l'animation des politiques régionales de santé par les GRSP (1,7 million) et le financement des ateliers santé-ville, ainsi que le soutien, dans ce cadre, de l'association « Elus santé publique et territoires » (2,6 millions) ;

- la convention avec la fédération nationale des observatoires nationaux de santé (Fnors) afin de fédérer les travaux des ORS et de disposer ainsi de données sanitaires et sociales pour chaque territoire (4 millions) ;

- le financement des programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (Praps) pour un total de 7,3 millions. Créés en 2000, ces programmes, destinés aux publics en difficulté, sont portés le plus souvent par des associations. Leur contenu est défini à partir d'une évaluation des besoins effectuée au niveau départemental. Il s'agit essentiellement ici de financer des actions d'accompagnement des publics précaires pour l'ouverture des droits et l'accès aux soins, d'information et de formation des personnels sanitaires et sociaux, et d'éducation à la santé, ainsi que d'études sur les besoins et l'état de santé des populations ;

Actions menées par les Praps

Types d'actions

% sur la base de 1 500 actions

% des crédits correspondants

Information, sensibilisation, éducation à la santé

37 %

34 %

Lieu d'accueil, d'écoute, d'orientation prenant en compte la santé

28 %

21 %

Vacations dans les lieux d'accueil ou d'hébergement d'urgence

10 %

6 %

Réseaux (coordination, aide à la mise en place ou soutien)

8 %

9 %

Autre type d'action

6 %

5 %

Formation de professionnels

6 %

2 %

Aide à l'accès aux soins (CMU)

2 %

5 %

Accueil médical ou social à l'hôpital

2 %

15 %

Lits d'hébergement pour soins

1 %

3 %

Source : direction générale de la santé

- enfin, des programmes d'études et de recherche pour 2 millions d'euros. 400 000 euros seront destinés à la poursuite des études en cours : la cohorte des consultants des centres d'examen de santé (CONSTANCES) pour suivre différents déterminants de santé (déterminants professionnels et sociaux, maladies chroniques, vieillissement) et les travaux de la commission AERAS « s'assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé ». Un programme de recherche adossé à l'institut de recherche en santé publique (IReSP), qui regroupe les agences de sécurité sanitaire, l'Inserm et la DGS, bénéficiera de 800 000 euros pour contribuer à l'émergence de nouvelles équipes de recherche sur les thèmes de la santé publique. Le partenariat Avenir Inserm, qui soutient les travaux de jeunes chercheurs en santé publique, sera en outre doté de 600 000 euros. Enfin, plusieurs études post-AMM seront lancées pour un total de 252 000 euros.

Si votre commission approuve largement le principe de ces études, dont elle avait jugé le nombre insuffisant1(*), elle s'étonne de voir leur financement inscrit sur la mission « Santé », alors qu'il devrait retourner des crédits de la DGS sur la mission « Sécurité sanitaire », sur laquelle sont imputées les dépenses relatives à la réglementation des médicaments et à la subvention de l'agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé (Afssaps).

2. Une politique qui repose sur deux opérateurs majeurs

En 2008, le programme « santé publique et prévention » contribuera pour 73,7 millions d'euros au financement de deux opérateurs, l'Inpes et l'INCa, chargés respectivement des actions d'information et de prévention en matière de santé publique et de la mise en oeuvre du plan Cancer.

a) L'Inpes au service de la prévention

L'Inpes est un établissement public administratif créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé.

La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a précisé et renforcé ses missions : il participe à la mise en oeuvre des programmes de santé publique, est chargé d'un rôle d'expertise et de conseil en matière de prévention et de promotion de la santé, concourt au développement de l'éducation à la santé.

De fait, les actions menées par l'Inpes s'inscrivent majoritairement dans sa mission d'accompagnement des plans de santé publique (périnatalité, PNSE, PNNS, maladies rares et hépatites notamment). Elles représentent 85 % du budget de l'institut, les 15 % restants étant destinés aux dépenses de fonctionnement, et peuvent prendre des formes diverses, comme l'édition et la diffusion de documents auprès du grand public et des professionnels, l'élaboration et la diffusion de campagnes de communication dans les médias, des études et recherches sur des thématiques de santé publique, la téléphonie santé (sida info service, tabac info service et, à partir de 2008, drogue alcool tabac info service - Datis), le développement des infrastructures de la prévention et de l'éducation pour la santé, le soutien aux acteurs de terrain et l'acquisition de matériel de prévention (préservatifs, kits drogues) distribués gratuitement.

L'achat d'espaces publicitaires représente ainsi plus de 35 % du budget de l'institut (il faut compter un million d'euros pour une campagne radiophonique et 4  à 5 millions d'euros pour une campagne télévisée), les subventions et appels à projets 12 %, les publications 12 %, la téléphonie santé 10 % et les études 4 %.

A ces programmes vient s'ajouter une mission de sécurité sanitaire. Dans ce cadre, l'Inpes réalise des supports destinés à la formation de la population, afin de permettre à celle-ci de faire face au mieux à l'éventualité d'une crise sanitaire, mais aussi aux cas d'urgence, le ministre de la santé réquisitionnant alors des espaces publicitaires. A ce jour, l'institut est intervenu sur la grippe aviaire, la canicule, les froids extrêmes, les inondations et le SRAS.


Les actions menées par l'Inpes en 2007


· Prévention du tabagisme

Au second semestre 2007, après une campagne télévisée destinée à dénoncer le marketing de l'industrie du tabac auprès des jeunes, une campagne média et hors média sera diffusée à la fin de l'année afin d'accompagner l'entrée en application de l'interdiction de fumer dans les lieux de restauration et de loisirs, en rappelant les risques du tabagisme passif. Le développement de la plate-forme téléphonique et du site Internet Tabac info service a été poursuivi.


· Nutrition

Une campagne destinée à promouvoir un guide alimentaire pour les femmes enceintes, ainsi qu'une campagne pédagogique sur les repères du PNNS ont été lancées. Le site Internet mangerbouger.fr a par ailleurs fait l'objet d'une refonte pour devenir un outil d'informations pratiques, de valorisation d'actions locales et d'animation de réseau.


· Prévention du VIH et des IST

Une campagne de promotion du préservatif et d'incitation au dépistage, à destination notamment des homosexuels et des migrants, a été diffusée. Un site portail Internet a également été créé à destination des jeunes.


· Prévention de la consommation excessive d'alcool

Les principaux axes de la communication visent à influer sur les représentations sociales de l'alcool, de donner les moyens à chacun de mieux estimer et gérer sa consommation et de favoriser la non-consommation d'alcool pendant la grossesse.


· Santé-environnement et accidents de la vie courante

Les actions d'information sur ces thèmes ont été poursuivies et la campagne radio de prévention des intoxications au monoxyde de carbone rediffusée.


· Maladies infectieuses

L'Inpes poursuit, au second semestre 2007, la communication relative à la prévention des virus respiratoires. Dans cette perspective, la campagne télévisée sur la propagation de ces virus et les moyens de la limiter par la promotion de gestes comme l'utilisation d'un mouchoir à usage unique, le lavage des mains ou encore le port du masque, fait l'objet d'une nouvelle diffusion.


· Contraception

Afin de favoriser un meilleur usage de la contraception pour limiter le nombre de grossesses non désirées, l'Inpes a démarré l'été dernier un programme de communication sur la sexualité et la contraception. Il s'agit de promouvoir les différentes méthodes contraceptives et d'informer sur les lieux d'information et de délivrance des produits pour favoriser leur accès aux personnes les plus vulnérables (adolescents et jeunes adultes sortis du système scolaire, personnes précaires, etc.).

Après une phase de sensibilisation des médias avec notamment la présentation des résultats d'une étude en juin, la communication se déroule de septembre à décembre avec une campagne télévisée et radio, accompagnée de la diffusion d'une brochure d'information pour présenter l'offre contraceptive, un partenariat avec Skyrock et la diffusion d'un livret en direction des adolescents, la sensibilisation des professionnels de santé et la mobilisation des différents réseaux partenaires pour relayer l'information (réseaux institutionnels, associatifs, privés). Tous les supports de communication renvoient vers un site Internet (www.choisirsacontraception.fr) et une plate-forme téléphonique.


· Troubles dépressifs

L'Inpes met en place un dispositif d'information sur les troubles dépressifs visant à améliorer les connaissances du grand public sur les symptômes, les traitements, ainsi que sur les filières de soins, les professionnels et les structures adaptées. Cette action, qui s'inscrit dans le cadre du plan de santé mentale, s'appuie sur deux supports : un guide et un site Internet.

Les ressources de l'établissement sont constituées par une subvention de l'Etat, qui représente un tiers des recettes de l'établissement, une dotation de l'assurance maladie de 66,2 millions d'euros aux termes de la convention d'objectifs et de gestion (Cog) signée entre l'Etat et la Cnam pour la période 2006-2009, de taxes prévues à son bénéfice - l'article 29 de la loi du 9 août 2004 prévoit le versement d'une taxe par les annonceurs qui n'intégreraient pas, dans le cadre de leurs messages publicitaires en faveur de produits gras et sucrés, une information à caractère sanitaire -, de redevances pour services rendus, de produits divers (dons et legs, inscriptions à la journée de la prévention, vente d'ouvrages) et par des emprunts.

S'agissant de la taxe sur les produits sucrés, votre commission salue la création, bien que tardive, du dispositif avec la parution du décret correspondant le 27 février 2007. Elle souhaite que cette taxe soit rapidement levée, afin que l'Inpes bénéficie dès 2008 de ressources supplémentaires pour ses actions de communication en faveur d'une alimentation saine. Le rendement de cette taxe est estimé entre 3 et 4 millions d'euros, dans l'hypothèse où, comme c'est le cas aujourd'hui, 15 % des publicités ne contiendront toujours pas de message de prévention.

Par ailleurs, l'établissement a bénéficié d'une dotation spécifique de 6,5 millions en 2006 et de 7,5 millions en 2007 pour les missions de sécurité sanitaire (prévention de la grippe aviaire et de la canicule notamment). Toutefois, cette dotation n'est, à ce stade, pas reconduite en 2008. Votre commission souhaite que la négociation en cours entre la DGS et l'Inpes sur ce point aboutisse à sa reconduction, y compris via un versement du nouvel établissement de préparation et de réponse.

Ces recettes représentent chaque année un total d'environ 115 millions. En 2008, la subvention de l'Etat s'élèvera à 24,1 millions, soit un niveau sensiblement équivalent à celui de 2007, répartis sur les quatre actions du programme « santé publique et prévention » : 3,4 millions au titre du pilotage de la politique de santé publique, 10,1 millions pour les déterminants de santé, 7,9 millions au profit de la lutte contre les pathologies à forte morbidité/mortalité et 2,7 millions pour les actions relevant de la qualité de vie et du handicap. Cette subvention devrait augmenter sensiblement en 2009, avant l'épuisement du fonds de roulement à la fin de l'année prochaine.

Ces crédits permettront de maintenir le niveau d'emploi à 140 ETP et de développer de nouvelles priorités : l'accompagnement du nouveau plan Alzheimer, le lancement de campagnes d'information sur la santé des femmes, le dopage et la consommation d'alcool chez les jeunes, ainsi que la préparation du contrat de performance 2008-2011, qui devrait être signé avec l'Etat à la fin du premier semestre de l'année 2008.

b) L'INCa sur la voie de la bonne gouvernance

Institué par la loi du 9 août 2004, l'InCA est une instance d'expertise dans le domaine du cancer. Il est notamment chargé de la définition de référentiels de bonnes pratiques en cancérologie et de critères d'agrément des établissements de santé dans ce domaine, de l'information des professionnels et du public et du développement de l'effort de recherche sur le cancer.

Sa mise en place s'est faite par étapes au cours de l'année 2005. Dans un premier temps, un GIP de préfiguration a été constitué entre l'Etat et la Caisse des dépôts et consignations pour une durée d'un an à compter de l'arrêté interministériel du 7 juillet 2004, afin de préparer les dispositions juridiques, financières et logistiques du futur institut et d'en assurer temporairement les missions.

La convention constitutive du 30 mai 2005 signée entre les différents partenaires de la lutte contre le cancer - ministères de la recherche et de la santé, Inserm, CNRS, Cnam, MSA, ligue nationale contre le cancer, associations pour la recherche sur le cancer, fédération hospitalière de France, fédération de l'hospitalisation privée, fédération nationale des centres de lutte contre le cancer et fédération des établissements hospitaliers et d'assistance privés à but non lucratif - a été approuvée par l'arrêté du 22 juin 2005. Au cours de l'été, ont ensuite été désignés les membres du conseil d'administration et du conseil scientifique, ainsi que l'équipe dirigeante. L'INCa a démarré ainsi son activité dans la seconde moitié de l'année 2005, grâce à une dotation de 70,2 millions d'euros, apportée par moitié par le ministère de la recherche et le ministère de la santé.

En 2006, l'institut a bénéficié de 90 millions d'euros, dont 45,2 millions de subvention du ministère de la santé, qui lui ont permis de poursuivre sa montée en charge. Celle-ci n'a toutefois pas été exempte de critiques, s'agissant notamment de la gestion des personnels de l'institut et de ses coûts de fonctionnement, qui ont amené les pouvoirs publics à intervenir.

Le fonctionnement de l'INCa a en effet été mis en cause dès le mois de mars 2006 par plusieurs cancérologues, ainsi que par notre ancien collègue Claude Huriet, président de l'institut Curie. A la suite de ces accusations largement médiatisées, un audit du conseil général économique et financier de Bercy a été lancé. Dans les conclusions rendues en juin dernier, il apparaît notamment que « la croissance considérable des effectifs, passant de dix-sept équivalents temps plein en décembre 2004 à 140 en décembre 2005, privilégiait les contrats de droit privé plus que les mises à disposition, en disponibilité ou détachements habituels dans les services de l'Etat ».

A la suite de cet audit, son président, David Khayat, a présenté sa démission le 1er août 2006 et a été remplacé par Dominique Maraninchi, président du conseil scientifique. Une nouvelle feuille de route a été adoptée par le conseil d'administration le 21 décembre 2006.

Après deux années chaotiques, l'année 2007 a donc constitué une année de transition pour relancer l'INCa sur des bases assainies. Une nouvelle directrice générale, Pascale Flamant, a été nommée au mois de février. L'organigramme a été réorganisé en quatre grandes directions (santé publique, qualité des soins, recherche et information du public), au lieu de quinze départements cloisonnés, et cinquante départs ont été enregistrés sur un total de 207 collaborateurs, ce qui a permis d'économiser temporairement 2 millions d'euros sur les dépenses de personnel. En outre, le conseil d'administration du 23 mai 2007 a approuvé la création de deux instances de suivi et de contrôle interne.

En 2007, le budget de l'INCa s'est élevé à 112,9 millions d'euros, dont 50,6 millions en provenance de la DGS, 45 millions de l'ANR, 500 000 euros de la Cnam et un million des laboratoires. Toutefois, compte tenu de la réorganisation entreprise, l'institut n'a pas dépensé l'ensemble de ses crédits. Ainsi, seuls 74 millions d'euros ont été engagés au 1er octobre 2007, dont 45 millions pour de nouveaux projets. Cette sous-consommation explique l'absence de problème de trésorerie de l'INCa, alors même que l'ensemble de ses recettes ne lui a pas été versé (seulement 40 millions pour le ministère de la santé et 22,5 millions pour l'ANR). Prenant acte de ce différentiel entre les prévisions et la réalité budgétaire, votre commission souhaite qu'une telle situation ne se reproduise pas en 2008.

L'activité de l'INCa devrait, en effet, être plus soutenue en 2008 avec le renforcement du dépistage organisé des cancers colorectaux et du sein, en partenariat avec la DGS, et la fixation, en lien avec la HAS, de critères d'agrément des établissements de santé qui pratiquent des traitements anti-cancéreux. Ces établissements devront être agréés sur cette base d'ici à 2010. L'INCa sera également en charge de l'élaboration d'une feuille de route sur l'usage de la radiothérapie, à la suite des accidents récents, et du soutien à la structuration des services de cancérologie pédiatrique. Enfin, il est prévu de créer des équipes mobiles de recherche clinique et de développer des plates-formes hospitalières de génétique moléculaire des cancers.

L'INCa sera doté, en 2008, d'un budget légèrement inférieur à celui de 2007. La subvention de la DGS s'élèvera ainsi à 49,2 millions d'euros, soit une baisse de 2,8 %. Cette diminution limitée de ses moyens devrait toutefois être sans conséquence sur l'activité de l'institut, compte tenu des reports de crédits de 2007 qui devraient logiquement intervenir.

B. LES DÉTERMINANTS DE SANTÉ : AGIR EN AMONT

L'action « déterminants de santé »2(*) rassemble les politiques d'information et d'éducation sur les risques de santé « évitables », car liés à des comportements ou à un environnement à risque. L'Inpes, la Mildt, la Cnam, les professionnels de santé, mais aussi les associations de prévention et de lutte contre les conduites addictives sont associés à leur mise en oeuvre.

Cette action bénéficie de 12 % des crédits du programme « santé publique et prévention ». En 2008, elle sera ainsi dotée de 34,8 millions d'euros, soit une progression de plus de 10 % par rapport à 2007. Cette augmentation ne reflète toutefois que le transfert du GIP de téléphonie Datis de la Mildt à la DGS. Sur cette enveloppe, 13,8 millions d'euros sont versés à l'Inpes et au Gip Datis, le reste étant destiné à des dépenses d'intervention sur les différents déterminants de santé.

1. Poursuivre la lutte contre les pratiques à risque

Le plan de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l'alcool ne recouvre qu'une partie des actions menées contre ces trois risques sanitaires pour la période 2004-2008. En effet, le plan cancer finance également, pour un total de 3,2 millions d'euros en 2008, des associations de lutte contre le tabac et l'alcoolisme, ainsi que l'accompagnement en région de la seconde phase de l'interdiction de fumer. Votre commission estime à cet égard que la ventilation des crédits destinés à la lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme entre deux plans nuit à lisibilité des actions menées dans ce domaine.

La réduction des consommations à risque constitue le deuxième objectif fixé par le projet annuel de performances au programme « santé publique et prévention ». Ainsi, selon les indicateurs proposés, la consommation d'alcool par habitant de plus de quinze ans devra s'établir, en 2008, à 11,5 litres, contre 12,2 litres en 2007. La prévalence du tabagisme chez les 15-75 ans devra atteindre 24,3 % (25 % en 2007). Enfin, les campagnes de prévention devront être identifiées par 70 % de la population.

a) L'alcool et le tabac, des drogues légales


· Si la consommation d'alcool diminue régulièrement depuis plusieurs décennies, parallèlement à la mise en oeuvre des premières actions de prévention à partir des années cinquante, son niveau global élevé demeure une caractéristique française. La France se situe aujourd'hui au sixième rang mondial pour la consommation par habitant, mais la consommation addictive (supérieure à trois verres par jour pour les hommes et à deux pour les femmes, selon l'OMS) touche encore 18 % des hommes et 6 % des femmes. Les décès liés à l'alcool (cirrhoses du foie, cancers des voies aérodigestives supérieures, accidents de la route) s'élèvent à 45 000 par an. De fait, en France, la surmortalité masculine liée à l'alcool est de 30 % supérieure à la moyenne européenne.

Dans ce domaine, le plan quinquennal 2004-2008 fixe deux objectifs : ramener les consommations régulières aux seuils définis par l'OMS et faire évoluer et respecter la législation. A cet effet, la politique de lutte contre l'alcoolisme dispose de deux moyens d'action : le renforcement du dispositif législatif et réglementaire et améliorer la prévention par des campagnes de communication.

Les Etats généraux de l'alcool de septembre 2006 ont également fait apparaître cinq orientations prioritaires : améliorer la connaissance des effets de l'alcool sur la santé, protéger les jeunes d'une consommation excessive, lutter contre la consommation d'alcool au travail, développer l'information des consommateurs sur les dangers encourus et sensibiliser les médecins au repérage et à la prise en charge précoce des conduites addictives. Ces pistes ont été retenues dans le cadre de l'élaboration du plan addictions 2007-2011.

En 2008, la participation de l'Etat à ces actions se limite à 2 millions d'euros pour financer sept associations de lutte contre l'alcoolisme ; deux d'entre elles interviennent auprès des jeunes et cinq sont des mouvements d'entraide aux anciens buveurs. Cette dotation est extrêmement limitée, comparée aux 70 millions que l'assurance maladie consacre chaque année à la lutte contre l'alcoolisme avec, notamment, le financement des centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA).


· Pour ce qui concerne la lutte contre le tabagisme, le plan de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l'alcool vise à atteindre les objectifs fixés par la loi relative à la politique de santé publique : abaisser la prévalence du tabagisme de 33 % à 25 % chez les hommes et de 26 % à 20 % chez les femmes d'ici à 2008 et réduire le tabagisme passif dans les établissements scolaires, les lieux de loisirs et l'environnement professionnel.

Si le tabac constitue toujours la première cause de mortalité évitable, avec 66 000 décès par an, dont 5 000 personnes qui ne fument pas, les résultats des politiques menées à ce jour sont encourageants, notamment chez les jeunes et les femmes, populations les plus visées par les campagnes de prévention.

Cette baisse serait essentiellement due aux mesures fiscales mises en oeuvre, notamment s'agissant de la consommation des adolescents. Les ventes de cigarettes ont ainsi chuté de près de 25 % depuis 2003. Parallèlement, les ventes de médicaments pour l'aide à l'arrêt du tabac ont augmenté de moitié et une progression du nombre de consultations de tabacologie a été observée.

Les restrictions réglementaires, notamment l'interdiction de fumer dans les lieux publics mise en oeuvre par le décret du 15 novembre 2006, ont également joué un rôle majeur. L'application de cette obligation par l'ensemble des établissements à partir du 1er janvier 2008 devrait conforter ce constat.

Au regard des ambitions du plan 2004-2008 et de l'ampleur des actions menées en matière réglementaire et fiscale, les crédits d'intervention directe de l'Etat paraissent bien modestes. Ils se limiteront, en 2008, à 907 000 euros de subventions à trois associations de prévention du risque tabagique chez les jeunes et les femmes enceintes. Des expertises seront également financées pour améliorer les connaissances sur la composition du tabac.

b) Le volet sanitaire de la lutte contre la toxicomanie en perte de vitesse

Enfin, 10,7 millions d'euros sont destinés au volet du plan consacré à la lutte contre la toxicomanie et au nouveau plan de prévention et de prise en charge des addictions 2007-2011. Cette dotation servira à financer des actions de prévention et de prise en charge des toxicomanes, ainsi que de réduction des risques. Toutefois, le nouveau plan, qui privilégie la prise en charge sanitaire, a vocation à être très majoritairement financé par l'assurance maladie.

Malgré le transfert à la DGS des subventions à l'ensemble des associations, auparavant imputées sur le programme « drogue et toxicomanie » car versées par la Mildt, et la mise en oeuvre du plan addictions, votre commission s'étonne de constater une diminution de 5,3 % des crédits consacrés à cette politique en 2008.

Seront financées, pour 1,3 million d'euros, plus de trois millions de trousses d'injection stérile distribuées aux usagers de drogues, en application de la politique de réduction des risques définie par le décret du 7 juin 1996.

Les structures locales de prévention et d'information sur la toxicomanie bénéficieront de 8,6 millions d'euros. Il s'agit ici du financement, par l'Etat, de trois cents programmes d'échange de seringues, de quarante réseaux ville-hôpital, d'une vingtaine d'ateliers d'aide à l'insertion, de six unités pour les personnes sortant de prison, de cinq structures d'accueil pour toxicomanes et de trois équipes mobiles de proximité.

Les associations qui remplissent une mission de tête de réseaux - cinq dans le domaine de la réduction des risques et deux en matière de lutte contre la toxicomanie - seront enfin dotées de près de 760 000 euros.

c) La prévention des risques liés à une mauvaise alimentation

Le second volet du programme national nutrition santé, le PNNS 2 2006-2010 s'inscrit dans la continuité du PNNS 2001-2005. Comme lui, il est axé sur la prévention primaire, le dépistage et la prise en charge précoce des difficultés de santé liées à l'alimentation. Dans ce cadre, plusieurs actions ont déjà été menées depuis 2006 et seront poursuivies ; d'autres verront le jour en 2008.


Les mesures prises et les actions en cours dans le cadre du PNNS 2


· Les chartes d'engagement des acteurs économiques

Le comité chargé, en décembre 2006, de rédiger le cahier des charges définissant les critères que devront respecter les entreprises pour proposer des engagements volontaires en faveur d'une meilleure alimentation a rendu ses conclusions le 14 février 2007. Le 26 février 2007, neuf entreprises des secteurs de l'industrie, de la restauration et de la distribution ont proposé une série de mesures. Toutefois, aucune n'a été retenue. Plusieurs réunions se sont tenues à partir du mois d'octobre 2007 entre les pouvoirs publics et ces entreprises pour aboutir, en 2008, à la signature de chartes d'engagement.


· Les travaux des groupes thématiques

Le groupe de travail centré sur la question des glucides, créé en septembre 2005, a rendu son rapport début 2007. Des orientations pour des engagements volontaires des différents acteurs concernés ont été suggérées et pourront être utilisées dans le cadre des futures chartes d'engagement. Sur un schéma semblable, un groupe se réunit, depuis le mois de septembre 2007, sur les lipides. Enfin, le groupe « accessibilité des fruits et légumes » devrait remettre son rapport à la fin de l'année 2007.


· La réglementation des messages publicitaires

Après de longues discussions avec l'ensemble des secteurs concernés, le décret du 27 février 2007 relatif aux messages publicitaires et promotionnels en faveur de certains aliments et boissons a été publié, de même que l'arrêté fixant les conditions relatives aux informations à caractère sanitaire devant accompagner les messages publicitaires ou promotionnels en faveur de certains aliments ou boissons. Les annonceurs peuvent choisir de ne pas apposer ces informations et de payer une taxe correspondant à 1,5 % de l'investissement publicitaire au profit de l'Inpes. Une évaluation par l'Inpes de l'impact de ces messages auprès de la population est prévue au dernier trimestre 2007.


· Les chartes pour les collectivités territoriales

La charte « ville active du PNNS » avait été élaborée en novembre 2004. En septembre 2007, plus de 90 villes et communautés de communes y ont adhéré. Le réseau des Ecomaires, soutenu par plusieurs associations d'élus et par le comité national olympique français, a permis l'organisation d'une semaine « nutrition et municipalité » du 12 au 18 novembre 2007.

Une charte « département actif du PNNS » a également été élaborée, en lien avec quelques conseils généraux. Elle doit être rendue publique à l'automne 2007 et les premières signatures sont attendues avant la fin de l'année.


· Les actions d'information et de communication

Ces actions sont menées par l'Inpes sur différents supports. Ainsi, la campagne télévisée de promotion de l'activité physique, déjà mise en oeuvre en 2004, a été relancée en avril 2007. Des programmes courts, visant à faciliter la mise en pratique des repères de consommation du PNNS, ont également été diffusés sur les chaînes publiques en octobre et novembre 2007.

La mise en oeuvre du décret relatif aux messages publicitaires a, par ailleurs, permis de faire connaître au grand public le site www.mangerbouger.fr. Sa consultation a considérablement augmenté, avec plus de 400 000 visites mensuelles. L'Inpes a également publié et diffusé différents guides sur l'alimentation aux professionnels de santé qui, pour 2 000 d'entre eux reçoivent la lettre électronique du PNNS, et au grand public.


· La prise en charge par le système de santé

Le ministère de la santé s'est engagé et a réservé les crédits nécessaires pour l'équipement de l'ensemble des CHU en matériel permettant l'accueil des personnes souffrant d'obésité morbide (lits, chaises, balances, matériel permettant les examens complémentaires, etc.).

La HAS doit prochainement émettre des recommandations de pratique professionnelles sur la prise en charge de l'obésité et un référentiel national, fixant les éléments utiles pour la création et le fonctionnement de réseaux ville-hôpital traitant la question de l'obésité de l'enfant comme de l'adulte, doit être élaboré par un groupe de travail qui devrait se réunir à partir du quatrième trimestre 2007.


· L'évaluation de l'état de santé nutritionnel des Français

Deux enquêtes nationales sur des échantillons nationaux représentatifs de la population ont été menées en 2006 et en 2007 : l'enquête nationale nutrition santé (ENNS) coordonnée par l'InVS et l'enquête individuelle nationale de consommation alimentaire coordonnée par l'Afssa. Un colloque sera organisé le 12 décembre 2007 afin de faire connaître les résultats majeurs de ces études.


· La recherche

La DGS contribue au financement de la grande étude épidémiologique en nutrition, Suvimax (supplémentation en vitamines et minéraux antioxydants), qui suit plus de 11 000 personnes depuis 1994 pour leur consommation alimentaire et la survenance d'épisodes pathologiques, y compris l'obésité.

En 2008, le PNNS 2 sera doté, par l'Etat, de 3 millions d'euros, soit un montant équivalent à celui perçu en 2007. Cette enveloppe se partage entre :

280 000 euros pour la création d'un observatoire de la qualité alimentaire. Cette nouvelle structure aura pour mission d'assurer le suivi de l'offre alimentaire, notamment la qualité nutritionnelle des produits. En décembre 2006, l'Inra et l'Afssa ont été chargés de la réalisation d'une étude de faisabilité pour la mise en place de cet observatoire. Il s'agit de réfléchir aux mécanismes techniques permettant de collecter les informations indispensables au fonctionnement de cette structure, de déterminer les indicateurs réalistes et utiles résultant du traitement des données réalisé par l'observatoire, d'estimer les compétences humaines nécessaires et de déterminer la structure juridique d'un tel organisme. Les conclusions de ce rapport seront connues à la fin de l'année 2007 ;

800 000 euros pour le financement, par l'administration centrale, des actions préalablement engagées, leur extension ainsi que le développement de nouveaux projets, notamment le développement de la consommation de pain, la réduction de la consommation de sel, les études relatives à l'image du corps, les outils utilisés par les médecins dans le cadre de la prévention et du dépistage des problèmes alimentaires ;

1,9 million d'euros pour les actions menées au niveau local par les services déconcentrés.

En outre, le plan cancer prévoit un budget de 1,4 million d'euros pour des études et expérimentations relatives aux liens entre nutrition et cancer.

2. Limiter les agressions extérieures

a) Le plan national de santé environnementale

Le PNSE, piloté par les ministères de l'environnement, de la santé, du travail et de la recherche, poursuit trois objectifs déclinés en quarante-cinq actions pour la période 2004-2008 : garantir un air et une eau de bonne qualité, prévenir les pathologies d'origine environnementale, notamment les cancers, mieux informer le public et protéger les populations sensibles (enfants, femmes enceintes et personnes âgées). Il a ensuite été complété par le plan santé au travail 2005-2009. Ces deux plans se sont accompagnés de la mise en place de l'agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (Afsset) et du renforcement des activités de l'InVS dans le domaine de la santé au travail.

Le PNSE a fait l'objet d'une évaluation à mi-parcours, qui indique qu'au 1er janvier 2007, l'état d'avancement de 60 % des actions du plan est conforme aux prévisions. En revanche, sept actions accusent un léger retard, huit un retard significatif et les deux dernières un retard préoccupant. Au total, il n'apparaît pas que l'un des trois objectifs soit plus avancé qu'un autre.

En 2008, les actions mises en oeuvre concerneront :

- dans le domaine de la prévention des pathologies d'origine environnementale : le renforcement du plan d'action sur le chlordécone aux Antilles, notamment en direction des auto-consommateurs, l'adaptation de la réglementation relative à l'amiante et l'organisation de la semaine du son pour la prévention des risques auditifs ;

- pour garantir la qualité de l'air et de l'eau : la transposition réglementaire de la directive européenne relative aux eaux de baignade, sur la base des conclusions de l'expertise confiée à l'Afsset sur ce sujet, l'élaboration d'un plan d'amélioration de la qualité de l'air intérieur et plusieurs expertises sur les risques liés au monoxyde de carbone et au plomb ;

- concernant la protection des populations sensibles : la refonte de la réglementation relative à la toxicovigilance et la mise en place d'un programme d'information par l'Inpes sur la base des conclusions du baromètre santé-environnement.

En outre, un PNSE 2 devrait être élaboré l'année prochaine en intégrant les priorités issues de l'atelier 3 du Grenelle de l'environnement « instaurer un environnement respectueux de la santé ».

La mission « Santé » participera à hauteur de 1,7 million d'euros à ces projets. Les missions « Sécurité sanitaire », « Travail et emploi » et « Ecologie, développement et aménagement durables » contribuent en effet à l'essentiel du financement du plan (environ 15 millions d'euros par an).

A ces actions est d'ailleurs attaché l'un des cinq objectifs de performance du programme, « réduire l'exposition des populations à certains risques environnementaux ». Deux indicateurs y sont associés : le rendement du dépistage du saturnisme chez les enfants, dont la surveillance est assurée par l'InVS, et le nombre d'intoxications au monoxyde de carbone, qui doit diminuer de 20 % d'ici à 2008.

b) Le plan « violence et santé »

Le plan national pour limiter l'impact sur la santé de la violence répond aux recommandations formulées par l'OMS dans son rapport sur la violence et la santé, qui constate que le coût de la violence est considérable du fait des répercussions sur la santé des victimes et de leur prise en charge par les établissements de santé, et qui invite les Etats à élaborer et mettre en oeuvre un plan d'action national pour la prévention de la violence.

Les actions menées dans ce cadre visent à mieux connaître l'impact de la violence sur la santé, notamment chez les personnes les plus vulnérables (enfants et adolescents, femmes, personnes âgées, personnes handicapées), et promouvoir les pratiques de bientraitance auprès des professionnels de santé.

Depuis ses débuts laborieux en 2006, on assiste à une montée en puissance du plan violence et santé. Ainsi, alors que la dotation du ministère de la santé pour 2007 s'élevait à 1,8 million d'euros, il bénéficiera de 2,5 millions d'euros en 2008, soit une augmentation de près de 40 %.

Ces crédits permettront de financer :

- des actions expérimentales au niveau local concernant les réseaux de prise en charge des victimes, la formation des professionnels et l'information du public (1,1 million d'euros) ;

- au niveau central, des actions de formation des professionnels de santé en matière de prévention et de prise en charge des victimes et des auteurs de violences, la promotion des pratiques de bientraitance auprès de ces professionnels et des études sur l'impact de la violence sur la santé (900 000 euros) ;

- l'achat de kits de prélèvement sanguin à destination des forces de l'ordre, dans le cadre de leur mission de sécurité routière (500 000 euros).

Votre commission salue la montée en charge de cette politique, même si elle observe que ce plan ne traite qu'une partie réduite des problématiques liées à la violence et ne dispose que de moyens d'actions limités. Un plan interministériel sur ce thème serait, selon elle, plus efficace.

C. LES PATHOLOGIES À FORTE MORBIDITÉ/MORTALITÉ AU CoeUR DE LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE

L'action « pathologies à forte morbidité/mortalité » concentre près de 75 % des crédits du programme, soit, en 2008, 214,5 millions d'euros (- 2 % par rapport à 2007).

Elle constitue, en effet, l'outil budgétaire de mise en oeuvre des principaux plans stratégiques de santé publique consacrés à des priorités sanitaires identifiées : le cancer, de loin le plan le plus abouti et le mieux doté, la santé mentale, les maladies rares, les maladies cardio-vasculaires et infectieuses, ainsi que les mesures prises dans le cadre de la lutte contre le VIH/Sida et les infections sexuellement transmissibles.

L'Inpes, l'INCa, mais aussi l'agence nationale de recherche contre le Sida (ANRS), le conseil national du Sida (CNS) et diverses associations nationales contribuent à la mise en oeuvre de cette action. 57 millions d'euros seront en conséquence versés aux principaux opérateurs, dont 50,6 millions à l'INCa.

1. Vers un second plan cancer ?

Un effort important avait été fait, dans le précédent budget, au profit du plan cancer, dont 2007 constitue la dernière année de mise en oeuvre et ce, au détriment des actions de lutte contre les autres pathologies. En 2008, si des moyens élevés resteront mobilisés pour le cancer, ce poste enregistre toutefois une diminution de 10,3 %, dans l'attente d'un probable prochain plan.

De toutes les pathologies, le cancer est de loin la maladie la plus meurtrière dans notre pays : c'est, depuis 1989, la première cause de mortalité chez les hommes (32 % des décès) et la deuxième chez les femmes (23 % des décès).

Le plan cancer 2003-2007, qui fera l'objet d'une évaluation complète en 2008, a contribué à une mobilisation de l'ensemble des acteurs pour prévenir les facteurs de risque (tabac, alcool, facteurs environnementaux), améliorer le dépistage et la prise en charge, renforcer l'accompagnement des malades et des familles, moderniser la formation des professionnels et soutenir la recherche. L'Etat y a consacré près de 380 millions d'euros au cours de cinq derniers exercices budgétaires.


Les actions menées dans le cadre du plan cancer 2003-2007


· Prévention : une évolution des comportements

Le plan cancer a contribué au recul du tabagisme, diminution qui devrait se poursuivre avec la mise en oeuvre de l'interdiction de fumer dans les cafés, les restaurants et les discothèques le 1er janvier 2008.

Dans les domaines de la nutrition, de la consommation excessive d'alcool et de l'exposition prolongée au soleil, les campagnes d'information de l'Inpes ont développé dans la population les comportements favorables à la santé.


· Dépistage et prise en charge : des avancées pour donner toutes ses chances au patient

Le dépistage organisé du cancer du sein a été généralisé à toutes les femmes de cinquante à soixante-quatorze ans en 2004. Un processus identique a été engagé en 2007 pour le cancer colorectal chez les personnes de cette même tranche d'âge.

Dans le domaine des soins, le progrès majeur a été de placer le patient au coeur du dispositif. Il se voit proposer un programme personnalisé de soins. Le plan cancer a également permis de renforcer le traitement de la douleur avec la mise en place d'au moins une consultation dans chaque département, le recrutement de 127 psycho-oncologues et le développement des soins palliatifs, y compris à domicile.

L'accès des patients aux essais cliniques et aux traitements innovants a été facilité et le parc d'équipements diagnostiques et thérapeutiques a été modernisé et renforcé. Les établissements de soins ont aussi reçu des moyens nouveaux pour recruter des personnels médicaux et paramédicaux, dont 250 médecins.

Enfin, le nombre d'internes en radiothérapie et en oncologie médicale a augmenté de 38 % entre 2003 et 2007. Sur la même période, plus de quarante postes de professeur des universités-praticien hospitalier (PU-PH) et maître de conférences ont été créés, ainsi que vingt-deux postes de chef de clinique assistant dans les services de cancérologie.


· Un accompagnement social renforcé

Une campagne « 2 millions de héros ordinaires » pour modifier le regard porté sur les personnes atteintes de cancer a été lancée en 2007. L'accès à l'information a été facilité grâce à la création de kiosques « accueil cancer » dans les villes et d'« espaces rencontre information » dans les établissements de soins.

Pour accompagner le retour à une vie normale, des avancées ont été apportées à la convention Belorgey par la signature d'une nouvelle convention AERAS « s'assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé », inscrite dans la loi du 31 janvier 2007.


· Des recherches coordonnées

Un appel à projet national a permis, dès 2003, la structuration de sept cancéropôles couvrant l'ensemble du territoire et permettant aux équipes de recherches biologiques et cliniques de travailler conjointement. Plusieurs projets ont été menés par ces structures et deux réseaux de recherche nationaux sur le cancer du poumon et sur le cancer du rein ont été constitués. Des partenariats ont également été engagés avec des organismes de recherches européens. Une première évaluation de l'activité scientifique des cancéropôles a eu lieu en 2007, qui a confirmé leur compétitivité au niveau international.

Malgré l'arrivée à échéance du plan cancer, les actions se poursuivront en 2008 dans ces différents domaines, pour un total de 56,4 millions d'euros :

- en matière de prévention, les programmes de dépistage organisé des cancers seront développés avec comme objectifs l'augmentation des taux de participation aux programmes de dépistage du cancer du sein et la généralisation sur tout le territoire du dépistage du cancer colorectal (40 millions d'euros). Dans le domaine du cancer du col de l'utérus, l'information, la promotion et le développement des connaissances seront renforcés grâce des expérimentations de dépistage (900 000 euros).

Il convient de rappeler, à cet égard, que l'amélioration du dépistage des cancers constitue le cinquième objectif du programme. Deux indicateurs de performance le précisent : il s'agit, en 2008, que 65 % des femmes concernées participent au dépistage organisé du cancer du sein et que le coût unitaire moyen de cet acte ne dépasse pas 40 euros ;

- dans le domaine des soins, sont prévus la consolidation des centres de cancérologie pédiatrique, le lancement d'un plan dédié à la radiothérapie pour la mise en oeuvre des décrets du 21 mars 2007 relatifs aux conditions d'implantation et aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l'activité de soins de traitement du cancer, ainsi que le financement d'actions expérimentales dans le domaine du maintien à domicile, de la lutte contre la douleur et des soins palliatifs (2,3 millions d'euros) ;

- s'agissant enfin de la recherche, il s'agit de poursuivre les programmes sur les cancers environnementaux, les cancers professionnels et les liens entre l'alimentation et le cancer (2,3 millions d'euros), et de diffuser les innovations avec la création d'équipes mobiles de recherche clinique assurant des missions de proximité.

Votre commission salue l'aboutissement de l'effort sans précédent engagé contre le cancer et souhaite qu'il se poursuive par un nouveau plan, sous l'égide d'un INCa désormais rénové.

2. Un effort louable pour la lutte contre les maladies infectieuses

a) Des actions ciblées contre le Sida et les infections sexuellement transmissibles

Après un relatif succès des politiques de prévention dans les années quatre-vingt-dix, l'apparition de nouveaux cas de Sida en nombre non négligeable chez les populations à risque constitue depuis quelques années une source d'inquiétude pour les professionnels de santé et les associations qui oeuvrent dans ce domaine.

La situation est particulièrement préoccupante pour deux catégories de personnes : pour les homosexuels car plus de deux mille cas ont été découverts depuis la mise en place de la notification obligatoire et anonyme en 2003, soit 28 % de l'ensemble des nouveaux cas, et pour les migrants originaires d'Afrique sub-saharienne, qui se caractérisent par un accès tardif aux soins et une situation sociale précaire et qui représentent désormais plus du quart des malades, contre moins de 15 % en 1998.

En l'absence de vaccin et de traitement éradiquant l'infection, la politique de lutte contre le VIH/Sida vise à réduire sa transmission et à optimiser la prise en charge des malades et des personnes séropositives. Dans cette optique, le programme national 2005-2008, poursuit quatre objectifs, afin de réduire de 20 % l'incidence des cas de Sida comme le prévoit la loi du 9 août 2004 :

- lutter contre les discriminations à l'encontre des personnes séropositives, notamment en matière d'accès à l'assurance et à l'emprunt ;

- encourager les comportements de prévention par la multiplication des campagnes de prévention. Cet objectif est repris par le projet annuel de performances, qui lui attache deux indicateurs : le taux de reconnaissance des campagnes de prévention par les publics cibles, qui doit être supérieur à 60%, et le nombre de contaminations récentes chez les hommes parmi les nouveaux diagnostics d'infection (2 000 en 2008, contre 2 250 en 2007) ;

- faciliter et accroître le recours au dépistage ;

- soutenir et encourager la recherche sur les microbicides.

En 2008, l'Etat consacrera 37,3 millions d'euros à cette politique. C'est un million de plus qu'en 2007. Ces crédits, dont plus de 80 % sont déconcentrés, sont essentiellement destinés à la prise en charge des malades à domicile, aux réseaux ville-hôpital, au soutien aux associations, et à des actions de prévention, notamment en direction des personnes à risque (homosexuels, migrants, habitants des Antilles).

Ainsi, 67 % des crédits sont versés à 1 050 associations pour mettre en oeuvre 1 300 actions de proximité. Il est toutefois regrettable que seules 23 % de ces associations soient spécialisées dans le champ du Sida, ce qui conduit à un saupoudrage des moyens de ce plan sur un très grand nombre d'acteurs.

Les actions de lutte contre le VIH Sida en 2008

Estimation
de la répartition 2008 (en euros)

Crédits centraux

Crédits déconcentrés

% par rapport
à l'ensemble
des crédits Sida

Soutien aux associations nationales
de lutte contre le VIH/Sida (dont Aides pour 56 %)

3 691 466

 

9,9

Programme en direction de la population générale

330 000

5 630 000
pour 569 actions

16,0

Programme en direction des populations prioritaires

1 300 000

5 650 000
pour 208 actions

18,6

Programme des personnes atteintes

160 000

18 500 000
pour 466 actions

50,1

Outils structurels, recherches actions
et bilans

1 016 000

802 670
pour 6 actions

4,7

Délégation spécifiques Guyane, Wallis et Futuna, Polynésie et Nouvelle-Calédonie

176 000

 

0,4

Fonctionnement du Conseil national du Sida

30 000

 

0,3

Source : direction générale de la santé

Ces crédits ne constituent toutefois qu'une part minoritaire des moyens alloués par la puissance publique à la lutte contre le VIH. Ainsi, l'Inpes consacre une partie importante de son budget (23 millions d'euros) à des campagnes de prévention et d'information sur ce thème. L'assurance maladie contribue pour sa part à la prise en charge sanitaire des malades, mais aussi au financement des appartements thérapeutiques et des centres de dépistage (56,3 millions d'euros en 2007). Enfin, l'agence nationale de recherche sur le Sida et les hépatites virales (ANRS) reçoit chaque année une dotation de l'Etat (45 millions d'euros en 2007).

Par ailleurs, la lutte contre les infections sexuellement transmissibles disposera, en 2008, d'un budget de 8,3 millions d'euros, équivalent à celui de 2007. Cette enveloppe correspond au financement, par l'Etat, des structures de prise en charge de ces pathologies dans les cinquante-sept départements qui ont renoncé à cette compétence, conformément à la possibilité ouverte par la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et aux responsabilités locales.

Cette politique fait aujourd'hui l'objet d'une attention particulière. En effet, alors que jusqu'à la fin des années quatre-vingt-dix, les IST semblaient avoir disparu du paysage sanitaire français, les professionnels de santé assistent à une augmentation importante du nombre de cas dépistés (gonocoques, syphilis, lymphogranulomatoses vénériennes), notamment chez les homosexuels. Ce phénomène s'accompagne d'une dégradation de l'impact des campagnes de prévention auprès de cette population, qui conduit à des comportements à risque plus fréquents.

b) Une dotation toujours insuffisante pour le programme de lutte contre les hépatites

En France, 500 000 personnes sont aujourd'hui infectées par l'hépatite C et 150 000 par l'hépatite B, qui sont la cause de multiples complications (cirrhose et cancer notamment) et de plusieurs milliers de décès chaque année.

Pour tenter d'en diminuer la prévalence, un programme national « hépatites virales B et C » a été mis en place pour la période 2006-2009. Il comprend la mise en oeuvre de campagnes d'information pour le dépistage et d'actions de prévention des contaminations dans les activités de soins et pour le soutien aux réseaux de prise en charge des malades. Il s'agit d'améliorer les délais de prise en charge afin de prévenir les complications, de renforcer la prévention et d'inciter à la vaccination contre l'hépatite B des personnes les plus exposées.

A cet égard, l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) s'est récemment inquiété du retard pris par la France en matière de vaccination contre l'hépatite B, après l'arrêt brutal, en 1998, de la campagne d'injection lancée en 1994, en raison des soupçons, non confirmés, d'un lien entre le vaccin et l'apparition de scléroses en plaques. La couverture vaccinale des Français contre l'hépatite B n'atteint ainsi que 30 %, contre 85 % pour les Allemands.3(*)

Malgré les besoins dans ce domaine et les objectifs affichés, ce programme ne bénéficiera que d'1,8 million d'euros en 2008, soit autant qu'en 2007, année où votre commission avait dénoncé la diminution de 45 % opérée sur ce poste. Ces crédits limités sont destinés au soutien aux associations (304 500 euros), à l'appui aux réseaux de prise en charge (154 000 euros), à des actions d'audit et de conseil dans des structures médicosociales (65 000 euros), à la formation des professionnels (181 000 euros), au dépistage chez les jeunes et les personnes précaires (74 000 euros), ainsi qu'à différentes études sur les greffes et les nouvelles techniques de dépistage (104 700 euros). Par ailleurs, 892 400 euros serviront à la déclinaison du programme en région.

c) Des crédits en progression pour la prévention des maladies infectieuses

Outre une subvention de 15 000 euros versée à une association de prise en charge de victimes de la maladie de Creutzfeld-Jakob, l'essentiel de l'enveloppe destinée aux maladies non infectieuses se répartit entre :

la lutte contre la tuberculose (28,5 millions d'euros), selon les orientations du nouveau programme de lutte contre la tuberculose 2007-2011 présenté le 11 juillet 2007. Il s'agit, pour la quasi-totalité, de crédits déconcentrés pour le financement de structures - soixante-dix établissements publics de santé et neuf centres de santé - dans les cinquante et un départements ayant renoncé à cette compétence. Ces établissements procèdent au dépistage de la maladie, à des consultations individuelles, à la réalisation de radiographies pulmonaires, à la délivrance gratuite de médicaments et à la notification des cas de tuberculose. 180 000 euros seront par ailleurs alloués au financement d'actions de formation des professionnels de santé et au comité de suivi du programme.

Votre commission salue la mise en place de ce programme et souhaite que les pouvoirs publics soient particulièrement mobilisés pour son application. En effet, le risque infectieux est aujourd'hui préoccupant chez les publics les plus précaires, comme les personnes sans domicile et les migrants, notamment en Ile-de-France et dans les Bouches-du-Rhône. Il convient donc d'être particulièrement attentif à la recrudescence de cette pathologie, à l'heure où l'obligation vaccinale du BCG a été levée par décret du 17 juillet 2007. Sans remettre en cause le bien-fondé de cette décision, votre commission aurait souhaité qu'elle s'accompagnât du maintien de l'obligation vaccinale par le BCG dans les zones précédemment mentionnées et pour les personnes arrivant de pays endémiques ;

les vaccinations (17,7 millions d'euros). Sur ce total, 17,4 millions d'euros permettront le financement de trente-deux établissements de santé et de quarante-quatre centres de santé, qui réalisent des vaccinations et des actions de formation dans les départements qui ont renoncé à cette compétence. En outre, 200 000 euros sont prévus pour l'organisation de la semaine de la prévention au mois d'avril 2008, en partenariat avec l'Inpes.

3. Un saupoudrage des moyens pour les autres pathologies

a) Un plan santé mentale très en deçà des enjeux

Chaque année, 160 000 de nos compatriotes font une tentative de suicide et 11 000 en décèdent, ce qui place la France parmi les cinq pays européens qui ont le taux de décès par suicide le plus élevé. C'est la première cause de mortalité chez les 25-34 ans et la seconde chez les 15-24 ans, après les accidents de la route.

Ce constat a conduit le précédent gouvernement à lancer le plan « Psychiatrie et santé mentale » 2005-2008, qui vise à mettre en oeuvre les objectifs de santé mentale fixés par la loi du 9 août 2004. Ils concernent la prévention, la réorganisation et le décloisonnement des prises en charge sanitaire et sociale, l'amélioration de la formation et de la qualité des pratiques ainsi que les domaines de l'évaluation et de la recherche.

Il intervient, de ce fait, au niveau sanitaire, médicosocial et dans les domaines de la prévention, de la recherche et de la formation, ce qui explique que son financement relève de l'Ondam hospitalier, de crédits médicosociaux (Ondam médicosocial et crédits de la CNSA) et de la mission « Santé ». Sur la durée du plan, l'effort financier total devrait s'établir à 288 millions d'euros, dont seulement 17 millions de crédits d'Etat.

Sur cette enveloppe, 6 millions d'euros seront versés en 2008, soit une augmentation de 7,1 % par rapport à l'exercice précédent. Ces crédits seront utilisés à 85 % par les services déconcentrés pour des actions d'aide à la personne et d'accès au droit, d'éducation à la santé et d'information. Au niveau national, l'Etat participera au soutien financier des associations de familles, de la formation des professionnels et des études en épidémiologie, notamment sur la dépression des sujets âgés.

Les moyens supplémentaires enregistrés l'année prochaine seront alloués à deux actions spécifiques :

- le lancement d'une nouvelle stratégie de prévention du suicide, comprenant des actions de formation pluridisciplinaires au repérage de la crise suicidaire et des études permettant d'approfondir les connaissances sur ce sujet ;

- l'accompagnement de la mise en oeuvre de la loi du 26 juillet 2007 renforçant la lutte contre la récidive des majeurs et des mineurs, qui systématise l'injonction de soins au bénéfice des auteurs des infractions les plus graves. Ce dispositif repose sur un médecin coordonnateur, qui assure l'interface entre le médecin traitant et le juge d'application des peines. Des crédits sont donc destinés à la formation de ces professionnels.

Votre commission, si elle salue l'effort des pouvoirs publics dans le cadre de ce plan, rappelle que la santé mentale demeure encore le parent pauvre de l'offre de soins dans notre pays, alors que les besoins, notamment en matière de prise en charge de la dépression (les Français détiennent le record de consommation de médicaments psychotropes en Europe)4(*) et de prévention du suicide sont considérables.

Elle sera, à cet égard, attentive aux travaux que mènera l'Opeps en 2008 sur la prise en charge des maladies psychiatriques en France et des propositions qui en seront tirées pour améliorer cette politique.

b) Une dotation symbolique pour les autres plans

Enfin, les autres plans rattachés à l'action « pathologies à forte morbidité/mortalité » se partageront un peu plus de 1,5 million d'euros, soit :

590 000 euros pour le dépistage, la recherche et l'information du public et des professionnels de santé sur les maladies cardio-vasculaires (mort subite et AVC). Ces pathologies bénéficieront de 400 000 euros supplémentaires, effort que votre commission souligne, compte tenu du problème de santé publique majeur qu'elles constituent. Elles sont en effet la cause de 180 000 décès par an, dont 25 % concernent des personnes de moins de soixante-quinze ans5(*) ;

627 500 euros pour soutenir les structures associées à la mise en oeuvre du plan « maladies rares », notamment le serveur d'information Orphanet ;

246 000 euros au profit de la promotion de la santé bucco-dentaire, notamment auprès des personnes handicapées et des personnes en situation de précarité.

Cette somme paraît très insuffisante à votre commission comparée à l'ensemble des mesures à mettre en oeuvre dans le cadre de ces programmes, notamment pour ce qui concerne les sept mille maladies rares, dont l'étude, le dépistage et la prise en charge méritent d'être améliorés, et les maladies cardio-vasculaires. Une fois de plus, c'est à l'assurance maladie, via le fonds national de prévention, d'éducation et d'informations sanitaires (FNPEIS), que revient l'essentiel de la charge financière des actions décidées par le Gouvernement.

D. L'ACTION « QUALITÉ DE LA VIE ET HANDICAPS » PORTÉE PAR LE PLAN ALZHEIMER

Enfin, l'action « qualité de la vie et handicaps » s'attache à réduire les risques de survenance d'un handicap et à en limiter les conséquences par des actions de prévention et une meilleure prise en charge.

Si elle reste l'action la moins dotée du programme « santé publique et prévention », avec 3,5 % seulement des crédits, elle fait cependant l'objet d'une progression non négligeable de ses moyens en 2008 (10,1 millions d'euros soit une hausse de plus de 50 % par rapport à 2007).

1. Les pathologies de l'enfance et de la périnatalité

Le plan périnatalité 2005-2007 visait à améliorer la santé des femmes enceintes et celle du foetus et à réduire le nombre de grossesses non désirées. Ses objectifs étaient de renforcer la connaissance de l'état de santé de la femme enceinte et de l'enfant, de prévenir les conduites à risque et les expositions nocives chez la femme enceinte par une meilleure information, d'améliorer les pratiques professionnelles en matière de diagnostic prénatal, de foetopathologie, d'échographie obstétricale et de suivi prénatal et de faciliter l'accès à la contraception et à l'interruption volontaire de grossesse (IVG).

Sur ce dernier point, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 comporte d'ailleurs une mesure forte, en autorisant les centres de planning familial à pratiquer des IVG médicamenteuses.

274 millions d'euros ont été consacrés à ce plan, dont 271 millions par l'assurance maladie, sur sa durée de mise en oeuvre. Il a permis de sécuriser les maternités, d'améliorer le transport des mères et des nouveau-nés, de renforcer les services de réanimation pédiatrique, de mettre en place un nouveau carnet de santé pour la grossesse et de former les professionnels à l'entretien du quatrième mois. Ces deux dernières mesures ont été financées par le budget de l'Etat.

Avec l'arrivée du plan à échéance, les actions dans ce domaine n'en sont pas moins poursuivies, afin d'atteindre, à l'horizon 2008, les objectifs de la loi de santé publique : ramener la mortalité maternelle au niveau de la moyenne des pays de l'Union européenne en passant d'un taux de 10/100 000 à un taux de 5/100 000, réduire la mortalité périnatale de 15 % et limiter les handicaps liés à la naissance.

Comme en 2007, 1,8 million d'euros seront donc consacrés à cette politique en 2008. Sur cette enveloppe, 1,3 million sont destinés aux services déconcentrés pour le fonctionnement des commissions régionales de la naissance, l'organisation de l'entretien du quatrième mois, ainsi que des actions d'éducation à la santé, notamment sur la prévention des conduites addictives pendant la grossesse.

Les actions en faveur de la contraception et de l'accès à l'IVG bénéficieront, pour leur part, de 340 000 euros sur le budget de l'administration centrale. 150 000 euros sont enfin prévus pour l'évaluation du plan périnatalité et le soutien du ministère de la santé aux associations.

S'agissant par ailleurs de la santé des enfants et des troubles de l'apprentissage, 485 000 euros seront consacrés à l'élaboration, par la HAS, de référentiels de dépistage pour les professionnels de santé, en application des recommandations du rapport Sommelet rendues publiques en mars 2007, mais aussi à des actions d'information sur les troubles sensoriels et au financement d'associations oeuvrant dans le domaine de la prise en charge de la douleur et l'accompagnement des enfants hospitalisés.

2. Les pathologies de l'âge adulte

Des actions seront également mises en oeuvre en 2008, dans le cadre du nouveau plan national pour l'amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, en matière de prévention, de dépistage et de prise en charge de ces affections.

277 000 euros seront ainsi consacrés au diabète, aux maladies endocriniennes, rénales et du sang (hors cancer) pour des actions d'éducation thérapeutique sur les complications du diabète, l'organisation de la semaine et des actions d'information sur les troubles musculo-squelettiques en lien avec l'Inpes. En outre, les maladies aérorespiratoires et chroniques bénéficieront de 900 000 euros, soit une augmentation de 50 % des moyens qui leur sont alloués, destinés à des expérimentations de coordination médicosociale et de parcours de soins personnalisés, à la réalisation et à la diffusion d'outils d'éducation thérapeutique pour les professionnels de santé et au soutien aux associations.

Votre commission se réjouit du lancement de ce plan, dont elle souhaite qu'il améliore rapidement le dépistage et la prise en charge des maladies chroniques et qu'il renforce la prévention dans ce domaine. En effet, le diabète touche aujourd'hui 3 millions de personnes (800 000 cas seraient encore méconnus) et l'insuffisance rénale chronique 2,5 millions de personnes, dont 45 000 sont dialysées.

3. Les pathologies liées au vieillissement et à la fin de vie

Le plan Alzheimer 2004-2007 visait à améliorer la qualité de vie des 860 000 malades et de leurs proches, en investissant dans le dépistage avec la mise en place d'une évaluation cognitive à soixante-dix ans, la prise en charge médicale, l'accompagnement des familles au travers d'un numéro vert Alzheimer et la recherche.

A l'occasion de la journée mondiale de la maladie d'Alzheimer, le 21 septembre 2007, les grandes lignes du plan qui lui succèdera pour la période 2008-2012 ont été dévoilées par le professeur Joël Ménard, président de la commission installée le 3 septembre par le Président de la République pour dégager les axes d'action prioritaires sur cette question.


Les orientations du plan Alzheimer 2008-2012

- favoriser la prise en charge personnalisée et respectueuse de la dignité des personnes atteintes de la maladie ;

- créer une structure de recherche en neuroscience dédiée à la maladie d'Alzheimer ;

- renforcer le rôle du médecin traitant auprès du malade ;

- permettre un libre choix entre l'hébergement en établissement et le maintien à domicile grâce au renforcement de l'offre de soins en établissement ;

- enfin, développer un diagnostic et une prise en charge spécifique des malades précoces.

En 2008, le budget de l'Etat contribuera pour 3,4 millions d'euros au lancement de ce plan, dont les mesures seront plus précisément connues à la fin de l'année. Cette somme correspond à plus de la moitié de celle consacrée par l'Etat au plan précédent sur les quatre exercices budgétaires de sa mise en oeuvre.

Toutefois, c'est à l'assurance maladie qu'il reviendra, comme pour les autres plans de santé publique, d'en financer l'essentiel. A cet effet, des recettes nouvelles seront issues de la mise en place des franchises par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

Votre commission approuve le choix de la maladie d'Alzheimer comme priorité de santé publique du prochain quinquennat. Avec 225 000 nouveaux malades chaque année, les enjeux sont en effet de taille.

Le plan « bien vieillir » bénéficiera également de quelques subsides (291 000 euros) pour soutenir des appels à projets en lien avec la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et réaliser des outils d'évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements pour personnes âgées dépendantes. Il s'agit de répondre aux enjeux du vieillissement de la population et aux problèmes de santé qui en constituent le corollaire (ostéoporose, troubles ostéo-articulaires, problèmes de vision et d'audition), en cherchant à augmenter l'espérance de vie en bonne santé et à prévenir la perte d'autonomie.

Enfin, une enveloppe de 253 000 euros sera consacrée à la prise en charge de la douleur, dans le cadre du plan Douleur 2006-2010, et aux soins palliatifs. Ces crédits permettront de financer des projets de recherche sur de nouveaux modes de prise en charge de la douleur et de soutenir les associations d'accompagnement des personnes en fin de vie.

Si votre commission salue l'engagement présidentiel en faveur de la lutte contre la maladie d'Alzheimer, elle rappelle que les besoins sont également considérables en matière de prise en charge de la douleur et de développement des soins palliatifs, dans un contexte de vieillissement de la population. Des crédits plus importants doivent d'urgence être débloqués pour créer des lits supplémentaires en unités de soins palliatifs (USP). Au total, sur les 550 000 décès qui interviennent chaque année, seules 50 000 personnes bénéficient de ce type d'accompagnement. On estime les besoins à 150 000 malades.

* 1 Cf. rapport d'information n° 382 (2005-2006) fait au nom de la commission des affaires sociales par Anne-Marie Payet et Marie-Thérèse Hermange : « Médicament : restaurer la confiance ».

* 2 Fixés à six par le rapport annexé à la loi relative à la politique de santé publique : le tabac, l'alcool, les traumatismes par accidents et violences, la toxicomanie, la nutrition et l'environnement.

* 3 Cf. rapport n° 476 Sénat (2006-2007) fait au nom de l'Opeps par Paul Blanc : « Vaccins : convaincre et innover pour mieux protéger ».

* 4 Cf. Rapports n° 3187 (Assemblée nationale) de Maryvonne Briot et n° 422 (Sénat) faits au nom de l'Opeps (2005-2006) : « Le bon usage des médicaments psychotropes ».

* 5 Cf. Rapport n° 236 AN (treizième législature) fait au nom de l'Opeps par Jean Bardet : «  La prise en charge précoce des accidents vasculaires cérébraux ».