EXAMEN DES ARTICLES
TITRE PREMIER - ORIENTATIONS ET OBJECTIFS DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ SOCIALE
ARTICLE PREMIER - Approbation du rapport
Commentaire : cet article tend à approuver le rapport annexé relatif aux orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et aux objectifs qui déterminent l'équilibre général de la sécurité sociale pour 1997.
Ce rapport est présenté par le Gouvernement pour être soumis à l'approbation du Parlement. Sa vocation est de susciter un débat d'ensemble sur la politique des pouvoirs publics en matière de santé publique et de sécurité sociale.
Il s'agit, en quelque sorte, d'une « survivance » du mécanisme qui existait antérieurement à la création des lois de financement en application de l'article 14 de la loi du 25 juillet 1994 relative à la sécurité sociale. Cette disposition, aujourd'hui abrogée, prévoyait que « le Gouvernement présente chaque année au Parlement, lors de la première session ordinaire, un rapport relatif aux principes fondamentaux qui déterminent l'évolution des régimes obligatoires de base de sécurité sociale ». A la différence du présent article, elle ne prévoyait pas que le rapport fasse l'objet d un vote.
Votre rapporteur reste un peu perplexe quant à la portée de cet article d'approbation. Il rappelle, à titre de comparaison, que le rapport économique et financier annexé à la loi de finances ne fait pas l'objet d'un vote spécifique, l'adoption du dispositif même de la loi valant approbation implicite des orientations qui déterminent son équilibre financier.
Sur le fond, le contenu du rapport annexé au présent projet de loi de financement est largement descriptif et rétrospectif. Il comporte également un certain nombre d'orientations plus politiques, qui justifient les mesures proposées dans le corps du projet de loi de financement et doivent être considérées comme leur exposé des motifs.
Cette articulation entre le contenu du rapport annexé et les dispositions du projet de loi de financement implique que l'approbation de celles-ci emporte celles du rapport, et inversement.
Néanmoins, l'Assemblée nationale a apporté un certain nombre de modifications au contenu du rapport. Elle a notamment précisé que les 14.000 lits de section de cure médicale dont la création a été récemment annoncée par le Gouvernement, seront prioritairement attribués aux zones sous-équipées. Elle a également inscrit dans le texte du rapport les dix priorités de santé publique reconnues par la Conférence nationale de santé.
Par ailleurs, l'Assemblée nationale a souhaité qu'il soit indiqué dans le rapport que " la politique de maîtrise des dépenses de santé sera poursuivie sans que des mesures de déremboursement interviennent ."
Votre rapporteur pour avis estime cette orientation trop rigide. S'il est effectivement important de préserver le taux de remboursement global, il est tout aussi essentiel de ne pas figer les situations. Ainsi, un médicament dont l'efficacité n'apparaîtrait plus démontrée doit pouvoir être exclu du remboursement.
D'une façon plus générale, les taux de remboursement sont actuellement très variables selon les types de prestations : il ne faut pas s'interdire par avance de baisser certains taux pour pouvoir en augmenter d'autres. La redéfinition de ce qu'il est convenu d'appeler le "panier des biens et services médicaux" en fonction des priorités de santé publique reste à faire.
Par ailleurs, il semble inopportun de conférer une valeur juridique au néologisme que constitue le terme de "déremboursement", employé le plus souvent dans un but polémique.
Pour ces raisons, votre rapporteur pour avis estime préférable la rédaction suivante : " La politique de maîtrise des dépenses de santé sera poursuivie sans diminution du niveau moyen de remboursement ."
Décision de la commission : votre commission émet un avis favorable à l'approbation du rapport ainsi amendé.
ARTICLES PREMIER BIS, TER et QUATER (nouveaux) - Rapports au Parlement
Commentaire : ces articles tendent à demander des rapports au Parlement sur des points particuliers du fonctionnement ordinaire ou de la réforme de la sécurité sociale.
L'article premier bis (nouveau) demande un rapport annuel de la Caisse nationale d'assurance maladie faisant le bilan des contrôles médicaux effectués dans le secteur de l'hospitalisation.
L'article premier ter (nouveau) demande un rapport annuel de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé sur la réforme de la nomenclature générale des actes professionnels.
L'article premier quater (nouveau) demande que le Parlement soit destinataire chaque année des informations transmises par les caisses aux conseils de surveillance instaurés par l'ordonnance n° 96-344 portant mesures relatives à l'organisation de la sécurité sociale, notamment celles relatives aux expérimentation des "réseaux et filières de soins", à l'exécution budgétaire de la loi de financement et à l'informatisation des caisses.
Ce dernier rapport peut sembler superfétatoire : les conseils de surveillance placés auprès des trois caisses du régime général et de l'ACOSS comprendront chacun trois députés et trois sénateurs, et seront présidés par un parlementaire : les informations que ces conseils de surveillance seront en droit d'exiger des caisses seront donc de plein droit accessibles au Parlement.
Par ailleurs, il semble plus rationnel de regrouper ces documents sous la forme d'un seul rapport venant à l'appui de la loi de financement de l'année prochaine.
Décision de la commission : votre commission vous propose de supprimer ces trois articles.
ARTICLE ADDITIONNEL APRÈS L'ARTICLE QUATER (nouveau) - Rapport à l'appui du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998
Commentaire : cet article prévoit qu'un rapport viendra à l'appui du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, qui reprendra la substance des trois rapports précédemment supprimés.
Votre rapporteur pour avis suggère de compléter la liste des informations demandées par les quatre points suivants :
- l'informatisation du système de santé ;
- la mise en oeuvre des références médicales opposables ;
- la mise en oeuvre et les résultats du programme médicalisé des systèmes d'information ;
- les restructurations hospitalières.
Ce rapport n'ayant pas une périodicité annuelle, il conviendra lors du vote de chaque loi de financement de la sécurité sociale d'ajuster son contenu en fonction des sujets apparaissant d'actualité.
Décision de la commission : votre commission vous demande d'adopter cet article additionnel.