D. MALADIE : L'URGENCE D'UNE MAÎTRISE GLOBALE
1. Un niveau de dépenses excessif
Après l'accalmie de 1994, la consommation de soins et de biens médicaux est repartie à la hausse en 1995, année où elle a progressé de 4,6 % pour atteindre 682 milliards de francs, soit 11.735 francs par habitant.
La consommation dérape essentiellement sur le médicament (+ 6 %) et l'hôpital (+ 4,8 %). Le ralentissement marqué depuis le début des années 1980 se trouve ainsi remis en cause.
Taux de croissance des principaux postes de la consommation de soins et biens médicaux
En dépit de cette tendance au ralentissement, la progression de la consommation médicale totale a toujours été sensiblement supérieure à celle du PIB, sauf en 1994 (accroissement de la consommation médicale totale de 3,3 % contre 4,1 % pour le PIB) sous l'effet des mesures du plan Veil.
Sur longue période, les soins de santé constituent en termes d'analyse micro-économique un bien supérieur, dont la consommation augmente plus vite que le revenu.
Cette dynamique des dépenses de santé est commune à la plupart des pays développés. Toutefois, la France se singularise par un niveau de dépenses de santé particulièrement élevé, comme le montre le tableau ci-après :
Part de la dépense nationale de santé dans le PIB
(en %)
Depuis 1990, la France est le pays de l'Union européenne qui consacre la plus forte proportion de son PIB aux dépenses de santé. Certains de ses voisins européens ont su au contraire diminuer depuis 1985 la part des dépenses de santé dans leur revenu national, tels l'Allemagne, le Danemark ou l'Irlande.
Au sein de l'OCDE, les seuls pays qui consacrent une part plus importante de leur PIB aux dépenses de santé sont les États-Unis (14,1 %), le Canada (10,2 %) et la Suisse (9,9 %).
Les Français se rendent en moyenne 14,8 fois par an chez un praticien (11,4 fois en 1980), dont 6,4 séances chez le médecin, 3,6 séances d'analyses, radios ou examens, 5,5 séances d'auxiliaires paramédicaux et 1,5 séance chez le dentiste.
En matière de médicaments, les Français comptent parmi les plus gros consommateurs mondiaux en volume (37,2 boîtes par an et par habitant en 1991, contre 27,4 en 1980), à égalité avec les Japonais et devant les Allemands.
Au vu de ces données, votre rapporteur pour avis conclut que ce n'est certainement pas le "rationnement des soins" qui menace actuellement les Français, mais bien la surconsommation médicale.
Ce n'est sans doute pas un hasard si la France détient l'un des plus forts taux de maladie "iatrogènes", causées par des interactions médicamenteuses ou des prescriptions inadaptées.
Si notre pays avait consacré en 1993 aux dépenses de santé une part de son PIB comparable à celle de l'Allemagne, il aurait économisé 100 milliards de francs. S'il s'était aligné sur le niveau du Royaume-Uni ou de la Suède, l'économie aurait été de 230 milliards de francs.
2. Des inégalités injustifiées
Les inégalités dans la répartition géographique de l'offre de soins sont désormais bien connues. Ainsi, la répartition des praticiens sur le territoire national fait apparaître de grandes disparités qu'aucun motif de santé publique ne peut expliquer.
Le nombre des médecins généralistes est, pour la France entière, de 148,5 pour 100.000 habitants. Mais ce ratio moyen recouvre des écarts interdépartementaux qui vont de 95,9 en Seine-et-Marne à 295,8 à Paris.
Répartition des médecins généralistes au 1er janvier 1996
La répartition des médecins spécialistes apparaît tout aussi inégale. Alors que la moyenne nationale est de 145,9 pour 100.000 habitants, ce ratio s'étage de 63.3, en Haute-Loire, à 484,3 à Paris.
Répartition des médecins spécialistes au 1er janvier 1996
Les inégalités dans la répartition de l'offre hospitalière ne sont pas moindres. Un ouvrage récent de M. Elias Coca 1 ( * ) , directeur d'hôpital, a montré qu'elles se doublent d'inégalités dans la répartition des moyens.
Le tableau ci-après rapporte, pour chaque région, les moyens financiers alloués aux hôpitaux publics (CHR + CH), à la population et à l'activité des établissements. Les populations régionales sont "standardisées", c'est-à-dire corrigées en fonction de leur structure démographique, puisque la consommation des soins est fortement corrélée à l'âge. L'activité des établissements est exprimée en "équivalent journées de court séjour", mesure homogène des différentes activités hospitalières.
Les inégalités régionales de financement de l'hospitalisation publique
Ces rapprochements sont riches d'enseignements. Ils font apparaître l'extrême concentration des ressources hospitalières. Alors que la dotation moyenne est de 2.060 francs par habitant, quatre régions seulement se situent au-dessus de ce ratio : l'Île-de-France (2.892 francs), l'Alsace (2.636 francs), la Franche Comté (2.108 francs) et Rhône-Alpes (2.079 francs). Les vingt autres régions peuvent donc être considérées comme sous-dotées.
Le rapprochement des ressources financières et de l'activité des hôpitaux, qui intègre les inégalités d'équipement, fait apparaître des disparités comparables dans la répartition des dotations.
Alors que la moyenne nationale est de 2.624 francs par journée, cinq régions seulement se situent au-dessus de ce ratio : l'Île-de-France (3.148 francs), Midi-Pyrénées (2.927 francs), Languedoc-Roussillon (2.792 francs), Provence-Alpes-Côte d'Azur et Corse (2.725 francs) et Rhône-Alpes (2.722 francs).
Ces inégalités dans la répartition régionale des ressources hospitalières ne sont pas seulement préoccupantes en termes de santé publique. Elles sont également l'indice d'un formidable gisement de productivité au sein d'une masse financière qui représente près de la moitié des dépenses d'assurance maladie. Votre rapporteur pour avis a la conviction que les dotations hospitalières peuvent être alignées sur le niveau de la région la plus économe, sans diminution de la qualité des soins. Mais cet objectif ne sera pas atteint sans une politique énergique de réallocation des ressources, qui implique des taux d'évolution négatifs pour les régions particulièrement sur-dotées.
* 1 Elias Coca - "Les inégalités entre hôpitaux" - Berger-Levrault.