N° 93
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 1999-2000
Annexe au procès-verbal de la séance du 25 novembre 1999.
AVIS
PRÉSENTÉ
au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi de finances pour 2000 , ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,
TOME II
SANTÉ
Par M. Louis BOYER,
Sénateur.
(1) Cette commission est composée de : MM. Jean Delaneau, président ; Jacques Bimbenet, Louis Boyer, Mme Marie-Madeleine Dieulangard, MM. Guy Fischer, Jean-Louis Lorrain, Louis Souvet, vice-présidents ; Mme Annick Bocandé, MM. Charles Descours, Alain Gournac, Roland Huguet, secrétaires ; Henri d'Attilio, François Autain, Paul Blanc, Mme Nicole Borvo, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Gilbert Chabroux, Jean Chérioux, Philippe Darniche, Christian Demuynck, Claude Domeizel, Jacques Dominati, Michel Esneu, Alfred Foy, Serge Franchis, Francis Giraud, Claude Huriet, André Jourdain, Philippe Labeyrie, Roger Lagorsse, Dominique Larifla, Henri Le Breton, Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Jacques Machet, Georges Mouly, Lucien Neuwirth, Philippe Nogrix, Mme Nelly Olin, MM. Lylian Payet, André Pourny, Mme Gisèle Printz, MM. Henri de Raincourt, Bernard Seillier, Martial Taugourdeau, Alain Vasselle, Paul Vergès, André Vezinhet, Jean-Pierre Vial, Guy Vissac.
Voir
les numéros
:
Assemblée nationale
(
11
ème législ.) :
1805
,
1861
à
1866
et T.A.
370
.
Sénat
:
88
et
89
(annexe n°
19
)
(1999-2000).
Lois de finances.
TRAVAUX DE LA COMMISSION
I. AUDITION DU MINISTRE
Réunie le mardi 23 novembre 1999, sous la
présidence de
M. Jean Delaneau, président,
la commission a
procédé à
l'audition de Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité
et
de
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé
et à l'action sociale
sur les crédits consacrés
à la santé
dans le
projet de loi de finances pour 2000.
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et
à l'action sociale,
a indiqué que le budget pour 2000 de la
santé et de la solidarité, d'un montant de
90,8 milliards de francs, était en augmentation de
13,3 %, tout en tempérant cette hausse par le fait que le budget
comprenait l'inscription de 7 milliards de francs de subventions au fonds de la
couverture maladie universelle (CMU), alors que le coût net de la CMU
pour le budget de l'Etat s'établit en réalité à
1,4 milliard de francs.
Le secrétaire d'Etat a évoqué la deuxième
priorité de son budget, le renforcement de la sécurité
sanitaire et des politiques de santé publique. Il a affirmé que
ces priorités étaient particulièrement nettes dans un
budget de la santé qui progressait de 5,2 % par rapport à
l'année 1999, pour atteindre 4 milliards de francs.
Il a d'abord estimé que la montée en charge des agences de
sécurité sanitaire était assurée, la subvention qui
leur était destinée progressant de 157 millions de francs, pour
atteindre 495 millions de francs. Cette augmentation bénéficie
aux institutions créées par la loi du 1
er
juillet
1998, l'Agence française de sécurité sanitaire des
produits de santé, l'Agence française de sécurité
sanitaire des aliments, l'Institut de veille sanitaire et, bientôt,
l'Etablissement français du sang mais, aussi à l'Agence nationale
d'accréditation et d'évaluation en santé et à
l'Office de protection contre les rayonnements ionisants.
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et
à l'action sociale,
a ensuite affirmé que les axes de
l'intervention de l'Etat en matière de santé publique
étaient précisés et renforcés. Elle a ainsi
déclaré que des moyens nouveaux d'un montant d'environ 150
millions de francs étaient dégagés pour améliorer
l'efficacité de ces interventions, qu'elles soient
générales ou ciblées en direction de certaines
régions ou de certains publics.
Enfin, dans le domaine de l'offre de soins, le ministre a relevé la
poursuite de la montée en charge du fonds d'investissement pour la
modernisation des hôpitaux, avec un nouvel apport de 200 millions de
francs d'autorisations de programmes et de 265 millions de francs de
crédits de paiement. Prenant acte de certaines critiques soulignant la
lenteur de la montée en charge de ce fonds, elle a estimé que
l'important était de cibler les opérations subventionnées,
de façon à ce que la contribution de l'Etat aux opérations
de restructuration et de modernisation hospitalières joue un rôle
de complément et de levier là où elle est
nécessaire.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis des crédits de la
santé,
a demandé au ministre de présenter le budget de
l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments. Il
l'a notamment interrogé sur le montant des subventions accordées
respectivement par le ministère de la santé, de l'agriculture et
de la consommation, sur l'individualisation comptable, au sein de ce budget,
des activités de l'Agence du médicament vétérinaire
et de l'ancien centre national d'études vétérinaires et
alimentaires (CNEVA) et sur l'origine des ressources propres de l'Agence. Il
lui a demandé dans quels délais le Gouvernement entendait-il
créer une agence consacrée à l'environnement, et comment
cette nouvelle institution se positionnerait par rapport à l'institut de
veille sanitaire. Il l'a enfin interrogée sur la subvention
accordée par l'Etat au comité national de lutte contre le
tabagisme (CNCT).
En réponse à M. Louis Boyer, rapporteur pour avis des
crédits de la santé,
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat à la santé et à l'action
sociale,
a indiqué que les subventions des trois ministères
à l'Agence française de sécurité sanitaire des
aliments s'élèveraient à 56,22 millions de francs, soit
22,82 millions de francs pour le ministère de la santé et
16,7 millions de francs pour le ministère de l'agriculture et pour
le ministère de la consommation.
Elle a précisé que le ministère de l'agriculture accordait
également à l'Agence une subvention complémentaire de
167,5 millions de francs au titre des activités de l'ex-CNEVA au sein de
l'Agence.
Elle a précisé que l'activité de l'Agence concernant le
médicament vétérinaire faisait l'objet d'une
comptabilité distincte au sein de son budget. En revanche, si les lignes
budgétaires du ministère de l'agriculture respectivement
consacrées aux activités de l'ex-CNEVA et aux activités
nouvelles de l'Agence sont distinctes, elles ne se traduisent pas par des
individualisations comptables au sein du budget de l'Agence.
Elle a indiqué que les seules ressources propres de l'Agence
correspondaient à son activité concernant le médicament
vétérinaire et à celles qui résultaient de
l'intégration de l'ex-CNEVA en son sein et que l'Agence
bénéficiait aussi de subventions de collectivités
publiques et d'organismes internationaux, à hauteur de 10 millions de
francs.
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et
à l'action sociale,
a confirmé que, comme le Premier ministre
s'y était engagé à plusieurs reprises depuis le
30 juin dernier, le Gouvernement entendait créer une agence de
l'environnement qui constituerait un complément utile à
l'Institut de veille sanitaire et aux agences de sécurité
sanitaire.
Elle a affirmé qu'un profond renouvellement des organes dirigeants et
des missions du comité national de lutte contre le tabagisme (CNCT)
avait été encouragé par le Gouvernement, qui en avait fait
une condition du maintien des subventions de l'Etat.
M. Charles Descours
a interrogé le ministre sur la politique du
Gouvernement en matière de lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme et
lui a notamment demandé si le Gouvernement entendait renforcer les
dispositions de la loi Evin concernant la publicité en faveur de
l'alcool et donner suite aux conclusions du rapport de M. Alfred Recours sur la
lutte contre le tabagisme.
M. Claude Huriet
a demandé au ministre quel était le
montant de la subvention accordée par l'Etat à l'Office de
protection contre les rayonnements ionisants (OPRI).
Répondant aux intervenants,
Mme Dominique Gillot, secrétaire
d'Etat à la santé et à l'action sociale,
a
indiqué que la lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme était
une priorité du budget.
Elle a rappelé que le tabagisme, à l'origine de 70.000 morts par
an, avait des conséquences dramatiques et a souligné que les
jeunes et les femmes fumaient de plus en plus. Elle a précisé que
le rapport de M. Alfred Recours était un élément
intéressant pour relancer le débat public sur les risques de la
consommation du tabac et elle s'est prononcée en faveur de mesures
appropriées dans les établissements scolaires et du respect dans
les lieux publics des prescriptions de la loi Evin. Evoquant les mesures
financées par le budget, elle a indiqué que l'objectif
était de réduire de 5 % la consommation de tabac sur trois
ans. Elle a estimé que la politique d'augmentation des tarifs
permettrait de poursuivre l'objectif précité.
S'agissant de l'alcoolisme, elle a rappelé que celui-ci causait de
40.000 à 50.000 morts par an, notamment en raison des accidents de
la route, en regrettant que la tolérance de la société
à l'égard de la surconsommation d'alcool soit plus grande
qu'à l'égard de la dépendance tabagique. Elle a
précisé que 27 millions de francs seraient dégagés
au sein de l'ONDAM pour renforcer les réseaux intra-hospitaliers de
prise en charge des alcoolo-dépendants ainsi que les centres de lutte
contre l'alcoolisme.
S'agissant de la répartition des crédits relatifs aux agences de
veille sanitaire, elle a précisé que l'Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSPSA)
bénéficiait de 55,4 millions de francs, l'Agence
française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) de
14,8 millions de francs et l'Institut de veille sanitaire (IVS) de
38,6 millions de francs, soit un total de 108,8 millions de francs
pour les trois agences. En outre, 16,2 millions de francs sont
alloués à l'ANAES ; enfin, l'Office de protection contre les
rayonnements ionisants (OPRI) bénéficie de 29 millions de francs
sur le budget de la solidarité ainsi que 22 millions de francs sur
le budget emploi.
II. EXAMEN DE L'AVIS
Réunie le mercredi 24 novembre 1999, sous la
présidence de
M. Jean Delaneau, président,
la commission a
procédé à
l'examen du rapport pour avis
de
M.
Louis Boyer
sur le
projet de loi de finances pour 2000
(crédits consacrés à la
santé
).
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis
, a indiqué qu'au sein du
budget de l'emploi et de la solidarité, le budget de la santé
s'élevait, pour 2000, à 4 milliards de francs, et qu'il
était en progression de 4,9 % par rapport à 1999.
Il a rappelé que ce budget comportait deux agrégats. Le premier
rassemble les chapitres consacrés à la lutte contre les pratiques
addictives et contre le SIDA, les crédits de prévention ainsi que
les subventions aux agences et institut de sécurité et de veille
sanitaires ainsi qu'à l'Etablissement français des greffes et
à l'Agence française du sang. Le second, intitulé
" offre de soins ", regroupe les crédits destinés aux
Agences régionales de l'hospitalisation, au fonds d'aide à
l'adaptation des établissements hospitaliers, ainsi que les
crédits destinés à la formation des professionnels de
santé.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis
, a indiqué que la principale
priorité affichée par le Gouvernement concernait la
sécurité et la veille sanitaires, et qu'elle se traduisait par le
renforcement des moyens des agences de sécurité sanitaire et de
l'Institut de veille institués par la loi d'initiative
sénatoriale du 1
er
juillet 1998.
Il a regretté le retard pris pour l'application de cette loi. En effet,
alors qu'elle avait prévu que l'installation des agences et de
l'Institut serait réalisée au 31 décembre 1998 au plus
tard, les décrets d'application n'ont été publiés
qu'au printemps 1999, et les mesures réglementaires nécessaires
à l'application des règles de sécurité sanitaire
contenues dans cette loi ne sont toujours pas publiées.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis
, a également constaté
que les subventions de l'Etat étaient désormais très
minoritaires dans le financement de l'Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé et estimé
que l'origine des ressources de l'Agence n'était désormais plus
équilibrée, ni adaptée à ses nouvelles missions.
Elle n'est plus équilibrée, car le rapport entre les recettes
issues de redevances et celles qui proviennent de subventions publiques, qui
est aujourd'hui de 2/3 / 1/3, est désormais trop élevé.
Elle n'est plus adaptée, car il n'est pas juste que la seule industrie
pharmaceutique contribue au financement de l'Agence alors que cette
dernière est désormais en charge de tous les produits de
santé et des produits cosmétiques.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis
, a estimé que le
Gouvernement aurait dû proposer au Parlement, par exemple dans le titre
IV du projet de loi instituant une couverture maladie universelle, une
réforme du financement de l'Agence de sécurité sanitaire
des produits de santé qui prenne en considération
l'évolution de ses missions.
Il a affirmé que pareille critique pouvait être adressée au
financement de l'Agence française de sécurité sanitaire
des aliments qui ne comprend aujourd'hui, en pratique, que des subventions
publiques pour sa mission d'évaluation des risques sanitaires des
aliments.
Il a regretté qu'aucune taxe existante n'ait été
affectée, même en partie, à l'Agence, à l'exception
des redevances liées à l'activité de l'agence du
médicament vétérinaire.
Enfin, il a souligné que la part de la subvention du ministère de
la santé dans le budget de l'Agence s'était élevée,
en 1999, à 16,64 millions de francs, soit seulement 4,8 % de son
budget.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis,
a indiqué qu'il comptait
demander au ministre, en séance publique, à quelle date serait
publié le décret transférant à l'Agence les
laboratoires actuellement rattachés à d'autres ministères,
et notamment au ministère de l'économie et des finances.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis,
a rappelé que ce qu'il
était désormais convenu d'appeler " la lutte contre les
pratiques addictives ", la lutte contre le SIDA et la prévention
constituaient traditionnellement un poste important du budget de la
santé.
Il a noté que, cette année, le projet de loi de financement de la
sécurité sociale avait prévu une
débudgétisation de 100 millions de francs en faisant supporter
à l'assurance maladie, plutôt qu'à l'Etat,
l'intégralité des dépenses des centres de dépistage
anonyme et gratuit, des centres de planification ou d'éducation
familiale, ainsi que les dépenses de désintoxication des
toxicomanes réalisées avec hébergement dans les
établissements de santé.
Il a également souligné les modifications de nomenclatures
budgétaires intervenues cette année qui ont eu pour objet de
rassembler au sein d'un même chapitre 47-15 les crédits de la
lutte contre la toxicomanie et ceux de la lutte contre le tabagisme et
l'alcoolisme.
Il a estimé qu'il devenait désormais très difficile d'y
voir clair, ce chapitre ne comportant que deux articles respectivement
consacrés aux dépenses déconcentrées et aux
dépenses non déconcentrées, et que l'absence de
clarté de cette politique ne se traduisait pas que sur le plan
financier, l'idée d'une politique de lutte contre " toutes les
dépendances " étant de nature à entraîner une
confusion entre produits licites et illicites.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis
, a ensuite évoqué les
crédits de l'agrégat budgétaire consacré à
l'offre de soins. Il a d'abord évoqué la situation de l'Agence
nationale d'accréditation et d'évaluation en santé et il a
regretté le retard pris pour le démarrage de la procédure
d'accréditation des établissements de santé. Il a
rappelé que, l'Agence, dont le travail d'évaluation avait
été apprécié, s'était vu confier, au fil des
ans, des missions de plus en plus nombreuses dont il a estimé qu'elles
devenaient difficiles à assumer. Il a constaté qu'il était
peu probable que les 3.700 établissements de santé
concernés soient entrés dans la procédure
d'accréditation avant fin 2000, comme le prévoyait l'ordonnance
du 24 avril 1996.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis
, a enfin commenté les
crédits destinés au fonds d'investissement pour la modernisation
des hôpitaux (FIMHO), créé par la loi de finances pour
1998, pour accorder des aides à l'investissement aux
établissements de santé qui présentaient des projets de
restructuration. Ces crédits s'élèvent, pour 2000,
à 200 millions de francs d'autorisations de programme et 265 millions de
francs en crédits de paiement.
Il a rappelé que, dans son rapport sur l'application des lois de
financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes avait
établi un bilan très critique du fonctionnement de ce fonds. Les
critiques formulées par la Cour portaient notamment sur la
procédure de sélection des dossiers, leur instruction ayant pris
un grand retard qui s'était traduit par un faible taux de consommation
des crédits.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis
, a estimé que les critiques
adressées au FIMHO étaient d'autant plus graves que ce fonds
rassemblait désormais l'intégralité des subventions d'Etat
aux équipements hospitaliers.
Pour ces raisons, absence de réforme du financement des agences de
sécurité sanitaire, confusion des genres dans la politique de
lutte contre les dépendances et retards dans la politique
d'accréditation et de restructuration de l'offre hospitalière,
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis
, a proposé à la
commission d'émettre un avis défavorable à l'adoption des
crédits de la santé pour 2000.
M. Jean Delaneau, président
, a rappelé que les quatre
milliards de francs du budget de la santé ne représentaient
qu'une fraction minime de la dépense de santé en France.
M. Charles Descours
a indiqué qu'il partageait les positions
exprimées par le rapporteur, notamment en ce qui concerne le financement
des agences de sécurité sanitaire. Il a rappelé que leur
indépendance était la condition de leur crédibilité
aux plans national et international et que celle-ci ne pouvait être
favorisée si l'origine de leurs ressources était trop peu
diversifiée.
Il a jugé très insuffisant le nombre d'établissements de
santé engagés dans la procédure d'accréditation et
a estimé nécessaire que l'on accrédite les services
hospitaliers plutôt que les seuls établissements. Il a
rappelé que la mise en place de l'Agence nationale
d'accréditation et d'évaluation en santé avait
était lente, en raison des délais de publication des mesures
réglementaires nécessaires à l'application de l'ordonnance
du 24 avril 1996. Il a enfin affirmé que l'accréditation
permettrait d'éviter de fermer " à l'aveugle " des
services ou des établissements hospitaliers.
M. Jean Delaneau, président
, a estimé que
l'accréditation permettrait de donner au public des informations plus
fiables que celles qui résultent de " classements "
réalisés dans la presse.
M. Lucien Neuwirth
s'est inquiété de l'application de la
loi du 9 juin 1999 sur l'accès aux soins palliatifs, et de l'absence de
prise en compte des soins palliatifs dans certains nouveaux schémas
régionaux d'organisation sanitaire. Il a estimé qu'une
réflexion devrait être engagée, notamment en commission,
sur l'hôpital de l'an 2000.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis
, a indiqué qu'il
intégrerait ces éléments dans son rapport écrit
ainsi qu'en séance publique.
A l'issue de ce débat, la commission a décidé de donner un
avis défavorable
à
l'adoption des crédits de la
santé pour 2000
.