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Proposition de loi relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur

 

EXAMEN DES ARTICLES
TITRE PREMIER - CORPS DE RÉSERVE SANITAIRE

Article premier (art. L. 3110-1 à L. 3110-10 du code de la santé publique) - Création d'une division relative aux menaces sanitaires graves dans le code de la santé publique

Objet : Cet article a pour objet de créer, dans le code de la santé publique, un nouveau titre rassemblant les mesures relatives aux menaces sanitaires graves.

I - Le dispositif proposé

La troisième partie du code de la santé publique, intitulée « Lutte contre les maladies et dépendances », contient un livre premier relatif à la « Lutte contre les maladies transmissibles », qui lui-même comprend actuellement deux titres : « Lutte contre les épidémies et certaines maladies transmissibles » (titre I) et « Infection par le virus de l'immunodéficience humaine et infections sexuellement transmissibles » (titre II).

Le paragraphe I du présent article propose de compléter le livre premier précité (« Lutte contre les maladies transmissibles ») par un titre III intitulé « Menaces sanitaires graves ».

Outre les dispositions de la présente proposition de loi relatives à la nouvelle réserve sanitaire, ce titre comprendrait, aux termes du paragraphe II, les articles du chapitre préliminaire de l'actuel titre premier, qui rassemblent les mesures prévues en cas de « menace sanitaire grave ».

En conséquence de leur inscription dans le nouveau titre III, il serait procédé à une nouvelle numérotation de ces articles qui formeraient le chapitre premier du nouveau titre (les dispositions contenues dans la présente proposition de loi formant les chapitres II à VI du nouveau titre III). Actuellement numérotés L. 3110-1 à L. 3110-10, ils deviendraient ainsi les articles L. 3131-1 à L. 3131-10 du code de la santé publique.

II - La position de votre commission

Soucieuse de la clarté de l'organisation du code de la santé publique, votre commission est favorable à la création d'un titre spécifique permettant de rassembler l'ensemble des dispositions relatives aux crises sanitaires graves.

Sur un plan strictement formel, elle a adopté, dans ses conclusions, une rédaction plus complète de cet article, répondant à trois objectifs :

- écarter clairement de la réorganisation du code de la santé publique les dispositions des articles L. 3110-5-1, L. 3110-5-2 et L. 3110-5-3 introduites dans le code par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, qui concernent le « fonds de prévention des risques sanitaires », ou fonds « Biotox » ; celui-ci a vocation, en effet, à être absorbé par le nouvel établissement public créé par la présente proposition de loi et il n'est donc pas nécessaire de prévoir le transfert des articles le concernant dans le nouveau titre III ;

- laisser un espace pour le nouvel article, inséré par le paragraphe II de l'article 3 de la présente proposition de loi, dans la suite des articles transférés au sein du nouveau titre III ; il est proposé de numéroter cet article « L. 3131-9 », ce qui aura pour conséquence que l'actuel article L. 3110-10 sera renuméroté L. 3131-11 (et non L. 3131-10) ;

- enfin, prévoir, au sein des articles du code de la santé publique, toutes les coordinations liées à la nouvelle numérotation chaque fois qu'il est fait référence aux actuels articles L. 3110-1 à L. 3110-10 ; cette coordination serait étendue aux textes actuellement en cours de discussion devant le Parlement, notamment le projet de loi portant diverses dispositions d'adaptation au droit communautaire dans le domaine du médicament2(*), dont l'article premier complète l'article L. 3110-3 du code de la santé publique par un second alinéa contenant une référence à l'article L. 3110-1.

Article 2 (art. L. 3132-1 à L. 3132-3, L. 3133-1 à L. 3133-7, L. 3134-1 à L. 3134-3 et L. 3135-1 à L. 3135-5 nouveaux du code de la santé publique) - Création d'un corps de réserve sanitaire

Objet : Cet article vise à créer et à organiser un corps de réserve sanitaire. Il met corrélativement en place un établissement public chargé de la gestion des moyens de lutte contre les menaces sanitaires graves.

I - Le dispositif proposé

A. Les mesures actuellement applicables en cas de crise sanitaire

La canicule meurtrière de l'été 2003 a mis en lumière les insuffisances du système français de veille sanitaire et d'alerte. En réponse à ce constat, les pouvoirs publics ont conçu une série de mesures permettant d'améliorer le dispositif de surveillance et la réactivité des acteurs en cas d'émergence d'un risque sanitaire.

La loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique en a constitué la traduction législative. Ces dispositions sont rassemblées dans le titre premier du livre premier de la troisième partie du code de la santé publique. Elles intéressent des domaines aussi variés que la vaccination, les mesures de lutte contre certaines épidémies (lèpre et tuberculose notamment), les modalités d'information des autorités sanitaires ou les mesures de contrôle aux frontières.

Le chapitre préliminaire de ce titre, intitulé « Menaces sanitaires graves » représente le socle de la nouvelle politique de lutte contre le risque sanitaire. A ce titre et aux termes de l'article premier de la proposition de loi, il constituera le premier chapitre du nouveau titre III du livre premier de la troisième partie du code créé par le texte.

Les articles de ce chapitre disposent que :

- en cas de menace sanitaire grave appelant des mesures d'urgence, le ministre chargé de la santé peut prescrire toute mesure proportionnée aux risques courus par la population. Ces mesures sont mises en oeuvre par le représentant de l'Etat territorialement compétent (article L. 3110-1 devenant le nouvel article L. 3131-1) ;

- le bien-fondé de ces mesures fait l'objet d'un examen périodique par le Haut Conseil de la santé publique. Il y est mis fin lorsqu'elles ne sont plus nécessaires (article L. 3110-2 devenant le nouvel article L. 3131-2) ;

- les professionnels de santé ne peuvent être tenus pour responsables des effets secondaires indésirables dus à un médicament prescrit en urgence et sur recommandation du ministre chargé de la santé (article L. 3110-3 devenant le nouvel article L. 3131-3) ;

- la réparation intégrale des accidents médicaux et médicamenteux qui surviennent durant l'application des mesures d'urgence sanitaire est assurée par l'office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam) (article L. 3110-4 devenant le nouvel article L. 3131-4) ;

- il est institué un fonds de financement des mesures d'urgence et d'indemnisation des accidents médicaux et médicamenteux (article L. 3110-5 devenant le nouvel article L. 3131-5) ;

- les plans régionaux de santé publique (PRSP) doivent obligatoirement comporter un plan d'action relatif à l'alerte et à la gestion des situations d'urgence sanitaire (article L. 3110-6 devenant le nouvel article L. 3131-6) ;

- chaque établissement de santé est doté d'un « plan blanc » (article L. 3110-7 devenant le nouvel article L. 3131-7) ;


Le plan blanc

Le plan blanc est un plan spécifique aux établissements de santé, destiné à faire face à une situation exceptionnelle ou à organiser l'accueil hospitalier d'un grand nombre de victimes. Il constitue donc le prolongement des circulaires du 24 décembre 1987 et du 3 mai 2002 relatives à l'accueil des patients en cas de crise.

Chaque établissement élabore son plan qui regroupe les consignes d'organisation de cet accueil ainsi que les modalités de mise en place d'une cellule de crise. Le déclenchement du plan blanc est du ressort du directeur du centre hospitalier.

Le décret du 30 décembre 2005 relatif à l'organisation du système de santé en cas de menace sanitaire grave en a précisé le contenu. Par ailleurs, le ministère de la santé a diffusé un guide destiné à aider les établissements de santé à élaborer ce document. Une deuxième version du guide a été éditée en octobre 2006 avec une actualisation des textes et une information sur les exercices de gestion de crise.

Le plan blanc recense ainsi les moyens susceptibles d'être mobilisés et définit les conditions de leur emploi. Il prévoit notamment les modalités selon lesquelles le personnel nécessaire peut être maintenu sur place et, le cas échéant, rappelé lorsque la situation le justifie. Les étapes de mobilisation des moyens humains et matériels sont déclinées de façon graduées et sectorielles.

Il fixe également :

- l'organisation de l'accueil des victimes, de leur répartition selon la nature et la gravité de leur pathologie dans des unités spécialisées ou, à défaut, les plus adaptées à leur prise en charge ;

- les mesures d'adaptation des capacités de l'établissement, les transferts de patients, l'arrêt éventuel de l'activité programmée, la mobilisation des moyens de transport ;

- les modalités de transmission de l'alerte au sein de l'établissement ainsi que les liaisons internes et externes pour assurer la circulation des informations ;

- les conditions d'accès, de circulation et de stationnement à proximité et dans l'enceinte de l'établissement ;

- les mesures spécifiques aux risques nucléaires, radiologiques, biologiques et chimiques (NRBC) ;

- un plan de confinement et d'évacuation de l'établissement.

Les plans blancs des établissements de santé sont intégrés, au niveau de chaque département, dans un plan blanc élargi qui définit le rôle et la place de chacun en situation exceptionnelle.

- en cas de besoin, le préfet peut procéder aux réquisitions individuelles ou collectives nécessaires des professionnels, établissements et matériels de santé dans le cadre d'un plan blanc élargi (article L. 3110-8 devenant le nouvel article L. 3131-8) ;

- les réquisitions peuvent également être décidées par les préfets de zones de défense et par le Premier ministre en fonction de l'ampleur de la catastrophe sanitaire (article L. 3110-9 devenant le nouvel article L. 3131-9).

Outre ce dispositif général, des plans de réponses à des risques sanitaires identifiés ont progressivement été élaborés pour permettre aux acteurs de réagir aussi rapidement et efficacement que possible à la réalisation d'un danger. A cet effet, ces instruments recensent les informations disponibles sur le risque, les procédures à respecter et les personnes responsables de leur mise en oeuvre. En 2004 et en 2005 ont ainsi été développés un plan canicule et un plan de lutte contre la pandémie grippale, actualisés ensuite en 2006.

B. Une étape supplémentaire : la création d'une réserve sanitaire

Si le dispositif de sécurité sanitaire français a été récemment renforcé pour être en mesure de répondre à l'émergence d'un danger, les mesures prévues n'en demeurent pas moins encore insuffisantes, notamment pour le volet relatif au système de soins.

En effet, il est probable que les professionnels de santé seront les premières victimes d'une pandémie en raison de leurs contacts répétés avec le virus. Il deviendra alors difficile, pour les établissements de santé comme pour la médecine de ville, d'assurer l'accueil et les soins d'un nombre inhabituel de patients, aggravant ainsi les conséquences sanitaires de la crise et retardant son règlement.

Dans ce cas de figure, les dispositions prévues par les plans blancs en matière de réquisition de professionnels de santé (rappel des personnels en formation et en congé, réorganisation des conditions de travail, réaffectation de professionnels dans les services prioritaires, etc.) risquent donc de se révéler très en deçà des besoins.

Ainsi, les simulations effectuées par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) indiquent que, en cas de pandémie, l'absentéisme des professionnels de santé, tous métiers confondus, ne serait pas compensé par un accroissement et une réorganisation du travail des personnels présents.

Pour préparer plus solidement le système de soins à ce type d'événement, le présent article prévoit de créer un corps de réserve sanitaire. Il s'agit à ce titre de la mesure phare de la proposition de loi.


Les corps de réserve déjà existants

 La réserve opérationnelle et la réserve citoyenne

Les réserves militaires sont organisées par la loi du 22 octobre 1999 modifiée par la loi du 18 avril 2006 portant organisation de la réserve militaire et du service de défense.

L'engagement dans la réserve opérationnelle, possible sous condition d'aptitude, est souscrit pour une durée allant de un à cinq ans. La durée annuelle des périodes est en principe au maximum de trente jours. Toutefois, en cas de nécessité ou de circonstances exceptionnelles, cette durée peut être portée à quatre-vingt dix, voire à cent vingt jours.

Le réserviste perçoit une solde et les accessoires, dans les mêmes conditions que les militaires de carrière. Il peut en outre percevoir une prime de fidélité ainsi éventuellement que d'autres mesures d'encouragement. Il conserve, ainsi que ses ayants droit, les prestations maladie, maternité, invalidité, décès du régime de sécurité sociale dont il dépend.

En complément de la réserve opérationnelle, la réserve citoyenne contribue à la politique de relations extérieures de l'armée. Ancien militaire d'active ou de réserve, ou directement recruté dans la société civile, le réserviste citoyen est un volontaire agréé auprès d'une autorité militaire pour mener bénévolement des actions visant à faire connaître, dans son milieu, les problématiques propres à l'armée de terre, à favoriser notamment le recrutement ou la reconversion du personnel d'active et le fonctionnement de la réserve opérationnelle, voire à lui apporter un concours spécifique.

 La réserve civile de la police nationale

La réserve civile de la police nationale a été instituée par la loi du 18 mars 2003 relative à la sécurité intérieure. Elle concerne exclusivement les retraités des corps actifs de la police nationale pour lesquels deux dispositifs ont été mis en place :

- une réserve statutaire. Dans la limite de cinq ans à compter de la fin de leur carrière, les fonctionnaires de police sont tenus à une obligation de disponibilité qui ne peut excéder l'âge de soixante ans et quatre-vingt-dix jours par an. Ils peuvent être rappelés en cas de menaces ou de troubles graves à l'ordre public ;

- une réserve contractuelle. Ces mêmes fonctionnaires peuvent, dans la limite de cinq ans à compter de la fin de leur carrière et sans excéder l'âge de soixante-cinq ans, demander à servir en qualité de volontaires pour une durée d'un an renouvelable.

Les réservistes possèdent la qualité d'agent de police judiciaire et agissent en priorité dans le département dans le ressort duquel se trouve leur domicile pour des missions de soutien aux forces de sécurité (à l'exception des tâches de maintien et de rétablissement de l'ordre) et de solidarité.

Ils perçoivent une indemnité journalière ainsi que des frais de mission. Par ailleurs, ils ont droit à la réparation intégrale des dommages subis dans l'exercice de leurs fonctions, selon les règles de la responsabilité administrative.

 La réserve communale de sécurité civile

La loi de modernisation de la sécurité civile du 13 août 2004 a créé les réserves communales de sécurité civile, destinées à apporter un soutien aux populations en situation de catastrophe ou de crise, sans se substituer aux services de secours et d'urgence ou les concurrencer.

La participation à ce corps, placé sous la seule autorité du maire, est facultative et bénévole. Elle est ouverte à tous les citoyens, sans conditions d'âge ni d'aptitude physique. Un contrat d'engagement est signé entre le réserviste et la commune pour préciser les garanties dont il bénéficie comme collaborateur du service public.

La création de cette réserve est décidée par le conseil municipal et son fonctionnement pris en charge par la commune. Elle peut cependant être gérée administrativement en intercommunalité.

Les dispositions en régissant l'organisation et le fonctionnement feront l'objet des chapitres II à V du nouveau titre III du livre premier de la troisième partie du code de la santé publique.

1) Constitution et organisation du corps de réserve sanitaire (chapitre II)

 La réserve sanitaire, constituée de professionnels de santé en exercice et en retraite et d'étudiants en formations médicales et paramédicales répondant à des critères de niveau d'études et d'expérience professionnelle fixés par arrêté du ministre chargé de la santé, est mobilisée en cas de catastrophe, d'urgence et de menace sanitaire grave. Il s'agit exclusivement de personnes volontaires.

La rédaction proposée, qui mentionne les professionnels et anciens professionnels de santé ainsi que les « autres personnes répondant à des conditions d'activité, d'expérience professionnelle ou de niveau de formation fixées (...) par arrêté (...) », doit permettre, sur le long terme, d'intégrer à la réserve sanitaire, au-delà des catégories mentionnées ci-dessus, d'autres professions existantes ou susceptibles de se développer dans le futur, notamment certains types de métiers d'ingénieurs, dont les compétences pourraient s'avérer utiles dans les situations d'urgence sanitaire.

La réserve sanitaire comprend une réserve d'intervention, hautement opérationnelle et susceptible d'accomplir également des missions internationales, et une réserve de renfort, dont les contraintes de disponibilité seront moindres. Les réservistes s'engagent par contrat, souscrit auprès du directeur général de l'établissement public chargé de l'administration de la réserve, à servir dans l'un de ces corps (article L. 3132-1 nouveau).

Les deux volets de la réserve ne seront pas ouverts aux mêmes catégories de personnes.

Les textes réglementaires en cours de préparation prévoiraient que pourront intégrer la réserve d'intervention :

- pour projection sur le territoire national : les actifs (dans certains cas, en fonction de l'activité exercée, sous condition de formation complémentaire) ; les retraités (sous condition de maintien en condition) ; les internes en médecine ;

- pour projection internationale : les actifs sous conditions spécifiques de sélection.

Pourront intégrer la réserve de renfort (uniquement sur le territoire national) : les actifs, les retraités et les étudiants (pour ces derniers, sous les conditions de niveau de formation définies à l'article 4 de la présente proposition de loi).

 Un décret en Conseil d'Etat précisera les catégories de personnes pouvant entrer dans la réserve (comme on vient de le voir), le délai maximum entre la date de cessation d'activité des professionnels de santé en retraite et celle d'entrée dans la réserve, les conditions de vérification de l'aptitude médicale des réservistes, les exigences de formation pour l'entrée et le maintien dans la réserve, la durée et les clauses obligatoires du contrat d'engagement, ainsi que la durée maximale annuelle des missions (article L. 3132-2 nouveau).

De façon cohérente avec les dispositions inscrites à l'article 4 de la proposition de loi, le délai maximum entre la date de cessation d'activité des anciens professionnels de santé et la date de début d'activité dans la réserve devrait être fixé à trois ans. Le décret prévoirait également que les personnes n'exerçant plus devront être âgées de moins de soixante-dix ans.

Par ailleurs, les exigences de formation pour l'entrée et le maintien dans la réserve devraient être d'un niveau plus élevé pour les personnels membres de la réserve d'intervention que pour les membres de la réserve de renfort.

Le texte en cours de préparation pourrait également prévoir un mécanisme de contrat annuel, renouvelable deux fois par tacite reconduction à la date anniversaire du contrat (soit un contrat de trois ans au total, lui-même renouvelable ensuite dans les mêmes conditions).

Enfin, la norme en matière de durée maximale de participation à la réserve sanitaire devrait être fixée à quarante-cinq jours cumulés d'activité3(*) par année civile (contre trente jours pour la réserve opérationnelle et quinze jours pour la réserve de sécurité civile). Comme pour les autres réserves, cette durée ne constituerait cependant pas un butoir impératif et pourrait être dépassée dans certaines circonstances de particulière gravité.

 L'article L. 3132-3 nouveau précise en outre que les réservistes doivent être immunisés contre l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la grippe.

2) Dispositions applicables aux réservistes sanitaires (chapitre III)

 L'article L. 3133-1 nouveau fixe les conditions de rémunération des réservistes en service.

Pendant les périodes d'affectation et de formation, les réservistes sont mis, par leur employeur, à la disposition de l'établissement public chargé de l'administration de la réserve sanitaire et conservent le bénéfice de leur rémunération. Cette règle est applicable aux réservistes salariés et agents publics, à l'exception des fonctionnaires de l'Etat, territoriaux et hospitaliers. Pour ces derniers, il est prévu un régime similaire de mise en congé avec maintien du traitement4(*).

L'établissement public précité rembourse à l'employeur les rémunérations ainsi que les cotisations et contributions de sécurité sociale correspondant aux périodes d'emploi et de formation dans la réserve sanitaire. Il prend également en charge la fraction de la rémunération ou du traitement dont doit s'acquitter l'employeur en cas d'accident ou de maladie imputable au service dans la réserve.

Lorsque le réserviste exerce une profession libérale ou est étudiant, son temps de service et de formation est rémunéré. Le II de l'article 5 de la présente proposition de loi précise expressément, plus loin, que les revenus procurés par l'activité de réserviste sanitaire aux professionnels de santé libéraux sont assimilés aux revenus tirés de l'activité professionnelle libérale et que les cotisations dues par les régimes d'assurance maladie au bénéfice des professionnels conventionnés continuent d'être acquittées sur le revenu perçu par le réserviste.

A la différence des autres réserves, les volontaires de la réserve sanitaire bénéficient donc d'une continuité totale de leur couverture sociale. En effet, les modalités retenues pour les réservistes salariés appartenant aux autres corps de réserve (suspension du contrat de travail et maintien dans le régime habituel pour les prestations maladie, invalidité et maternité) peuvent entraîner une perte de droits pour le versement des indemnités journalières calculées en fonction du nombre d'heures travaillées. Elles ne permettent pas non plus l'ouverture de droits à pension ni à l'assurance chômage.

En ce qui concerne les étudiants, il est prévu que ceux-ci bénéficient des dispositions applicables aux agents non titulaires de l'Etat en matière de protection sociale, fixées par le décret n° 86-83 du 17 janvier 1986, qui comporte notamment le droit à un congé rémunéré d'un mois en cas d'accident du travail survenu pendant la période de service (article 14).

Les personnes retraitées sont, pour leur part, indemnisées.


Exemples de situations statutaires de professionnels de santé
susceptibles d'intégrer la réserve sanitaire

? Libéral : Médecin libéral

Infirmier libéral

? Salarié : Régime général

Médecin du travail

Praticien conseil de la sécurité sociale

Manipulateur radio en clinique privée à but lucratif

Médecin en PSPH (établissement privé participant au service

public hospitalier)

Régime agricole

Praticien conseil de la MSA (Mutualité sociale agricole)

Médecin du travail dans une entreprise rattachée au régime agricole

? Agents publics non régis par les lois portant statut de la fonction publique :

Médecin contractuel

Praticien hospitalier

? Fonctionnaires : Fonction publique de l'Etat

Médecin scolaire

Médecin inspecteur de santé publique (MISP)

ISP

Fonction publique territoriale

Médecin de PMI (protection maternelle et infantile)

Infirmier de PMI

Fonction publique hospitalière

Infirmier en établissement public de santé

 Les conditions de mise à disposition sont précisées, pour chaque réserviste, dans une convention conclue entre l'intéressé, son employeur et l'établissement public d'administration de la réserve. Lorsque le réserviste est salarié, un avenant à son contrat de travail est également établi avec l'employeur lors de chaque période d'emploi ou de formation dans la réserve (article L. 3133-2 nouveau).

 Sur la base d'une rédaction proche de celle en vigueur pour la participation à la réserve opérationnelle (articles L. 122-24-9 et L. 122-24-10 du code du travail), la proposition de loi prévoit que le réserviste peut s'absenter sans l'accord de son employeur pendant une durée maximale de cinq jours ouvrés par année civile, à l'issue d'un préavis dont la durée est fixée par voie réglementaire.

Cette période d'absence sans autorisation de l'employeur peut toutefois être plus longue en application de dispositions conventionnelles plus favorables.

Dans les cas où son autorisation sera requise, l'employeur devra, pour s'opposer à l'absence du réserviste, motiver son refus par la « nécessité inhérente à la poursuite de la production de biens et de services ou à la continuité du service public ». Cette dernière précision vise en particulier le service public hospitalier.

Par ailleurs, toujours sur l'inspiration des textes en vigueur pour la réserve opérationnelle et la réserve de sécurité civile, il est prévu qu'aucun licenciement ou déclassement professionnel, aucune sanction disciplinaire ou mesure discriminatoire ne peuvent être prononcés à l'encontre du réserviste en raison des absences résultant de la participation de celui-ci à la réserve sanitaire.

La mention d'une éventuelle « mesure discriminatoire », qui ne se trouve pas dans les textes relatifs aux autres réserves, peut sembler curieuse, voire maladroite, dans la mesure où elle paraît vouloir signifier a contrario qu'une mesure discriminatoire pourrait être légale dans d'autres circonstances...

 Selon le même principe que celui applicable aux autres réserves, les périodes de formation et de service dans les corps de réserve sanitaire sont assimilées à une période de travail s'agissant des règles d'ancienneté, d'avancement, de congé et de droit aux prestations sociales. Le temps de formation est, par ailleurs, pris en compte au titre de l'obligation de formation continue des professionnels de santé, instaurée en 1996 et régulièrement rappelée depuis (article L. 3133-4 nouveau).

 Concernant la formation initiale, il est précisé dans l'article L. 3133-5 nouveau que la participation d'un étudiant à la réserve ne peut freiner la poursuite de ses études. Au-delà d'une formulation quelque peu littéraire et assez peu juridique, l'objectif recherché est d'interdire qu'un redoublement ou une sanction, telle une exclusion pour absentéisme, ne soient décidés à l'encontre de l'étudiant sur le fondement d'un défaut d'assiduité lié à sa participation à la réserve sanitaire.

 Lorsqu'ils sont appelés à servir ou à se former, les réservistes bénéficient des dispositions de l'article 11 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, qui organisent la protection juridique des fonctionnaire par la collectivité publique dont ils dépendent et qui ont été étendues aux agents non titulaires et retraités et rendues applicables aux poursuites pénales par la loi n° 96-1093 du 16 décembre 1996 relative à l'emploi dans la fonction publique et à diverses mesures d'ordre statutaire. Ils bénéficient ainsi d'une protection en cas de poursuite, au civil comme au pénal, pour une faute de service, mais aussi en cas de menaces, violences, voies de fait, injures, diffamations ou outrages subis dans l'exercice de leurs fonctions (article L. 3133-6 nouveau).

Pour l'application de ces dispositions, la collectivité publique organisatrice de la protection juridique du réserviste sera l'établissement public gestionnaire de la réserve.

Les réservistes se voient également reconnaître le bénéfice des dispositions de la « loi Fauchon » sur les délits non intentionnels (article 11 bis A de la loi du 13 juillet 1983 précitée).

Par ailleurs, il est prévu que les victimes de dommages subis au cours de leur affectation dans la réserve (leurs ayant droit en cas de décès) obtiennent de l'Etat l'indemnisation de leur préjudice moral, matériel ou corporel, dans les conditions applicables aux agents de l'Etat :

- l'agression doit être strictement liée à l'exercice des fonctions dans le cadre d'une relation de travail normale (absence de grève et de faute personnelle notamment) ;

- l'agent doit apporter la preuve des faits incriminés ;

- il peut choisir de ne pas faire valoir son droit à réparation ;

- l'indemnisation du préjudice matériel peut être directe ou organisée par une convention passée entre l'Etat et les compagnies d'assurances ;

- la réparation du préjudice corporel est limitée par la règle du forfait de pension, qui veut que l'agent ne puisse obtenir de son administration d'autres réparations que celles prévues en matière de pension civile (maintien des émoluments durant la période d'indisponibilité, prise en charge des frais médicaux et pharmaceutiques, versement d'une allocation temporaire d'invalidité si le taux d'incapacité permanente partielle est au moins égal à 10 %).

La réparation du préjudice pourrait donc ne pas être intégrale.

Le paragraphe I de l'article 3 de la présente proposition de loi étend le bénéfice de ces dispositifs protecteurs du réserviste (protection juridique de la collectivité publique, « loi Fauchon » sur les délits non intentionnels et responsabilité civile de l'Etat en cas de dommages) aux professionnels de santé réquisitionnés et le paragraphe II du même article à tous les professionnels de santé (y compris les non réservistes et ceux qui ne sont pas réquisitionnés) qui seront amenés à exercer leur activité auprès des patients ou des personnes exposées au risque, dans des conditions d'exercice exceptionnelles décidées par le ministre de la santé, en cas de catastrophe sanitaire, notamment liée à une épidémie de grande ampleur.

 Enfin, les modalités de remboursement des rémunérations et cotisations de sécurité sociale à l'employeur, ainsi que les conditions de rémunération des professionnels de santé libéraux et des étudiants et d'indemnisation des retraités seront précisées par décret en Conseil d'Etat. Ce même décret fixera également le contenu et les conditions de rupture et de renouvellement de la convention de mise à disposition du réserviste et les règles applicables aux absences autorisées (durée du préavis et modalités d'opposition de l'employeur) (article L. 3133-7 nouveau).

L'un des éléments de la réussite du mécanisme de réserve conçu par la présente proposition de loi sera le mode de rémunération proposé aux professionnels de santé libéraux. On peut penser que ce mode de rémunération prendra en compte le niveau d'activité du professionnel, par exemple sur la base de ses revenus de l'année précédente, de façon à ce que le réserviste ne subisse pas une perte de ressources du fait de sa participation à la réserve. Une solution de ce type est actuellement en cours de négociation avec les syndicats de médecins pour les situations visées par le paragraphe III de l'article 5 de la présente proposition de loi, c'est-à-dire lorsque, dans le cadre des mesures d'urgence de l'article L. 3131-1 du code de la santé publique, les professionnels de santé ne seront plus en situation de recevoir leurs honoraires de leurs patients et devront toucher directement une rémunération de l'assurance maladie5(*).

Il s'agit d'une question de cohérence, alors que les autres catégories de réservistes (fonctionnaires, agents publics et salariés) jouiront d'un maintien de leur revenu, grâce au versement de leur salaire que l'employeur continuera d'effectuer.

On doit enfin relever à ce stade du commentaire que la proposition de loi est en l'état muette sur la rétribution des sujétions particulières, notamment les gardes et astreintes, que le réserviste sanitaire serait susceptible d'effecteur pendant la durée de sa période de réserve. Or, s'agissant des agents publics et des salariés, on imagine mal l'employeur public ou privé du réserviste s'acquitter du versement des sommes correspondantes, alors qu'il n'aura pas connaissance du contenu des sujétions effectuées et, surtout, qu'il ne touchera aucun remboursement à ce titre, seul le traitement « de base » étant compensé par l'établissement public gestionnaire.

3) Règles d'emploi de la réserve (chapitre IV)

 Aux termes de l'article L. 3134-1 nouveau, le ministre chargé de la santé peut faire appel au corps de réserve lorsque survient sur le territoire national une situation de catastrophe, d'urgence ou de menace sanitaire grave à laquelle le système sanitaire ne peut faire face, mais aussi en cas d'événement grave nécessitant l'envoi d'une aide humanitaire à l'étranger.

L'arrêté précité détermine le nombre de réservistes mobilisés, la durée de leur mobilisation, ainsi que le département ou la zone de défense d'affectation (l'autorité d'affectation dans le cadre d'une mission internationale).

 Une fois mobilisés, les réservistes sont placés en fonction des besoins en personnel, par le directeur général de l'établissement public d'administration de la réserve et sur proposition du représentant de l'Etat dans la zone de défense ou le département concerné, auprès d'un établissement de santé public ou privé ou dans un cabinet libéral (article L. 3134-2 nouveau).

 L'article L. 3134-3 nouveau confie à un décret en Conseil d'Etat le soin de fixer les conditions d'application de ce chapitre IV.

4) Gestion des moyens de lutte contre les menaces sanitaires graves (chapitre V)

 La réserve sanitaire sera administrée par un établissement public administratif créé par l'article L. 3135-1 et placé auprès du ministre chargé de la santé.

L'établissement public devra recenser les réservistes, établir et conserver les contrats d'engagement et les conventions de mise à disposition, procéder aux affectations. Il aura un rôle général de suivi qui devrait en principe le conduire à s'appuyer notamment sur les ordres professionnels, compétents pour les inscriptions de leurs ressortissants aux tableaux ainsi que pour la discipline interne à chaque profession. La mise en place progressive, d'ici à 2009, du nouveau répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) devrait faciliter l'échange nécessaire d'information entre l'établissement public et toutes les structures concernées : l'Etat, les Ordres et l'Assurance maladie.

L'établissement public sera parallèlement chargé de mener, à la demande de son ministre de tutelle, des actions de prévention et de gestion des risques sanitaires exceptionnels, notamment l'acquisition, la fabrication, l'importation, la distribution et l'exportation des produits et services nécessaires à la protection de la population. Toutefois, la décision d'acquisition et de distribution des stocks demeure de la responsabilité du ministre.

De ce point de vue, le nouvel établissement public devrait prendre la suite du fonds de prévention des risques sanitaires, inscrit par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, aux articles L. 5110-5-1, L. 5110-5-2 et L. 5110-5-3 du code de la santé publique, à une date postérieure donc à la date de rédaction de la présente proposition de loi, ce qui explique qu'aucun dispositif transitoire n'ait été prévu.

Le fonds de prévention des risques sanitaires succédait lui-même au fonds de concours Biotox, dont le Conseil constitutionnel avait demandé la suppression, lors de l'examen du recours dirigé contre la loi de financement pour 2006, au motif que la nouvelle loi organique relative aux lois de finances, la Lolf, ne permet plus l'usage de la technique du fonds de concours pour ce type d'opération6(*).

La formulation retenue pour les compétences de l'établissement public, qui fait référence à la fabrication, l'importation, l'exportation et la distribution des produits, diffère légèrement, dans la forme, de celle appliquée pour le fonds de prévention des risques sanitaires7(*). Elle est, en effet, cette fois complètement calquée sur les dispositions de l'article L. 5124-1 du code de la santé publique définissant le champ d'action des pharmaciens en gros.

De fait, pour la réalisation de celles de ses activités qui concerneront les médicaments, les produits et objets relevant du monopole des pharmaciens, l'établissement public prendra la qualité d'établissement pharmaceutique. La rédaction proposée peut paraître, de ce point de vue, maladroite, dans la mesure où elle laisse penser qu'un établissement pharmaceutique sera créé au sein de l'établissement public administratif, mais l'intention des auteurs de la proposition de loi est bien que l'autorité compétente exerce aussi de plain-pied, conjointement avec la gestion administrative de la réserve sanitaire, une activité pharmaceutique dans le cadre d'une seule et même structure.

A ce titre, elle sera régie par les dispositions de l'article L. 5124-2 (à l'exception du premier alinéa), L. 5124-3 et L. 5124-4 du code de la santé publique. Elle devra ainsi employer un pharmacien responsable du respect de la législation et un pharmacien délégué pour chaque établissement pharmaceutique secondaire qu'elle souhaiterait éventuellement mettre en place. L'exercice de ses activités pharmaceutiques et l'ouverture éventuelle d'établissements pharmaceutiques secondaires seront, en outre, subordonnés à une autorisation de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps).

Toujours au titre de ses missions pharmaceutiques, l'établissement public pourra, à la demande du ministre de la santé, exercer son activité pour les médicaments et les dispositifs médicaux répondant à des besoins de santé publique, thérapeutiques ou diagnostiques, non couverts par ailleurs, qui font l'objet notamment d'une rupture ou d'une cessation de commercialisation, d'une production en quantité insuffisante ou lorsque toutes les formes nécessaires ne sont pas disponibles. A un deuxième niveau d'intervention, l'établissement pourra aussi être titulaire d'une licence d'office.


La licence d'office
(art. L. 613-16 du code de la propriété intellectuelle)

Si l'intérêt de la santé publique l'exige et à défaut d'accord amiable avec le titulaire du brevet, le ministre chargé de la propriété industrielle peut, sur la demande du ministre chargé de la santé publique, soumettre par arrêté au régime de la licence d'office, dans les conditions prévues à l'article L. 613-17, tout brevet délivré pour :

a) un médicament, un dispositif médical, un dispositif médical de diagnostic in vitro, un produit thérapeutique annexe ;

b) leur procédé d'obtention, un produit nécessaire à leur obtention ou un procédé de fabrication d'un tel produit ;

c) une méthode de diagnostic ex vivo.

Les brevets de ces produits, procédés ou méthodes de diagnostic ne peuvent être soumis au régime de la licence d'office dans l'intérêt de la santé publique que lorsque ces produits, ou des produits issus de ces procédés, ou ces méthodes sont mis à la disposition du public en quantité ou qualité insuffisantes ou à des prix anormalement élevés, ou lorsque le brevet est exploité dans des conditions contraires à l'intérêt de la santé publique ou constitutives de pratiques déclarées anticoncurrentielles à la suite d'une décision administrative ou juridictionnelle devenue définitive. Lorsque la licence a pour but de remédier à une pratique déclarée anticoncurrentielle ou en cas d'urgence, le ministre chargé de la propriété industrielle n'est pas tenu de rechercher un accord amiable.

Ce dispositif de prise en charge par l'établissement public de la fabrication et de la distribution de médicaments ou de produits manquants est complété, plus loin dans la présente proposition de loi, par le paragraphe III de l'article 4 qui renforce les mesures existant en cas de suspension ou de cessation de la commercialisation d'un médicament ou produit assimilé par l'établissement pharmaceutique qui en assure l'exploitation.

La création du nouvel établissement public devrait permettre de répondre aux insuffisances du système actuel. Aujourd'hui, l'achat, le stockage et la distribution des produits de santé et des équipements prévus par les plans de réponse aux urgences sanitaires (vaccins, traitements antibiotiques et antiviraux, masques, bouteilles d'oxygène, etc.), dont la valeur devrait s'établir à près d'un milliard d'euros en 2007, sont en effet gérés par la direction générale de la santé dans des conditions peu efficaces et avec des effectifs réduits.

Cette inadaptation des moyens à la fonction explique que la logistique de stockage et de distribution n'ait pas été mise en place de façon homogène et raisonnée, mais en fonction des commandes de produits, le plus souvent décidées dans l'urgence.

Plusieurs inconvénients majeurs résultent de cette situation de fait :

- le coût élevé du stockage, décidé au coup par coup, et chez des prestataires différents (la charge budgétaire est évaluée à environ 16 millions d'euros par an) ;

- en cas de crise sanitaire, la difficulté à coordonner efficacement plusieurs circuits d'approvisionnement obéissant à des logiques et à des régimes juridiques différents ;

- enfin, l'impossibilité d'assurer un suivi de l'ensemble des références conservées, comprenant une véritable politique de renouvellement et d'amélioration de la gestion du stock ; on peut citer l'exemple des antibiotiques « biotox » dont les 11 références étaient jusqu'à tout récemment disposées sur neuf points du territoire sous deux régimes juridiques différents : en cas d'attentat bioterroriste en plusieurs points du territoire, la coordination de la livraison des différentes références serait complexe.

En outre, la puissance publique ne dispose actuellement pas de la capacité d'exploitation pharmaceutique nécessaire à la distribution de médicaments en cas de crise sanitaire, dans l'hypothèse où les circuits de fabrication et de distribution habituels ne seraient pas en mesure de répondre aux besoins.

Pour autant, l'objectif du texte n'est pas de doublonner les circuits en place. L'établissement public pourra continuer de s'appuyer sur les réseaux de fabrication, de stockage et de distribution existants, sans forcément chercher à se substituer à eux.

Sa mise en place vise simplement à rationaliser et à professionnaliser la gestion du stockage, de la maintenance et du transport des produits, missions qui ne relèvent pas des prérogatives habituelles d'une administration centrale.

 L'établissement public ainsi créé serait géré par un conseil d'administration comprenant des représentants de l'Etat et dirigé par un directeur général chargé de prendre, au nom de l'Etat, toute mesure nécessaire à l'accomplissement des missions de l'établissement (article L. 3135-2 nouveau).

La proposition de loi n'a pas repris le principe d'une représentation paritaire Etat-Assurance maladie au sein du conseil d'administration, telle que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 l'avait prévue, sur proposition du Sénat, avec l'avis favorable du Gouvernement, pour le fonds de prévention des risques sanitaires.

 Les agents affectés à l'établissement seront régis par les règles qui s'appliquent au personnel de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). Il peut donc s'agir de fonctionnaires des trois fonctions publiques et de médecins et de pharmaciens rattachés par contrat à la fonction publique hospitalière, en position d'activité, de détachement ou de mise à disposition (article L. 5323-1 du code de la santé publique) ou d'agents contractuels de droit public (article L. 5323-2). L'établissement pourra également faire appel à des agents contractuels de droit privé pour occuper des fonctions permanentes à caractère scientifique et technique (article L. 5323-3). Dans tous les cas, les agents contractuels seront soumis au secret professionnel et devront pouvoir répondre de leur indépendance (article L. 5323-4).

Par ailleurs, les dispositions de la loi n° 83-675 du 26 juillet 1983 relative à la démocratisation du secteur public, qui prévoient la représentation du personnel au conseil d'administration des structures entrant dans son champ d'application, ne seraient pas opposables à cet établissement (article L. 3135-3 nouveau). Cette précision se justifie par le constat qu'en l'absence de mention contraire, cette loi pourrait s'appliquer à l'établissement public8(*), alors qu'une présence du personnel au sein de son conseil d'administration n'apparaît ni nécessaire, ni souhaitable au regard des missions régaliennes qu'il sera amené à exercer.

 Les ressources du nouvel établissement sont précisées par l'article L. 3134-4 nouveau. Elles comportent des taxes (à créer), des redevances pour services rendus, une contribution à la charge des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant sera fixé chaque année par les ministres compétents, des subventions, notamment de l'Etat, des produits divers et des emprunts.

La proposition de loi n'a pas repris deux principes votés par le Parlement, à l'initiative du Sénat, pour le financement du fonds de prévention des risques sanitaires :

- l'inscription du montant de la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie en loi de financement de la sécurité sociale, afin de préserver le contrôle de la représentation nationale sur la dépense publique ;

- le plafonnement de cette contribution à 50 % du montant des dépenses matérielles du fonds.

 Enfin, l'article L. 3135-5 nouveau renvoie à un décret en Conseil d'Etat la mission de fixer les conditions d'application de ce chapitre V.

II - La position de votre commission

Votre commission a approuvé le schéma d'ensemble proposé pour la nouvelle réserve de sécurité sanitaire et ses modalités de gestion par un établissement public prenant la succession du fonds de prévention des risques sanitaires.

? Elle a cependant souhaité, dans ses conclusions, apporter, en premier lieu, des améliorations à la rédaction du texte qui lui était soumis. Notamment pour :

- faire ressortir le principe selon lequel la constitution d'une réserve sanitaire est prioritairement destinée à la gestion des crises survenant sur le territoire national ;

- introduire la précision, qui faisait défaut, selon laquelle c'est bien l'établissement public qui verse les rémunérations et indemnités dues aux réservistes professionnels de santé libéraux, étudiants ou retraités, estimant que, si ce principe va de soi, il mérite d'être inscrit en termes explicites dans la loi ;

- prévoir une rédaction plus claire sur les règles d'absence du réserviste, le texte proposé contenant en effet une ambiguïté, laissant à penser que l'employeur pourrait s'opposer au départ du réserviste, même pendant les cinq jours de « franchise » dont celui-ci dispose de plein droit ;

- supprimer les termes « mesure discriminatoire » dans le texte proposé pour l'article L. 3133-3 du code de la santé publique, dans la mesure où, on l'a dit, cette formulation maladroite semblerait vouloir dire qu'a contrario, l'employeur pourrait prendre des mesures discriminatoires à l'égard de ses salariés s'ils s'absentaient pour des motifs autres que la participation à la réserve sanitaire ;

- améliorer la lisibilité du statut du personnel et souligner les obligations liées au respect du secret professionnel, en s'appuyant sur la formulation en vigueur pour les membres du conseil d'administration de l'agence de la biomédecine inscrite à l'article L. 1418-6 (deuxième alinéa) du code de la santé publique ;

- compléter la liste des ressources de l'établissement public, dans un souci de cohérence avec les autres dispositions de la proposition de loi, en ajoutant le produit des ventes des produits et services mentionnés au nouvel article L. 3135-1 du code de la santé publique ainsi que les reversements et remboursements qui seront effectués auprès de l'établissement public par les structures hospitalières et les cabinets libéraux dans lesquels des réservistes auront été placés en renfort (paragraphe III de l'article 5).

? Par ailleurs, votre commission a apporté des compléments au texte de la proposition de loi :

- en cohérence avec le principe selon lequel la durée maximale de participation à la réserve sanitaire au cours d'une année civile peut exceptionnellement excéder quarante-cinq jours, elle a prévu que les personnes relevant du statut de la fonction publique qui dépasseraient cette durée d'activité dans la réserve seraient placées en position de détachement, à l'instar du régime prévu par la loi n° 99-894 du 22 octobre 1999 portant organisation de la réserve militaire et du service de défense pour la réserve opérationnelle ; le fonctionnaire serait détaché auprès de l'établissement public gestionnaire de la réserve sanitaire, sous réserve de l'autorisation de son administration ; pour les réservistes salariés du secteur privé, les possibilités de dépassement de la norme de quarante-cinq jours et ses conséquences seront fixées dans la convention tripartite de mise à disposition signée par l'employeur, le réserviste et l'établissement gestionnaire de la réserve. ;

- elle a modifié la rédaction de l'article L. 3133-1, involontairement trop restrictive en ce qu'elle ne prévoyait le remboursement à l'employeur, outre du coût de la rémunération du réserviste, que des cotisations de sécurité sociale ; le texte adopté par votre commission permet le remboursement de toutes les cotisations et contributions d'origine légale ou conventionnelle incombant à l'employeur, y compris donc les cotisations d'assurance chômage, de retraite complémentaire ainsi que les impositions assises sur les salaires, qui avaient été omises dans le texte d'origine ;

- elle a inscrit dans ses conclusions le cas des réservistes sanitaires qui rempliraient les conditions de compétence nécessaires pour être mobilisés mais seraient dans la pratique sans emploi, afin de ne pas exclure a priori des personnes qui ne relèveraient d'aucun des statuts énumérés et ne bénéficieraient par conséquent d'aucun maintien de rémunération ou recevraient des allocations de chômage dont le maintien ne serait pas suffisant pour constituer la contrepartie du travail accompli dans la réserve ; comme les réservistes étudiants, les réservistes sans emploi recevraient une rémunération de l'établissement public gestionnaire de la réserve ;

- elle a ajouté un alinéa à la fin de l'article L. 3133-1 afin de prévoir que les sujétions particulières (notamment les gardes et astreintes) effectuées dans le cadre de la réserve sanitaire seront indemnisées par l'établissement public ; en effet, la proposition de loi ne traite pas explicitement de cette fraction de la rémunération des réservistes dont on imagine mal comment elle pourrait être établie, calculée et, a fortiori, couverte financièrement par l'employeur d'origine ;

- elle a accru la portée du régime de réparation créé par le nouvel article L. 3133-6 du code de la santé publique : en effet, si le texte initial de la proposition de loi prévoit bien d'accorder aux réservistes et à leurs ayants droit le bénéfice des dispositions applicables aux agents de l'Etat en matière de réparation par l'Etat du préjudice subi à l'occasion du service, cette référence ne garantit pas toujours la réparation intégrale, compte tenu d'une jurisprudence relativement restrictive ; la rédaction adoptée par votre commission est de ce point de vue plus protectrice en fixant expressément le principe d'une réparation intégrale ;

- afin d'éviter toute concurrence malvenue en temps de crise entre les différentes réserves, elle a organisé le régime des priorités en cas d'appartenance d'une même personne à plusieurs d'entre elles : la priorité serait ainsi donnée à la réserve militaire et aux services départementaux d'incendie et de secours, dans l'hypothèse où un réserviste sanitaire serait déjà mobilisé dans la réserve militaire ou au titre de ses activités dans un service de santé et de secours médical du Sdis.

? Enfin, votre commission a souhaité retrouver dans le nouvel établissement public les règles de fonctionnement et de financement proposées et votées par le Sénat, puis confirmées par la commission mixte paritaire lors de la discussion des dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 relatives au fonds de prévention des risques sanitaires.

Ces règles sont au nombre de trois :

participation, à parité avec l'Etat, des régimes obligatoires d'assurance maladie au conseil d'administration de la structure, dans la mesure où ces régimes contribuent à son financement (la proposition de loi ne prévoit que la présence de représentants de l'Etat au sein du conseil d'administration) ;

vote annuel, en loi de financement de la sécurité sociale, du montant de la contribution des régimes obligatoire d'assurance maladie, alors que la proposition de loi, reprenant la formulation initiale du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, renvoie la fixation de ce montant à un arrêté conjoint des ministres de la santé, de la sécurité sociale et du budget, en-dehors de tout contrôle du Parlement ;

plafonnement de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie à 50 % des dépenses de matériel supportées par la structure gestionnaire de la réserve sanitaire et assumées précédemment par le fonds de prévention des risques sanitaires et le fonds Biotox ; cette règle d'encadrement est conforme à la position de principe de votre commission, constamment affirmée depuis 2001, selon laquelle la prise en charge des mesures de protection des populations dans le domaine sanitaire relève du domaine régalien et doit donc incomber prioritairement à l'Etat.

Toutefois, afin de tenir compte des objections du Gouvernement, qui s'était opposé à l'adoption de ce dispositif en loi de financement au motif du défaut de souplesse qu'il présente en gestion (alors qu'il avait donné un avis favorable aux deux premiers amendements), votre commission a accepté de prévoir que l'appréciation du plafond de 50 % sera effectuée sur trois années, en glissement. Le dépassement constaté sur un ou deux exercices pourrait ainsi être accepté, à condition d'être équilibré, au plus tard la troisième année, par une participation moindre des régimes obligatoires d'assurance maladie permettant d'afficher un niveau de contribution inférieur ou égal à 50 % des dépenses concernées sur les trois exercices considérés.

* 2 Sénat - n° 155 (2006-2007).

* 3 Les périodes d'activité recouvrent les périodes d'emploi dans la réserve et les périodes de formation. Le délai de quarante-cinq jours s'entend donc comme comprenant tant les périodes d'emploi que les périodes de formation.

* 4 Voir les articles 8 à 10 de la présente proposition de loi.

* 5 Ce mécanisme dérogatoire de rémunération des professionnels de santé libéraux est introduit dans le II du nouvel article L. 162-1-16 créé dans le code la santé publique par le paragraphe III de l'article 5 de la proposition de loi. Lire le commentaire sous l'article 5.

* 6 Sur l'« historique » du fonds Biotox et la décision du Conseil constitutionnel, lire le rapport n° 59 (2006-2007) d'Alain Vasselle, fait au nom de la commission des affaires sociale, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 - Tome VI - Commentaire de l'article 51 - pages 183 et suivantes.

* 7 Le premier alinéa de l'article L. 3110-5-1 du code de la santé publique dispose, en effet, que le fonds de prévention des risques sanitaires « a pour mission de financer la prévention des risques sanitaires exceptionnels, notamment l'achat, le stockage et la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou au traitement d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave ». Il reprenait mot à mot des dispositions plus anciennes relatives à l'ancien fonds de concours Biotox.

* 8 L'article premier de la loi mentionne les établissements publics industriels et commerciaux de l'Etat, autres que ceux dont le personnel est soumis à un régime de droit public et les autres établissements publics de l'Etat qui assurent tout à la fois une mission de service public à caractère administratif et à caractère industriel et commercial, lorsque la majorité de leur personnel est soumise aux règles du droit privé.