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Proposition de loi relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur

 

TITRE IV - DIVERSES DISPOSITIONS MODIFIANT D'AUTRES CODES

Article 5 (art. L. 241-5-2 et L. 162-1-16 nouveaux du code de la sécurité sociale) - Coordinations au sein du code de la sécurité sociale

Objet : Cet article prévoit la prise en charge intégrale par l'Etat du coût de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle imputables au service du salarié dans la réserve sanitaire ; il précise la nature de la rémunération perçue par le réserviste professionnel de santé libéral ; enfin, il fixe les modalités de participation de l'assurance maladie au financement de la réserve.

I - Le dispositif proposé

Cet article comporte trois éléments distincts.

? Le paragraphe I insère dans le code de la sécurité sociale un nouvel article L. 241-5-2 qui dispose que le coût de l'accident ou de la maladie professionnelle imputables au service du salarié dans la réserve sanitaire est mis en totalité à la charge de l'Etat. Un décret définit les modalités de cette prise en charge.

Le terme de « service » est repris du droit de la fonction publique.

Concrètement, l'Etat versera une compensation intégrale aux branches « accidents du travail et maladies professionnelles » des régimes d'assurance maladie.

L'objectif poursuivi est, là encore, celui de la garantie de neutralité financière des conséquences de la mobilisation de la réserve sanitaire. En effet, le système d'assurance des risques professionnels repose notamment sur la prise en compte du coût du risque propre à chaque type d'activité et à chaque employeur. On rappelle que dans le schéma de la proposition de loi, l'employeur continue de verser (contre remboursement de l'établissement public) son salaire au réserviste et d'acquitter les cotisations sociales correspondantes pendant les périodes de service de son salarié dans la réserve sanitaire. En assurant la couverture complète du risque induit par la participation du salarié à la réserve sanitaire, l'Etat permet d'éviter une hausse future des cotisations consécutive à l'apparition de ce nouveau risque.

Curieusement, la proposition de loi ne mentionne pas expressément les accidents de trajet définis à l'article L. 411-2 du code de la sécurité sociale. Cette omission paraît être d'origine involontaire.

? Le paragraphe II précise la nature du revenu perçu par le réserviste sanitaire lorsque celui-ci est un professionnel de santé libéral. Conformément à l'objectif de la proposition de loi de garantir aux réservistes une parfaite continuité entre la vie civile et les périodes de réserve, il assimile ce revenu aux revenus tirés de l'activité professionnelle libérale.

Le revenu tiré de l'activité au sein de la réserve sanitaire continuera d'être traité dans la catégorie dont relève habituellement le réserviste (dans la plupart des cas, celle des bénéfices non commerciaux - BNC) et restera grevé des mêmes taux de cotisations sociales, selon les mêmes conditions d'assiette.

Dans cet esprit, le second alinéa du paragraphe maintient ainsi la participation des caisses d'assurance maladie au financement des cotisations sociales des professionnels de santé conventionnés selon des modalités identiques à celles qui prévalent en temps normal, c'est-à-dire lorsque le professionnel exerce son activité en ville11(*).

? Enfin, le paragraphe III insère dans le code de la sécurité sociale un nouvel article L. 162-1-16, dont l'objet est lui-même double.

? Le I de cet article précise les circuits de remboursement par l'assurance maladie à l'établissement public gestionnaire de la réserve sanitaire des sommes correspondant au surcroît d'activité engendré par la crise ayant justifié le recours à la réserve :

- dans les cas de remplacement ou de renforcement de professionnels de santé exerçant à titre libéral, l'établissement public bénéficie du reversement du montant des honoraires perçus par le réserviste directement ou par la voie du tiers payant ; celui-ci est tenu de respecter les tarifs du secteur conventionné ; toutefois, une partie de ce montant restera au sein du cabinet libéral ou de la structure d'affectation, au titre du financement des charges fixes ; les modalités de définition de la clé de répartition seront définies par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ;

- dans les cas de mise à disposition du réserviste sanitaire auprès d'une personne morale, par exemple un hôpital, cette structure remboursera directement à l'établissement public gestionnaire de la réserve sanitaire le coût de la rémunération (s'il s'agit d'un professionnel en activité ou d'un étudiant) ou de l'indemnité (s'il s'agit d'un retraité) du réserviste.

Il n'est pas possible, en effet, compte tenu des modes de tarification de l'activité à l'hôpital, de connaître le coût spécifique du surcroît d'activité engendré par la crise sanitaire justifiant la présence du réserviste et d'attribuer spécifiquement à chaque réserviste utilisé par ces structures les montants d'honoraires ou de versements par tiers payants constituant la contrepartie des actes qu'il a effectués.

? Le II fixe le principe selon lequel les professionnels de santé libéraux exerçant dans le cadre des mesures d'urgence de l'article 3131-1 du code de la santé publique peuvent bénéficier d'un mode de rémunération dérogatoire du régime habituel (qu'ils soient réservistes, réquisitionnés ou qu'ils accomplissent leur tâche en-dehors de ces deux cadres).

Il s'agit de pouvoir faire face à la situation dans laquelle le professionnel de santé serait amené à visiter un très grand nombre de patients et à délivrer une quantité anormalement élevée de feuilles de remboursement de soins. Le fonctionnement de la sécurité sociale pourrait alors être paralysé. Il est donc envisagé que le professionnel de santé reçoive une rétribution directe de l'autorité publique, parallèlement à l'abandon du paiement direct des honoraires par le patient.

L'exposé des motifs de la proposition de loi fait ainsi expressément référence au plan de préparation à une pandémie grippale dans le cadre duquel il est prévu une organisation ad hoc de consultations et de visites à domicile à la demande du ministre chargé de la santé.

Un décret en Conseil d'Etat déterminera les conditions dans lesquelles un arrêté de l'autorité compétente de l'Etat (le ministre de la santé) pourra fixer les modalités particulières de cette rémunération dérogatoire.

L'arrêté pris par l'autorité compétente définira les professionnels concernés qui se déclareront ensuite à la caisse primaire pour bénéficier de cette nouvelle rémunération.

La caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) mène actuellement une concertation avec les syndicats de médecins sur la définition de ces modes de rémunération, qui pourraient prendre la forme de forfaits, par exemple fondés sur les revenus perçus l'année antérieure. Ce schéma pourrait aussi permettre d'assurer une dispense d'avance de frais générale pour les patients.

Dans ce cas de figure, un réserviste sanitaire affecté en renfort dans un cabinet, mobilisé pour apporter des soins à la population, n'aura plus à reverser les honoraires perçus, et les dispositions du deuxième alinéa du I du nouvel article L. 162-1-16 du code de la sécurité sociale ne s'appliqueront pas. Il bénéficiera alors de sa rémunération versée par l'assurance maladie.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve le contenu du présent article sous réserve d'un certain nombre de précisions de portée strictement rédactionnelle qu'elle a introduites dans ses conclusions.

Sur le fond, elle a ajouté au texte la précision selon laquelle le coût des accidents de trajet imputables au service du salarié dans la réserve sanitaire sera traité de façon identique au coût de l'accident du travail, c'est-à-dire mis en totalité à la charge de l'Etat.

Article 6 (art. L. 751-14-1 nouveau du code rural) - Coordination au sein du code rural

Objet : Cet article, de coordination avec le précédent, insère dans le code rural les dispositions relatives à la prise en charge intégrale par l'Etat du coût de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle imputables au service du salarié dans la réserve sanitaire.

I - Le dispositif proposé

La rédaction proposée pour le nouvel article L. 751-14-1 du code rural est strictement calquée sur celle du nouvel article L. 241-5-2 inséré par le I de l'article 5 dans le code de la sécurité sociale.

La mention de l'article L. 751-6 du code rural permet cependant de couvrir d'emblée tant les accidents du travail que les accidents de trajet alors que ces derniers, on l'a vu, ont été involontairement omis dans le code de la sécurité sociale.

Sont concernés par le présent article les réservistes affiliés à la mutualité sociale agricole (MSA), notamment les professionnels de santé salariés par cette structure ainsi que les professionnels de santé employés par les entreprises rattachées au régime agricole (par exemple le médecin du travail du crédit agricole).

II - La position de votre commission

Compte tenu du caractère de simple coordination de cette disposition, votre commission a adopté le présent article dans le texte de la proposition de loi.

Article 7 (art. L. 122-24-13 nouveau du code du travail) - Coordination au sein du code du travail

Objet : Cet article tend à insérer dans le code du travail un renvoi aux dispositions du code de la santé publique pour la définition des règles applicables aux salariés membres de la réserve sanitaire.

I - Le dispositif proposé

Le chapitre II du titre II du livre premier du code du travail contient les dispositions relatives au contrat de travail. Les sections 4 à 4-6 de ce chapitre définissent les règles particulières applicables aux salariés amenés à quitter temporairement leur emploi pour exercer d'autres activités, notamment au sein des différentes réserves12(*).

Par souci de coordination, il est donc proposé d'insérer une nouvelle section 4-7 relative aux règles particulières applicables aux salariés membres de la réserve sanitaire.

Cependant cette section, comportant un article unique L. 122-24-13, se limiterait à renvoyer au chapitre III du titre III du livre premier de la troisième partie du code de la santé publique pour la définition des dispositions applicables aux réservistes sanitaires.

Il aurait certes pu sembler logique d'insérer dans le code du travail le détail des dispositions applicables aux réservistes sanitaires, notamment celles relatives au contrat de travail et aux relations avec l'employeur. Mais il paraît plus judicieux, pour des motifs de meilleure lisibilité de la loi, de regrouper l'ensemble des mesures touchant la réserve sanitaire dans le code de la santé publique, ce qui implique qu'il soit procédé par simple renvoi du code du travail vers le code de la santé publique pour les matières relevant du premier de ces deux codes.

II - La position de votre commission

Compte tenu du caractère de simple coordination de cette disposition, votre commission a adopté le présent article dans le texte de la proposition de loi, sous réserve de modifications de portée strictement rédactionnelle.

* 11 Le principe de cette participation est fixé par le 5° de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale pour les cotisations de la branche famille (article L. 242-11 du code de la sécurité sociale qui ne concerne que les seuls médecins), du régime complémentaire vieillesse (article L. 645-2 qui vise l'ensemble des praticiens et des auxiliaires médicaux) et du régime spécifique maladie, maternité, décès (article L. 722-4 qui vise également l'ensemble des praticiens et des auxiliaires médicaux ).

* 12 Section 4 : salariés astreints aux obligations du service national ; section 4-1 : salariés candidats ou élus à un mandat électif ; section 4-2 : salariés devenus physiquement inaptes à leur emploi ; section 4-3 : personnes exerçant une activité au sein de la réserve opérationnelle ; section 4-4 : personnes ayant souscrit un engagement à servir dans la réserve opérationnelle ; section 4-5 : salariés ayant souscrit un engagement à servir dans la réserve de sécurité civile ; section 4-6 : salariés participant à des opérations de secours.