Article 35 (art. L. 6114-3 du code de la santé publique) - Imposition d'indicateurs de performance pour les établissements de santé et sanctions en cas de non-respect des objectifs
Objet : Cet article tend à inclure, dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens conclus entre les ARS et les établissements de santé, des objectifs de performance, dont les résultats sont publiés chaque année et qui peuvent amener le directeur général de l'ARS à imposer des sanctions financières aux établissements.
I - Le dispositif proposé
La loi HPST a créé des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) conclus entre l'ARS et chaque établissement de santé de son ressort. Ces contrats déterminent les orientations stratégiques des établissements sur la base de projet régional de santé (PRS) et du schéma régional d'organisation des soins (Sros). Ils fixent, le cas échéant, les éléments relatifs aux missions de service public.
En outre, l'article L. 6114-3 du code de la santé publique prévoit qu'ils définissent les objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent les engagements d'amélioration en ce domaine.
Le présent article ajoute que les Cpom fixeront également des objectifs établis à partir d'indicateurs de performance relatifs aux conditions de gestion des établissements, de prise en charge des patients et d'adaptation aux évolutions du système de santé, dont la liste et les caractéristiques seront fixées par décret.
Les résultats obtenus au regard de ces indicateurs seront publiés chaque année par les établissements.
En cas d'absence de publicité ou lorsque les objectifs n'auront pas été atteints, le directeur général de l'ARS pourra appliquer des sanctions financières prévues par les Cpom, à savoir des pénalités proportionnées à la gravité du manquement et ne pouvant excéder 5 % des produits de l'établissement.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a apporté trois modifications :
- les objectifs devront être fixés « dans le respect de la déontologie des professions de santé » ;
- le décret arrêtant la liste et les caractéristiques des indicateurs de performance sera adopté après consultation de la HAS, de l'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap) et des fédérations hospitalières représentatives des établissements publics et privés ;
- à titre expérimental et pour une durée de deux ans, l'ARS pourra moduler « à la hausse ou à la baisse » les missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation (Migac) et verser une contrepartie financière, lorsque les objectifs auront été atteints ou dépassés.
III - La position de la commission
Cet article ne peut manquer d'étonner.
Il tend tout d'abord à modifier le contenu des Cpom dont souvent l'encre est à peine sèche. Les ARS vont ainsi devoir discuter à nouveau avec l'ensemble des établissements de santé de leur ressort pour fixer des objectifs de performance à chacun d'entre eux.
Or, les articles L. 6144-1 pour les établissements publics et L. 6161-2 pour leurs homologues privés prévoient, d'ores et déjà, un programme d'actions, dans chaque établissement, assorti « d'indicateurs de suivi » et relatif à l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi qu'aux conditions d'accueil et de prise en charge des usagers.
Les établissements doivent mettre à la disposition du public les résultats de ces indicateurs de qualité et de sécurité des soins. L'arrêté du 28 décembre 2010 fixant les conditions dans lesquelles les établissements mettent à la disposition du public les résultats publie une liste d'indicateurs qui recoupe largement ce que le Gouvernement annonce pour les nouveaux « indicateurs de performance » inclus dans les Cpom. Enfin, le directeur général de l'ARS peut « moduler » les dotations de financement des établissements en cas d'absence de publicité des indicateurs de suivi.
Les sanctions prévues par les nouveaux indicateurs de performance et par les actuels indicateurs de suivi se cumuleront-elles ? L'Assemblée nationale a, de manière fâcheuse, ajouté un étage supplémentaire de sanctions, via de possibles « modulations » de Migac avec, certes, une éventuelle « contrepartie financière » , sans qu'on ne sache sur quelles enveloppes l'ARS financera l'ensemble.
Autant il est pertinent d' approfondir les relations entre les établissements de santé et l'Anap dans un processus vertueux et contractuel d'amélioration de la gestion et des modes de prise en charge des patients ; autant attribuer une nouvelle tâche aux ARS et aux établissements, qui plus est redondante avec un dispositif existant, représente au mieux une perte de temps, au pire une stigmatisation.
Souhaitant éviter toute complexification inutile des procédures, déjà suffisamment lourdes à gérer pour tous les acteurs - ARS et établissements -, la commission vous demande de supprimer cet article .