Article 36 bis - Expérimentation pour les transports sanitaires urgents pré-hospitaliers
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet d'expérimenter de nouvelles règles d'organisation et de financement des transports sanitaires urgents pré-hospitaliers.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Cet article autorise les ARS à mener des expérimentations sur l'organisation et le financement des transports sanitaires urgents pré-hospitaliers réalisés à la demande du service d'aide médicale urgente (Samu), dans le but d'améliorer la qualité et l'efficience de l'offre en région. Ces expérimentations pourront durer cinq années à compter du 1 er janvier 2012.
II - La position de la commission
Des financeurs et des opérateurs de nature diverse interviennent aujourd'hui dans le secteur des transports sanitaires, parfois de manière confuse. La Cour des comptes réalise précisément une étude sur cette question qui devrait être publiée courant 2012. Il est nécessaire de remettre à plat ce dossier, car les dépenses afférentes progressent très rapidement.
Dans ces conditions, la commission est favorable à la proposition de l'Assemblée nationale. Elle a cependant adopté un amendement prévoyant qu'un bilan soit tiré de cette expérimentation et transmis au Parlement.
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 37 - Expérimentation d'une modulation du forfait global relatif aux soins des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes en fonction d'indicateurs de qualité et d'efficience
Objet : Cet article vise à autoriser, par dérogation aux règles de calcul en vigueur et dans le cadre d'une expérimentation avec des établissements volontaires, une modulation du forfait global relatif aux soins attribué aux Ehpad en fonction d'indicateurs de qualité et d'efficience.
I - Le dispositif proposé
Cet article porte sur la tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et vise à autoriser des dérogations aux règles de calcul du forfait global relatif aux soins pour les besoins d' expérimentations qui seraient lancées en 2012 par les agences régionales de santé (ARS) auprès d'établissements volontaires .
Dans le cadre de ces expérimentations, le forfait global relatif aux soins serait modulé en fonction d'indicateurs de qualité et d'efficience . La liste de ces indicateurs doit être fixée par décret.
Un cahier des charges national, approuvé par décret en Conseil d'Etat, devra déterminer les modalités de mise en oeuvre des expérimentations.
Les expérimentations seront conduites par un nombre réduit d'ARS (de trois à cinq selon le paragraphe 1 du I de l'étude d'impact, trois ou quatre selon son paragraphe 2). Ces ARS seront désignées par arrêté ministériel.
Les ARS sélectionneront les établissements participant à l'expérimentation parmi les établissements volontaires, en fonction de critères définis dans le cahier des charges national. L'étude d'impact précise que les expérimentations cibleront des établissements aujourd'hui en tarif partiel . A la différence du tarif global, le tarif partiel ne couvre pas les rémunérations ou honoraires versés aux médecins généralistes et aux auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l'établissement, ni les examens de biologie et de radiologie, lesquels sont financés sur l'enveloppe soins de ville.
Les établissements entrant dans l'expérimentation bénéficieront d'une incitation financière que l'étude d'impact évalue entre 2 et 5 millions d'euros par an pour l'ensemble des établissements. Cette dotation sera financée dans le cadre de l'Ondam médico-social.
Un bilan annuel des expérimentations sera réalisé par les ministres chargés des personnes âgées et de la sécurité sociale et transmis au Parlement. En outre, un rapport d'évaluation sera réalisé avant le terme de l'expérimentation, en vue d'une éventuelle généralisation.
L'étude d'impact indique qu'une mesure législative fixant le caractère opposable des indicateurs à l'ensemble des Ehpad devra intervenir en 2013 et que les modifications législatives et réglementaires du forfait global relatif aux soins interviendront au vu des conclusions de l'expérimentation fin 2014.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté deux amendements rédactionnels.
III - La position de la commission
Le principe de la tarification à la ressource pour la détermination du forfait global relatif aux soins des Ehpad a été inscrit dans l'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles par l'article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.
Il s'agit de substituer à la procédure contradictoire de négociation budgétaire à partir des charges de l'établissement, l'attribution d'une dotation correspondant à son niveau d'activité et déterminée a priori sur la base d'une estimation objective des besoins des résidents.
Cette estimation objective s'appuie sur les outils développés pour évaluer le niveau de dépendance des résidents (Gir moyen pondéré - GMP) et leurs besoins en soins médico-techniques (Pathos moyen pondéré - PMP). Ces deux indicateurs sont agrégés au sein d'une nouvelle unité de référence applicable aux Ehpad , le Gir moyen pondéré soins (GMPS) . Le GMPS constitue en quelque sorte une norme de référence qui a reçu une première consécration législative en 2008. Avec la modification de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, cette norme est devenue opposable aux établissements et sert de base au processus de convergence tarifaire qui doit conduire en sept ans, de 2010 et 2016, à placer tous les Ehpad dans une situation identique.
L'entrée en vigueur de la tarification à la ressource, prévue au 1 er janvier 2010, n'est toujours pas intervenue , la parution du décret d'application qui avait été soumis à la concertation des responsables du secteur médico-social étant désormais suspendue.
La circulaire interministérielle du 29 avril 2011 indique que la campagne budgétaire 2011 dans le secteur des personnes âgées s'effectuera à droit constant par rapport à l'année 2010. Elle précise que « la ministre des solidarités et de la cohésion sociale a en effet souhaité retarder la publication du décret portant réforme tarifaire des Ehpad, préparé au long de l'année 2010, afin, d'une part, de mettre à profit le débat sur la dépendance pour approfondir la réflexion sur certains points, et d'autre part, éviter l'entrée en vigueur d'une réforme que l'issue de ce débat pourrait conduire à modifier à brève échéance ».
Par ailleurs, la même circulaire donne instruction aux directeurs d'ARS de surseoir au développement du tarif global, dont la généralisation avait été vivement encouragée jusqu'alors, en l'attente d'évaluations plus approfondies sur l'inclusion des soins de ville.
Il faut également rappeler que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a décidé de prolonger de deux ans, jusqu'en 2013, l'expérimentation de la réintégration des médicaments dans les forfaits soins des Ehpad ne disposant pas d'une pharmacie à usage intérieur. Cette réintégration devait initialement être généralisée au 1 er janvier 2011.
Dans un contexte aussi incertain, votre commission estime que le lancement de nouvelles expérimentations destinées à mettre au point des indicateurs sophistiqués, prévu par l'article 37, aurait pu s'envisager si ces expérimentations ne se plaçaient pas dans la perspective d'une nouvelle forme de modulation du financement des établissements .
Cette modulation, fondée sur les indicateurs de qualité et d'efficience, s'ajouterait à celle déjà engagée sur la base de l'article L. 314-9 du code de l'action sociale et des familles, en fonction de l'état de dépendance des résidents et de leurs besoins en soins (grille Aggir et outil Pathos).
On ne peut que partager la volonté d'améliorer la qualité et l'efficience des soins. On ne peut contester l'intérêt d'expérimentations sur la base de volontariat. Mais cet article se place dans la perspective de nouveaux critères de détermination du forfait global relatif aux soins , potentiellement généralisables d'ici deux ans, sans que l'on n'ait pu jusqu'ici appliquer et évaluer les réformes tarifaires qu'il a été demandé au Parlement de voter depuis 2008 .
Alors que la tarification au GMPS reste à généraliser et à évaluer, et que l'on ignore toujours si et quand le principe de la tarification à la ressource posé par l'article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 sera appliqué, il n'est pas opportun d'introduire, à travers les expérimentations proposées par cet article, de nouveaux éléments de modulation des forfaits soins des Ehpad .
Pour ces raisons, la commission vous demande de supprimer cet article.