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Proposition de loi autorisant l'expérimentation des maisons de naissance

20 février 2013 : Maisons de naissance ( rapport - première lecture )

B. LES DISPOSITIONS DE LA PRÉSENTE PROPOSITION DE LOI

La proposition reprend, sans aucun changement de fond, la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale et le Sénat dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 mais censurée par le Conseil constitutionnel pour une raison de forme.

1. La définition des maisons de naissance

L'article 1er permet au Gouvernement d'autoriser, à titre expérimental, la création de structures dénommées « maisons de naissance », où des sages-femmes réalisent l'accouchement des femmes enceintes dont elles ont assuré le suivi de grossesse.

Ce suivi et cet accouchement sont réalisés dans les conditions d'exercice de la profession de sage-femme fixées d'ores et déjà par les articles L. 4151-1 et L. 4151-3 du code de la santé publique. Ainsi, en cas de pathologie maternelle, foetale ou néonatale pendant la grossesse, l'accouchement ou les suites de couches, et en cas d'accouchement difficile (« dystocique »), la sage-femme doit faire appel à un médecin.

Par ailleurs, la maison de naissance, qui n'est pas un établissement de santé (article 2), doit être attenante à une structure autorisée pour l'activité de gynécologie-obstétrique, avec laquelle elle passe obligatoirement une convention. Cette convention permet notamment d'organiser les transferts entre la maison de naissance et la maternité en cas de complication ou, par exemple, lorsque la femme souhaite finalement bénéficier d'une analgésie péridurale qui ne peut être pratiquée en maison de naissance en l'absence de médecin anesthésiste.

En outre, l'activité de la maison de naissance sera comptabilisée avec celle de la maternité partenaire, pour éviter aux maternités qui seraient proches du seuil des 300 accouchements par an, nécessaire pour être autorisé à fonctionner, de passer en-dessous de ce seuil (article 1er).

2. Le déroulement de l'expérimentation

Les conditions de l'expérimentation, notamment celles de prise en charge par l'assurance maladie de la rémunération des professionnels et les conditions spécifiques de fonctionnement des maisons de naissance seront fixées par décret en Conseil d'Etat (article 5).

La Haute Autorité de santé (HAS) devra adopter un cahier des charges (article 3). Ce cahier des charges fixera notamment les recommandations de prise en charge (critères d'accueil des parturientes...).

En conformité avec ce cahier des charges et après avis conforme de la HAS, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pourront alors, pendant une période de deux ans (article 1er), arrêter la liste des maisons de naissance autorisées à fonctionner à titre expérimental (article 3).

En pratique, les agences régionales de santé (ARS) joueront un rôle déterminant dans l'accompagnement et la préparation des dossiers, ainsi que dans le contrôle du bon déroulement de l'expérimentation, mais celle-ci sera pilotée et décidée au niveau national avec un engagement ministériel.

Ces autorisations porteront sur une durée maximale de cinq ans (article 1er).

Pour la mise en oeuvre de l'expérimentation, le Gouvernement pourra déroger à certaines règles législatives (article 2) :

- relatives à la planification sanitaire (articles L. 1434-2 et L. 1434-7 du code de la santé publique) et aux compétences des ARS en matière d'autorisation d'exercice (article L. 6122-1 du même code) ;

- relatives aux règles de prise en charge par l'assurance maladie de certains actes inscrits sur une liste prévue à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale ;

- relatives aux modalités de répartition de la dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac).

Enfin, l'article 4 concerne l'évaluation de l'expérimentation : un rapport sera remis au Parlement par le Gouvernement au moins un an avant le terme de la dernière autorisation attribuée.

3. Le financement des maisons de naissance

Les modalités de financement des maisons de naissance, durant la période d'expérimentation, seront définies dans le décret en Conseil d'Etat que devra prendre le Gouvernement.

Le « modèle » est à inventer puisqu'il n'existe pas en France aujourd'hui de cadre juridique pour de telles structures.

Dans le cas où la maison de naissance est complètement intégrée à un établissement de santé (public ou privé), la prise en charge peut être assurée de la même manière que si la parturiente accouche dans une unité classique d'obstétrique, notamment grâce au tarif hospitalier (GHS) relatif aux accouchements par voie basse sans complication. La maison de naissance de Pontoise (cf. ci-après) est actuellement financée de cette manière.

Pour autant, il sera certainement nécessaire de dégager une enveloppe pour financer certains frais, notamment de structure, qui ne seraient pas couverts par ce GHS ; c'est pourquoi la proposition de loi prévoit une possibilité, le cas échéant, d'utiliser les Migac.

Dans les autres cas que les maisons de naissance strictement hospitalières, l'expérimentation devra justement permettre d'évaluer les besoins et de définir un financement adapté pour les professionnels et pour la structure.

Aujourd'hui, les sages-femmes libérales réalisent très peu d'accouchements, à la fois du fait d'une rémunération trop faible (313,60 euros pour l'ensemble du suivi de l'accouchement, soit plusieurs heures de travail) et d'une impossibilité pour elles de s'assurer au titre de la responsabilité civile professionnelle. Qui plus est, la possibilité qui est dorénavant ouverte d'accéder aux plateaux techniques des maternités est rarement mise en oeuvre.

On pourrait donc envisager que l'assurance maladie, en accord avec la HAS et le ministère en charge de la sécurité sociale, révise la liste des actes et prestations pour prendre en compte la nouvelle modalité de prise en charge de l'accouchement que constituent les maisons de naissance.

Plus généralement, votre rapporteure rejoint les conclusions de la Cour des comptes9(*) mettant en avant la nécessité de reconfigurer la tarification des sages-femmes au profit d'un suivi global, y compris postnatal.

Au total, il ne peut pas y avoir un système unique de financement ; tout dépend du projet local qui est à la base de la maison de naissance.

4. La prise en charge de la femme enceinte par l'assurance maladie reste inchangée

La proposition de loi ne modifie en aucune façon les modalités de remboursement par l'assurance maladie des frais médicaux destinés aux femmes enceintes et à l'accouchement, qui sont fixées à l'article L. 331-2 du code de la sécurité sociale.

Du début de la grossesse jusqu'à la fin du cinquième mois, les frais médicaux sont remboursés aux tarifs habituels ; en revanche, les examens médicaux qui s'inscrivent dans le « parcours maternité » décrit en page suivante sont pris en charge à 100 % (sur la base et dans la limite des tarifs de l'assurance maladie), notamment :

- les consultations prénatales dites obligatoires (une avant la fin du 3e mois de grossesse, puis une par mois à partir du 4e mois jusqu'à la date de l'accouchement) ;

- huit séances de préparation à la naissance et à la parentalité ;

- les examens biologiques complémentaires (y compris ceux du futur père).

Si nécessaire, le caryotype foetal et l'amniocentèse pour la recherche de certaines maladies génétiques sont pris en charge à 100 %. Une échographie par trimestre est prévue pour surveiller la croissance et la santé de l'enfant. Les deux premières échographies réalisées avant la fin du cinquième mois de grossesse sont prises en charge à 70 %. A partir du sixième mois de grossesse, la 3e échographie est prise en charge à 100 %. En cas de grossesse pathologique ou de pathologie foetale, d'autres échographies peuvent être prescrites et être prises en charge.

A partir du début du sixième mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement, le suivi médical de la grossesse, ainsi que l'ensemble des frais médicaux remboursables (pharmaceutiques, d'analyses, d'examens de laboratoire, d'hospitalisation) sont pris en charge à 100 %, qu'ils soient en rapport ou non avec la grossesse (sur la base et dans la limite des tarifs de l'assurance maladie).

Durant cette période, la future mère est exonérée de la participation forfaitaire de 1 euro, des franchises sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires, ainsi que du forfait journalier à l'hôpital (18 euros) et du forfait hospitalier (également 18 euros).


* 9 Rapport 2011 sur la sécurité sociale, « Le rôle des sages-femmes dans le système de soins ».