N°77
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 1995-1996
Annexe au procès-verbal de la séance du 21 novembre 1995.
RAPPORT GÉNÉRAL
FAIT
au nom de la commission des Finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation (1) sur le projet de loi de finances pour 1996, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,
Par M Alain LAMBERT,
Sénateur,
Rapporteur général.
TOME III
LES MOYENS DES SERVICES ET LES DISPOSITIONS SPÉCIALES
(Deuxième partie de la loi de finances)
ANNEXE N° 32 SANTÉ PUBLIQUE ET SERVICES COMMUNS
Rapporteur spécial : M. Jacques OUDIN
Voir les numéros :
Assemblée nationale (10 ème législ.) à 2275 et T.A. 413.
Sénat : 76 (1995-1996)
Lois de finances.
( 1 ) Cette commission est composée de : MM. Christian Poncelet, président ; Jean Cluzel, Henri Collard, Roland du Luart, Jean-Pierre Masseret, vice-présidents ; Mme Marie-Claude Beaudeau, MM. Emmanuel Hamel, René Régnault, François Trucy, secrétaires ; Alain Lambert, rapporteur général ; MM. Philippe Adnot, Denis Badré, René Ballayer, Bernard Barbier, Jacques Baudot, Claude Belot, Mme Maryse Bergé-Lavigne, MM. Roger Besse, Maurice Blin, Joël Bourdin, Guy Cabanel, Auguste Cazalet, Michel Charasse, Jacques Chaumont, Yvon Collin, Jacques Delong, Yann Gaillard, Hubert Haenel, Jean-Philippe Lachenaud, Claude Lise, Paul Loridant, Philippe Marini, Marc Massion, Michel Mercier, Gérard Miquel, Michel Moreigne, Joseph Ostermann, Jacques Oudin, Alain Richard, Maurice Schumann, Michel Sergent, Henri Torre, René Trégouët.
PRINCIPALES OBSERVATIONS
• La grande réforme de l'assurance
maladie est enfin lancée
Votre rapporteur salue le plan de réforme de l'assurance maladie qui a été présenté le 15 novembre dernier par le Gouvernement. Ambitieux et équilibré, ce plan de réforme permettra dès 1996 de réduire de moitié le déficit prévisionnel de la branche maladie (35 milliards de francs), et de retrouver l'équilibre en 1997. Bien plus, il créé les conditions durables d'une maîtrise effective du rythme de progression des dépenses de santé, afin de le rendre plus compatible avec celui de la richesse nationale.
Les principaux éléments en sont les suivants :
-L'institution d'un régime universel d'assurance maladie : cette simplification radicale mettra un terme à certaines inégalités et permettra des économies de gestion ;
-La régionalisation du financement des hôpitaux : des enveloppes limitatives seront réparties par des agences régionales entre les établissements hospitaliers publics et privés, en fonction de priorités de santé publique et d'une évaluation des coûts et de l'efficacité relative des établissements :
-Le renforcement de la maîtrise médicalisée : des unions régionales de caisses d'assurance maladie coordonneront et renforceront leur contrôle médical, tandis que les revalorisations tarifaires des médecins seront conditionnées par le respect des objectifs de progression des dépenses ;
-Le développement des instruments de bonne pratique médicale :
-les références médicales opposables seront étendues, le codage des actes sera accéléré, l'informatisation des cabinets médicaux sera encouragée, la formation médicale continue des médecins sera rendue obligatoire.
-Le développement des médicaments génériques.
-La généralisation du carnet de suivi médical pour les assurés.
Ces mesures structurelles seront accompagnées en 1996 par la fixation d'un taux directeur hospitalier volontariste de 2,1% et d'un objectif quantifié national identique pour la médecine ambulatoire.
Par ailleurs, les cotisations maladie des retraités imposables et des chômeurs bénéficiant d'indemnités supérieures au SMIC seront relevées de 2,4 points en deux ans (1,2 point en 1996. puis 1,2 point en 1997). Elles seront ainsi portées de 1,4% à 3,8% soit un niveau encore sensiblement inférieur à celui de la cotisation maladie des actifs (6.8%).
2. Des moyens budgétaires trop modestes
La modestie des moyens du ministère de la Santé publique et de l'assurance maladie contraste avec l'ampleur des réformes annoncées. Avec un montant de 8.270 milliards de francs pour 1996, ces crédits budgétaires de représentent que 1.4 % des dépenses de la branche maladie du régime général de sécurité sociale. Encore s'agit-il pour une large part, de moyens communs à plusieurs ministères.
Cette modestie du budget de la Santé publique et de l'assurance maladie pourrait n'être que le signe d'une économie de gestion louable. Tel n'est pas le cas hélas, et le ministère reconnaît lui-même ne pas pouvoir assurer dans des conditions satisfaisantes ses tâches de conception, de direction et de tutelle.
Cette "misère" des administrations sociales n'est pas un fait nouveau. Mais elle devient particulièrement gênante à l'heure où elles sont appelées à coordonner la mise en oeuvre de la plus vaste réforme de la sécurité sociale jamais entreprise depuis 30 ans.
Votre rapporteur relève toutefois avec satisfaction les mesures proposées cette année pour renforcer les capacités d'expertise médicale des services déconcentrés du ministère et améliorer le statut de leur personnel de direction. En effet, c'est au niveau des Directions régionales de l'action sanitaire et sociale (DRASS) que seront mises en oeuvre les nouvelles procédures de planification sanitaire et de financement des hôpitaux.
Il conviendra de continuer dans cette voie au cours des prochaines années, et de renforcer considérablement les moyens humains des services centraux du ministère.
Compte tenu des gaspillages actuels, votre rapporteur estime que notre système de santé est, par excellence, un domaine où des crédits budgétaires supplémentaires peuvent exercer un puissant effet de levier et permettre de réaliser des économies substantielles.
3. Un effort marqué en faveur des politiques de santé publique
Les dépenses d'intervention du ministère de la Santé publique et de l'assurance maladie enregistrent pour 1996 une progression sensible des crédits consacrés aux actions de santé publique.
La progression des crédits consacrés à la lutte contre les toxicomanies (+ 4.2 %) et surtout à la lutte contre le SIDA (+ 53 %) s'inscrit dans la continuité des budgets antérieurs, qui avaient déjà fait de ces deux actions des priorités.
En revanche, l'augmentation des crédits consacrés aux programmes en faveur de la santé de la population (+ 9 %) et aux dispositifs de veille sanitaire (+ 5 %) constitue une inflexion nouvelle. Ces moyens supplémentaires permettront notamment de développer l'accès aux soins des plus démunis, le réseau national de santé publique, et les observatoires régionaux de la santé.
Votre rapporteur approuve cette volonté affirmée par le ministre de la Santé publique et de l'assurance maladie de se saisir effectivement des questions de santé publique, qui relèvent directement de sa responsabilité.
Chacun sait que les résultats sanitaires de notre système de santé ne sont pas à la hauteur de son coût global. Une réflexion en amont sur les priorités de santé publique est plus que jamais nécessaire pour réorienter la masse des dépenses de santé vers les besoins effectifs des populations. Grâce à la réforme constitutionnelle annoncée par le Premier ministre, le Parlement pourra enfin participer à la détermination des objectifs sanitaires nationaux.