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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1997

 

DEUXIEME PARTIE - ASSURANCE MALADIE

L'année 1996 a été une année difficile pour l'assurance maladie, ses comptes et ses principaux acteurs. En effet, alors que les comptes de l'assurance maladie présentent un déficit persistant, l'inquiétude des professions de santé alourdit le climat dans lequel se déroule une progressive refondation de l'assurance maladie et du système de santé.

I. UNE ANNÉE DIFFICILE POUR L'ASSURANCE MALADIE

A. UN DEFICIT PERSISTANT, MAIS DES SIGNES ENCOURAGEANTS EN FIN D'ANNEE

Après les bons résultats de 1994 consécutifs à la mise en oeuvre de la maîtrise médicalisée des dépenses d'assurance maladie et à l'application du plan Veil de sauvegarde de la sécurité sociale, l'année 1995 avait été caractérisée par une très forte dégradation des comptes avec un déficit de 39,7 milliards de francs pour la seule branche maladie du régime général.

En 1996, malgré les mesures exceptionnelles de redressement évoquées dans le rapport consacré aux équilibres financiers généraux de la sécurité sociale, l'ampleur du déficit n'a été réduite que de 6 milliards de francs.

La Commission des comptes de la sécurité sociale estime en effet que le solde négatif de la branche maladie du régime général s'établira à - 33,6 milliards de francs en 1996 et à - 31,2 milliards de francs en 1997.

Si la situation très dégradée des comptes de cette branche s'explique en partie par l'atonie des recettes, il convient aussi d'analyser la progression des dépenses : le redressement des comptes de l'assurance maladie passe en effet, tout le monde en est conscient, par une maîtrise de la progression des dépenses.

Selon le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale, les dépenses remboursées d'assurance maladie (soins de santé et prestations en espèces) devraient ainsi progresser de 2,9 % en 1996.

Il convient d'analyser cette progression poste par poste, en rappelant les dispositifs de régulation applicables aux professions de santé et les efforts accomplis cette année par chacune d'entre elles.

1. L'hôpital : une augmentation des dépenses de 2,1 %

L'histoire du taux directeur d'évolution des dépenses hospitalières est celle d'une politique rigoureuse, malheureusement toujours un peu contredite en fin d'année par les réalisations.

Depuis l'institution du budget global, la progression des dépenses hospitalières a fortement ralenti, passant d'un niveau de 12,6 % en moyenne annuelle sur la période 1980-1985 à 5,6 % sur la période 1985-1990, mais toujours avec un temps de retard par rapport aux décisions concernant le taux directeur annuel.

Cette évolution heureuse s'est cependant arrêtée à partir de 1990, le taux d'évolution des dépenses hospitalières ayant été compris entre 5,5 % et 7 % à l'exception de l'année 1994 où il s'est établi à 4,5 %. En 1995, alors que le taux directeur hospitalier était fixé à 3,8 %, les dépenses d'hospitalisation de l'assurance maladie ont progressé de 5,85 %.

Le Gouvernement a souhaité, pour 1996, donner un double coup d'arrêt à ces mauvais résultats, en prenant trois mesures :

- d'une part, le taux directeur pour 1996 a été fixé à 2,1 %, soit 0,2 % de plus que le taux prévisionnel d'inflation ;

- d'autre part, les dépenses hospitalières ont revêtu cette année un caractère limitatif ;

- enfin, les enveloppes budgétaires correspondant à la mise en oeuvre de certaines actions prioritaires pour la santé publique (périnatalité et prise en charge sanitaire des détenus) ont été révisées afin de prendre en charge le coût supplémentaire généré par les trithérapies.

Le taux de 2,1 % prévu pour 1996 était composé de deux éléments :

- 1,4 % ont été accordés à tous les hôpitaux ;

- 0,7 % correspondaient à une marge de manoeuvre régionale à disposition des autorités sanitaires déconcentrées.

Compte tenu de la hausse du forfait hospitalier décidée à l'automne, les objectifs prioritaires de santé publique que constituent le Sida, l'hépatite C, la toxicomanie, la réforme de la transfusion sanguine, qui représentent un taux de 0,41 % ont été de fait financés par les établissements grâce aux moyens supplémentaires, évalués à 0,51 %, dont ils ont disposé à la suite de cette augmentation.

En réalisation, la commission des comptes prévoit, pour le régime général, un taux de progression des dépenses d'hospitalisation de 2,7 % (hors mesures de régularisation au titre de 1995). Le décalage entre ce taux et celui de 2,1 % correspond à l'augmentation de la part du régime général dans le financement inter-régimes de la dotation globale hospitalière.

Il semble que l'application de ce taux directeur n'ait pas pu se faire à moyens constants pour les hôpitaux. Cela ne doit pas être une surprise, la fixation d'un taux directeur rigoureux devant inciter les établissements à entreprendre une réévaluation de chaque dépense et de nécessaires restructurations.

Lors de l'annonce de ce taux, le président de la Fédération Hospitalière de France avait estimé qu'il conduirait les établissements à geler environ 8.000 postes cette année. Les dépenses de personnel représentant en effet environ 70 % des budgets hospitaliers, et constituent donc le premier poste concerné par les restrictions budgétaires.