RAPPORT N° 257 - 1°) PROPOSITION DE LOI DE M. MICHEL MOREIGNE ET LES MEMBRES DU GROUPE APPARENTES VISANT A ETENDRE AUX CENTRES DE SANTE GERES PAR LA MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE LA SUBVENTION PREVUE A L'ARTICLE L. 162-32 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE.

M. Jacques BIMBENET, Sénateur

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Table des matières

• TRAVAUX DE LA COMMISSION
• INTRODUCTION
• EXPOSÉ GÉNÉRAL
  • I. LES DEUX PROPOSITIONS DE LOI ONT UN OBJECTIF COMMUN ET LÉGITIME : RÉTABLIR UNE ÉGALITÉ DE TRAITEMENT ENTRE CENTRES DE SOINS INFIRMIERS.
    • 1. Les dispositions régissant les relations entre les centres de santé et le régime général de l'assurance maladie prévoient le versement d'une subvention.
    • 2. Elles doivent être étendues au régime agricole.
  • II. LA PROPOSITION DE LOI DE M. MOULY ATTEINT MIEUX SON OBJECTIF QUE CELLE DE M. MOREIGNE
    • 1. En opportunité, la proposition de loi de M. Georges Mouly assure l'égalité de traitement sans entraîner de dérive inflationniste pour les dépenses d'assurance maladie.
    • 2. En droit, votre commission préfère aussi la rédaction de la proposition de loi présentée par M. Georges Mouly.
• EXAMEN DES ARTICLES
  • Article premier
    Transposition, pour le régime agricole, des dispositions prévoyant le versement d'une subvention de l'assurance maladie aux centres de soins infirmiers
    (Art. L. 162-32 du code de la sécurité sociale)
  • Art. 2
    Dispositions financières
• CONCLUSIONS DE LA COMMISSION

N° 257

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 1997-1998

Annexe au procès-verbal de la séance du 28 janvier 1998

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur:

1°) la proposition de loi de MM. Michel MOREIGNE, William CHERVY, Germain AUTHIÉ, Marcel BONY, Jean BESSON, Roland COURTEAU, Gérard DELFAU, Jean-Pierre DEMERLIAT, Mme Josette DURRIEU, MM. Bernard DUSSAUT, Aubert GARCIA, Claude HAUT, Roland HUGUET, Jean-Pierre MASSERET , Gérard MIQUEL, Jean-Marc PASTOR, Jean PEYRAFITTE, Bernard PIRAS, Paul RAOULT, René RÉGNAULT, Gérard ROUJAS, André ROUVIÈRE, Fernand TARDY, Marcel VIDAL et les membres du groupe socialiste et apparentés visant à étendre aux centres de santé gérés par la Mutualité sociale agricole la subvention prévue à l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale ;

2°) la proposition de loi de MM. Georges MOULY, Nicolas ABOUT, Michel ALLONCLE, Louis ALTHAPÉ, Alphonse ARZEL, José BALARELLO, Bernard BARRAUX, Bernard BARBIER, Henri BELCOUR, Jean BESSON, Jacques BIMBENET, Christian BONNET, James BORDAS, André BOYER, Jean BOYER, Louis BOYER, Mme Paulette BRISEPIERRE, MM. Guy CABANEL, Jean-Claude CARLE, Charles-Henri de COSSÉ-BRISSAC, Marcel-Pierre CLEACH, Jean DELANEAU, Ambroise DUPONT, Daniel ECKENSPIELLER, Jean-Paul ÉMORINE, François GERBAUD, Paul GIROD, Daniel GOULET, Emmanuel HAMEL, Claude HURIET, Roger HUSSON, Pierre JEAMBRUN, Bernard JOLY, André JOURDAIN, Alain JOYANDET, Jean-François LE GRAND, Edouard LE JEUNE, François LESEIN, Roland du LUART, Serge MATHIEU, Louis MERCIER, Philippe NACHBAR, Jacques OUDIN, Michel PELCHAT, Alain PEYREFITTE, Régis PLOTON, Alain PLUCHET, Henri de RAINCOURT, Roger RIGAUDIÈRE, Guy ROBERT , Jean-Jacques ROBERT, Jacques ROCCA-SERRA, Maurice SCHUMANN, Bernard SEILLIER, Raymond SOUCARET, Louis SOUVET et Alain VASSELLE visant à étendre aux centres de soins infirmiers gérés par la Mutualité sociale agricole la subvention prévue à l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale,

Par M. Jacques BIMBENET,

Sénateur.

(1) Cette commission est composée de : MM. Jean-Pierre Fourcade, président ; Jacques Bimbenet, Mme Marie-Madeleine Dieulangard, MM. Guy Fischer, Claude Huriet, Bernard Seillier, Louis Souvet, vice-présidents ; Jean Chérioux, Charles Descours, Roland Huguet, Jacques Machet, secrétaires ; François Autain, Henri Belcour, Paul Blanc, Mmes Annick Bocandé, Nicole Borvo, MM. Louis Boyer, Jean-Pierre Cantegrit, Francis Cavalier-Benezet, Gilbert Chabroux, Philippe Darniche, Mme Dinah Derycke, M. Jacques Dominati, Mme Joëlle Dusseau, MM. Alfred Foy, Serge Franchis, Alain Gournac, André Jourdain, Jean-Pierre Lafond, Pierre Lagourgue, Dominique Larifla, Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Jean-Louis Lorrain , Simon Loueckhote, Jean Madelain, Michel Manet, René Marquès, Serge Mathieu, Georges Mazars, Georges Mouly, Lucien Neuwirth, Mme Nelly Olin, MM. Sosefo Makapé Papilio, André Pourny, Mme Gisèle Printz, MM. Henri de Raincourt, Gérard Roujas, Martial Taugourdeau, Alain Vasselle, Paul Vergès, André Vézinhet.

Voir les numéros :

Sénat : 43 et 377 (1996-1997).

TRAVAUX DE LA COMMISSION

Réunie le mercredi 28 janvier 1998, sous la présidence de M. Jean-Pierre Fourcade, président, la commission a procédé, en accord avec les commissaires du groupe socialiste, à la nomination de M. Jacques Bimbenet comme rapporteur de la proposition de loi n° 43 (1996-1997) de M. Michel Moreigne, visant à étendre aux centres de santé gérés par la Mutualité sociale agricole la subvention prévue à l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale, en remplacement de M. Roland Huguet, afin de pouvoir examiner conjointement cette proposition et la proposition de loi n° 377 (1996-1997) de M. Georges Mouly. En conséquence, elle a procédé à l' examen du rapport de M. Jacques Bimbenet sur les propositions de loi n° 377 (1996-1997) de M. Georges Mouly, visant à étendre aux centres de soins infirmiers gérés par la Mutualité sociale agricole la subvention prévue à l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale et n° 43 (1996-1997) de M. Michel Moreigne, visant à étendre aux centres de santé gérés par la Mutualité sociale agricole la subvention prévue à l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale.

M. Jacques Bimbenet, rapporteur, a d'abord indiqué qu'une différence de traitement pénalisait les centres de soins infirmiers de la Mutualité sociale agricole par rapport à tous les autres centres de santé. Elle résulte des dispositions de l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale qui prévoit que les centres de santé bénéficient d'une subvention du régime général correspondant à une prise en charge partielle des cotisations salariales dues pour les professionnels de santé qu'ils emploient. Ces cotisations salariales ne correspondant pas aux cotisations des assurances agricoles, l'article L. 162-32 dudit code ne s'applique pas au régime agricole.

M. Jacques Bimbenet, rapporteur, a observé que l'objet commun des propositions de loi n° 377 présentée par M. Georges Mouly et plusieurs de ses collègues, et n° 43 présentée par M. Michel Moreigne et plusieurs de ses collègues, consistait à rétablir l'égalité de traitement pour tous les centres de santé.

Il a cependant considéré que, compte tenu de sa rédaction, la proposition de loi n° 377 atteignait mieux cet objectif que la proposition de loi n° 43. En outre, il a constaté que la proposition de loi n° 377 rétablissait l'égalité de traitement d'une manière compatible avec l'objectif de maîtrise des dépenses d'assurance maladie. Il a donc proposé de fonder les conclusions de la commission sur la rédaction retenue par la proposition de loi de M. Georges Mouly, assortie de quelques modifications d'ordre rédactionnel.

M. Jean Chérioux a souhaité que la commission adopte les conclusions du rapporteur, faisant sienne l'analyse selon laquelle des dispositions financières avantageuses tendant au rétablissement de l'égalité de traitement entre centres de santé ne devaient toutefois pas conduire à favoriser la création de nouveaux centres de santé, dont l'intérêt ne serait pas justifié. Estimant que les centres de soins infirmiers assumaient une mission souvent très utile, il a toutefois considéré que le caractère libéral de notre système de santé ne devait pas être remis en cause.

M. Jacques Machet a indiqué que des centres de soins infirmiers fonctionnaient très bien en zone rurale.

M. François Autain , avouant ne pas connaître le nombre de centres de soins infirmiers concernés par la proposition de loi, a estimé qu'il convenait d'établir une égalité de traitement dans leurs relations financières avec l'assurance maladie. Il a considéré que les centres de soins infirmiers étaient très utiles et constaté qu'un grand nombre rencontrait de sérieuses difficultés financières. Rappelant qu'une des deux propositions de loi émanait de son groupe politique, il a indiqué qu'il voterait en faveur des conclusions du rapporteur.

M. Guy Fischer s'est également prononcé en faveur des conclusions du rapporteur. Il a souhaité attirer l'attention des commissaires sur les très grandes difficultés rencontrées par les centres de santé, même en milieu urbain. Il a souligné leur rôle très important dans la politique de prévention et d'accès aux soins des personnes les plus démunies.

M. Louis Souvet a demandé au rapporteur combien de centres de soins infirmiers étaient gérés par la Mutualité sociale agricole.

M. Jacques Bimbenet, rapporteur, a estimé que ces centres n'étaient pas très nombreux et a indiqué qu'il connaissait particulièrement l'existence d'un centre de soins infirmiers en Corrèze. Il a remercié les orateurs pour leurs propos concordants en faveur des conclusions proposées.

La commission a adopté à l'unanimité les conclusions de M. Jacques Bimbenet, rapporteur.

INTRODUCTION

Mesdames, Messieurs,

Comme le rappelait M. Jean-René Brunetière, directeur de cabinet du ministre de la solidarité, de la santé et de la protection sociale dans une note du 29 juin 1989 confiant à l'Inspection générale des affaires sociales une mission sur les centres de santé, ces centres ont longtemps fonctionné grâce au bénévolat ; sa disparition progressive et son remplacement par " le salariat, avec les charges fiscales et sociales qui en sont le corollaire " ont modifié en profondeur l'équilibre initial et ont été à l'origine d'importantes difficultés financières.

En outre, les centres de santé ont temporairement souffert d'une différence de traitement par rapport à l'exercice libéral. En effet, le développement des relations conventionnelles entre les professionnels de santé libéraux et l'assurance maladie l'a conduite à prendre en charge une partie des cotisations sociales des seuls professionnels conventionnés : cette prise en charge n'a concerné dans un premier temps que l'exercice libéral.

Par souci d'équité, elle a été étendue aux centres de santé agréés par la loi n° 91-73 du 18 janvier 1991.

Toutefois, les dispositions de cette loi, figurant à l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale, ne s'appliquent pas à tous les centres de santé de tous les régimes : ainsi, elles ne concernent pas les centres de soins infirmiers de la Mutualité sociale agricole qui emploient des professionnels de santé salariés relevant du régime agricole.

Les deux propositions de loi examinées par votre commission, la proposition de loi n° 377 du 26 juin 1997 présentée par M. Georges Mouly et plusieurs de ses collègues et la proposition de loi n° 43 du 22 octobre 1996 de M. Michel Moreigne et plusieurs de ses collègues ont le même objet : elles tendent à mettre un terme à cette différence de situation qui pénalise les centres de soins infirmiers de la Mutualité sociale agricole.

Dans la mesure où le texte de la première de ces propositions de loi est apparu à votre Commission plus précis que celui de la seconde, elle a adopté des conclusions qui reprennent les dispositions de la proposition de loi n° 377 de M. Georges Mouly.

EXPOSÉ GÉNÉRAL

I. LES DEUX PROPOSITIONS DE LOI ONT UN OBJECTIF COMMUN ET LÉGITIME : RÉTABLIR UNE ÉGALITÉ DE TRAITEMENT ENTRE CENTRES DE SOINS INFIRMIERS.

1. Les dispositions régissant les relations entre les centres de santé et le régime général de l'assurance maladie prévoient le versement d'une subvention.

Les relations entre les centres de santé et l'assurance maladie sont régies par l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale, tel qu'il résulte de l'article 16 de la loi n° 91-73 du 18 janvier 1991.

Cet article rassemble en effet les dispositions relatives à la tarification des soins dans les centres de santé, à l'application des conventions médicales et des infirmières libérales aux actes qu'ils dispensent et à la prise en charge partielle des cotisations sociales des praticiens ou auxiliaires médicaux qu'ils emploient.

Il prévoit que les assurés sociaux ne peuvent bénéficier des remboursements de l'assurance maladie dans les conditions de droit commun que si les actes sont dispensés dans des centres de santé, non seulement agréés par l'autorité administrative en fonction du respect de conditions techniques de fonctionnement, mais aussi conventionnés par la sécurité sociale.

Sous réserve de l'obtention de cet agrément et de la conclusion d'une telle convention, les conventions médicales et la convention des infirmières libérales et leurs annexes tarifaires sont ainsi applicables de plein droit dans les centres de santé.

L'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale comporte également des dispositions tendant à assurer une égalité de traitement entre l'exercice libéral et en centre de santé.

En effet, l'article L. 165-5-11 du code de la sécurité sociale prévoit que les médecins libéraux conventionnés pourront bénéficier d'une prise en charge partielle de leurs cotisations d'allocations familiales. De même, pour les infirmières libérales, l'article L. 162-12-6 dudit code prévoit que les professionnels qui ne respecteront pas les mesures conventionnelles de maîtrise des dépenses en soins infirmiers pourront être sanctionnés en devant acquitter tout ou partie des cotisations maladie et vieillesse.

En conséquence, l'article L. 162-32 relatif aux centres de santé dispose que " les caisses primaires d'assurance maladie versent, dans des conditions fixées par décret, une subvention égale à une partie des cotisations dues par les centres de santé en application de l'article L. 241-1 (article du code de la sécurité sociale posant le principe du financement du régime général par des cotisations assises sur les salaires) pour les personnels qu'ils emploient ", qu'il s'agisse des praticiens ou des auxiliaires médicaux.

2. Elles doivent être étendues au régime agricole.

Les dispositions précitées de l'article L. 162-32 concernent le régime général de la sécurité sociale. Elles ne s'appliquent pas aux centres de soins infirmiers créés par la Mutualité sociale agricole : les infirmières qu'ils emploient sont en effet des salariés agricoles et les cotisations versées pour leur compte au régime agricole ne sont pas celles de l'article L. 241-1 qui sont les seules visées par l'article L. 162-32.

L'objet commun des deux propositions de loi est de prévoir cette extension en complétant l'article L. 162-32 par un alinéa qui transpose ce mécanisme au régime agricole.

Une telle transposition est doublement légitime.

D'abord, elle institue une égalité de traitement qui doit toujours être recherchée.

En outre, elle permettra aux centres de soins infirmiers créés par la Mutualité sociale agricole de fonctionner dans de meilleures conditions. C'est important, car ces centres de soins infirmiers assument des missions que l'on peut qualifier de service public en facilitant le maintien à domicile de personnes âgées vivant en zone rurale.

II. LA PROPOSITION DE LOI DE M. MOULY ATTEINT MIEUX SON OBJECTIF QUE CELLE DE M. MOREIGNE

En opportunité comme en droit, la proposition de loi de M. Georges Mouly atteint mieux son objectif que celle de M. Michel Moreigne : c'est donc la première qui a été retenue par votre commission pour servir de base à ses conclusions.

1. En opportunité, la proposition de loi de M. Georges Mouly assure l'égalité de traitement sans entraîner de dérive inflationniste pour les dépenses d'assurance maladie.

Le premier avantage de la proposition de loi n° 377 présentée par M. Georges Mouly est d'assurer l'égalité de traitement de manière compatible avec l'objectif de maîtrise des dépenses d'assurance maladie : elle ne concerne en effet que les " centres de soins infirmiers " de la Mutualité sociale agricole.

En revanche, la proposition de loi n° 43 présentée par M. Michel Moreigne fait référence à tous les centres de santé du régime agricole. Même si, à ce jour, ces centres de santé ne sont pas très nombreux, une telle disposition pourrait encourager la création de nouveaux centres de santé dans des conditions financières avantageuses.

Votre commission préfère donc se limiter aux centres de soins infirmiers, dont la légitimité de la mission ne peut être contestée.

2. En droit, votre commission préfère aussi la rédaction de la proposition de loi présentée par M. Georges Mouly.

Techniquement, les deux propositions de loi diffèrent quelque peu. La solution retenue par M. Michel Moreigne, qui consiste à décalquer les règles existantes pour le régime général au régime agricole plutôt que de les transposer en les adaptant, compromet la satisfaction du but recherché.

En effet, l'article premier de la proposition de loi n° 43 de M. Michel Moreigne prévoit simplement que, lorsque le personnel des centres de santé est affilié aux assurance agricoles, " les caisses de mutualité sociale agricole sont substituées aux caisses primaires d'assurance maladie ".

Ce faisant, il s'expose à deux critiques :

n d'une part, il fait référence aux " cotisations dues par les centres de santé en application de l'article L. 241 " qui sont celles exigées par le régime général, et non par les assurances sociales agricoles (il aurait fallu se fonder sur les dispositions de l'article 1031 du code rural) ;

n d'autre part, il décalque, pour le régime agricole, les modalités du financement de la subvention versée aux centres de santé par le régime général, alors qu'elles ne lui sont pas transposables  : cette subvention est en effet attribuée sur la dotation de gestion des caisses primaires, ce qui ne serait pas possible pour la Mutualité sociale agricole.

Au contraire, le texte de l'article premier de la proposition de loi n°377 présentée par M. Georges Mouly fait référence à l'article 1031 du code rural. Il prévoit aussi que la subvention versée aux centres de soins infirmiers sera financée sur le risque, puisqu'elle sera imputée sur les dépenses d'assurance maladie.

Pour l'ensemble de ces raisons, de droit et d'opportunité, votre commission a choisi de fonder ses conclusions sur la proposition de loi n°377, qui lui semble mieux atteindre l'objectif légitimement poursuivi en commun par les deux propositions de loi . Elle rappelle que, lors de la discussion du budget annexe des prestations agricoles le 2 décembre dernier, le ministre de l'agriculture et de la pêche, Monsieur Louis Le Pensec, sans exprimer de position définitive du gouvernement au sujet de cette proposition de loi, avait adressé des propos encourageants à Monsieur Georges Mouly.

EXAMEN DES ARTICLES

Article premier
Transposition, pour le régime agricole, des dispositions prévoyant le versement d'une subvention de l'assurance maladie aux centres de soins infirmiers
(Art. L. 162-32 du code de la sécurité sociale)

Cet article complète le deuxième alinéa de l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale afin de transposer aux centres de soins infirmiers du régime agricole ses dispositions qui prévoient le versement d'une subvention de l'assurance maladie à l'ensemble des centres de santé agréés.

Les situations qu'il visent correspondent au cas où les centres de soins infirmiers de la Mutualité sociale agricole utilisent les services d'un personnel salarié aux assurances sociales agricoles.

Le montant de la subvention ainsi versée correspond à une prise en charge partielle des cotisations sociales dues au titre des assurances sociales agricoles, qui sont prévues par l'article 1031 du code rural. Ledit article prévoit en effet que " les ressources des assurances sociales agricoles sont constituées par des cotisations à la charge des employeurs et des assurés, assises sur les rémunérations perçues par ces derniers, ainsi que, en ce qui concerne les assurances maladie, maternité, invalidité et décès, par des contributions à la charge des seuls assurés (...) "

Dans le droit en vigueur, le taux de cette prise en charge partielle est fixée à 11,5 points par l'article D. 162-37 du code de la sécurité sociale.

L'article premier des conclusions prévoit que cette subvention sera financée sur les dépenses d'assurance maladie, c'est à dire sur le risque : la solution actuellement en vigueur pour le régime général, qui consiste à un financement sur les budgets de gestion administrative des caisses primaires d'assurance maladie, n'est en effet pas transposable au régime agricole.

Art. 2
Dispositions financières

Afin de faciliter le bon déroulement de la discussion des dispositions de la proposition de loi, votre commission a choisi de prévoir, dans cet article 2, que les dépenses éventuellement occasionnées par l'adoption des dispositions de l'article premier seront compensées, à due concurrence, par une cotisation additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575A du code général des impôts.

Compte tenu de ces observations, votre commission vous demande d'adopter les conclusions dont le texte suit.

CONCLUSIONS DE LA COMMISSION

Proposition de loi visant à étendre aux centres de soins infirmiers gérés par la Mutualité sociale agricole la subvention prévue à l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale

Article premier

Le deuxième alinéa de l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale est complété par la phrase suivante :

" Lorsque le personnel des centres de soins infirmiers est affilié aux assurances sociales agricoles, la partie, déterminée dans les conditions fixées à l'alinéa précédent des cotisations d'assurances maladie versées en application de l'article 1031 du code rural, est prise en charge par la caisse de mutualité sociale agricole compétente et imputée sur les dépenses d'assurance maladie ".

Art. 2

Les dépenses éventuellement occasionnées par l'adoption des dispositions de l'article premier ci-dessus sont compensées à due concurrence par une cotisation additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.