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8 juin 1999 : Couverture maladie universelle ( rapport - commission mixte paritaire )

 

Projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle

DESCOURS (Charles)

RAPPORT 407 (98-99) - Commission mixte paritaire


N° 1680

ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

ONZIÈME LÉGISLATURE

 

N° 407

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 1998-1999


Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale
le 8 juin 1999.

 

Annexe au procès-verbal de la séance
du 8 juin 1999.

RAPPORT

FAIT

AU NOM DE LA COMMISSION MIXTE PARITAIRE (1) CHARGÉE DE PROPOSER UN TEXTE SUR LES DISPOSITIONS RESTANT EN DISCUSSION DU PROJET DE LOI PORTANT CRÉATION D'UNE couverture maladie universelle,

PAR M. JEAN-CLAUDE BOULARD, PAR M. CHARLES DESCOURS,

Député Sénateur

(1) Cette commission est composée de : M. Jean Delaneau, sénateur, président ; M. Jean Le Garrec, député, vice-président ; MM. Charles Descours, sénateur, Jean-Claude Boulard, député, rapporteurs.

Membres titulaires : MM. Claude Huriet, Jacques Oudin, Jean-Louis Lorrain, François Autain,
Mme Nicole Borvo, sénateurs ; MM. Alfred Recours, Bernard Accoyer, Yves Bur, Mme Muguette Jacquaint, M. Jean Pontier, députés.

Membres suppléants : MM. Jacques Bimbenet, Mmes Annick Bocandé, Marie-Madeleine Dieulangard, MM. Guy Fischer, Serge Franchis, Alain Gournac, Alain Vasselle, sénateurs ; Mme Odette Grzegrzulka, M. Marcel Rogemont, Mmes Dominique Gillot, Roselyne Bachelot-Narquin, Jacqueline Mathieu-Obadia, MM. Jacques Barrot, Denis Jacquat, députés.

Voir les numéros :

Assemblée nationale (11ème législ.) : Première lecture : 1419, 1518 et T.A. 288.

Deuxième lecture : 1677.

Sénat : Première lecture : 338, 376, 382 et T.A. 148 (1998-1999).



Assurance maladie maternité.

Mesdames, Messieurs,

Conformément au deuxième alinéa de l'article 45 de la Constitution et à la demande de M. le Premier Ministre, une commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle s'est réunie le mardi 8 mai 1999 au Sénat.

La commission a d'abord procédé à la désignation de son bureau qui a été ainsi constitué :

- M. Jean Delaneau, sénateur, président ;

- M. Jean Le Garrec, député, vice-président ;

- MM. Charles Descours et Claude Huriet, sénateurs, rapporteurs pour le Sénat ;

- MM. Jean-Claude Boulard et Alfred Recours, députés, rapporteurs pour l'Assemblée nationale.

*

* *

M. Jean Delaneau, président, a proposé que chacun des rapporteurs rappelle la position de l'assemblée à laquelle il appartenait. Il a également invité MM. Claude Huriet, sénateur et Alfred Recours, député, qui étaient rapporteurs pour leur assemblée respective du titre IV du projet de loi à compléter, le cas échéant, les propos des rapporteurs.

La commission mixte paritaire a ensuite procédé à l'examen des dispositions restant en discussion.

M. Charles Descours, rapporteur pour le Sénat, a rappelé que les débats à l'Assemblée nationale et au Sénat avaient montré que l'objectif d'assurer une couverture complémentaire aux personnes titulaires des revenus les plus faibles était unanimement partagé, ce qui laissait à penser qu'il serait également possible de trouver un consensus sur les modalités de mise en oeuvre de la couverture maladie universelle (CMU).

Il a également affirmé que la position du Sénat avait été, dans une très large mesure, inspirée par les études réalisées par M. Jean-Claude Boulard, parlementaire en mission auprès du Premier ministre. Rappelant que M. Jean-Claude Boulard avait ensuite été désigné rapporteur à l'Assemblée nationale, il a estimé que ces circonstances seraient de nature à faciliter le succès de la commission mixte paritaire.

M. Charles Descours, rapporteur pour le Sénat, a ensuite rappelé les objectifs qui avaient guidé le Sénat dans la définition des modalités de mise en oeuvre de la couverture maladie universelle et indiqué que le projet de loi adopté par le Sénat comportait quatre caractéristiques majeures.

Il a ainsi affirmé qu'il s'agissait d'un projet généreux, qui intégrait, en les solvabilisant, plus de six millions de résidents dans le système de protection sociale plutôt que de les exclure. Fondé sur la création d'une allocation personnalisée à la santé définie par référence à l'allocation personnalisée au logement, il fonctionne à coût constant, mais s'adresse à un nombre de bénéficiaires plus élevé que le projet du Gouvernement.

M. Charles Descours, rapporteur pour le Sénat, a déclaré que le projet de loi tel qu'adopté par le Sénat était un projet responsabilisant pour ses bénéficiaires et qu'il effaçait les effets de seuil. Il a aussi indiqué qu'il prenait en considération les difficultés particulières rencontrées par les plus démunis en prévoyant la gratuité totale de la couverture complémentaire des bénéficiaires du revenu minimum d'insertion (RMI) et leur prise en charge par les caisses primaires d'assurance maladie.

Enfin, M. Charles Descours, rapporteur pour le Sénat, a revendiqué le caractère " partenarial " du projet voté par le Sénat, qui prévoyait un système dans lequel chacun continuait à faire son métier, l'assurance maladie de base gérant la couverture de base et les organismes de protection sociale complémentaire étant chargés de la seule couverture complémentaire.

Puis, M. Charles Descours, rapporteur pour le Sénat, a souhaité attirer l'attention des députés sur certains amendements adoptés au Sénat mais qui seraient susceptibles d'être également intégrés dans l'architecture retenue par l'Assemblée nationale. Il a ainsi cité, à l'article premier, le régime applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon, à l'article 6, l'extension à tous les régimes de sécurité sociale du cas de la mauvaise foi dans le refus de paiement des cotisations sociales, que l'Assemblée nationale n'avait prévu que pour le régime de résidence, les précisions utiles apportées aux articles 7, 16 et 19, ainsi que le circuit financier simplifié résultant des amendements aux articles 9, 10 et 11 sur le financement de la couverture de base. Il a également cité, à l'article 13 bis, la disposition prévoyant un rapport relatif à la réforme des contingents communaux d'aide sociale, à l'article 14, la signification par acte d'huissier de justice et, à l'article 25, une redéfinition de l'assiette de la taxe de 1,75 % sur le chiffre d'affaires des organismes complémentaires. Enfin, il a signalé l'adoption d'un article 31 bis prévoyant les modalités d'évaluation de l'application de la loi et de l'information du Parlement.

M. Claude Huriet, sénateur, a tout d'abord émis de vives critiques à l'encontre de la procédure choisie par le Gouvernement, qui avait présenté au Parlement un projet de loi très important sur la couverture maladie universelle assorti à la fois d'une déclaration d'urgence et d'un titre IV comportant un ensemble de diverses dispositions d'ordre sanitaire et social représentant désormais plus de la moitié des articles du projet de loi.

Evoquant les articles adoptés par l'Assemblée nationale en première lecture, M. Claude Huriet sénateur, a souhaité signaler aux députés des amendements adoptés par les sénateurs qui étaient susceptibles de recueillir également leur adhésion. Il a à cet égard évoqué les modifications introduites à l'article 33 concernant le volet de santé de la carte Vitale, indiquant qu'elles tendaient à renforcer les droits des personnes tout en veillant à ce que leur exercice ne puisse pas pénaliser la santé des patients. A l'article 34 bis, il a rappelé que le Sénat avait précisé les conditions de la vérification des connaissances à laquelle devraient se soumettre les aides opératoires et à l'article 37, que le Sénat avait considéré qu'il ne revenait pas à des tiers destinataires d'informations identifiantes, d'assumer la protection des droits des personnes, non plus qu'à la commission nationale informatique et libertés (CNIL) de juger du " sérieux " ou des " références " du demandeur, comme le prévoyait le projet de loi.

M. Claude Huriet sénateur, a affirmé qu'à l'article 37 bis, le Sénat avait adopté un amendement précisant que le Groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier serait, pour partie, financé par les quelque 100 millions de francs actuellement bloqués à la Caisse des dépôts et consignations depuis la dissolution du Conseil de l'informatique hospitalière et de santé et qui étaient toujours dans l'attente d'une affectation.

Aux articles 37 unvicies et duovicies concernant les professionnels de santé d'origine étrangère ou à diplôme étranger, le Sénat a adopté à l'unanimité des amendements qui vont dans le sens d'une meilleure intégration des praticiens adjoints contractuels ayant exercé à ce titre depuis trois ans. Il a en revanche supprimé les dispositions qui s'apparentaient, selon lui, à des régularisations de personnes qui n'auraient pas présenté le concours de praticien adjoint contractuel (PAC) ou qui ne l'auraient pas réussi.

Enfin, M. Claude Huriet sénateur, a rappelé que le Sénat avait supprimé, avec l'accord du gouvernement, les articles 37 quinquies, 37 septies et 37 octies, instituant une procédure dérogatoire pour l'implantation d'équipements sanitaires lourds, car elle était susceptible de remettre en cause les objectifs de planification poursuivis à travers la carte sanitaire et le schéma d'organisation sanitaire.

M. Claude Huriet sénateur, a ensuite évoqué les articles additionnels introduits par le Sénat. Ils concernent les soins palliatifs, une utile validation de disposition de l'ordonnance du 24 avril 1996 sur le contentieux des déconventionnements, la maladie d'Alzheimer -cet article additionnel constituant un " message " à l'attention des députés pour leur rappeler qu'une proposition de loi sénatoriale est toujours en instance à l'Assemblée nationale- et une validation d'appels de cotisations de la mutualité sociale agricole (MSA).

M. Claude Huriet sénateur, a également évoqué les articles additionnels relatifs aux pharmacies hospitalières, aux administrateurs de la Caisse nationale d'assurance maladie maternité des professions indépendantes (CANAM) et aux indemnités journalières des indépendants, à l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments dont il convenait de renforcer les prérogatives du directeur général en des matières où la loi du 1er juillet 1998 n'était pas assez précise, aux comités consultatifs de protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales (CCPPRB), ainsi qu'un article additionnel corrigeant une imperfection de la loi bioéthique modifiant le code civil, qui ne devrait pas faire l'objet d'une réévaluation cette année.

En conclusion de cette énumération, M. Claude Huriet sénateur, a rappelé l'adoption d'un important amendement gouvernemental concernant l'organisation de la caisse des cultes et celle d'un amendement relatif à la création des officines de pharmacies.

Sur l'ensemble de ces points, M. Claude Huriet sénateur, a estimé qu'un accord était possible avec l'Assemblée nationale.

M. Jean-Claude Boulard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rendu hommage aux travaux accomplis par les rapporteurs de la commission des affaires sociales du Sénat, qui traduisaient une volonté largement partagée d'assurer une meilleure couverture maladie des personnes titulaires des plus faibles revenus. Il a indiqué à cet égard que l'ensemble des amendements adoptés par le Sénat feraient l'objet d'un examen attentif et que certains d'entre eux pourraient être retenus par l'Assemblée nationale.

Faisant écho aux propos de M. Charles Descours, rapporteur pour le Sénat, qui avait rappelé l'identité des propositions formulées par M. Jean-Claude Boulard, parlementaire en mission auprès du Premier ministre, et celles qui avaient été adoptées par le Sénat, M. Jean-Claude Boulard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a indiqué qu'il allait se livrer au difficile exercice de critiquer une idée qu'il avait lui-même émise.

M. Jean-Claude Boulard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rappelé que le scénario correspondant à la création d'une allocation personnalisée à la santé avait été proposé au Gouvernement, mais que celui-ci ne l'avait pas retenu. Il a affirmé qu'au bout du compte, les solutions choisies par le Gouvernement et l'Assemblée nationale correspondaient mieux aux intérêts des personnes qui en seraient les bénéficiaires.

Il a affirmé que, pour retenir le scénario basé sur la création d'une allocation personnalisée à la santé, trois conditions auraient dû être remplies. D'abord, il aurait été indispensable que tous les acteurs de la protection sociale complémentaire s'engagent rapidement en sa faveur. Or, si certains d'entre eux ont manifesté une réelle adhésion à ce projet, d'autres ont été plus hésitants. Ensuite, il aurait convenu que les associations qui s'occupent, depuis des dizaines d'années, de l'amélioration de la santé des plus défavorisés adhèrent également à ce projet. Or, beaucoup d'entre elles n'ont pas rencontré, dans leur action, de nombreux acteurs de la protection sociale complémentaire et le climat de confiance indispensable à la réalisation d'un scénario partenarial n'était pas encore établi. Enfin, il aurait fallu surmonter un réel attachement à l'idée de gratuité des soins, qui inspirait d'ailleurs le droit en vigueur sur l'aide médicale. La couverture maladie universelle s'analyse en effet comme une consolidation du système d'aide médicale existant, caractérisée par un barème national corrigeant les inégalités géographiques.

M. Jean-Claude Boulard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a en revanche affirmé que la question de la solvabilisation des personnes dont les revenus se situent juste au-dessus du seuil serait nécessairement posée à l'avenir et que députés et sénateurs pourraient alors plaider ensemble en faveur d'une même thèse.

Evoquant les dispositions du titre IV du projet de loi, M. Alfred Recours, député, a estimé que si certains articles du projet de loi initial étaient liés à la mise en oeuvre de la couverture maladie universelle, d'autres ne présentaient avec elle qu'un lien plus indirect. C'est pourquoi le débat à l'Assemblée nationale a été marqué par la volonté de la commission des Affaires culturelles et sociales d'éviter une trop forte expansion du titre IV et sa demande de l'inscription à l'ordre du jour du Parlement d'un projet de loi portant diverses mesures d'ordre social.

M. Alfred Recours, député, a ainsi affirmé que, lors des débats à l'Assemblée nationale, la commission avait émis des avis défavorables à l'adoption de certains amendements, non en raison de leurs défauts intrinsèques, mais parce que leur adoption ne revêtait pas un caractère d'urgence tel qu'il justifie un alourdissement des dispositions du titre IV du projet de loi. Il a indiqué que cette même logique serait retenue à l'égard des amendements adoptés par le Sénat.

M. Alfred Recours, député, a indiqué qu'à titre personnel, il approuvait dans ces grandes lignes la réécriture des dispositions de l'article 37 effectuée par le Sénat. Il a cependant affirmé avoir recensé, sur l'ensemble des articles additionnels après l'article 37, pas moins de quinze points de divergence avec les positions exprimées par l'Assemblée nationale. Il a également signalé de possibles divergences sur des dispositions adoptées par le Sénat avec l'accord du Gouvernement ainsi que sur des articles additionnels adoptés par le Sénat à l'initiative ou avec le soutien du groupe socialiste.

Evoquant les dispositions de l'article 33 du projet de loi, M. Alfred Recours, député, a également fait part de sa crainte de possibles divergences entre le Sénat et l'Assemblée nationale qui avait privilégié, dans ses amendements, le respect de la liberté individuelle.

M. Jean Le Garrec, vice-président, a rendu hommage au travail accompli par le Sénat, qui guiderait les travaux de l'Assemblée nationale tant en commission qu'en séance publique. Il a rappelé que l'essentiel du projet de loi concernait la couverture maladie universelle, même si s'y était rajouté un titre IV dont les proportions devaient demeurer modestes. Concernant la couverture maladie universelle, il a jugé estimables les propositions du Sénat, rappelant toutefois qu'elles n'avaient été retenues ni par le Gouvernement, ni par l'Assemblée nationale.

M. Charles Descours, rapporteur pour le Sénat, a observé que la modération du ton des députés s'accompagnait d'une grande fermeté sur le fond et constaté que, si l'on comprenait bien les propos de M. Alfred Recours, député, peu d'amendements sénatoriaux seraient retenus par l'Assemblée nationale. S'adressant à M. Jean-Claude Boulard, il ne s'est pas déclaré convaincu par ses arguments, estimant notamment que l'adhésion des organismes de protection sociale complémentaire serait nécessaire quelque soit le scénario choisi.

Evoquant les propositions du Sénat, il a affirmé qu'elles tendaient à responsabiliser et solvabiliser les bénéficiaires de la couverture maladie universelle et à en faire profiter les personnes titulaires du minimum vieillesse et de l'allocation aux adultes handicapés.

M. Claude Huriet, sénateur, a également constaté que les députés semblaient ne vouloir retenir, ni les amendements adoptés à l'initiative de la majorité sénatoriale, ni ceux qui avaient été présentés par les sénateurs socialistes.

Rappelant que l'Assemblée nationale avait adopté vingt-trois articles additionnels au titre IV quand le Sénat en a ajouté quinze mais supprimé sept, il a déclaré ne pas comprendre la position des députés, estimant que ceux-ci auraient dû, pour s'y conformer, s'en tenir au texte proposé par le Gouvernement. Il a regretté les propos tenus par M. Alfred Recours qu'il n'a pas estimé atténués par " l'hommage posthume " rendu par M. Jean Le Garrec au travail accompli par le Sénat.

M. Alfred Recours, député, a rappelé que l'objectif de l'Assemblée nationale, dans le cadre du titre IV, était de ne tolérer qu'une expansion normale de ses dispositions en tenant compte de leur degré d'urgence respectif.

M. Claude Huriet, sénateur, lui a demandé de quel degré d'urgence relevait l'insertion par l'Assemblée nationale de l'article additionnel concernant les transferts des cliniques privées dans un même secteur sanitaire, qui visait en fait le cas d'une clinique de La Baule.

Mme Marie-Madeleine Dieulangard, sénateur, a observé qu'il lui semblait élevé.

M. Bernard Accoyer, député, a rendu hommage au travail en tout point remarquable accompli par le Sénat, dont le texte évitait les effets pervers d'un projet de loi imposé par le Gouvernement à sa propre majorité. Il a observé qu'en réalité, le texte du Sénat faisait l'objet d'un large consensus au sein des deux assemblées et a regretté que la commission mixte paritaire puisse échouer sur un projet de loi concernant l'accès aux soins des plus démunis. Il a affirmé que le projet de loi du Gouvernement cantonnait les personnes titulaires de faibles revenus dans une trappe à pauvreté et instituait une sécurité sociale à deux vitesses. Il a souligné le risque d'inconstitutionnalité des dispositions du titre IV du projet de loi. Il a enfin affirmé qu'il voterait en faveur du texte adopté par le Sénat.

Abordant l'examen des articles restant en discussion, la commission mixte paritaire n'a pas adopté, par sept voix contre sept, l'article premier du projet de loi dans la rédaction issue du Sénat et, par le même vote, n'a pas retenu non plus celle de l'Assemblée nationale.

M. Charles Descours, rapporteur pour le Sénat, et M. Claude Huriet, sénateur, ont regretté ce vote et ont rappelé que la majorité sénatoriale était favorable au principe d'une couverture maladie universelle.

Mme Nicole Borvo a regretté que la première phrase du texte initial de l'article premier du projet de loi, qui semblait recueillir une adhésion unanime, n'ait pas pu être adoptée.

M. Jean Delaneau, président, a alors constaté que la commission mixte paritaire n'était pas en mesure d'adopter un texte commun sur les dispositions restant en discussion du projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle.