IV. POUR AUTANT, LES LIGNES DIRECTRICES DE LA POLITIQUE D'ASSURANCE MALADIE DU GOUVERNEMENT N'APPARAISSENT PAS CLAIREMENT : DEUX EXEMPLES
A travers deux exemples, la politique de réduction des déséquilibres de la démographie médicale et la politique hospitalière, votre rapporteur souhaite montrer que les orientations de la politique d'assurance maladie du Gouvernement ne lui apparaissent pas clairement.
A. LA RÉDUCTION DES DÉSÉQUILIBRES DE LA DÉMOGRAPHIE MÉDICALE
1. L'avenir incertain du MICA
L'an
dernier, votre rapporteur avait mis l'accent sur les orientations de la
politique globale du Gouvernement en matière de démographie
médicale, et avait fait part de son désaccord face au
relèvement, en 1999, du numerus clausus des médecins. Le numerus
clausus avait en effet été porté à 3.700,
après 3.583 en 1999 et 3.576 en 1998.
Il ne lui paraissait pas répondre aux besoins de la population à
l'horizon d'une dizaine d'années. En effet, le rapport Choussat,
rédigé en 1996, a montré que l'offre de soins
médicaux est globalement excédentaire, avec 178.538
médecins en activité, dont 119.585 médecins
libéraux et 58.953 médecins salariés. L'ampleur des
sureffectifs a été chiffré à 30.000 par M.
Choussat, qui a recommandé la stabilisation du numerus clausus pendant
plusieurs années à 3.570.
Votre rapporteur souhaite cette année mettre l'accent sur l'absence de
lisibilité de la politique du Gouvernement en faveur de la cessation
d'activité des médecins. Cette absence de lisibilité est
soulignée par de nombreux médecins, qui avaient fait des projets
de cessation d'activité et ne savent pas si, comme le prévoit
pourtant la loi, le mécanisme d'incitation à la cessation
d'activité des médecins (MICA) sera maintenu jusqu'en 2004.
Ce mécanisme d'incitation à la cessation d'activité a
été rendu plus attractif par les dispositions de l'ordonnance du
24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des
dépenses de soins. En application de cette ordonnance, un décret
du 21 avril 1997 a ainsi amélioré le système existant de
trois manières :
- l'âge d'accès au MICA a été
abaissé : il a été porté à 56 ans pour
1997 et 57 ans en 1998 et 1999 au lieu de 60 précédemment ;
- le plafond de l'allocation de remplacement (ADR) pour les
adhérents de moins de 60 ans ;
- les conditions de cumul avec une activité salariée ont
été assouplies.
L'historique, sur les trois dernières années, du nombre des
nouveaux bénéficiaires, souligne l'impact de ces
dispositions :
- 1996 : 651 entrées
- 1997 : 1.263 entrées
- 1998 : 1.429 entrées.
Les médecins ayant cessé leur activité grâce au MICA
à la fin de l'année 1998 présentaient les
caractéristiques suivantes :
- âge moyen : 59,45 ans,
- répartition par code convention (secteur 1/secteur 2) :
76,68 %/23,32 %,
- revenu moyen : 344.620 francs,
- répartition généralistes/spécialistes : 51,8
%/48,2 %,
- nombre de médecins ayant conservé une activité
salariée : 683 (soit 25,10 % de ces médecins).
Les statistiques montrent que les pourcentages de départ par
région ont été voisins de ceux observés dans la
répartition régionale de l'ensemble des médecins avec,
toutefois, des départs un peu plus importants en Champagne, Pays de
Loire, Poitou-Charentes, Provence-Alpes-Côte d'azur et Bretagne, et un
peu plus faibles en Franche-Comté et Ile-de-France.
Les spécialités médicales les plus concernées par
les adhésions au MICA sont la neuropsychiatrie, la biologie,
l'anatomo-pathologie et la pédiatrie. Le taux de départs des
spécialistes est égal au taux de départ des omnipraticiens
(1,2 %).
Ces données tendent à montrer que l'impact quantitativement
très significatif du MICA sur la démographie médicale
globale s'est accompagnée d'une relative neutralité de ce
dispositif à l'égard de la répartition par région
et par spécialité de l'offre de soins.
C'est pourquoi l'article 24 de la loi de financement de la
sécurité sociale pour 1999 a prorogé le dispositif du MICA
jusqu'au 31 décembre 2004, pour les médecins âgés au
moins de 57 ans, en instituant le principe d'une restriction à son
accès et/ou une modulation du montant de l'ADR selon des critères
de spécialités et de zone géographique, dans un souci de
meilleure adaptation de cet outil de la démographie médicale aux
besoins sanitaires.
La loi a laissé le soin aux partenaires conventionnels, pour une
période de dix mois (jusqu'au 27 juin 1999), de définir les
conditions d'application de ce principe. A défaut de convention, les
dispositions nécessaires à l'application de la modification du
dispositif à compter du 1
er
juillet 1999, devaient
être fixées par décret.
Le présent rapport a souligné la non-application de cette
disposition législative, le décret relatif à la modulation
du MICA n'ayant pas été publié.
Cette situation alimente les craintes des médecins de voir ce dispositif
mis en cause, conscients qu'ils sont de la fragilité de son financement.
La montée en charge du dispositif issu de l'ordonnance du 24 avril 1996
s'est en effet traduite par une progression parallèle des coûts du
MICA. Ceux-ci se sont élevés à :
- 310 millions de francs en 1996,
- 440 millions de francs en 1997,
- 710 millions de francs en 1998
- et, seront probablement de 861 millions de francs en 1999.
Le taux de cotisation a, par décret en date du 31 août 1998, donc
été relevé et fixé pour 1998 et 1999 à
1,76 % du montant des revenus conventionnels, avec une répartition
inchangée entre les caisses d'assurance maladie et les médecins
(68,75 %/31,25 %).
Parallèlement, et pour limiter les engagements à terme du
régime, les montants plafonds de l'allocation de remplacement pour les
médecins âgés de moins de 60 ans ont été
alignés, en 1999, sur ceux des 60 ans et plus.
2. La situation du FORMMEL
Le
coût élevé du MICA pèse sur le budget du Fonds de
modernisation de la médecine libérale (FORMMEL), qui avait
été créé au sein de la CNAMTS par l'ordonnance
n° 96-345 du 24 avril 1996 précitée.
Il a vocation à financer, d'une part l'allocation de remplacement (ADR)
servie aux médecins dans le cadre du mécanisme d'incitation
à la cessation anticipée d'activité (MICA), et d'autre
part des actions d'accompagnement de l'informatisation des cabinets
médicaux.
Les ressources de ce fonds ont été constituées, à
titre exceptionnel, par une part des économies ou recettes
supplémentaires pour l'assurance maladie résultant de
l'application de l'ordonnance du 24 janvier 1996 et du décret du
30 décembre 1996. A titre pérenne, le produit de la
cotisation relative au MICA est affecté au FORMMEL.
En 1998, les dépenses pour les actions d'accompagnement de
l'informatisation des cabinets médicaux se sont élevées
à 408 millions de francs. En 1999, il reste un reliquat de
dépenses à ce titre de 27,9 millions de francs. Il n'y a pas
de dépenses prévues pour 2000. En effet, à compter de
2000, les aides à l'investissement pour l'acquisition du matériel
vont cesser. En revanche, une aide pérenne pour la transmission des
feuilles de soins électroniques sera accordée aux professionnels.
S'agissant de l'allocation de remplacement du MICA et à la suite de la
révision, par le décret n° 98-788 du 31 août 1998, des
montants plafond de l'allocation de remplacement (ADR), qui sont
désormais identiques quel que soit l'âge du médecin
bénéficiaire, l'année 1999 s'est
caractérisée par une inflexion à la baisse du nombre
d'entrées dans le MICA. Seuls 924 médecins auraient ainsi
adhéré au MICA en 1999, contre 1.429 en 1998. Les dépenses
du FORMMEL au titre du MICA devraient atteindre 906 millions de francs, avec un
déficit prévisionnel de 114 millions de francs couvert par les
réserves constatées au 31 décembre 1998.
Votre commission souhaiterait entendre l'engagement du Gouvernement à
conforter, pour l'avenir, le mécanisme d'incitation à la
cessation d'activité des médecins. Un tel engagement serait
également de nature à rassurer de nombreux médecins.
Fonds
de réorientation et de modernisation de la médecine
libérale
Budget du FORMMEL
(droits constatés)
|
Section I
|
||
|
|
1998 |
1999
|
|
RECETTES |
954,0 |
793,0 |
|
dont : ressources permanentes : |
|
|
|
cotisations MICA (2 ème semestre pour 97) |
770,0 |
793,0 |
|
produits financiers |
5,0 |
|
|
Divers |
4,0 |
|
|
Virement de la section II |
175,0 |
|
|
DEPENSES |
746,5 |
929,0 |
|
Solde de l'exercice |
207,5 |
- 136,0 |
|
Report du solde de n-1 |
43,5 |
251,0 |
|
Solde cumulé |
251,0 |
115,0 |
|
Section II
|
||
|
RECETTES |
78,2 |
24,0 |
|
dont : |
|
|
|
participation des régimes à l'aide à l'informatisation (2.000 francs) |
51,5 |
répartition des recettes non connues |
|
Produits financiers |
19,2 |
|
|
Produits exceptionnels |
7,5 |
|
|
DEPENSES |
408,7 |
27,9 |
|
Dotations pour informatisation |
231,6 |
0,9 |
|
Financement d'études et expérimentations |
|
20,0 |
|
Divers |
2,2 |
7,0 |
|
Virement à la section I |
175,0 |
|
|
Solde de l'exercice |
- 330,5 |
- 3,9 |
|
Report du solde de n-1 |
833,0 |
502,5 |
|
Solde cumulé |
502,5 |
498,6 |