Mme Nicole Bricq
II. LE PROGRAMME 228 : VEILLE ET SÉCURITÉ SANITAIRES
A. LES ENJEUX FINANCIERS DU PROGRAMME EN 2007
1. Les orientations stratégiques du programme
Le programme « Veille et sécurité sanitaires » de la mission « Sécurité sanitaire » poursuit cinq finalités principales :
- disposer de systèmes réactifs de veille, de surveillance, d'alerte et d'expertise sur les risques et les dangers menaçant la santé de la population ;
- améliorer l'état des connaissances sur les risques et les dangers et sur les moyens d'y faire face ;
- améliorer la maîtrise des risques sanitaires ;
- renforcer la capacité à répondre aux urgences et aux situations exceptionnelles et à gérer les crises pouvant menacer la santé ;
- développer une culture partagée du risque sanitaire.
Ce programme se décline en quatre actions, dont l'action n° 1 relative à la veille, la surveillance, l'expertise et l'alerte, concentre plus de 60 % des dépenses du programme pour 2007 .
Présentation, par action, des crédits demandés pour 2007
(en euros)
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Justification au premier euro |
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Actions - intitulés |
CP demandés en 2007 |
% du total des crédits |
Dépenses de fonctionnement |
Dépenses d'intervention |
Dépenses d'investissement |
Total |
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01. Veille, surveillance, expertise et alerte |
63.824.536 |
60,6 |
58.138.515 |
5.686.021 |
0 |
63.824.536 |
|
02. Gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises |
12.229.188 |
11,6 |
9.099.188 |
3.200.000 |
0 |
12.229.188 |
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03. Production et mise en oeuvre de règles, de recommandations, de décisions et autres dispositifs |
18.280.152 |
17,3 |
15.035.152 |
3.245.000 |
0 |
18.280.152 |
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04. Information et formation |
10.847.160 |
10,5 |
10.576.206 |
270.954 |
0 |
10.847.160 |
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Total |
105.251.036 |
100 |
86.225.057 |
17.414.443 |
0 |
105.251.036 |
Source : PAP 2007
S'agissant de la mise en oeuvre du programme « Veille et sécurité sanitaires » pour 2007, il convient également de prendre en compte les crédits de personnel inscrits sur le programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité et intégration » qui s'élèvent, pour 2007, à près de 210,6 millions d'euros, en augmentation de près de 13 % par rapport à 2006 (+ 23,5 millions d'euros) .
Lors de son audition par votre rapporteure spéciale, le directeur général de la santé, responsable de ce programme, a insisté sur les priorités du programme « Veille et sécurité sanitaires » pour 2007, à savoir :
- l'actualisation du plan gouvernemental de préparation à une pandémie grippale d'origine aviaire : elle devrait reposer notamment sur la constitution d'un corps de réserve sanitaire, constitué de médecins libéraux, sur le modèle du corps de réserve des vétérinaires sanitaires ainsi que la création d'un établissement public administratif destiné à la prévention des risques sanitaires, en particulier du risque de pandémie ;
- l'élaboration d'un plan de préparation à l'épidémie de chikungunya sévissant à la Réunion ;
- la mise en place anticipée du règlement sanitaire international (RSI) émanant de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), qui devrait se traduire par la création d'une cellule ad hoc au sein du ministère de la santé et des solidarités, placée sous la responsabilité de la direction générale de la santé, destinée à assurer la cohérence et la régulation des réponses gouvernementales aux alertes sanitaires ;
- le renforcement des capacités d'analyse stratégique du ministère de la santé et des solidarités en matière de veille sanitaire qui devrait se traduire par la constitution d'une mission d'analyse stratégique, structure interne à la direction générale de la santé
2. La poursuite de la préparation à une éventuelle pandémie grippale : la part réduite du financement de l'Etat
Votre rapporteure spéciale a analysé dans le détail le contenu du plan gouvernemental de préparation à une éventuelle pandémie grippale d'origine aviaire dans son rapport d'information 6 ( * ) consacré à une approche critique de la mise en oeuvre des moyens de lutte contre la « grippe aviaire ».
a) L'état du financement du plan gouvernemental de préparation à une pandémie grippale en 2006 : près de 713 millions d'euros engagés sur trois ans
Ainsi que l'avait précisé M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, le coût, sur trois ans (2004-2006), du plan gouvernemental de prévention et de lutte contre une éventuelle pandémie grippale humaine, était évalué à 700 millions d'euros.
Jusqu'à la fin de l'année 2006, le financement de ce plan reposait sur deux vecteurs distincts :
- le fonds de concours mentionné à l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, abondé par l'assurance maladie et consacré à « l'achat, [au] stockage et [à] la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou aux traitements d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave, quelle que soit son origine ou sa nature » : la contribution de l'assurance maladie à ce fonds de concours a été fixé à 176 millions d'euros pour 2005 et 175 millions d'euros pour 2006 ;
- une participation de l'Etat sur le programme « Veille et sécurité sanitaire » de la mission « Sécurité sanitaire », annoncée par le ministre de la santé et des solidarités au moment de l'examen du projet de loi de finances pour 2006, à hauteur de 177 millions d'euros en 2006 7 ( * ) , qui, in fine , s'est élevée à seulement 150 millions d'euros, ouverts par décret d'avance, contrairement aux annonces gouvernementales.
(1) Un solde négatif de plus de 26 millions d'euros en 2006 entre dépenses engagées et versements effectués
D'après les informations fournies à votre rapporteure spéciale par les services du ministère de la santé et des solidarités, le montant des crédits centraux disponibles en 2006 , pour les dépenses liées aux plans « BIOTOX » et pandémie grippale, gérées par la direction générale de la santé du ministère, s'élevait, à la fin du mois de mai 2006, à 250.081.801 euros en autorisations d'engagement (AE) et en crédits de paiement (CP), répartis de la manière suivante :
- 75.081.801 euros en AE et CP, correspondant au solde du fonds de concours 35-1-6-955 « Participation de la CNAMTS à l'achat, au stockage, et à la livraison de traitements pour les pathologies résultant d'actes terroristes ou de menaces sanitaires graves », ouvert en janvier 2006 au titre de la gestion 2005 ;
- 175.000.000 euros en AE et CP, correspondant au fonds de concours précité, ouvert en février 2006 au titre de la gestion 2006.
Sur ces crédits, la prévision de dépenses s'élevait, pour 2006 à 276.662.573 euros (en AE).
Ainsi, s ur les années 2004-2005 et 2006 , ce sont environ 750,72 millions d'euros qui devraient être engagés sur les programmes « Biotox » et pandémie grippale se répartissant entre 37,8 millions d'euros au profit de Biotox et 712,92 millions d'euros pour la préparation à une pandémie grippale .
Toutefois les documents transmis à votre rapporteure spéciale par le ministère de la santé et des solidarités relatifs à l'état de l'utilisation, pour 2004 et 2005, et à la prévision, pour 2006, des crédits « Biotox et pandémie grippale » font état d'un solde négatif de plus de 26 millions d'euros en 2006 en raison d'un décalage entre le total des crédits disponibles en 2006 et le montant des sommes engagées ou restant à engager en 2006.
Le financement du plan de préparation à une pandémie grippale sur trois ans (2004-2006)
(en euros)
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2004 |
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Achats réalisés en 2004 |
Quantité |
Livraison |
Montant engagé |
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AM + Etat |
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BIOTOX |
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Antibiotiques (Doxycycycline) : peste/charbon/tularémie |
30.000 ampoules |
fin 2004 / début 2005 |
39 696 |
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Antidotes (Bal, Contrathion, Kelocyanor, Atropine) : piratox |
1.125 boîtes de Bal
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2004/2005 |
308 758 |
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Matériel vaccination : variole + petit matériel connexe |
7 millions d'aiguilles bifurquées + pipettes, limes, solvant |
2004/2005 |
1 379 140 |
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Total Biotox |
1 727 594 |
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PANDEMIE GRIPPALE |
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Antiviraux |
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Tamiflu |
5,8 millions boites |
2004-2005 |
77 497 623 |
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Oseltamivir |
6 tonnes |
2005 |
52 040 352 |
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Relenza |
200 000 traitements |
2004 |
2 025 600 |
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Total Pandémie grippale |
131 563 575 |
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TOTAL CREDITS UTILISES EN 2004 |
133 291 169 |
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Financement 2004 |
Montant |
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Dotation LFSS 2004 |
155 400 000 |
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Reports 2003 |
5 742 200 |
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TOTAL DES CREDITS DISPONIBLES EN 2005 |
161 142 200 |
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SOLDE 2004 |
27 851 031 |
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Source : ministère de la santé et des solidarités
(2) Un engagement financier restreint de l'Etat
Ainsi qu'elle l'a déjà évoquée, votre rapporteure spéciale note que l'inscription de l'enveloppe de crédits budgétaires supplémentaires, pour 2006, annoncée par le gouvernement s'est faite dans des conditions contestables :
- ainsi, un décret d'avance du 2 décembre 2005 avait ouvert une enveloppe de 150 millions d'euros qui avaient été inscrits, au titre de l'année 2005, sur le programme « Veille et sécurité sanitaire » de la mission « Sécurité sanitaire » par la loi de finances rectificative pour 2005. Toutefois, en raison, du vote en deuxième partie du projet de loi de finances pour 2006 d'un article permettant de déroger aux dispositions de l'article 15 de la LOLF relatif au report de crédits 8 ( * ) , cette somme de 150 millions d'euros avait pu être reportée, dans son intégralité, sur l'exercice 2006 ;
- en outre, la somme de 150 millions d'euros ouverte par décret d'avance ne correspondait toutefois pas à la totalité de l'enveloppe de 177 millions d'euros annoncée par le ministre de la santé et des solidarités ce qui contribuait à brouiller davantage la lecture des crédits consacrés au financement du plan gouvernemental de prévention et de lutte contre la pandémie.
Le ministre de la santé et des solidarités avait indiqué lors de l'examen au Sénat de la mission « Sécurité sanitaire » pour 2006, que le « solde (...) sera débloqué au début de l'année 2006 ». Toutefois, contrairement à ce qui avait été annoncé par le ministre de la santé et des solidarités, le solde de 27 millions d'euros, à la charge de l'Etat, n'a pas été inscrit sur le programme « Veille et sécurité sanitaire » de la mission « Sécurité sanitaire » pour 2006 .
Interrogé sur ce point par votre rapporteure spéciale, le cabinet du ministre de la santé et des solidarités a précisé que l'analyse relative au solde de 27 millions d'euros des crédits budgétaires non inscrits par le gouvernement sur le programme « Veille et sécurité sanitaires » devait s'inscrire dans une évaluation très sensiblement supérieure des besoins complémentaires en matière de préparation à une pandémie grippale et que, dès lors, aucun crédit supplémentaire ne serait dégagé avant d'avoir une idée plus précise de cette évaluation confiée par le ministre de la santé et des solidarités à l'Inspection générale des affaires sociales (cf infra ).
b) La création d'un nouvel établissement public administratif par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 : le fonds de prévention des risques sanitaires
(1) L'obligation constitutionnelle pour le gouvernement de renoncer au recours au fonds de concours
Jusqu'en 2006, le financement des mesures de prévention de risque sanitaires graves était assuré, soit par le budget de l'Etat, soit par le biais d'un fonds de concours créé par l'Etat (article 42 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 9 ( * ) ) et consacré à « l'achat, [au] stockage et [à] la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou aux traitements d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave, quelle que soit son origine ou sa nature » 10 ( * ) .
Chaque année, depuis 2002, le montant de la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie à ce fonds de concours était fixé en loi de financement de la sécurité sociale.
La création d'un établissement public de l'Etat, dénommé fonds de prévention des risques sanitaires par l'article 51 du présent projet de loi de financement résulte de la décision du Conseil constitutionnel sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 11 ( * ) qui avait mis fin, pour l'avenir, à la possibilité d'une contribution de l'assurance maladie, par le biais d'un fonds de concours, au financement du plan gouvernemental de prévention et de lutte contre la pandémie grippale .
En effet, se saisissant d'office des articles 5 et 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 12 ( * ) , le Conseil constitutionnel a relevé que les dispositions de ces articles n'étaient pas conformes à la règle, fixée par l'article 17 de la loi organique du 1 er août 2001 relative aux lois de finances (LOLF) 13 ( * ) selon laquelle les versements aux fonds de concours ont un caractère volontaire .
Le Conseil constitutionnel a, en effet, estimé que la participation de l'assurance maladie au fonds de concours précité n'entrait pas dans le cadre des dispositions de l'article 17 de la LOLF et qu'un tel prélèvement, en raison de son caractère obligatoire, ne figurait pas parmi les recettes qui peuvent abonder un fonds de concours.
Toutefois, considérant que l'intérêt général de valeur constitutionnelle qui s'attache à la protection sanitaire de la population justifie que la participation de l'assurance maladie au fonds de concours, nécessaire en 2005 et 2006 à la mise en oeuvre des actions de prévention en cause, se poursuive jusqu'à la fin de l'année 2006, le Conseil constitutionnel a jugé que la méconnaissance, par les articles 5 et 64 de la loi déférée, des dispositions de la LOLF ne conduisait pas, en l'état, à les déclarer contraires à la Constitution .
Il a cependant validé ces articles sous la réserve que le financement de ces actions soit mis en conformité, à compter de l'année 2007, avec les nouvelles prescriptions organiques qui régissent les procédures comptables particulières d'affectation de recettes . Dès lors, il semble qu'à défaut d'une mise en conformité des modalités de financement du plan gouvernemental avec les dispositions de la LOLF, « la censure serait inévitable lors de l'examen de la prochaine loi de financement de la sécurité sociale » 14 ( * ) .
Dès lors, se posait la question de savoir quelle serait la solution juridique retenue par le gouvernement pour se mettre en conformité avec les dispositions organiques évoquées par le Conseil constitutionnel.
Le gouvernement a opté pour la création d'un établissement public dédié à ce financement .
Toutefois, votre rapporteure spéciale rappellera ici que, dans son avis du 5 mai 2006 sur le programme « Veille et sécurité sanitaire », le comité interministériel d'audit des programmes ( CIAP) avait préconisé la budgétisation du fonds de concours relatif à la participation de l'assurance maladie à l'achat, au stockage et à la livraison des traitements pour les pathologies résultant d'actes terroristes ou de menaces sanitaires graves. Il avait, en effet, estimé que ce fonds constituait l'instrument financier majeur mobilisé par le responsable de programme pour la gestion des crises sanitaires en France alors même qu'au moment du vote des crédits du programme, le Parlement ne disposait que d'une valeur indicative du niveau de la dotation annuelle attendue. Dès lors, le CIAP avait souligné que cette situation privait le programme budgétaire de son élément de signification essentiel .
(2) Les dispositions de l'article 51 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 après son examen par le Sénat
L'article 51 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 vise, dans son paragraphe I , à insérer trois nouveaux articles dans le code de la santé publique dans le but de créer un nouvel établissement public à caractère administratif, dénommé « fonds de prévention des risques sanitaires » .
Ainsi, le nouvel article L. 3110-5-1 du code de la santé publique prévoit la mise en place du fonds de prévention des risques sanitaires qui a pour mission de financer la prévention des risques sanitaires exceptionnels, notamment l'achat, le stockage et la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou au traitement d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave, quelles que soient son origine ou sa nature . Cet article précise également que ce fonds est administré par un conseil d'administration constitué, à parité, de représentants de l'Etat et de représentants des régimes obligatoires d'assurance maladie. En outre, il est précisé que l'Etat est l'autorité adjudicatrice des marchés nécessaires à la réalisation des missions du fonds et le propriétaire des produits et traitements achetés. Le fonds effectue l'ordonnancement et le paiement de la dépense
Le nouvel article L. 3110-5-2 décrit les dépenses de ce fonds qui sont constituées par :
- la prise en charge, dans la limite des crédits disponibles, des dépenses de prévention des risques sanitaires exceptionnels notamment l'achat, le stockage et la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou au traitement d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave, quelles que soient son origine ou sa nature.;
- les frais de gestion administrative du fonds.
Le nouvel article L. 3110-5-3 prévoit que les recettes du fonds sont constituées par :
- une contribution à la charge des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale 15 ( * ) , répartie entre les régimes selon les règles définies par l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale ;
- des subventions de l'Etat ;
- des produits financiers ;
- des dons et legs.
Un amendement adopté par le Sénat, à l'initiative de sa commission des affaires sociales, a permis de préciser que le montant de la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie ne pouvait excéder 50 % des dépenses effectivement constatées du fonds .
En contradiction avec la volonté exprimée par la commission des affaires sociales du Sénat de faire participer l'Etat à hauteur de 50 % du financement des dépenses du nouveau fonds de prévention sanitaire, le gouvernement a fait adopter un nouveau paragraphe III fixant le montant de la contribution des régimes d'assurance maladie à ce fonds, pour l'année 2007, à 175 millions d'euros . Or, d'après les informations recueillies par votre rapporteure spéciale, les recettes du nouveau fonds de prévention des risques sanitaires pour 2007 seraient constituées uniquement d'une contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie (175 millions d'euros) tandis que l'Etat ne verserait aucune subvention à ce fonds .
Votre rapporteure spéciale estime aujourd'hui nécessaire pour l'Etat de sortir de cette ambiguïté s'agissant du financement des dépenses liées aux menaces sanitaires graves, au premier rang desquelles la pandémie grippale, et de dire clairement que l'assurance maladie sera désormais le contributeur unique à ce financement .
c) Des questions de fond qui devront être tranchées
(1) La nécessaire clarification du financement de ce plan entre l'Etat et l'assurance maladie
Ainsi qu'elle l'avait déjà souligné dans son rapport spécial sur le projet de budget de la mission « Sécurité sanitaire » pour 2006, votre rapporteure spéciale s'interroge sur les principes fondateurs du financement du plan gouvernemental de préparation à une pandémie grippale.
Si l'assurance maladie peut légitimement être mobilisée pour financer des mesures de prévention et de protection de la population face à un risque de pandémie grippale, elle ne saurait supporter seule cette fonction . Il est, en effet, indispensable que l'Etat participe également au financement de ces mesures au titre de ses fonctions régaliennes en matière de santé publique.
(2) L'évaluation en cours des besoins supplémentaires
Il a été indiqué à votre rapporteure spéciale qu' une évaluation des besoins supplémentaires en vue d'une pandémie grippale avait été confiée à l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS). Malgré sa demande, les résultats de cette évaluation, qui fait l'objet du rapport d'inspection n° 2006-175, transmis à la direction de l'IGAS le 14 novembre 2006, n'ont pas été communiqués à votre rapporteure spéciale.
Toutefois, interrogé sur ce point par votre rapporteure spéciale, le directeur général de la santé a d'abord précisé que ces besoins supplémentaires dépendaient notamment de la stratégie vaccinale retenue par le gouvernement ainsi que du coût de réservation et d'acquisition de vaccins pandémiques complémentaires . En effet, le coût de l'extension du nombre de vaccins pré-pandémiques nécessaires peut varier, en fonction de cette stratégie vaccinale, de 15 millions d'euros à 90 millions d'euros.
En outre, les besoins complémentaires chiffrés par l'IGAS devraient également recouvrir le coût du renouvellement de produits aujourd'hui périmés (masques ou médicaments antiviraux), l'achat de nouveaux types de matériel ainsi que le coût de la formation du personnel médical et médico-social mobilisé en cas de crise.
D'après les informations recueillies par votre rapporteure spéciale, ces besoins supplémentaires se chiffreraient à plusieurs centaines de millions d'euros (entre 400 et 600 millions d'euros d'après les indications de la direction générale de la santé) .
B. UN EFFORT RÉEL DU POINT DE VUE DE LA JUSTIFICATION AU PREMIER EURO
Votre rapporteure spéciale note avec satisfaction que les remarques qu'elle avait formulées dans son rapport spécial de 2006 sur le caractère particulièrement lacunaire de la justification au premier euro du programme « Veille et sécurité sanitaires » ont été entendues et qu'un effort particulier a été porté à la justification au premier euro dans le projet annuel de performances pour 2007.
1. L'identification des dispositifs prioritaires du programme
a) La veille, la surveillance, l'expertise et l'alerte sanitaires
L'action n° 1 « Veille, suveillance, expertise et alerte » constitue l'action majoritaire du programme. Elle est ainsi dotée de 63,8 millions d'euros pour 2007, en augmentation de plus de 12 millions d'euros par rapport à 2006 (+ 24 %) .
Cette action regroupe essentiellement des dépenses de fonctionnement (58,14 millions d'euros) constituées majoritairement des subventions pour charges de service public à destination des opérateurs de la mission, pour un montant total de 55,57 millions d'euros dont 45,1 millions d'euros versés à l'Institut national de veille sanitaire (InVS) dont l'action n° 1 du programme constitue le coeur de métier.
Les dépenses d'intervention de cette action s'élèvent près de 5,7 millions d'euros pour 2007 et recouvrent notamment des crédits d'intervention au titre des services déconcentrés, en particulier ceux des départements et territoires d'outre-mer. Ainsi, près de 3 millions d'euros seront consacrés en 2007 au financement de la lutte contre les arboviroses dans les DOM et les collectivités d'outre-mer à statut particulier afin de consolider la mise en place de la prévention, préparer les systèmes d'alerte, équiper les laboratoires, lutter contre les moustiques par l'achat d'insecticides et de répulsifs.
b) La gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises
L'action n° 2 « Gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises » est dotée de 12,3 millions d'euros pour 2007, en augmentation de 4,33 millions d'euros par rapport à 2006 (+ 54 %).
Cette action comprend essentiellement des dépenses de fonctionnement (plus de 9 millions d'euros au total pour 2007).
Les dépenses de fonctionnement courant s'élèvent à près de 3 millions d'euros et se décomposent de la façon suivante :
Destination des crédits de fonctionnement courant de l'action n° 2
(en euros)
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Dispositifs financés |
Montant |
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Prise en charge des frais de fonctionnement de la délégation interministérielle à la lutte contre la grippe aviaire (DILGA) |
400.000 |
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Réalisation d'études et organisation d'exercices (un exercice international, quatre exercices nationaux et trois exercices régionaux) visant à améliorer l'opérationnalité des plans de réponse aux menaces sanitaires graves (bioterrorisme et pandémie grippale) |
800.000 |
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Constitution d'une réserve de précaution pour faire face rapidement à des situations d'urgence non prévues |
500.000 |
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Frais de dépistage de la rage (financement obligatoire prévu par le décret du 27 juin 1996) |
479.400 |
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Plate-forme de gestion des alertes et actions de formation à la gestion des crises sanitaires et retours d'expérience |
800.000 |
|
Total |
2.979.400 |
Source : PAP 2007
S'agissant de ces crédits de fonctionnement courant, votre rapporteure spéciale souhaite faire les remarques suivantes :
- l'organisation d'exercices de simulation visant à améliorer l'opérationnalité des plans de réponse aux menaces sanitaires graves est essentielle . Entre juin 2005 et juin 2006, quatre exercices nationaux de simulation, dans le cadre du plan de lutte contre la pandémie, ont été organisés. Ainsi que votre rapporteure spéciale l'avait souligné dans son rapport d'information précité sur la mise en oeuvre des moyens de lutte contre la « grippe aviaire », ces exercices, par nature limités dans le temps, ne permettent pas de prendre la mesure de la dynamique d'une éventuelle épidémie ni de tester des procédures qui devraient trouver à s'appliquer sur plusieurs semaines d'affilée . C'est pourquoi, il avait été indiqué à votre rapporteure spéciale par le cabinet du ministre de la santé et des solidarités qu'il est envisagé de procéder à des exercices sur le long terme, qui pourraient durer plusieurs mois . Votre rapporteure spéciale doute que les crédits prévus à cet effet dans le présent projet de budget permettent d'organiser de tels exercices ;
- la constitution d'une réserve de précaution de 500.000 euros destinée à faire face à des situations d'urgence non prévues , telles la crise du chikungunya à la Réunion et à Mayotte en 2006 ou des épidémies de méningite sur le territoire national, ne sera sans doute pas suffisante pour faire face à la survenance d'une crise sanitaire de grande ampleur . En effet, interrogé sur ce point par votre rapporteure spéciale, le directeur général de la santé a précisé qu'en cas de crise sanitaire grave comme celle du chikungunya, une réserve de l'ordre de 20 millions d'euros serait nécessaire.
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Les ouvertures de crédits, par décrets d'avance, en 2006 en vue de faire face à l'épidémie de chikungunya
Au total, ce sont donc 22,82 millions d'euros qui ont été ouverts par décrets d'avance en 2006 pour faire face à la crise sanitaire du chikungunya . |
Les subventions pour charges de service public à destination des opérateurs de la mission s'élèvent à 6,1 millions d'euros pour 2007 : ces crédits sont notamment destinés à la participation des agences sanitaires aux plans de réponse aux situations de crise.
c) La production et la mise en oeuvre de règles, de recommandations, et de décisions
L'action n° 3 « Production et mise en oeuvre de règles, de recommandations, de décisions et autres dispositifs » est dotée de 18,28 millions d'euros en 2007, en diminution de près de 13,7 millions d'euros par rapport à 2006 (- 43 %) .
Ainsi que le précise le projet annuel de performances, cette action a pour finalité de « mettre à l'abri de la survenance d'un danger ou d'en réduire l'amplitude ». Elle a pour objet la définition de normes ainsi que la réglementation et l'orientation des activités humaines susceptibles d'avoir un impact sanitaire. Enfin, sont également intégrés dans cette action les moyens prévus au titre des indemnisations et contentieux.
Cette action est composée essentiellement de dépenses de fonctionnement , dont :
- des dépenses de fonctionnement courant autres que celles du personnel, pour un montant de 5,5 millions d'euros ;
- des subventions pour charges de service public à destination des opérateurs du programme qui concourent à une plus grande efficacité dans la production du dispositif règlementaire, notamment l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) et l'Agence de biomédecine (ABM).
Les dépenses d'intervention de cette action (3,245 millions d'euros), en baisse significative par rapport à 2006 (- 70,5 %), recouvrent notamment le coût total (2,5 millions d'euros) de la mise en oeuvre des 25 plans régionaux de santé environnement qui devraient être signés au cours du premier trimestre 2007 .
2. Les enjeux liés aux opérateurs du programme
a) Des crédits du programme essentiellement orientés vers le financement des agences sanitaires
Ainsi que le précise le projet annuel de performances, les crédits inscrits par la loi de finances sur ce programme sont essentiellement orientés vers le financement des agences sanitaires . Sur les 105,25 millions d'euros demandés sur ce programme pour 2007, 80,47 millions d'euros correspondent aux subventions à ces opérateurs.
Au niveau national, sept opérateurs visent à doter le champ de la veille et de la sécurité sanitaires d'une expertise plus indépendante ainsi que de moyens accrus d'inspection et de contrôle (pour ceux possédant cette compétence). Il s'agit de l'Institut national de veille sanitaire (InVS), de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA), de l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale et du travail (AFSSET), de l'Agence de biomédecine (ABM), de l'Etablissement français du sang (EFS), sans oublier l'Institut National de Transfusion Sanguine (INTS). Le rattachement de ces trois derniers opérateurs à ce programme est directement lié au caractère sensible de la transfusion sanguine.
Subventions pour charges de service public par opérateur et par action en 2007
(en euros)
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Numéro de l'action du programme |
AFSSAPS |
AFSSA |
AFSSET |
ABM |
INVS |
TOTAL |
|
Action 01 |
462.585 |
4.556.810 |
2.470.514 |
2.968.730 |
45.103.876 |
55.572.515 |
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Action 02 |
0 |
119.948 |
112.500 |
0 |
5.887.340 |
6.119.788 |
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Action 03 |
4.670.504 |
1.869.964 |
37.500 |
2.969.733 |
0 |
9.547.701 |
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Action 04 |
221.248 |
101.046 |
375.000 |
4.087.643 |
4.446.609 |
9.231.546 |
|
Total |
5.354.337 |
6.657.768 |
2.995.514 |
10.026.106 |
55.437.825 |
80.471.550 |
Source : PAP 2007
Récapitulation des crédits destinés aux opérateurs en 2006 et 2007
(en euros)
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LFI 2006 |
PLF 2007 |
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Subventions pour charges de service public |
AE CP 76.622.588 76.622.588 |
AE CP 80.471.550 80.471.550 |
|
Total |
76.622.588 76.622.588 |
80.471.550 80.471.550 |
Votre rapporteure spéciale note qu'un effort a été réalisé s'agissant des informations relatives aux principaux opérateurs de ce programme contenues dans le projet annuel de performances pour 2007 . Toutefois, elle regrette, comme l'année dernière, que certains opérateurs ne fassent l'objet d'aucun élément précis concernant leur budget prévisionnel ou la consolidation de leurs emplois : c'est le cas de l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale et du travail (AFSSET) dont la fiche se situe dans le programme « Prévention des pollutions » de la mission « Ecologie et développement durable », ainsi que de l'Institut national de la transfusion sanguine (INTS) qui est pourtant exclusivement rattaché au programme « Veille et sécurité sanitaires ».
b) Les éléments relatifs à la consolidation des emplois des opérateurs
Un effort a également été effectué s'agissant de la consolidation des emplois des opérateurs pour lesquels la présentation des emplois en effectifs budgétaires a été abandonnée au profit d'une présentation en emplois équivalents temps plein (ETPT). Seul l'INTS n'a pas été en mesure de fournir de données fiables s'agissant de la consolidation de ses emplois.
Consolidation des emplois des opérateurs du programme
(en ETPT)
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Prévision 2006 |
Prévision 2007 |
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Emplois (ETPT) rémunérés par les opérateurs hors plafond d'emplois du ministère |
8.763 |
8.786 |
Source : PAP 2007
Le nombre d'emplois équivalents temps plein travaillés (ETPT) rémunérés par les opérateurs hors plafond d'emplois du ministère s'élève, pour 2007, à 8.786 emplois, en augmentation de 23 ETPT par rapport à 2006 .
S'agissant du programme « Veille et sécurité sanitaires », les opérateurs qui bénéficient de postes supplémentaires sont les suivants :
- l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) pour laquelle les postes demandés en 2007 incluent notamment l'extension en année pleine de 9,75 ETPT complémentaires autorisés en 2006 pour le projet de numérisation des dossiers d'autorisations de mise sur le marché (AMM), soit un impact de 3,25 ETPT en 2007 ;
- l'Institut national de veille sanitaire (InVS) qui bénéficie de 9 ETPT supplémentaires au titre de la mise en oeuvre du contrat d'objectifs et de moyens 2006-2009 .
Il a été indiqué à votre rapporteure spéciale que ces neuf postes supplémentaires seraient consacrés au renforcement des systèmes de surveillance dans les départements d'outre-mer, suite notamment à l'épidémie de chikungunya à la Réunion et à Mayotte en 2006. Pour légitime qu'il soit, ce renforcement ne doit pas occulter celui des cellules interrégionales d'épidémiologie (CIRE) tout aussi nécessaire.
En effet, dans son rapport d'information précité sur la mise en oeuvre des moyens de lutte contre la « grippe aviaire », votre rapporteure spéciale avait souligné la nécessité de renforcer les moyens humains dédiés à la surveillance épidémiologique en France. Il faut rappeler que le contrat d'objectifs et de moyens 2006-2009 de l'InVS prévoit la création de 152 postes supplémentaires sur quatre ans. Dès lors, en 2007, une première tranche de 38 postes nouveaux créés aurait été légitime . Le projet annuel de performances ne prévoit que la création de neuf postes supplémentaires. Votre rapporteure spéciale vous proposer un amendement visant à donner les moyens à l'InVS de créer les postes dont il aurait besoin en 2007 en augmentant sa subvention de 2 millions d'euros qui correspond au recrutement de 30 postes supplémentaires ;
- l'Agence de biomédecine (ABM) qui bénéficie de la création de sept postes supplémentaires. La hausse des effectifs de l'ABM est liée à la montée en charge de l'agence qui se poursuit en 2007 (dispositif règlementaire, mission d'inspection, expertise et alerte).
C. DES OBJECTIFS ET DES INDICATEURS DE PERFORMANCE ENCORE PERFECTIBLES
1. Les modifications intervenues
Votre rapporteure spéciale note que des efforts de rationalisation dans la définition des objectifs et indicateurs associés au programme « Veille et sécurité sanitaires » ont été effectués . Ainsi, le nombre d'objectifs a été réduit de huit à six, de même que le nombre d'indicateurs qui est passé de douze à neuf.
D'après les informations fournies à votre rapporteure spéciale, ces modifications sont intervenues afin de tenir compte, notamment, des observations des parlementaires et en vue de supprimer les indicateurs insuffisamment axés sur la performance ou difficiles à alimenter pour diverses raisons.
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Principales modifications intervenues dans la définition des objectifs et indicateurs du programme « Veille et sécurité sanitaires »
Le libellé de l'objectif a légèrement évolué entre 2006 et 2007 ; le terme préparation a été ajouté. Il a été fusionné avec l'ancien objectif 2 du PAP 06. Indicateur 1-1 « Impact des retours d'expérience sur les procédures » : pourcentage de plans nationaux et de procédures ayant fait l'objet d'un retour d'expérience ou d'un exercice au cours des trois dernières années. Pour 2007, l'indicateur a été scindé en 2 sous indicateurs : plans d'une part et procédures d'autre part. Indicateur 1-2 « Pourcentage d'agents assurant des astreintes qui ont été formés à la gestion des alertes sanitaires ». Cet indicateur bien renseigné depuis plusieurs années permettant de voir la politique de formation de l'encadrement aussi bien en administration centrale qu'en services déconcentrés n'a pas évolué. Il devrait être élargi aux agences de sécurité sanitaires.
Indicateur 2-1 « Nombre de professionnels de santé inscrits à « DGS Urgent » » Indicateur 2-2 « Pourcentage de communiqués de presse repris par la presse » Compte tenu du fait que le responsable de programme dispose de l'ensemble des leviers d'action pour faire évoluer favorablement les données chiffrées de ces indicateurs, il a été décidé de les maintenir dans le PLF 07.
1 Pourcentage d'avis permettant de conduire à des décisions dans les délais adaptés aux situations (ANMV, CDH, DGS) 2 Evolution du taux de décisions explicitement prises suite à un avis (ANMV, CDH, DGS)
En effet, il a été souhaité d'ajouter un objectif relatif à la politique de santé environnementale menée par le ministère chargé de la santé. Les deux indicateurs correspondants sont « Evolution de la proportion de la population alimentée par de l'eau non conforme pour les paramètres microbiologiques et pesticides » et « Evolution du pourcentage de captages d'eau destinée à la consommation humaine protégés par un périmètre de protection ». Source : ministère de la santé et des solidarités |
2. La persistance de difficultés d'interprétation
a) Les difficultés méthodologiques
Certains indicateurs sont encore en construction partielle , même s'il a été jugé pertinent de les inscrire dès à présent dans le projet annuel de performances pour 2007. Ceux-ci nécessitent en particulier la mise en place d'une organisation du recueil des données qui peut être non homogène sur l'ensemble du territoire national. Les premières données fiables relatives à l'année 2006 ne seront disponibles que dans le PAP annexé au projet de loi de finances pour 2008 .
Quelques indicateurs cumulent les données à la fois du niveau national et du niveau local. Les données locales peuvent parfois avoir du mal à être collationnées.
En outre, une difficulté non négligeable est venue du souci de ne pas créer des coûts nouveaux de collecte des données chiffrées des indicateurs mais d'utiliser les ressources actuelles et d'adapter au mieux les dispositions permettant ce recueil. Les agences sanitaires, qui reçoivent 80 % des crédits du programme, représentent la source principale des données de ces indicateurs.
Enfin, l'alimentation de certains indicateurs pourra connaître un décalage temporel, la remontée des données chiffrées relatives à l'année n ne se réalisant qu'à la fin de l'année n+1.
b) Les observations de votre rapporteure spéciale
S'agissant de l'interprétation des objectifs et indicateurs de performance, votre rapporteure spéciale formulera les observations suivantes :
•
Objectif n° 1 : «
Améliorer la préparation et la qualité de la gestion des
alertes sanitaires »
:
- l'indicateur n° 1.1 (Pourcentage de plans nationaux et de procédures ayant fait l'objet d'un retour d'expérience ou d'un exercice au cours des 3 dernières années) : fait apparaître une prévision de 66 % en 2006, contre une réalisation de 75 % en 2005. D'autre part, la cible de 100 % est fixée pour 2009, ce qui semble particulièrement loin. Enfin la cible, pour 2009, du pourcentage de procédures modifiées à la suite d'alertes sanitaires ayant fait l'objet d'un retour d'expérience, est fixée à 75 %, soit le même taux qu'en 2005, 2006 et 2007 : une marge de progression ne peut-elle être envisagée ?
- l'indicateur n° 1.2 (Pourcentage d'agents assurant des astreintes formés à la gestion des alertes sanitaires) : entre 2006 et 2007, une amélioration de 5 % seulement de ce pourcentage est prévue, ce qui semble peu ambitieux.
•
Objectif n° 2 : «
Améliorer le niveau d'information des professionnels de santé et
du public sur la gestion des risques »
:
- l'indicateur n° 2.1 « Nombre de professionnels de santé inscrits à la messagerie DGS urgent » : la cible fixée pour 2009 est identique aux prévisions pour 2007. Votre rapporteure spéciale s'étonne de l'absence de marge de progression ainsi prévue.
- elle formule la même remarque s'agissant de l'indicateur n° 2.2 « Pourcentage de communiqués de presse repris par la presse ».
•
Objectif n° 3 : «
Améliorer les fonctions de contrôle et de police sanitaire »
:
- l'indicateur n° 3.1 « Nombre de détections d'anomalies / nombre de contrôles » : là encore, la cible fixée pour 2008 est identique aux prévisions pour 2006 et 2007 : votre rapporteure spéciale s'interroge sur la raison pour laquelle aucune marge de progression dans la réalisation de l'indicateur n'est prise en compte.
Ainsi, votre rapporteure spéciale constate que l'observation de l'évolution des objectifs et indicateurs associés à ce programme fait apparaître des difficultés d'interprétation liées notamment à la fixation aléatoire et non justifiée des cibles pour les années à venir.
Elle rappelle toutefois que la définition des objectifs et indicateurs du programme ont vocation à évoluer .
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Principales observations et questions de votre rapporteure spéciale sur le programme 228 « Veille et sécurité sanitaires » 1) Une des priorités majeures du programme est la poursuite de la préparation gouvernementale à une éventuelle pandémie grippale . Or la part du financement de l'Etat dans ce plan est réduite ; 2 ) Le plan gouvernemental de préparation à une pandémie grippale a mobilisé près de 713 millions d'euros sur trois ans , la majorité des crédits étant issus de contributions des régimes obligatoires d'assurance maladie. Pour 2007, la contribution de l'assurance maladie au financement du nouvel établissement public administratif, dénommé fonds de prévention des risques sanitaires, nouvel instrument financier du plan « pandémie grippale » entre autres, est fixée à 175 millions d'euros, celle de l'Etat est nulle à ce stade ; 3) Les besoins supplémentaires , dans le cadre de cette préparation, pour les années à venir pourraient se chiffrer à plusieurs centaines de millions d'euros ; 4) Un effort réel du point de vue de la justification au premier euro des dépenses de ce programme a été réalisé par rapport au PAP 2006 ; 5) Des interrogations sur le caractère suffisant des crédits de l'action n° 2 « gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises » peuvent légitimement être soulevées : ainsi une réserve de précaution de 500.000 euros est prévue pour faire face rapidement à des situations d'urgence non prévues, telles la crise du chikungunya en 2006. Or cette crise a nécessité l'ouverture de crédits de près de 23 millions d'euros en 2006 par décrets d'avance ; 6) Les crédits du programme sont essentiellement orientés vers le financement des agences sanitaires , principaux opérateurs du programme, pour lesquels des efforts réels en matière de consolidation des emplois ont été réalisés ; 7) Votre rapporteure spéciale vous propose un amendement abondant de 2 millions d'euros la subvention pour charges de service public de l'Institut national de veille sanitaire (InVS) lui permettant de financer les 39 postes d'épidémiologistes supplémentaires nécessaires induits par ses engagements pris dans le cadre du nouveau contrat d'objectifs et de moyens 2006-2009 ; 8) Une rationalisation bienvenue des objectifs et indicateurs du programme a été réalisée mais des difficultés méthodologiques persistent. |
* 6 Rapport n° 451 (2005-2006).
* 7 Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 à l'Assemblée nationale, M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, avait ainsi indiqué que « pour 2005, le PLFSS prévoit d'abonder le fonds de 176 millions d'euros, complétant les sommes déjà mobilisées. Ce financement de l'assurance maladie sera accompagné d'un effort supplémentaire conséquent du budget de l'Etat. Je peux d'ores et déjà vous annoncer que, d'ici la fin de l'année, des crédits complémentaires seront mobilisés sur le budget de l'Etat à hauteur de 177 millions d'euros (...) afin de permettre aux pouvoirs publics de mettre en oeuvre au plus tôt les mesures de protection complémentaires nécessitées par l'actualisation du plan grippe aviaire ».
* 8 L'article 15 de la LOLF dispose notamment que « (...) les crédits de paiement disponibles sur un programme à la fin de l'année peuvent être reportés sur le même programme ou, à défaut, sur un programme poursuivant les mêmes objectifs, par arrêté conjoint du ministre chargé des finances et du ministre intéressé, dans les conditions suivantes : 1° Les crédits inscrits sur le titre des dépenses de personnel du programme bénéficiant du report peuvent être majorés dans la limite de 3 % des crédits initiaux inscrits sur le même titre du programme à partir duquel les crédits sont reportés ; 2° Les crédits inscrits sur les autres titres du programme bénéficiant du report peuvent être majorés dans la limite globale de 3 % de l'ensemble des crédits initiaux inscrits sur les mêmes titres du programme à partir duquel les crédits sont reportés. Ce plafond peut être majoré par une disposition de loi de finances ».
* 9 Loi n° 2001-1246 du 21 décembre 2001.
* 10 Jusqu'au vote de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, ce fonds de concours, créé en 2001, avait uniquement pour vocation de protéger les « personnes exposées à un agent microbien, toxique, chimique ou radiologique utilisé dans le cadre d'un acte terroriste », donc de financer le plan communément appelé « Biotox ». L'élargissement de ses missions, par l'article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, à toute menace sanitaire grave quelle que soit sa nature avait précisément pour vocation de faire participer l'assurance maladie à la prévention et au traitement des crises sanitaires graves d'origine non terroriste telle que des épidémies (pandémie grippale) ou des alertes liées à des risques environnementaux. La contribution de l'assurance maladie à ce fonds aux missions élargies avait été fixée à 62 millions d'euros en 2004.
* 11 Décision n° 2005-528 DC du 15 décembre 2005.
* 12 Ces deux articles fixent, l'un pour 2005 et l'autre pour 2006, le montant de la contribution obligatoire des caisses d'assurance maladie au fonds de concours destiné à l'achat, au stockage et à la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou aux traitements d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave, quelle que soit son origine ou sa nature (terrorisme biologique ou chimique, pandémie grippale...).
* 13 En vertu du premier alinéa du II de cet article, les fonds de concours sont constitués « d'une part, par des fonds à caractère non fiscal versés par des personnes morales ou physiques pour concourir à des dépenses d'intérêt public et, d'autre part, par le produit de legs et donations attribués à l'Etat » ; aux termes du dernier alinéa du paragraphe II : « l'emploi des fonds doit être conforme à l'intention de la partie versante. A cette fin, un décret en Conseil d'Etat définit les règles d'utilisation des crédits ouverts par voie de fonds de concours ».
* 14 Commentaire des Cahiers du Conseil constitutionnel n° 20 (décisions d'octobre 2005 à mars 2006).
* 15 Cette disposition a fait l'objet, à l'initiative conjointe de la commission des finances et de la commission des affaires sociales, d'une modification par le Sénat lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 car le texte initial prévoyait la fixation de ce montant par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget.