C. AUDITION DE MME LE PROFESSEUR DANIÈLE SOMMELET, PRÉSIDENTE DU GROUPE FRANÇAIS D'ÉTUDES DES CANCERS ET LEUCÉMIES DE L'ENFANT
Pr. Danièle SOMMELET - L'objectif de la démarche que je mène est d'obtenir la reconnaissance des spécificités de la cancérologie pédiatrique et le soutien des pouvoirs publics à la réflexion engagée par le Groupe français d'études des cancers et leucémies de l'enfant (GFECLE).
Notre réflexion est ciblée sur quatre points principaux : la structuration de la recherche clinique et son articulation avec les laboratoires de transfert, l'organisation administrative de la cancérologie pédiatrique, les modalités d'agrément des équipes soignantes, et la formation initiale et continue des médecins et infirmières constituant les équipes de cancérologie pédiatrique.
L'incidence des cancers de l'enfant est faible. Les cancers de l'enfant représentent moins de 1 % de l'ensemble des cancers. On peut donc considérer qu'il s'agit de maladies orphelines. Il se déclare 1.800 nouveaux cas par an, de 0 à 18 ans. Habituellement, les registres intègrent les cas de cancer pédiatriques de 0 à 15 ans. D'après des études qui ont été réalisées, nous pensons cependant que la tranche d'âge de 15 à 18 ans doit être traitée par les protocoles pédiatriques, qui donnent de meilleurs résultats que les protocoles d'adultes. De plus, le traitement doit s'effectuer dans un environnement mieux adapté à l'adolescent, c'est-à-dire dans un service de pédiatrie et d'adolescents.
M. Claude HURIET, président de la mission - Quelle est la limite d'âge ?
Pr. Danièle SOMMELET - Dans les services de pédiatrie, la limite d'âge classique est 15 ans. Elle est en fait le plus souvent étendue à 18 ans. Nos « anciens malades » continuent à venir nous voir, car l'articulation avec les services d'adultes mérite d'être mieux organisée. Ce problème se retrouve dans le traitement de toutes les maladies chroniques chez les enfants devenus adultes.
Les cancers de l'enfant sont très hétérogènes. Les leucémies de plusieurs types représentent 30 % des cancers, et les tumeurs solides d'une vingtaine de types représentent 70 %. Les sous-groupes pronostiques sont multiples.
Il existe une dispersion géographique des équipes. Nous couvrons cependant tout le territoire. Les équipes ont rencontré des difficultés de structuration progressive. Plus de 50 % d'entre elles se sont organisées surtout à partir des années 1980.
Les enfants rencontrent un accès difficile à l'évaluation des molécules innovantes. Nous pouvons imaginer que les mesures récemment prises vont faire évoluer cette situation.
M. Claude HURIET, président de la mission - Faites-vous référence à la directive européenne ?
Pr. Danièle SOMMELET - Oui. Il existe également une commission pédiatrique de l'APSAPS qui a choisi deux maladies pour les molécules innovantes : le sida et le cancer de l'enfant. Nous disposons donc d'un appui potentiel.
Le soutien financier public et privé à la recherche clinique est très insuffisant.
Les cancers de l'enfant ont un impact sanitaire important : le taux de guérison est passé de 25-30 % en 1970 à 70 % en 2001. En 2010, on admet qu'un Français sur 800 sera guéri d'un cancer traité dans l'enfance.
En raison de ce nombre relativement élevé, il est nécessaire d'assurer à long terme le suivi de ces cohortes en matière de connaissance des séquelles, de qualité de vie et de nombre d'années de vie gagnées.
Le cancer reste la deuxième cause de mortalité entre 1 et 15 ans. Il nous reste donc à comprendre les raisons des échecs et à proposer des thérapeutiques innovantes.
Les malades sont pris en charge en réseau. Il ne s'agit pas de réseaux constitués au sens des ordonnances, plutôt d'un réseau thématique qui existe uniquement dans les structures publiques. Nous pensons qu'il n'y a pas de prise en charge dans les structures privées. Le réseau est un outil potentiel de santé publique. En premier lieu, il permet la standardisation progressive de certaines méthodes de diagnostic et de traitement. Il assure également la promotion de la qualité des soins : ceux s'appliquant au cancer lui-même, mais aussi la prise en charge de la douleur et des soins de support dans laquelle les pédiatres s'impliquent depuis longtemps. Ensuite, il permet la réalisation d'études médico-économiques. Enfin, il aboutit à une approche des facteurs étiologiques : il s'agit de facteurs génétiques dans 5 à 10 % des cas, ou environnementaux. La création de deux registres nationaux des cancers de l'enfant (leucémies et tumeurs solides) doit permettre de mieux connaître les variations éventuelles d'incidence et de répondre aux questions posées sur le rôle de facteurs génétiques et environnementaux.
Le cancer de l'enfant comporte un impact psychologique majeur. Les enfants doivent être pris en charge dans un environnement adapté qui permet de maintenir la vie à l'hôpital et à sa sortie. Cela implique le soutien psychologique de l'enfant, de sa famille, de sa fratrie. L'enseignement, l'avenir professionnel, les loisirs et les sports doivent également être pris en charge. Malheureusement, il est parfois nécessaire d'accompagner la période de la mort et du deuil qui va s'ensuivre.
Il existe actuellement 34 unités, services ou départements spécialisés. 4 se situent dans des centres de lutte contre le cancer. Les autres se trouvent dans les CHU. Ils sont tous sous la responsabilité d'un pédiatre.
Le groupe que je préside a fait une enquête par questionnaire il y a 3 ans se basant sur l'existant. De plus, la fédération des centres de lutte contre le cancer a établi des recommandations sur les critères d'accréditation. Nous nous sommes basés sur ce travail pour proposer les critères des centres de référence :
• plateau technique
• formation spécifique des soignants
• concertation pluridisciplinaire
• participation active à la recherche clinique
• articulation avec les laboratoires de transfert
• acceptation de contrôles de qualité
• développement des aides psychologiques, scolaires, socio-familiales
• organisation d'un suivi à moyen et long terme
Ces recommandations ont été publiées dans l'article suivant : La cancérologie pédiatrique française : analyse de la situation actuelle et perspectives (D. Sommelet, Arch. Fr. Pediatr., 2001, 8, 617-618).
Les critères ont été établis dans le cadre du respect des bonnes pratiques, des lois et de la circulaire sur l'organisation des soins en cancérologie du 24 mars 1998. Les centres seront intégrés éventuellement dans les réseaux pédiatriques ou cancérologiques qui commencent à exister dans un certain nombre de régions.
Nous avons proposé deux niveaux de centres de référence : le niveau A, appelé centre de référence et d'innovation thérapeutique, le niveau B, appelé centre de référence.
Nous nous interrogeons toujours sur l'identité de l'instance extérieure qui doit valider ces propositions. Il existe 34 unités en France, alors qu'il y en a 22 en Grande-Bretagne pour une population à peu près similaire. Les centres sont très hétérogènes. Le nombre de nouveaux malades par an qui sont inclus dans les essais thérapeutiques est très variable d'un centre à l'autre. En conséquence, s'il est difficile de supprimer des centres qui se sont développés par la bonne volonté des uns et des autres, il faudra peut-être néanmoins procéder à des choix et à des rapprochements entre les centres, du moins pour certaines activités.
M. Claude HURIET, président de la mission - Qui va établir ces distinctions ? Existe-t-il déjà une proposition officielle entre vous ?
Pr. Danièle SOMMELET - Nous nous sommes mis d'accord sur une liste établie en assemblée générale. Logiquement, il faudrait un audit extérieur pour valider nos propositions.
Je voudrais revenir sur l'évolution des structures nationales d'onco-hématologie pédiatrique.
La Société française d'oncologie pédiatrique (SFOP) s'est constituée en 1980. Elle a été créée officiellement en 1984. Elle a pour objectif d'élaborer les protocoles de traitement et les essais thérapeutiques dans les tumeurs solides.
A la même époque, deux groupes de traitement des leucémies en France se sont mis en place, l'un en 1980, l'autre en 1983.
Enfin, il existe un groupe pédiatrique dans la Société française de greffe de moelle et de thérapie cellulaire ( SFGM )
Parallèlement et plus récemment, la recherche biologique s'est développée. Elle est sous-tendue par des groupes et par un réseau de recherche biologique. Elle est ciblée notamment sur l'immunologie des leucémies, la cytogénétique hématologique, la pharmacologie, la génétique moléculaire des tumeurs solides.
J'ai été à une époque Présidente de la société d'hématologie-immunologie pédiatrique, puis de la Société française d'oncologie pédiatrique. Nous avons alors décidé de rassembler ces structures et de prendre un tournant sur le plan structurel et financier. Nous avons alors créé le Groupe français d'études des cancers et leucémies de l'enfant en 1996.
Le GFECLE est une association loi 1901. Il a pour but de fédérer l'action des groupes précédemment cités, de réunir et gérer les fonds recueillis en son nom pour financer la recherche, d'améliorer la qualité des soins et l'accueil des malades et des familles. Enfin, le GFECLE veut constituer une structure d'interface avec les pouvoirs publics et les oeuvres caritatives.
Le bilan de son activité est le suivant : définition des critères des centres de référence, réflexion sur la formation des oncopédiatres, en liaison avec la Société française de pédiatrie et les Sociétés de cancérologie et d'hématologie, structuration administrative et financière de la recherche clinique.
Nous envisageons la création d'un groupe francophone des cancers et leucémies de l'enfant, appelé peut-être CLEF, avec un conseil d'administration et un conseil scientifique. Il permettra une meilleure lisibilité. Les trois anciennes structures n'existeront plus que sous la forme scientifique. Un conseil d'administration et un conseil scientifique seront responsables de l'ensemble des actions.
Je reviens sur les registres des cancers de l'enfant.
Actuellement, il existe un registre national des leucémies dirigé par Jacqueline Clavel à l'unité 170 de l'INSERM à Paris. Il a été créé en 1995.
Il existe également un registre national des tumeurs solides dont nous avons la responsabilité à Nancy. Il est dirigé par Brigitte Lacour et a été créé en 2000. Nous sommes actuellement dans la phase de faisabilité de la mise en place de ce registre. Nous avons été choisis car nous avions créé en 1983 le premier registre régional spécifique des cancers de l'enfant : le registre lorrain. Il a obtenu à deux reprises l'agrément du comité national des registres. Quatre autres registres régionaux (PACA-Corse, Auvergne-Limousin, Bretagne et Rhône-Alpes) lui sont associés.
M. Lucien NEUWIRTH, rapporteur - Qui assure le financement des registres ?
Pr. Danièle SOMMELET - Les registres régionaux ont pour base la population et nous servent dans la méthodologie de mise en place du registre national des tumeurs solides. Ils ont été financés essentiellement par des dons. A Nancy, nous avons été par exemple beaucoup aidés par la Ligue départementale. Pendant quatre ans notre registre et celui de Marseille ont reçu une aide de l'INSERM et de la DGS.
Lorsque nous aurons prouvé la faisabilité du registre national des tumeurs solides, c'est-à-dire l'exhaustivité du recueil des données à partir des techniciens de recherche cliniques mis en place dans les différentes régions, les réseaux régionaux seront amenés à disparaître.
M. Claude HURIET, président de la mission - Qui sont les techniciens de recherche épidémiologique ?
Pr. Danièle SOMMELET - Les techniciens de recherche clinique sont soit propres aux registres, soit partagés avec ceux de la recherche clinique, mais ceci ne simplifie pas l'organisation des financements. Il est compliqué de superposer des structures avec de l'argent qui provient de sources diverses.
Le financement actuel des deux registres nationaux est assuré par l'Institut de veille sanitaire et par l'INSERM. L'objectif des instituts est que le financement soit pérenne. Le CHU de Nancy va gérer le financement provenant de ces deux Instituts et donc les techniciens de recherche épidémiologique qui recueillent les données provenant des 34 équipes françaises d'oncologie pédiatrique.
Nous avons l'impression d'avoir effectué un grand pas en avant depuis 1983. Nous espérons pouvoir ainsi disposer d'un outil sanitaire intéressant pour l'épidémiologie descriptive. Nous pourrons donc suivre l'incidence, et vérifier s'il existe une stabilité des cancers. Nous pourrons également analyser les différents types de cancer. Actuellement, ils sont stables, hormis quelques modifications dans les tumeurs cérébrales et certaines variétés de leucémie. Ensuite, nous pourrons engager des études d'épidémiologie analytique, permettant de cibler le rôle possible de facteurs génétiques ou environnementaux.
Il faut du recul. En Grande-Bretagne, où l'épidémiologie est très développée, le premier registre des cancers de l'enfant a été ouvert à Manchester en 1953. Depuis cette époque, les Anglais ont couvert progressivement toutes les régions et disposent désormais de l'ensemble des données sur les cancers de l'enfant, grâce à un registre national.
M. Claude HURIET, président de la mission - Quelles sont les conséquences pratiques en termes de stratégie, de dépistage ? Quels sont vos éléments pour convaincre les pouvoirs publics que les registres sont un élément fondamental de la politique de lutte contre le cancer ? Peut-on se référer à l'expérience anglaise ?
Pr. Danièle SOMMELET - Il est possible de se référer à l'expérience anglaise pour toutes les études étiologiques qui ont été effectuées, mais pas en matière de dépistage. Le dépistage n'est pas possible chez l'enfant, car les cancers progressent très vite et il n'existe pas de stade infraclinique au niveau duquel des campagnes de dépistage peuvent être envisagées.
Néanmoins, dans un faible nombre de cas, inférieur à 10 %, ceux pour lesquels il existe une situation génétique qui prédispose à un cancer, un suivi plus précis des enfants et des adultes à risque pourra être organisé. Cependant on ne peut pas parler de dépistage de masse de certains types de cancers de l'enfant.
En revanche, les études actuellement activées en Grande-Bretagne permettent de répondre notamment aux interrogations sur Tchernobyl, les pesticides, le tabac ou la drogue. En Allemagne, un registre national s'est mis en place depuis 1980. En Italie, il existe un registre essentiellement dans le nord de l'Italie
M. Claude HURIET, président de la mission - Il y a deux ans, le rapport Aschieri-Grzegrzulka était consacré aux risques sanitaires environnementaux. Un des éléments forts du rapport était l'augmentation de la fréquence du cancer chez l'enfant. Une des hypothèses fortes avancées portait sur la responsabilité des facteurs environnementaux dans l'augmentation des cancers de l'enfant.
Pr. Danièle SOMMELET - Tout dépend de la qualité des études et des pays dans lesquels elles ont été effectuées. Aux Etats-Unis, il a été montré qu'il pouvait se produire des variations de certains sous-types de cancers de l'enfant qui sont peut-être en augmentation, notamment chez l'enfant de moins d'un an. Cela peut amener à conclure que des facteurs ont joué sur les parents au cours de la période préconceptionnelle. En France, on ne peut absolument pas dire qu'il existe une augmentation nette et significative des cancers de l'enfant.
M. Francis GIRAUD - Vous avez signalé qu'en Grande-Bretagne pour une population similaire il y avait 22 centres. Vous en signalez 34 en France. Etes-vous pour une dissémination de ces centres dans le territoire, ou pensez-vous qu'en raison de l'exigence de la spécificité des pathologies, il vaudrait mieux les regrouper ? Quelle est votre position sur le plan national ?
Pr. Danièle SOMMELET - L'ensemble des centres est assez bien réparti sur le territoire. Bien sûr, il est clair qu'il existera au moins 4 centres de référence et d'innovations thérapeutiques à Paris, et 6 à 8 en province. Je crois qu'il faut maintenir l'ensemble des centres, mais qu'il existe des techniques qui ne peuvent pas être effectuées partout, notamment la thérapie cellulaire et les essais de phase 1.
M. Francis GIRAUD - Vous avez signalé qu'en 2010 un Français sur 800 âgé de 20 à 45 ans sera guéri d'un cancer traité dans l'enfance. A-t-on une idée du taux de rechute ?
Pr. Danièle SOMMELET - Il existe des rechutes très tardives, survenant 15 ans après la fin du traitement. La mortalité tardive telle qu'elle a été étudiée dans de rares études correspond à peu près à 5 à 10 % des sujets. Elle est expliquée pour moitié par les rechutes très tardives, et pour l'autre par les complications iatrogènes, les séquelles liées au traitement. Le nombre de seconds cancers est en moyenne de 4 % dans les 20 ans qui suivent le diagnostic d'un cancer. Après certains cancers, le chiffre monte à 10 %, ou 10-15 % pour des cancers qui ont rechuté et entraîné des traitements très lourds. La guérison n'est donc pas forcément définitive, mais les années de vie gagnées sont nombreuses.
La recherche clinique est nécessaire pour augmenter le taux de guérison et pour diminuer les séquelles. Des études d'intensification thérapeutique doivent être menées, ainsi que des études de désescalade.
La recherche clinique est réelle sur le plan national. Elle est multicentrique. Les centres doivent s'engager à enregistrer leurs patients dans les essais thérapeutiques La recherche est intégrée aux soins quotidiens. Ainsi, 90 % au moins des malades atteints de leucémie et 70 % au moins des malades atteints de tumeurs solides sont enregistrés dans les essais thérapeutiques. En effet, il n'existe pas d'essai thérapeutique pour tous les sous-types. Par contre, moins de 5 % sont enregistrés dans les essais thérapeutiques en oncologie adulte.
La recherche est internationale. Un certain nombre d'essais thérapeutiques menés en France sont effectués en coopération avec les pays voisins. Ainsi, des essais thérapeutiques dans les lymphomes ont été menés en France par la société française d'oncologie pédiatrique, puis appliqués dans un essai franco-americano-britannique.
Au-delà des essais thérapeutiques, la recherche concerne les études sur les méthodes de diagnostic et les traitements de support. Elle s'intéresse également au suivi des cohortes et à la psycho-oncologie.
M. Claude HURIET, président de la mission - Qui finance actuellement ?
Pr. Danièle SOMMELET - La recherche doit répondre aux exigences de qualité scientifique (Conseil scientifique du CFECLE, Comité pour chaque type de tumeur), et aux dispositions juridiques (loi Huriet).
La recherche est confrontée à plusieurs difficultés ; tout d'abord, à l'absence de personnel de recherche clinique, techniciens et assistants de recherche clinique dans le CHU où ces personnels sont présents dans les centres d'investigation clinique, en règle non ciblés sur la cancérologie. Il n'existe pas de méthodologistes statisticiens, spécifiquement dédiés à la cancérologie pédiatrique.
Les essais et études sont nombreux, avec peu de malades. Ainsi, il existe actuellement 34 études et essais couvrant les leucémies et les tumeurs solides de l'enfant.
Les procédures administratives sont très lourdes, notamment dans l'activation des essais. Nous ne disposons pas de secrétariat ni de centre de gestion des données.
Dans le même temps, les médecins doivent se montrer disponibles pour accompagner malades et familles. Il faut souvent du temps pour faire signer les consentements éclairés, pour délivrer l'information.
La recherche clinique repose avant tout sur du personnel spécialisé (les techniciens de recherche clinique et les assistants en recherche clinique) réparti sur l'ensemble du territoire (enregistrement et validation des données), des méthodologistes/statisticiens/informaticiens, des médecins qui conçoivent des essais, des biologistes, dont les études contribuent à mieux cerner certains facteurs pronostiques.
Le GFECLE a établi un budget de fonctionnement transversal de la recherche clinique prenant en compte le personnel et les frais de fonctionnement. Il est de 3.000 KF par an.
Quelles sont les sources de financement ? L'ARC nous a aidés par deux subventions libres d'un an, de 2 millions de francs et d'1,5 million de francs, mais n'a pas souhaité s'engager dans un financement transversal prolongé.
La Ligue nous a également aidés pour quelques essais thérapeutiques ciblés. Quelques essais peu nombreux ont également été soutenus par un PHRC. Par ailleurs, l'INSERM et l'Institut de veille sanitaire nous ont soutenus pour les registres, ainsi que la Fondation de France et EDF.
L'industrie pharmaceutique est peu intéressée par la cancérologie pédiatrique en raison de l'importance limitée des débouchés (faible nombre de malades).
Nous sommes obligés de nous tourner vers des donateurs privés hors grandes organisations caritatives.
Ainsi une association « Enfants et Santé » s'est créée en 1999, dont le président avait été sensibilisé aux besoins de la recherche clinique à l'Institut Gustave Roussy. Cette association mène, à nos côtés, des actions de sensibilisation sur le terrain, aux problèmes de la cancérologie pédiatrique.
En conclusion, outre le problème de la reconnaissance des critères d'agrément des centres de référence en cancérologie pédiatrique et le problème universitaire posé par l'organisation de la formation à cette discipline (problème des DIU et des DESC), le point majeur est le problème d'un financement transversal, si possible pérenne de la recherche clinique. Lors du plan national Cancer 2000, un groupe de travail sur l'oncologie pédiatrique avait été inscrit, mais il n'a jamais été activé.
J'espère que nous parviendrons tous ensemble à construire une structure sur le modèle anglais. Au Royaume-Uni, l'UKCCSG soit « l'United Kingdom Children's Cancer Study Group » dispose d'un financement permanent accordé par bourses de 5 ans par la Cancer Campaign Research. Il provient de dons gérés par l'Etat puis redistribués. La pédiatrie reçoit spécifiquement sa part, indépendamment de la cancérologie de l'adulte. Il existe une contractualisation pour les objectifs.
M. Lucien NEUWIRTH, rapporteur - Selon vous, qui peut valider les travaux des centres ?
Pr. Danièle SOMMELET - Je pense qu'il faut un groupe officiel. Thierry Philip pourrait en faire partie. Il est pédiatre et a été à l'origine de la rédaction des critères d'accréditation. Je pense que le groupe devrait associer des cancérologues adultes cliniciens et biologistes, des médecins et des chirurgiens. L'ANAES n'a pas encore répondu à notre demande.