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Finances sociales : après la rechute, la guérison ?

 

B. ASSURANCE MALADIE : ALLER AU-DELÀ DU PLAN D'ÉCONOMIES

1. Un Ondam 2007 trop ambitieux

Le caractère ambitieux de l'Ondam pour 2007 avait été souligné par votre commission à l'occasion de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Cette appréciation s'appuyait sur le faible montant de l'Ondam qui était fixé à 144,8 milliards d'euros, soit un taux de progression de 2,6 % relativement bas par rapport aux exercices précédents. Mais surtout, sa construction reposait sur des mesures d'économies pesant essentiellement sur le secteur des soins de ville, pour un montant global de 2,3 milliards, alors que dans le même temps, l'objectif de soins de ville augmentait de 1,1 %.

Or, l'expérience des années précédentes, d'ailleurs mise en exergue dans l'avis du comité d'alerte publié le 31 mai 2006, incitait à une certaine prudence sur l'efficacité de ces mesures, dont la mise en oeuvre se révèle toujours plus lente que prévue et les résultats inférieurs à ceux escomptés.

a) La première notification du comité d'alerte

L'intervention du comité d'alerte ne constitue pas, à proprement parler, une surprise. Le comité avait lui-même indiqué dans un avis rendu le 6 avril dernier que « le surcroît de dépenses constaté en 2006 par rapport aux estimations qui avaient servi de base à la construction de l'Ondam 2007, et le constat de la tendance des soins de ville au cours des derniers mois, rendront très difficile le respect de l'objectif voté par le Parlement dans le cadre de la loi de financement pour 2007. »

Le 29 mai, en application de la procédure prévue par l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, la comité d'alerte a notifié au Parlement et au Gouvernement l'existence d'un « risque sérieux de dépassement » de l'Ondam 2007, évalué à deux milliards d'euros pour le seul sous-objectif soins de ville.

Selon les informations transmises par la Cnam, cette reprise de la hausse des soins de ville, après les décélérations constatées en 2005 et 2006, est imputable pour une large part à la progression des dépenses de médicaments. Sur ce poste, les économies attendues en 2007 sont inférieures aux prévisions. Le dérapage par rapport aux prévisions s'élèverait à 1,5 milliard d'euros. Les dépenses de soins de ville hors produits de santé connaîtraient, pour leur part, un dérapage d'environ 500 millions d'euros provoqué, notamment, par la recrudescence des arrêts de travail.

Ces premières informations ont été complétées lors de la réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale, le 4 juillet dernier.

Il ressort des éléments communiqués à cette occasion que le montant du dépassement est désormais évalué à 2,6 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes, dont 2,2 milliards imputables au régime général.

Ce résultat a pour conséquence une nouvelle dégradation des comptes, après deux années marquées par une amélioration substantielle des soldes de l'assurance maladie, ramenés à 8 milliards d'euros en 2005, puis à 5,9 milliards d'euros en 2006. Le déficit s'établirait, en 2007, à 6,4 milliards d'euros, au lieu des 3,9 milliards prévus par la loi de financement48(*).

b) Les effets limités du plan d'économies présenté par les caisses nationales d'assurance maladie

La procédure établie par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie prévoit qu'après l'intervention du comité d'alerte, les caisses nationales d'assurance maladie « proposent des mesures de redressement ».

Les mesures annoncées sont à la hauteur de la notification délivrée par le comité d'alerte. Après avoir annoncé un plan de 900 millions d'euros, la Cnam a finalement présenté un paquet d'économies avoisinant 1,5 milliard d'euros en année pleine, à peu près équitablement répartis entre les différents acteurs de l'assurance maladie.

Plan d'économies proposé par la Cnam
et modalités d'application

(en millions d'euros)

Contribution des assurés

 

Moindre remboursement hors parcours de soins (50 % contre 60 % actuellement, 70 % en passant par le médecin traitant),

 

décret

150

Relèvement du plafond du forfait « un euro par feuille de soins » de 1 à 4 euros par jour, dans la limite inchangée de 50 euros annuels,

 

décret

200

TOTAL

350

Contribution des laboratoires et des pharmaciens

 

Baisses de prix des médicaments et des dispositifs médicaux (compresses, prothèses...) en ville et à l'hôpital

 

décision du CEPS* après consultation

325

   

« Maîtrise médicalisée »

 

Tiers payant réservé aux médicaments génériques

 

à négocier avec les pharmaciens

60

Baisse des tarifs d'hospitalisation classique pour encourager la chirurgie ambulatoire

 

décision du Gouvernement

150

Autres (extension de la vaccination antigrippale par les infirmières)

 

modalités diverses

50

TOTAL

260

Contribution des médecins

 

Baisse de tarif des biologistes et des radiologues (suppression de l'aide à la numérisation...)

 

à négocier avec les médecins

200

   

Complémentaires santé

 

Participation au financement des forfaits versés aux médecins (prise en charge des maladies longue durée, permanence des soins...)

 

à négocier avec les assureurs complémentaires

200

   

Mesures de gestion et de lutte contre les fraudes

 

Annulation des sommes non dépensées avec le retard de lancement du dossier médical personnel

 

Gel des crédits du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins

70

Mise sous entente préalable des médecins « anormalement prescripteurs » de transports sanitaires, contrôle systématique des arrêts de travail de plus de 45 jours au lieu de 60

 

modalités diverses

60

TOTAL (en année pleine)

1 465

Source : Cnam

*Comité économique des produits de santé.

Le comité d'alerte a rendu son avis sur « les seules propositions des caisses d'assurance maladie, qui concernent exclusivement les soins de ville, le Gouvernement n'ayant pas fait connaître les mesures qu'il entendait, le cas échéant, prendre pour sa part49(*) ». Il a estimé le rendement de ces mesures en tenant compte de « l'incertitude du chiffrage et du fait que la proposition peut donner lieu à plusieurs variations d'ampleur et d'étendue plus ou moins grande (cas notamment des baisses de prix)50(*) » selon les modalités d'application retenues.

Il a confirmé que l'impact financier d'ensemble des mesures proposées par la Cnam représente un montant d'économies pour l'assurance maladie estimé à 1 465 millions d'euros en année pleine. Mais, « sur l'année 2007, le montant d'économies correspondant peut être estimé entre 370 et 570 millions d'euros dans l'hypothèse d'une mise en oeuvre aussi rapide que possible (entre le 1er août et le 1er novembre selon les modalités d'application). L'estimation haute retient l'hypothèse d'une contribution de 200 millions d'euros des organismes complémentaires dès cette année. 51(*)»

A l'occasion de la réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale, le ministre de la santé, Roselyne Bachelot, a indiqué « son accord général sur les propositions » transmises par les caisses, à l'exception notable de la disposition prévoyant la participation des organismes complémentaires à la prise en charge de la rémunération forfaitaire des médecins (200 millions d'euros en 2007), dont l'application nécessite l'adoption d'une mesure législative, et, sous réserve de quelques ajustements. C'est ainsi que les économies envisagées sur les actes de radiologie et de biologie, le prix des médicaments et des dispositifs médicaux ont été revues à la baisse, tandis que la mesure relative à la régulation des médicaments hors GHS a été supprimée. Ces ajustements représentent une moindre économie de 375 millions.

Ils sont en partie compensés par une revalorisation des économies attendues au titre de la maîtrise médicalisée conventionnelle et de la lutte contre la fraude (+ 135 millions).

Les mesures proposées par les caisses et retenues par le Gouvernement

en millions d'euros

Intitulé de la mesure

Economies attendues en 2007

Rendement en « année pleine »

Responsabilisation des assurés ne passant pas par le médecin traitant

50

150

Evolution du plafonnement journalier

80

200

Gel du fonds d'intervention pour la qualité des soins de ville (FIQSV) au titre du dossier médical personnalisé (DMP)

70

70

Baisse des tarifs d'actes ciblés de radiologie

22

190

Baisse des tarifs d'actes ciblés de biologie

25

Incitation des établissements hospitaliers à recourir davantage à la chirurgie ambulatoire

0

150

Généralisation du « tiers payant contre générique »

15

60

Baisse de prix ciblée de dispositifs médicaux

15

50

Baisse de prix ciblée de médicaments

40

160

Mobilisation des professionnels sur la maîtrise médicalisée

50

100

Lutte contre la fraude

50

95

TOTAL

417

1 225

Le plan d'économies s'élèverait donc à 1 225 millions d'euros en année pleine et, selon les estimations fournis par le ministre, à « plus de 400 millions d'euros sur l'exercice 2007 ». In fine, le déficit de l'assurance maladie devrait donc se stabiliser à 6 milliards d'euros en 2007, soit un résultat très proche de celui constaté en 2006.

Déficit du régime général de la sécurité sociale pour la branche maladie

(en milliards d'euros)

2005

2006

LFSS 2007*

2007
estimé

2007 avec mesures**

- 8,0

- 5,9

- 3,9

- 6,4

- 6,0

* Loi de financement de la sécurité sociale pour 2007

** Prévisions comprenant les mesures de redressement

Source : Commission des comptes de la sécurité sociale - Juin 2007

Le déroulement de cette procédure et les résultats attendus appellent trois remarques de la part de votre commission :

la notification du comité d'alerte ne tient pas compte, en raison de la difficulté à obtenir des informations sur l'exécution de la campagne 2007 au moment de rendre sa notification, d'un possible dérapage de l'Ondam hospitalier. Pour mémoire, en septembre 2006, le ministre en charge de la santé avait annoncé plusieurs mesures destinées à contenir un éventuel dépassement de l'Ondam 2006, parmi lesquelles trois visaient les établissements hospitaliers ;

la maîtrise médicalisée conventionnelle ne respecte pas ses objectifs. Il est justifié que les partenaires conventionnels aient procédé à des ajustements entre le premier avenant conclu pour l'année 2005 (998 millions d'euros d'économies) et celui signé pour 2007 (623 millions d'euros) afin de s'assurer de la soutenabilité de ces accords. Il conviendrait toutefois de prévoir un lien plus étroit, ainsi que le ministre l'a rappelé à l'occasion de la réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale, entre le respect des objectifs fixés dans le cadre de la maîtrise médicalisée conventionnelle et les revalorisations des tarifs de consultations accordées aux médecins, car ces engagements justifient les revalorisations accordées ;

- enfin, les résultats obtenus grâce à l'intervention du comité d'alerte confirment le bien-fondé des réserves exprimées par votre commission lors de l'instauration de cette procédure. Le déclenchement de la procédure d'alerte favorise la tenue d'un débat sur l'état des finances de l'assurance maladie, mais ne permet pas, en raison des délais imposés, de redresser les comptes dans l'année même, sauf à prendre des mesures drastiques.

Au-delà du battage médiatique qui a entouré l'intervention du comité d'alerte, l'événement le plus marquant de cette période de débat autour de la situation de l'assurance maladie est à chercher dans les propos du secrétaire général de la commission des comptes de la sécurité sociale52(*)  qui indique que: « l'important déséquilibre que connaît aujourd'hui le régime général est d'autant plus préoccupant qu'il se manifeste dans une période d'amélioration de la conjoncture, où la croissance de l'emploi et de la masse salariale (...) crée un contexte plutôt favorable aux recettes de la sécurité sociale.

« Le déficit est désormais intégralement structurel. Son ampleur donne la mesure de l'effort de redressement à réaliser, sous la forme d'une modération des dépenses ou d'une augmentation des recettes ».

2. La nécessité de prendre des mesures structurelles dans le domaine des soins de ville

La réforme de 2004 doit encore être complétée. Il convient, d'une part, de faire évoluer les règles de gouvernance en réfléchissant à la création d'une structure de régulation régionale qui assure enfin un rapprochement entre les soins de ville et l'hôpital, et, d'autre part, d'obtenir des pouvoirs publics et des responsables des caisses qu'ils proposent des économies structurelles susceptibles de permettre un retour à l'équilibre des comptes de l'assurance maladie.

Cette nécessité est d'autant plus forte que les dépenses de santé pourraient augmenter de 50 % d'ici à 201553(*), notamment sous l'effet du vieillissement de la population.

a) Le poids financier croissant de la prise en charge des affections de longue durée

Une réflexion sur la prise en charge des personnes souffrant d'une affection de longue durée (ALD) est indispensable. Les personnes en ALD concentrent une part de plus en plus importante des remboursements d'assurance maladie. Leur prise en charge absorbe 59 % des dépenses en 2004, et à législation constante, elle devrait représenter 70 % des dépenses en 2015. Sans intervention des pouvoirs publics, l'assurance maladie se transforme donc mécaniquement en assureur « gros risque » au détriment de la majorité de ses assurés. Il est indispensable de réfléchir à la mise en place des critères médico-économiques, voire des critères financiers en fonction des ressources du patient, afin de préserver le caractère universel de l'assurance maladie ; il n'est pas souhaitable qu'à terme, cette dernière ne protège qu'une minorité d'assurés.

La tentative de médicalisation de la prise en charge des ALD prévue par la loi du 13 août 2004 (respect de l'ordonnancier bizone et amélioration des pratiques par l'intermédiaire du protocole de soins) a montré ses limites car ni les médecins traitants, ni les spécialistes, ni les médecins conseils n'ont matériellement le temps d'accomplir le travail conjoint ou d'effectuer les consultations qui résulteraient d'une stricte application des textes, notamment de procéder à une concertation avec l'ensemble des intervenants lors de chaque évolution de la maladie.

Les critères médicaux actuels ne sont plus adaptés et exercent une pression très grande sur les médecins. La Haute autorité de santé (Has) a pour mission de proposer, affection par affection, les critères médicaux d'admission en ALD, puis de définir les recommandations pour une prise en charge médicale optimale de l'affection, c'est-à-dire de déterminer les actes et prestations pertinents ayant vocation à être pris en charge à 100 %.

Dans sa recommandation du 31 mai 2006, la Has s'est interrogée sur la manière de mobiliser une expertise médicale dans une perspective financière. Elle a attiré l'attention sur l'hétérogénéité importante des coûts afférents aux maladies diabétiques et envisagé de retirer le bénéficie de l'ALD aux malades diabétiques de type 2 ne présentant pas de complications. La réticence des professionnels et des associations de patients a conduit la Has à renoncer, pour l'instant, à se prononcer sur les critères d'admission.

Dans ces conditions, comme le souligne la Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2006 « un véritable ralentissement des dépenses d'ALD est illusoire ».

Pourtant, compte tenu de la charge que les ALD font peser sur les dépenses de l'assurance maladie, les pouvoirs publics doivent impérativement entamer une réflexion afin de proposer des mesures plus contraignantes.

b) Les enjeux de la création d'un bouclier sanitaire

Raoul Briet, membre du collège de la Haute autorité de santé, et Bertrand Fragonard, président du Haut comité pour l'avenir de l'assurance maladie (Hcaam), ont été chargés d'une mission sur les conditions de mise en oeuvre d'un bouclier sanitaire. Les conclusions de cette mission sont attendues pour la fin du mois d'août.

Cette mission de réflexion s'inscrit dans un contexte plus large qui comprend, d'une part, le débat sur la création de nouvelles franchises dans le domaine de l'assurance maladie, d'autre part, les conditions de prise en charge des personnes souffrant d'une maladie chronique ou d'une affection de longue durée.

Sur le premier point, il n'apparaît pas utile de créer de nouveaux dispositifs. Il faut au contraire conserver une démarche pragmatique et optimiser ceux qui existent déjà, comme la participation forfaitaire sur les actes de biologie et les consultations médicales, ainsi que sur le forfait de 18 euros applicable à l'hôpital. Les pouvoirs publics doivent attacher une importance particulière à la mise en oeuvre de ce forfait dont le principe a été adopté dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 et dont l'application est encore très insuffisante.

Une participation est donc demandée aux assurés pour l'ensemble des soins qu'ils sont susceptibles de recevoir (consultations, actes de biologie, hospitalisation). Cette participation pourrait être étendue au domaine des médicaments sous la forme d'une participation forfaitaire par boîte.

Ces participations des usagers constitueraient alors une franchise modulable ou fractionnée dont le plafond (actuellement fixé à 50 euros) pourrait être majoré pour tenir compte de son extension au médicament. Cette majoration éventuelle devra tenir compte de la décision du Conseil constitutionnel du 12 août 2004 qui précise que le montant de la majoration de la participation de l'assuré devra être fixé à un niveau tel que ne soient pas remises en cause les exigences du onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 qui dispose que la Nation « garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé ».

Cette période de réflexion devrait être mise à profit pour remettre à plat l'ensemble des mécanismes de reste à charge. Il en existe une dizaine, qui ont fait l'objet de mesures successives sans que jamais on ne s'inquiète de leur cohérence et de leur lisibilité pour les assurés.

Ces évolutions ne sont pas incompatibles avec la réflexion relative au déploiement d'un bouclier sanitaire.

La création d'un bouclier sanitaire constituerait une réforme profonde des régimes de prise en charge des assurés. Il s'agirait de déclencher une prise en charge à 100 % dès lors que le reste à charge supporté par un assuré (franchise, forfaits et tickets modérateurs) dépasse un certain montant. Un mécanisme similaire est appliqué en Allemagne depuis 2004. Le plafond du reste à charge est fixé à 2 % des revenus bruts des ménages, et à 1 % pour les personnes souffrant de maladies chroniques.

Les divers dispositifs de prise en charge des ALD seraient alors amenés à disparaître pour être remplacés par ce bouclier sanitaire. Ce mécanisme pourrait s'avérer plus protecteur pour les malades chroniques.

Cette éventualité soulève cependant plusieurs interrogations relatives à :

- la définition du seuil d'intervention du bouclier sanitaire, afin que ce dispositif nouveau se mette en place sans augmenter les dépenses d'assurance maladie ;

- la possibilité de maintenir un contrôle de dépenses d'assurance maladie lorsque les assurés seront placés sous la protection du bouclier sanitaire ;

- la place et le rôle des assureurs complémentaires dans ce nouveau système de prise en charge.

- la soutenabilité de la réforme en termes techniques. La création du bouclier sanitaire suppose une mise à niveau des systèmes d'information de l'assurance maladie. Cette dernière sera par ailleurs amenée à gérer des données relatives aux revenus des assurés, ce qu'elle ne fait pas aujourd'hui.

3. Faire participer les établissements de santé au redressement des comptes de l'assurance maladie

L'hôpital est le grand absent de la réforme de l'assurance maladie même si, avec la mise en oeuvre du plan Hôpital 2007, le gouvernement précédent avait tout de même engagé une réforme profonde du secteur hospitalier. Toutefois, celle-ci ne donne pas à l'heure actuelle les résultats escomptés et plusieurs dossiers doivent impérativement faire l'objet d'une impulsion nouvelle afin d'associer plus étroitement les établissements de santé au redressement des comptes de l'assurance maladie.

a) Définir une stratégie claire de mise en oeuvre de la tarification à l'activité

Dès l'origine, la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A) a été conçue comme progressive, sur une période de huit ans, entre 2004 et 2012. Ce délai n'a rien d'exceptionnel et des transitions comparables ont été ménagées dans la plupart des pays qui ont fait basculer le financement des établissements de santé vers une tarification fondée sur l'activité. Cette période de transition a pour objet, d'une part, de permettre une montée progressive de la fraction des activités des établissements publics prise en charge par la T2A, et, d'autre part, d'enclencher un processus de convergence tarifaire afin qu'au terme du processus l'ensemble des établissements pratique les mêmes tarifs.

La montée en charge de la T2A dans les établissements publics se déroule selon le calendrier prévu, et même avec un peu d'avance, puisque d'ores et déjà la part des activités financées selon les nouvelles modalités de prise en charge atteint 50 %.

En revanche, le processus de convergence entre le secteur public et le secteur privé paraît en panne et votre commission s'était déjà inquiétée de cette situation lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Or comme le souligne le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (Hcaam) dans son rapport de juillet 2007 « l'analyse des écarts de performance des établissements, très élevés, montre qu'on peine à dégager des gains de productivité pourtant potentiellement élevés ».

Il apparaît donc indispensable de relancer le processus de convergence afin de clarifier les efforts demandés à chaque établissement et de fixer les règles de coexistence au sein du même sous-objectif de dépenses entre établissements publics et privés. Dans ce cadre, votre commission rappelle qu'elle a souhaité, comme le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie et la Cour des comptes, que ce processus de convergence se dirige vers les tarifs les plus efficients et non pas vers une moyenne des tarifs constatés.

Cette clarification doit être complétée par l'annonce d'une stratégie tarifaire pluriannuelle. Ces dispositions permettront de fixer un cadre clair et transparent à l'ensemble de la communauté hospitalière, seul à même de donner aux acteurs une visibilité aussi complète que possible sur les objectifs et le déroulement de la réforme. C'est à ce prix que pourront être définies les conditions de leur responsabilisation.

Dans ce schéma, une interrogation subsiste sur la place de l'assurance maladie. Votre commission s'est plusieurs fois prononcée en faveur d'une plus grande implication de l'assurance maladie dans la gestion et le contrôle des dépenses hospitalières. Elle persiste donc, et souhaiterait que soit engagée une réflexion sur les moyens d'accorder à l'Uncam une responsabilité plus importante en matière de fixation des tarifs hospitaliers

b) Initier l'hôpital aux principes de la maîtrise médicalisée

Un nouvel axe d'optimisation des dépenses hospitalières doit être esquissé ; il doit déboucher sur la mise en oeuvre de plusieurs actions de maîtrise médicalisée, proches des principes en vigueur dans le domaine des soins de ville.

Cette démarche s'appuie sur les dispositions de l'article 13 de la loi du 13 août 2004 qui autorise la conclusion d'accords-cadre.

Un premier accord concernant le bon usage des antibiotiques a été signé le 26 janvier 2006, l'objet de cet accord étant d'améliorer la prescription des antibiotiques dans les établissements de santé. Cet objectif répond à la fois à un fort intérêt de santé publique et à un souci de maîtriser les dépenses. Une partie des sommes ainsi économisées peut être ensuite reversée à l'établissement.

Des négociations sont en cours pour la signature de deux autres accords-cadre, l'un sur la prescription en dénomination commune internationale (promotion des médicaments génériques), l'autre sur la prescription des statines. Ces trois thèmes font déjà l'objet d'accords conventionnels dans le secteur des soins de ville où les économies cumulées entre 2005 et 2006 s'élèvent à environ 300 millions d'euros.

D'autres dispositifs de maîtrise médicalisée doivent être implantés à l'hôpital, votre commission ayant pris l'initiative de faire adopter des mesures législatives ou d'émettre des recommandations en ce sens.

C'est le cas de l'identification individuelle des médecins hospitaliers qui figure dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005. Cette identification doit permettre aux caisses d'assurance maladie de disposer d'un tableau individualisé des prescriptions hospitalières sur le modèle des informations dont elles disposent pour les médecins de ville. Cette information permet un suivi individualisé des objectifs conclus dans le cadre de la maîtrise médicalisée et permet aux délégués de l'assurance maladie d'informer régulièrement les médecins sur les caractéristiques et les inflexions de leur mode de prescription. La mise en oeuvre effective de cette mesure favorisera le suivi des objectifs de maîtrise médicalisée conclus dans les établissements de santé.

Trois ans après l'introduction de ces dispositifs de maîtrise médicalisée, leur mise en oeuvre doit se faire sur une échelle plus large afin que les établissements de santé contribuent véritablement à la maîtrise médicalisée des dépenses.

Compte tenu de l'ampleur des déficits de l'assurance maladie, et de leur caractère structurel, il est indispensable d'engager des réformes à la hauteur des enjeux financiers en cause.

* 48 Cf. Première partie du présent rapport.

* 49 Avis n° 5 du comité d'alerte sur le respect de l'Ondam, 29 juin 2007.

* 50 Idem.

* 51 Idem.

* 52 Avant-propos, Rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale, juillet 2007.

* 53 Les dépenses d'assurance maladie à l'horizon 2015, Cnam, juillet 2007.