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Santé : qui doit payer ? Une contribution au débat sur les transferts de charges entre l'assurance maladie, les complémentaires et les ménages

 

N° 385

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2007-2008

Annexe au procès-verbal de la séance du 11 juin 2008

RAPPORT D'INFORMATION

FAIT

au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) (1) de la commission des Affaires sociales (2) sur la répartition du financement de l'assurance maladie depuis 1996 et sur les transferts de charges entre l'assurance maladie obligatoire, les assurances complémentaires et les ménages,

Par M. Alain VASSELLE,

Sénateur.

(1) Cette mission est composée de : M. Alain Vasselle, président ; M. Bernard Cazeau, vice-président ; MM. Guy Fischer, Bernard Seillier, secrétaires ; MM. Nicolas About, Gérard Dériot, Claude Domeizel, Jean-Pierre Godefroy, André Lardeux, Dominique Leclerc, Jean-Marie Vanlerenberghe.

(2) Cette commission est composée de : M. Nicolas About, président ; MM. Alain Gournac, Louis Souvet, Gérard Dériot, Jean-Pierre Godefroy, Mme Claire-Lise Campion, MM. Bernard Seillier, Jean-Marie Vanlerenberghe, Mme Annie David, vice-présidents ; MM. François Autain, Paul Blanc, Jean-Marc Juilhard, Mmes Anne-Marie Payet, Gisèle Printz, secrétaires ; Mme Jacqueline Alquier, MM. Jean-Paul Amoudry, Gilbert Barbier, Pierre Bernard-Reymond, Mme Brigitte Bout, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Mmes Isabelle Debré, Christiane Demontès, Sylvie Desmarescaux, Muguette Dini, M. Claude Domeizel, Mme Bernadette Dupont, MM. Michel Esneu, Jean-Claude Etienne, Guy Fischer, Jacques Gillot, Francis Giraud, Mmes Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita Hoarau, Annie Jarraud-Vergnolle, Christiane Kammermann, MM. Marc Laménie, Serge Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Mme Raymonde Le Texier, MM. Roger Madec, Jean-Pierre Michel, Alain Milon, Georges Mouly, Louis Pinton, Mmes Catherine Procaccia, Janine Rozier, Michèle San Vicente-Baudrin, Patricia Schillinger, Esther Sittler, MM. Alain Vasselle, François Vendasi.

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

Conformément aux dispositions de l'article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières, la commission des affaires sociales a demandé à la Cour des comptes, par lettre en date du 22 novembre 2006, de réaliser une enquête sur les transferts de charges entre les régimes obligatoires d'assurance maladie, les régimes complémentaires et les assurés eux-mêmes.

L'objectif poursuivi par la commission était de prendre la mesure de la réalité des transferts opérés au cours des dernières années, considérant que cette question est généralement abordée de manière très empirique et souvent subjective. Une telle étude a également paru nécessaire en prévision des nouvelles réformes à engager.

L'idée était donc d'obtenir un tableau précis de la nature des transferts effectués, de leurs évolutions depuis 1996 et de la manière dont se répartit, au final, la charge des dépenses de maladie entre les régimes obligatoires, les régimes complémentaires et l'assuré.

Comme l'indique le rapport de la Cour, la demande de la commission portait autant sur « les enseignements qu'il est possible de tirer des chiffres disponibles » que sur « l'expertise de ces derniers : image pertinente et fiabilité ».

Ainsi que le souhaitait la commission, l'étude remise par la Cour1(*) comporte de nombreux éléments susceptibles de nourrir la réflexion du Sénat au cours des prochains mois.

*

* *

Le rapport est présenté en deux parties : d'une part, il décrit et analyse les principales évolutions constatées depuis dix ans dans la répartition de la dépense de santé, d'autre part, il consacre un travail plus approfondi à la période récente, afin de mesurer l'impact de la réforme de 2004 en matière de transferts de charges.

Trois constats principaux découlent de ces travaux :

- en premier lieu, la part de l'assurance maladie obligatoire dans le financement des dépenses de santé est d'une très grande stabilité au cours de la période : elle s'établit à environ 77 %. Les deux autres grands financeurs sont les assurances maladie complémentaires, à hauteur d'environ 13 %, et les ménages pour un peu moins de 9 % ;

- deuxièmement, au sein de cette stabilité générale, on enregistre des évolutions de sens opposés qui, certes, se neutralisent mais qui ne doivent pas être occultées : d'un côté, on observe une hausse de la part des dépenses liées à l'hôpital et une augmentation du nombre des prises en charge à 100 %, principalement les affections de longue durée (ALD), de l'autre côté, on constate une progression des dépenses moins bien remboursées, en particulier sous l'effet du déremboursement de certains médicaments et dans le domaine des soins optiques et dentaires ;

- troisièmement, la réforme de l'assurance maladie de 2004 n'a pas eu les effets escomptés. Celle-ci avait pour objectif de laisser à la charge des ménages une plus grande partie de leurs dépenses de santé. Dans cet esprit, les contrats responsables ont rendu impossible, pour les assurances complémentaires, le remboursement d'un certain nombre de dépenses prévues pour rester à la charge des assurés.

Selon la Cour des comptes, ce sont un peu plus de 3 milliards d'euros qui devaient, à ce titre, être transférés de l'assurance maladie obligatoire vers les ménages.

Or, l'examen des comptes nationaux de la santé montre que, sur la période 2004-2006, l'assurance maladie obligatoire a vu ses charges diminuer de 500 millions d'euros seulement, avec un transfert quasi intégral vers les assurances complémentaires et pratiquement nul en direction des ménages.

Montants attendus des transferts de charges sur la période 2004-2006

(en millions d'euros)

Assurance maladie obligatoire

Assurances maladie complémentaires

Ménages

- 1 584

- 63

+ 1 313

Source : Cour des comptes

Evolution des participations dues aux effets de structure sur la période 2004-2006

(en millons d'euros)

Assurance maladie obligatoire

Assurances maladie complémentaires

Ménages

- 549

+ 520

+ 52

Source : Cour des comptes

Pour la Cour des comptes, deux séries de raisons expliquent en partie ce « rendez-vous manqué » : d'une part, la montée en charge des ALD et la croissance des dépenses de remboursement des médicaments pour l'assurance maladie obligatoire, d'autre part, le délai de mise en oeuvre des contrats responsables.

Toutefois, elle interprète aussi et surtout ces résultats comme un échec de la prévision et comme une incapacité à simuler l'impact d'une réforme sur les différents acteurs concernés.

La Cour est très critique face à cette situation : elle estime que l'on doit désormais dépasser le stade du chiffrage global et volontariste pour parvenir à une évaluation plus affinée des réformes proposées, en tenant compte notamment de l'ensemble des données et de l'interaction inévitable d'un certain nombre de phénomènes.

Au-delà de ces conclusions, il convient de souligner la très grande prudence du rapport de la Cour et les multiples précautions dont sont entourés les hypothèses et chiffrages auxquels elle parvient.

Pour l'essentiel, cette position résulte des grandes incertitudes qu'elle relève dans les données collectées. On ne dispose en effet que de statistiques très partielles et imparfaites. L'agrégat «consommation de soins et biens médicaux» de la comptabilité nationale ne comprend, par exemple, ni les dépense de prévention, ni les dépenses de soins aux personnes âgées en établissements.

Par ailleurs, les recoupements sont très difficiles car, selon les sources, on peut obtenir des écarts importants pour une même catégorie de dépenses, allant même jusqu'au milliard d'euros : la Cour prend l'exemple des dépassements sur les biens médicaux pour lesquels elle a trouvé des estimations se situant dans une fourchette comprise entre 3,5 et 4,5 milliards d'euros.

*

* *

Ces divers constats, qui touchent à une question essentielle pour l'avenir du financement de notre système de santé, ont conduit votre rapporteur à émettre quatre séries d'observations.

*Des carences statistiques préoccupantes et inacceptables

« La Cour a constaté que les informations disponibles pour mener ces analyses étaient limitées tant du point de vue quantitatif que qualitatif, du fait en particulier des données relatives aux assurances complémentaires. »

Or, le Parlement, comme la Cour, doivent pouvoir disposer de tous les moyens nécessaires pour connaître la situation et appréhender les évolutions dans ce domaine complexe de l'assurance maladie et des rapports entre l'assurance maladie obligatoire et les assurances complémentaires.

La Cour, qui recommande que des états statistiques soient rendus obligatoires pour les trois familles d'assurance complémentaire, a fait valoir que le nouvel institut des données de santé, créé par la loi de 2004, pourrait permettre de progresser dans ce domaine. Votre rapporteur veut bien en accepter l'augure... Toutefois, si à l'occasion du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, il apparaît que la collecte des données et leur traitement en vue de l'évaluation des réformes n'ont pas effectivement progressé, il conviendra sans doute d'adopter des mesures plus contraignantes.

Ainsi, sur le sujet des assurances complémentaires, il faudrait, au minimum, connaître le nombre des assurés couverts par une assurance complémentaire, leur répartition entre les différentes catégories d'assureurs (mutuelles, assurances, institutions de prévoyance), le nombre de personnes ayant un contrat individuel, un contrat collectif facultatif ou obligatoire, ainsi que le montant des dépenses remboursées en les ventilant par catégories de revenus et de ménages.

Or, ces données n'existent pas. Seules quelques enquêtes fournissent, sur certains aspects, des indications approximatives. En fait, les seules informations sérieuses disponibles proviennent du rapport annuel du fonds CMU-c qui est chargé du recouvrement de la taxe de 2,5 % assise sur le chiffre d'affaires de chaque assureur pour financer le fonds.

Cette insuffisance de données rend évidemment difficile l'appréciation correcte de l'effort des ménages, du montant qu'ils consacrent à leur protection sociale et des restes à charge.

Plus de 20 % des dépenses de soins et biens médicaux sont laissés à la charge des patients par la sécurité sociale. Les assurances complémentaires financent plus de la moitié de ces sommes. Aussi, bien que facultative, la couverture santé complémentaire constitue aujourd'hui un élément clé de l'accès aux soins, notamment pour les soins les moins bien remboursés par l'assurance maladie obligatoire : prothèses dentaires, optique et soins de spécialistes en cas de dépassement.

Ce rôle essentiel des assurances complémentaires a d'ailleurs été confirmé tant par la mise en place, au 1er janvier 2000, de la couverture maladie universelle complémentaire, la CMU-c, que par la création d'une aide complémentaire santé depuis 2005.


La complémentaire santé des bas revenus

La CMU complémentaire

La CMU-c est une protection gratuite et complémentaire à la sécurité sociale pour les personnes disposant de faibles ressources financières. Elle est encadrée par la définition d'un panier de soins spécifiques, des tarifs facturables (dépassements interdits et pratique du tiers payant) et par le montant des prestations remboursées par le fonds de financement de la CMU-c aux organismes gestionnaires.

Aujourd'hui, la CMU-c compte environ 4,8 millions de bénéficiaires. Le montant des forfaits remboursés, soit actuellement 340 euros par bénéficiaire, représente une dépense d'un peu plus de 1,7 milliard d'euros.

L'aide complémentaire santé

L'ACS vise à éviter les effets de seuil créés par le dispositif de la CMU-c, en aidant financièrement ceux dont les ressources sont légèrement supérieures au plafond de la CMU-c à acquérir une assurance complémentaire santé de droit commun. L'aide est différenciée selon l'âge du bénéficiaire et représente à peu près la moitié du coût moyen des contrats aidés.

L'ACS compte environ 400 000 bénéficiaires, à comparer avec l'estimation initiale d'une cible de 2 millions à 2,5 millions de personnes. La dépense correspondante a été de 40 millions d'euros en 2006.

Il est donc impératif de pouvoir analyser les évolutions de la couverture complémentaire des assurés, l'absence de celle-ci étant l'un des premiers facteurs de renoncement aux soins.

Plus généralement, votre rapporteur réitère son souhait que chaque nouvelle réforme ou projet de loi soit accompagné d'une étude d'impact. Il n'est plus possible de légiférer sur des questions aussi importantes sans que l'ensemble des éléments en cause soient pris en compte et précisément chiffrés. Il faudrait même que ces études d'impact puissent être opposables au Gouvernement.

*Un coût public élevé pour accroître la couverture complémentaire des ménages

La Cour des comptes met en exergue, dans son rapport, le montant élevé des fonds publics consacrés à accroître le taux de couverture de la population par des assurances complémentaires. Autrement dit, elle estime que le coût, pour la collectivité, du transfert de charges de l'assurance maladie obligatoire vers les assurances complémentaires, pose une vraie question.

La Cour évalue ce coût à 7,6 milliards d'euros, dont 1,7 milliard d'aides en faveur des personnes à bas revenus, pour la CMU-c et l'aide complémentaire santé, 5,2 milliards pour les travailleurs indépendants et les salariés, à travers les contrats Madelin et les contrats collectifs, enfin 720 millions consacrés à l'exonération de taxe sur les assurances pour la partie santé des contrats responsables.

La Cour rapproche ce montant du total des prestations versées par les assurances complémentaires santé, soit 21,8 milliards d'euros, et en conclut que ces aides représentent un coût de 35 % par rapport aux prestations remboursées. Le financement de ce coût se répartit entre l'Etat pour près de 5 milliards, la Sécurité sociale pour environ 2 milliards, au titre des exonérations de charges sur les contrats collectifs, et les assureurs complémentaires eux-mêmes pour 650 millions, au titre de leur contribution au fonds CMU.

La Cour souligne que « par rapport au paiement direct de soins non couverts et non remboursés, l'apport de la couverture complémentaire réside donc davantage dans la mutualisation des risques organisée entre les assurés que dans une diminution de l'effort financier demandé aux ménages pris dans leur ensemble. »

Pour avoir une vision complète des choses, la Cour relie à cette question l'analyse du montant des frais de gestion des assureurs, qui est de 5,4 % pour l'assurance maladie obligatoire et de 25,4 % en moyenne pour les assureurs complémentaires.

Elle attire ainsi, d'une autre manière, l'attention sur le coût du transfert du financement des dépenses d'assurance maladie de la sécurité sociale vers les assurances complémentaires : « la mesure des frais de gestion (...) permet de cerner le différentiel de coûts de gestion entre l'assurance maladie obligatoire et les assurances complémentaires qui constitue un des éléments importants de la réflexion sur les effets de transferts entre couverture maladie obligatoire et complémentaire ».

Ratios coûts de gestion/prestations gérées selon les assureurs

(en millions d'euros)

 

Assurance maladie obligatoire

Assurances maladie complé-
mentaires

dont mutuelles

dont institutions de prévoyance

dont sociétés d'assurance

Coûts de gestion

7 181

4 989

3 253

846

890

Prestations gérées

138 404

20 436

11 598

3 798

5 040

Ratio frais de gestion/prestations

5,4 %

24,4 %

28,0 %

17,7 %

24,4 %

Source : Cour des comptes d'après les données de la Drees

*Une progression rapide des ALD

Le rapport de la Cour des comptes met clairement en évidence les conséquences importantes de la rapide montée en charge des ALD dans la répartition du financement des dépenses de santé. La Cour rappelle que le stock des ALD a progressé de plus de 4,3 % par an au cours des dix dernières années. Même si l'on constate une très légère inflexion de cette croissance en fin de période, le coût moyen d'une ALD a, lui aussi, constamment progressé pour s'établir aujourd'hui à environ 10 000 euros.

C'est un sujet sur lequel votre commission va devoir se pencher au cours des prochains mois. Les personnes en ALD, soit environ 8 millions d'assurés, mobilisent en effet aujourd'hui 60 % des dépenses de l'assurance maladie. De tels montants sont loin d'être neutres pour la sécurité sociale.

Toutefois, il convient de souligner que les patients en ALD ne sont pas exonérés de toute forme de responsabilisation puisqu'ils doivent s'acquitter du forfait de 1 euro, du forfait journalier hospitalier et respecter les règles du parcours de soins. En outre, pour faire face aux restes à charge qu'ils connaissent, principalement au titre des dépassements d'honoraires ou sur les biens médicaux, nombre d'entre eux bénéficient d'une couverture complémentaire.

*Une nouvelle place pour les assurances complémentaires ?

Les conclusions de la Cour des comptes conduisent à poser, voire reposer, la question de la place des assurances complémentaires dans le financement de la santé. C'est un sujet que le Président de la République et la ministre de la santé ont évoqué à plusieurs reprises au cours des derniers mois, notamment dans la perspective des réformes à venir de l'assurance maladie.

Cette question doit en tout état de cause être envisagée en la replaçant dans son contexte.

Le secteur des assurances complémentaires est incontestablement aujourd'hui en bonne santé. Plusieurs données le confirment. Le chiffre d'affaires global de ces organismes a atteint 27,4 milliards d'euros en 2007, en progression de plus de 5 % par rapport à 2006 et de 55,8 % par rapport à 2001, soit un taux de croissance annuel moyen de 7,6 %.

Evolution du chiffre d'affaires des organismes complémentaires 2001-2007

(en milliards d'euros)

 

Mutuelles

Institutions
de prévoyance

Assurances

Total

2001

10,6

3,3

3,7

17,6

2007

16,0

4,7

6,7

27,4

2001-2007

+ 50,5 %

+ 43,15 %

+ 82,13 %

+ 55,8 %

Source : Rapport d'activité du fonds CMU-c

Le rapport entre les prestations médicales versées et les cotisations perçues est actuellement extrêmement favorable, à 76 %, au lieu de 80 % en 2001, ce qui a permis à ces organismes d'engranger des hausses importantes de marge de solvabilité et de fonds propres.

Selon des déclarations récentes de la ministre de la santé, au cours des quatre années qui viennent de s'écouler, la marge bénéficiaire des organismes complémentaires est passée de 12 % à 23 %, soit un montant de 3 milliards à 4 milliards d'euros d'excédents. En outre, les cotisations ont augmenté de 13 % à 14 % plus vite que les prestations.

L'invocation fréquente du rendez-vous de 2012 avec l'entrée en vigueur de la directive européenne Solvabilité 2, qui impose de nouvelles règles en matière de fonds propres, ne saurait pourtant expliquer une telle course à la hausse des cotisations dans la mesure où la plupart des organismes complémentaires sont déjà en mesure de faire face à ces nouvelles exigences financières.

Aussi, dans ce contexte favorable, il peut apparaître légitime d'envisager de nouveaux transferts de charges en direction des assureurs complémentaires. Mais cette question doit évidemment être analysée dans sa globalité.

On évoque souvent pour ces transferts, du moins en partie, les soins optiques et dentaires, comme l'a par exemple mentionné la ministre de la santé au mois d'avril dernier. Ces transferts pourraient aussi, de manière plus large, découler d'une modification des règles de prise en charge des médicaments, de la kinésithérapie, de l'homéopathie ou des cures thermales, soit un ensemble de dépenses d'environ 4 milliards d'euros. Enfin, on ne doit pas exclure la possibilité d'accroître la participation des organismes complémentaires aux dépenses hospitalières, qui est aujourd'hui de 4 %, ni, pourquoi pas aussi, de réfléchir à une réforme du mode de financement du fonds CMU-c.

Votre commission n'est pas hostile à une telle réflexion mais elle considère que le remboursement des soins optiques et dentaires, qui concerne ou concernera un jour tous nos concitoyens, doit rester, à titre prioritaire, dans le champ de l'assurance maladie obligatoire. Cela est en particulier nécessaire pour permettre une régulation de ces deux secteurs et affirmer la solidarité nationale dans ce domaine.

D'une manière plus générale, de telles modifications de l'articulation des interventions entre régimes obligatoires et assurances complémentaires ne pourront se faire sans une meilleure connaissance de ces organismes. Il est donc impératif qu'une information consolidée et partagée sur la situation des organismes complémentaires soit rapidement rendue disponible.

De la même façon, il faut aussi que le taux de couverture de la population s'accroisse. En effet, selon la dernière étude de l'Irdes2(*), il y aurait 93 % de Français couverts par une complémentaire santé mais, pour certains observateurs, même cette statistique paraît aléatoire. On compte entre 32 millions et 38 millions de bénéficiaires dans le pôle mutualiste, 13 millions dans les sociétés d'assurances et 11 millions dans les institutions de prévoyance auxquels il faut ajouter plus de 4 millions de bénéficiaires du fonds CMU-c. Cela signifie que, aujourd'hui, 7 % à 8 % de nos concitoyens n'ont pas de couverture complémentaire.

Par ailleurs, comme le recommande le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie dans un avis très récent sur les dispositifs médicaux et comme la commission des affaires sociales l'a souvent dit, une collaboration plus poussée entre l'assurance maladie obligatoire et les assurances complémentaires est souhaitable en matière de gestion du risque.

Cette évolution est essentielle si l'on veut accroître la place des complémentaires dans le financement du système de santé. Elle devra impérativement être abordée à l'occasion de la réflexion à venir sur la création des agences régionales de santé.

* 1 Le rapport de la Cour est annexé au présent rapport. Voir également le compte rendu de la présentation orale de ce travail devant la commission des affaires sociales.

* 2 Institut de recherche et documentation en économie de la santé - Questions d'économie de la santé n°132, mai 2008.