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Santé : qui doit payer ? Une contribution au débat sur les transferts de charges entre l'assurance maladie, les complémentaires et les ménages

 

TRAVAUX DE LA MISSION

I. AUDITION DE MME ROLANDE RUELLAN, PRÉSIDENTE DE LA 6E CHAMBRE DE LA COUR DES COMPTES, M. MICHEL BRAUNSTEIN, CONSEILLER MAÎTRE, ET MME ANNY GOLFOUSE-BUET, RAPPORTEUR

Réunie le mercredi 4 juin 2008 sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission a procédé à l'audition de Mme Rolande Ruellan, présidente de la 6e chambre de la Cour des comptes, M. Michel Braunstein, conseiller maître, et Mme Anny Golfouse-Buet, rapporteur, sur l'enquête de la Cour consacrée à la répartition du financement des dépenses de maladie depuis 1996 et aux transferts opérés entre assurance maladie obligatoire, assurances complémentaires et ménages.

Mme Rolande Ruellan, présidente de la 6e chambre de la Cour des comptes, a d'abord rappelé les termes de la demande d'enquête formulée par la commission des affaires sociales à la Cour, c'est-à-dire l'analyse de la répartition, depuis dix ans, du financement des dépenses de maladie et des transferts de charges entre l'assurance maladie obligatoire, les assurances complémentaires et les ménages. L'étude de la Cour des comptes s'est faite en deux temps : d'une part, une analyse des évolutions constatées depuis dix ans avec une critique des éléments d'observation disponibles, d'autre part, un travail plus approfondi sur la période récente, à la suite de la réforme de 2004.

De 1996 à 2006, on observe au sein des dépenses de santé une grande stabilité de la part de l'assurance maladie obligatoire à environ 77 %, une légère augmentation de la part couverte par les assurances complémentaires, à 13 %-14 %, mais celle-ci est en réalité le résultat d'une extension du champ des assurés couverts par ces assurances, enfin une part des ménages relativement faible à 8 % et une part de l'Etat résiduelle.

Les comptes nationaux de la santé constituent les seules séries statistiques qui permettent d'aborder les différents financeurs en fonction des diverses catégories de dépenses. Ainsi, si l'on observe une grande stabilité de la part de chacun des financeurs au niveau général, les dix dernières années ont connu des évolutions plus variées selon les types de dépenses. Par exemple, les dépenses liées à l'hôpital ont entraîné une augmentation de la part de l'assurance maladie obligatoire, mais à l'inverse la part des soins moins bien remboursés, comme les soins optiques et dentaires, a pris une place plus importante au sein de l'ensemble des dépenses. Les biens médicaux ont vu leur consommation sensiblement augmenter au cours de la période mais le taux de remboursement de ces soins a aussi augmenté. Enfin, le nombre des prises en charge à 100 % par l'assurance maladie obligatoire a également sensiblement progressé. Au total, ces différents effets se neutralisent ; néanmoins, la question de la fiabilité et du caractère suffisant de ces données est vraiment posée. En effet, au sein de l'agrégat de la consommation des soins et biens médicaux (CSBM), les indemnités journalières, les forfaits de soins en établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (Ehpad) et les dépenses de prévention sont peu, ou pas, pris en compte. Par ailleurs, de grandes incertitudes pèsent sur les dépenses prises en charge par les assurances complémentaires. La Cour estime nécessaire qu'un progrès important soit fait dans ce domaine car on dispose de données très imparfaites sur le nombre des assurés, la répartition entre les différentes catégories d'assureurs et le montant des dépenses remboursées. Selon la provenance des données, notamment entre les comptes nationaux de la santé et les chiffres fournis par les groupements professionnels des assurances et des mutuelles, on obtient des écarts pouvant aller jusqu'à un milliard d'euros. De la même façon, on observe de grandes différences, selon les sources, dans le montant des coûts de gestion des diverses catégories d'assureurs. Ainsi, si le taux des frais de gestion atteint 5,4 % pour l'assurance maladie obligatoire, il est en moyenne de 25,4 % pour les assurances complémentaires, mais avec des montants très variés selon les acteurs. Cette insuffisance de données rend difficile l'appréciation correcte de l'effort des ménages, du montant qu'ils consacrent à leur protection sociale et des restes à charge.

Une très récente étude de l'institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) a analysé le coût des assurances complémentaires en fonction du revenu des ménages et a fourni des éclairages intéressants. Toutefois, ces travaux ont été faits à partir des cas individuels, sans tenir compte de la prise en charge par les entreprises d'une partie du coût de ces assurances.

L'étude de la Cour met également l'accent sur le montant des fonds publics consacrés à accroître le taux de couverture de la population par des assurances complémentaires. En additionnant les diverses aides, tant budgétaires, par exemple pour la CMU-c, que les dépenses fiscales et sociales, on obtient un montant total de 7,6 milliards d'euros, soit environ 35 % du montant des prestations complémentaires versées. Ce montant qui n'est pas neutre représente le coût, pour la collectivité, du déplacement du remboursement de certaines dépenses de l'assurance maladie obligatoire vers les assurances complémentaires. Il faut en outre préciser que, même si 93 % de la population est aujourd'hui couverte par une assurance complémentaire, on constate de grandes différences dans le contenu de la protection.

La deuxième partie du rapport est consacrée à la période récente et plus précisément aux années 2004 à 2006 puisqu'on ne dispose pas encore d'éléments suffisants pour 2007 et 2008.

Cette période est d'un examen utile car elle suit la réforme de 2004, fondée sur la responsabilisation des assurés et l'idée de laisser à la charge des ménages une partie plus importante de leurs dépenses de santé. Dans cet esprit, les contrats responsables ont pour objectif d'interdire aux assurances complémentaires de rembourser un certain nombre de dépenses qui doivent rester à la charge des assurés. Afin de mesurer les effets de la réforme, l'ensemble des transferts visibles, comme les forfaits journaliers, ou induits, comme les dépassements d'honoraires, ont été recensés. En théorie, les économies attendues de la réforme jusqu'en 2008, compte tenu de l'ensemble des transferts prévus, devaient s'élever à 3 milliards ou 3,5 milliards d'euros pour l'assurance maladie, avec un transfert d'au moins 3 milliards d'euros vers les ménages. Sur la période 2004-2006, ces montants auraient dû être de 1,5 milliard d'économies pour l'assurance maladie et de 1,5 milliard de charges supplémentaires pour les ménages. En réalité, les comptes nationaux de la santé font état d'une diminution de 500 millions d'euros des charges de l'assurance maladie, d'un transfert d'environ 500 millions vers les assurances complémentaires et d'un transfert quasi nul en direction des ménages. Cela montre que la volonté initiale du législateur n'a pas été respectée. Certes, le mécanisme de montée en charge des affections de longue durée (ALD) explique une partie de ces résultats, de même que le délai de mise en oeuvre des contrats responsables. Toutefois, cela témoigne aussi de l'insuffisante capacité à simuler l'impact de la réforme sur les différents acteurs. Le nouvel institut des données de la santé devrait en partie permettre de remédier à cette difficulté en instaurant les outils nécessaires pour effectuer les calculs et simuler les réformes à venir. En effet, de nombreux phénomènes inter-réagissent et il est impératif d'en tenir compte.

En conclusion, Mme Rolande Ruellan a souligné que l'ensemble de ces constatations manquent encore de recul et doivent donc être traitées avec précaution et prudence.

M. Alain Vasselle s'est interrogé sur la meilleure manière de lever les nombreuses incertitudes mises en évidence par la Cour dans son rapport. Il lui paraît essentiel que la Cour des comptes comme le Parlement puissent disposer de tous les moyens nécessaires pour maîtriser ces données. Il a souhaité savoir si la Cour peut suggérer des pistes permettant d'assurer un mode de couverture plus efficient de la population, compte tenu du coût des aides au financement d'assurances complémentaires pour l'Etat et la sécurité sociale. Il a demandé si, au sein des transferts de charges analysés par la Cour, on peut chiffrer l'impact exact de la montée en charge des ALD. Dans quel délai la Cour pourra-t-elle mener de nouvelles investigations sur la réalité des transferts de charges en ayant levé une grande partie des incertitudes qu'elle a mises en évidence et en disposant d'un recul suffisant ? Enfin, il a rappelé son souhait que chaque texte de loi et chaque réforme soient accompagnés d'études d'impact qui pourraient être opposables au Gouvernement.

Mme Rolande Ruellan a insisté sur la prudence des conclusions de la Cour, tant les données disponibles sont encore insuffisantes et les hypothèses posées par la Cour encore nombreuses. L'institut des données de la santé, créé par la loi de 2004, devrait permettre de progresser dans ce domaine assez rapidement.

Mme Anny Golfouse-Buet, rapporteur, sur l'enquête de la Cour consacrée à la répartition du financement des dépenses de maladie depuis 1996 et aux transferts opérés entre assurance maladie obligatoire, assurances complémentaires et ménages, a indiqué qu'à la demande de la Cour, l'institut des données de la santé va créer un groupe de travail avec l'autorité de contrôle des assurances et des mutuelles (Acam), afin d'obtenir des tableaux statistiques précis et largement renseignés par les institutions complémentaires. La loi impose certaines obligations mais pas le détail de l'ensemble des données qui pourraient être utiles, comme le montant des remboursements effectués par les complémentaires par catégorie de ménages.

Mme Rolande Ruellan a insisté sur le fait que les réformes adoptées ont toujours été accompagnées d'une évaluation de leur rendement global, sans que l'impact sur les personnes ne soit mesuré, ni surtout considéré comme prioritaire. Ainsi, on sait que le coût des assurances complémentaires correspond à 10 % des petits revenus et 3 % des hauts revenus, mais cela reste encore très imprécis. D'une manière générale, les outils d'évaluation sont insuffisants et les calculs réalisés par le Gouvernement souvent volontaristes.

Mme Anny Golfouse-Buet a indiqué que le flux net des ALD augmente de 250 000 par an. Une étude récente de la Cnam montre que le coût annuel d'une personne en ALD est en moyenne de 10 000 euros pour l'assurance maladie. Comme huit millions de personnes bénéficient aujourd'hui de ce statut et que l'exonération est de 10 %, le coût total pour l'assurance maladie est de 8 milliards d'euros, en augmentation de 250 millions par an. Cependant, les assurés sociaux bénéficiant d'une ALD doivent tout de même s'acquitter d'un reste à charge qui est supérieur à celui des personnes non exonérées, en raison d'une consommation médicale beaucoup plus importante. En effet, les personnes en ALD ne sont généralement pas exonérées des participations forfaitaires, comme le forfait hospitalier.

M. Michel Braunstein, conseiller maître, a rappelé que, dans son étude, la Cour ne propose pas de piste de réforme mais fournit seulement des indications chiffrées en matière d'aides au financement des assurances complémentaires. Le montant global de 7,6 milliards d'euros recouvre des situations extrêmement différentes entre le financement de la CMU-c et l'incitation aux contrats collectifs des grosses entreprises. Mais ce montant, calculé pour la première fois, n'a pas été contredit par les administrations auxquelles a été envoyé le rapport.

M. Gilbert Barbier a souhaité connaître la répartition des dépenses de prévention entre la dépense budgétaire et les dépenses de l'assurance maladie, l'importance de l'automédication dans les dépenses des ménages et l'évolution du forfait hospitalier au cours des dernières années.

Mme Rolande Ruellan a fait valoir que l'automédication n'est pas un phénomène nouveau, qu'elle reste faible et limitée en France et qu'elle est entièrement à la charge des ménages.

Mme Anny Golfouse-Buet a indiqué que les dépenses de l'assurance maladie obligatoire sont bien connues et ne peuvent pas créer de doute ; en revanche, entre les ménages et les assurances complémentaires, il y a environ un milliard d'euros dont on ne connaît pas la répartition, ce qui est important mais d'ampleur limitée rapporté aux 156 milliards d'euros de la dépense totale d'assurance maladie. Ainsi, pour les dépassements sur les dispositifs médicaux, on hésite entre un montant de 3,5 ou de 4,5 milliards d'euros. La somme rapportée par le forfait journalier hospitalier n'est pas connue de façon précise ; elle est simplement évaluée de manière approximative à environ 100 millions d'euros.

M. François Autain s'est interrogé sur le fait que les assurances complémentaires ne reçoivent aucune part des diverses taxes reversées à la sécurité sociale.

Mme Rolande Ruellan a fait observer que ces taxes sont l'une des modalités de financement de la sécurité sociale et qu'il n'y a pas lieu de les affecter aux assurances complémentaires qui ont leur propre mode de financement dans lequel l'Etat n'intervient pas. En outre, il faut rappeler que, selon les calculs de la Cour, l'Etat prend en charge en réalité 35 % du coût de ces assurances.

M. François Autain a souhaité connaître le montant du reste à charge pour les personnes en ALD.

Mme Anny Golfouse-Buet a fait état d'une étude très récente de la Cnam qui prend en compte les franchises votées dans la loi de financement pour 2008. Selon celle-ci, le reste à charge moyen des assurés est de 242 euros par an, soit 363 euros pour une personne en ALD et 220 euros pour une personne qui n'a pas ce statut. Cette estimation ne prend pas en compte les dépassements d'honoraires et de dispositifs médicaux ainsi que le forfait hospitalier. Si on tient compte de l'ensemble de ces dépenses, la Cour estime que le reste à charge moyen pour une personne en ALD est de 850 euros par an.

M. Michel Braunstein a précisé que ces chiffres sont en cours de vérification et de contradiction.

Mme Rolande Ruellan a ajouté que, dans la définition du reste à charge, interviennent aussi bien des dépenses à la charge des assurances complémentaires que des ménages eux-mêmes.

A une demande de précision de M. Dominique Leclerc, Mme Anny Golfouse Buet a indiqué que les personnes en ALD sont prises en charge à 100 %, mais seulement sur les tarifs opposables et non sur les dépassements.

En réponse à M. Alain Vasselle, Mme Rolande Ruellan a rappelé que les dépassements d'honoraires sont interdits pour les personnes bénéficiant de la CMU-c.

M. Michel Braunstein a indiqué que le montant des dépassements s'élève à environ 10 milliards d'euros par an, dont 2 milliards pour les honoraires des médecins, 4 milliards pour les soins dentaires et 4 milliards pour les dispositifs médicaux.